ортодонтия хорошилкина

руководство no

ОРТОДОНТИИ

Под редакцией профессора Ф.Я.Хорошилкиной

Издание второе, переработанное и дополненное

Москва "Медицина" 1999

УДК 616.314-089.23 ББК 56.6 Р85

Авторский коллектив: З.М. Акодис, Г. А. Анжеркушян, О. И. Арсенина, В. М. Бычкова, Э. Я. Варес, Т. Ф. Виноградова, Р. Г. Гашимов, И. В. Гуненкова, Л. М. Демнер, Л. П. Зубкова, Ю. М. Малыгин, Д. Осман, Г. Б. Оспанова, Ф. Я. Хорошилкина, Г. Б. Шилова, С. А. Шкуратов

Рецензент проф. Г. Б. Шилова

Руководство по ортодонтии/Под ред. Ф. Я. Хорошилки-Р85

ной. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1999. — 800 с.:

ил. ISBN 5-225-01053-9

Ф. Я. Хорошилкина — профессор, зав. кафедрой орто-донтии факультета усовершенствования врачей-стоматологов Министерства здравоохранения РФ.

Во втором издании руководства (1-е изд. вышло в .1982 г.) отражены результаты эпидемиологического изучения зубочелю-стно-лицевых аномалий. Описаны методы клинической диагностики нарушений функций мышц челюстно-лицевой области, местных и общих нарушений в организме, методы изучения диагностических моделей челюстей, антропометрического, фотометрического и телерентгенологического исследований головы, а также кистей рук. Изложены принципы планирования лечения и его ускорения. Большое внимание уделено профилактике зубочелюстных аномалий в различных возрастных периодах и методам их комплексного лечения. Отмечены особенности оказания ортодонтической и протетической помощи при пороках развития лица и челюстей.

Для ортодонтов.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ортодонтия — бурно развивающийся раздел стоматологии, занимающийся изучением этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий, совершенствованием методов их диагностики, разработкой способов профилактики и устранением аномалий положения зубов, формы зубных дуг, нарушений прикуса, управлением ростом челюстей, нормализацией функций зубочелюстной системы, устранением эстетических нарушений, изучением влияния зубочелюстных аномалий на развитие смежных органов и организма в целом.

Проблема оказания ортодонтической помощи детям, подросткам и взрослым остается актуальной, поскольку зубочелюстные аномалии имеют значительное распространение. В связи с расширением представлений о взаимосвязи аномалий прикуса с общими нарушениями в организме требуется'качественно новый подход к организации ортодонтической помощи в нашей стране. В настоящее время наметилось шесть основных направлений ее развития с учетом возраста лиц, нуждающихся в лечении, и специфики врачебных мероприятий: 1) профилактическая ортодонтия среди организованных детских коллективов; 2) специализированное лечение детей в условиях укрупненных ортодонтических отделений или кабинетов; 3) орто-донтическое лечение подростков и допризывников; 4) орто-донтическое лечение взрослых; 5) ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирование больных с врожденными несращениями в челюстно-лицевой области в системе их комплексного лечения; 6) ортодонтическое лечение в условиях стационара как предварительный и заключительный этапы после хирургического устранения зубочелюстно-лицевых аномалий.

В результате планомерного укрупнения ортодонтических отделений для детей и организации отделений или кабинетов для лечения подростков и взрослых назрела необходимость в профилированной подготовке кадров для оказания этого вида помощи и в связи с этим — в переиздании «Руководства по ортодонтии». Новое издание подготовлено в основном коллективом кафедры ортодонтии факультета усовершенствования

врачей-стоматологов Министерства здравоохранения РФ, заведующим кафедрой стоматологии детского возраста того же факультета, заведующими кафедрами ортопедической стоматологии Казанского, Львовского, Полтавского медицинских институтов, заведующим курсом детской стоматологии Азербайджанского медицинского института. В руководстве обобщены результаты многолетних и многогранных клинических наблюдений и научных исследований.

Во второй половине XX века в нашей стране и за рубежом достигнуты значительные успехи при разработке новых методов дифференциальной диагностики, функциональных и механических методов лечения аномалий прикуса. Недостаточное знакомство с достижениями ортодонтии приводит в практической работе к применению устаревших, малоэффективных методов лечения, неправильному техническому изготовлению новых конструкций ортодонтических аппаратов и клиническим ошибкам.

Несмотря на увеличение научно-практической информации по ортодонтии, некоторые важные вопросы остаются недостаточно освещенными. Мало внимания уделяется планированию ортодонтических мероприятий при лечении детей, страдающих кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта, и детей с плохим гигиеническим состоянием полости рта. Имеются лишь разрозненные данные о зависимости сроков и объема ортодон-тического лечения от выраженности морфологических и функциональных нарушений, а также от контакта пациента с лечащим врачом. Недостаточно сведений об оказании ортодон-тической и протетической помощи при зубочелюстных аномалиях, обусловленных врожденными пороками развития лица и челюстей, а также повреждениями зубочелюстной системы. На освещении этих вопросов был сделан акцент в первом издании руководства.

В настоящее время открываются новые возможности изучения причин возникновения зубочелюстных аномалий, их диагностики и разработки методов лечения. Большие надежды возлагаются на медикобиологические и медико-генетические исследования. В связи с этим при подготовке второго издания руководства авторы постарались осветить ряд актуальных вопросов.

С целью улучшения качества диагностики и профилактики зубочелюстных аномалий, а также уточнения прогноза лечения отмечены необходимость медико-генетического консультирования больных, изучения направления роста челюстей и учета оссификации скелета, а также сотрудничества больного с врачом, планирования объема и срока не только ортодонтического, но и комплексного лечения.

Впервые рассмотрены вопросы диспансеризации, проводимой ортодонтом. Подробно описаны методы ортодонтической диагностики, особенно рентгенологической: методы экспресс-диагностики, расшифровки телерентгенограмм лицевого скелета с применением специальных устройств и телерентгеноме-ра. Перспективно усовершенствование методов рентгенокине-матографи ческой и голографической ортодонтической диагностики. Особое значение имеет разработка методов диагностики с помощью электронновычислительных машин. Авторами описан собственный опыт компьютерной диагностики аномалий прикуса.

Зубным аномалиям, т. е. аномалиям величины, формы, цвета, числа и структуры твердых тканей, посвящена самостоятельная глава.

Большое внимание уделено современным методам ортодонтического лечения. Впервые в нашей стране описаны использование эджуайз-техники, магнитотерапии, бюгельных конструкций ортодонтических аппаратов, конструктивные особенности и технология изготовления новых аппаратов, а также применение клеевых композитных материалов для непосредственного крепления деталей аппаратов на зубах.

Более детально изложены вопросы комплексного лечения: ортодонтические показания к удалению отдельных зубов, применение электростимуляции и вакуум-терапии с целью ускорения ортодонтического лечения. Указаны гигиенические особенности ухода за полостью рта и кормления больных, пользующихся сложными конструкциями ортодонтических аппаратов.

Авторы руководства с благодарностью примут все критические замечания читателей.

Глава 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ВОПРОСЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1.1.Эпидемиологическое изучение зубочелюстных аномалий и нуждаемость в ортодонтическом лечении

Изучение распространенности и нозологических форм зубочелюстных аномалий в разные периоды формирования прикуса представляет научный интерес. Данные такого рода исследований используются для разработки организационных принципов профилактики зубочелюстных аномалий и специализированной лечебной помощи.

В 20—40-х годах научные исследования в области эпидемиологии зубочелюстных аномалий были единичными. Значительно большее внимание уделено этому вопросу за последние три десятилетия, о чем свидетельствует возросшее количество публикаций.

На основании статистического анализа данных эпидемиологических исследований, опубликованных в 1200 источниках отечественной литературы за период с 1947 по 1976 г., установлено, что общее число обследованных составило 466 821 человек в возрасте до 59 лет; определена средняя частота зубочелюстных аномалий, а также их отдельных нозологических форм и нарушений функций [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1978]. Распространенность зубочелюстных аномалий колебалась от 11,4 до 71,7%, что зависело от методического уровня исследований, профессиональной подготовки врачей, ошибок репрезентативности.

Анализ литературы по географическому признаку позволил установить, что эпидемиологические исследования проводились только на 22,2% территории СССР. Большая часть их была выполнена в РСФСР, Украинской ССР и Латвийской ССР.

Зубочелюстные аномалии в среднем встречались у 33,7% обследованных, в столицах союзных республик и крупных промышленных городах — у 37%, в период молочного прику- са—у 24%, в период сменного — у 49%, в период постоянного, в возрасте до 17 лет — у 35%. Число аномалий в период от начала формирования молочного прикуса до начала сменного увеличивалось на 25%, в период постоянного прикуса оно уменьшалось на 14%, т. е. саморегуляция зубочелюстных аномалий наблюдалась в среднем у 11% обследованных. Зубочелю

стные аномалии обнаружены у сравнительно небольшого контингента обследованных подростков и взрослых. Подростки и взрослые составляют ббльшую часть населения страны, в связи с чем были необходимы детальные эпидемиологические обследования в старших возрастных группах.

Процент зубочелюстных аномалий значительно возрастал у обследованных, страдавших другими стоматологическими заболеваниями (кариес, парод онтоз), и составлял в среднем 58,5, при наличии общих заболеваний организма он увеличивался до 74,6. При обследовании 2465 детей в первой

группе (болевшие) с аномалиями прикуса выявлено 67,2%, а во второй (неболевшие) — 36,1% пациентов. Отрицательное влияние рахита на зубочелюстную систему отражено в работе Л. В. Ильиной-Маркосян (1961).

Частота аномалий зубов, зубных рядов и прикуса примерно одинакова Наиболее часто наблюдается

нейтральный прикус с аномалиями положения зубов (39%),

глубокий (23%), дисталь-ньж (20%) и мезиальный (13%). Нарушения функций зубочелюстной системы — жевания,

речи, дыхания, закрывания рта и глотания — встречаются у 40% больных с аномалиями прикуса. При дистальном прикусе они определяются у 69% обследованных [Малыгин Ю.

М., 1970].

Для определения распространенности зубочелюстных аномалий целесообразно применять медико-географическую методику исследования, предложенную Центральным научно-ис- следовательским институтом стоматологии (ЦНИИС), с учетом научно-практических рекомендаций по применению метода эпидемиологического изучения зубочелюстных аномалий, разработанного стоматологическим отделом штаб-квартиры ВОЗ и Комиссией по эпидемиологии стоматологических болезней Международной стоматологической ассоциации (форма ВОЗ/ МСА) Эпидемиологическое изучение проводят по определенной схеме, позволяющей максимально полно и в краткой форме зарегистрировать стоматологический и ортодонтический статус. Для подготовки ортодонтической информации к машинной обработке и последующего статистического анализа введен цифровой шифр в виде колонок около каждого признака.

В карте для эпидемиологического изучения зубочелюстных аномалий регистрируют следующую

информацию:

1)паспортные и демографические данные;

2)стадию формирования зубных рядов;

3)аномалии числа, формы и величины зубов;

4)аномалии положения зубов;

5)аномалии прикуса — в области передних и боковых сегментов зубных дуг в вертикальном, дистально-мезиаль- ном и трансверсальном направлениях;

6)другие выраженные аномалии;

7)необходимость лечения и его разновидность;

8)замечания.

Для ранней диагностики и профилактики зубочелюстных аномалий у детей от 3 до 6 лет необходимо выявлять ранние признаки аномалий. Известны следующие морфологические предпосылки, способствующие возникновению зубочелюстных аномалийранняя потеря молочных зубов (8,9±2,0%), аномалии уздечки верхней губы (15,5^2,5%), аномалии уздечки языка (4,2±1,4%), нестершиеся бугры молочных зубов (9,8±2,1%), отсутствие трем между молочными зубами (14,8±2,5%), наличие сагиттальной щели между резцами при нейтральном соотношении зубных рядов (у 5,2±1,5%). Нарушение функций зу-бочелюстной системы выявлено у 34,2±8,3% обследованных. Чаще других встречалось нарушение дыхания

(14,1±2,4%), глотания (11,2±2,2%), реже — нарушение речи (6,8±1,7%) и жевания (2,1±1,0%) [Самохина Е. С., 1974].

По данным Т. М. Кучумовой, частота потери молочных моляров следующая: двух молочных моляров — 12,9±2,9%, трех — 12,1±2,8%,

четырех - 44,6±4,3%, пяти - 10,6±2,8%, шести -9,8±2,6%, семи —

5,4±2%, восьми — 4,6±1,8%. Последствиями ранней потери молочных моляров, нарушающими формирование прикуса, являются зубоальвеолярное удлинение в области боковых зубов (28,8±3,9%), мезиальное смещение или наклон первых постоянных моляров (2б,8±3,8%), дистальный наклон коронок премоляров, недостаток для них места в зубном ряду и нарушение сроков прорезывания (преждевременное, запоздалое или ретенция зубов), повороты зачатков этих зубов по оси, снижение высоты прикуса. Наибольшее смещение зубов в сторону дефектов отмечается у детей, потерявших молочные моляры до прорезывания первых постоянных моляров на верхней челюсти (поворот моляров вокруг небного корня). Степень смещения зависит от давности потери молочных моляров.

После ранней потери молочных моляров наблюдается нарушение функций зубочелюстной системы: смещение нижней челюсти, снижение эффективности жевания, неправильное положение языка в полости рта. Вредные привычки — прокла-дывание языка между зубными рядами в области дефектов (59±4,3%), присасывание щек (13,8±2,9%) — отрицательно влияют на прорезывание премоляров, их расположение и смыкание, а также ухудшают устойчивость съемных протезов.

Установлены прямая корреляция частоты проявления дис-тального (0,77±0,16) и мезиального (0,55±0,19) прикуса с количеством рано потерянных молочных моляров и обратная зависимость для нейтрального (—0,85±0,12) прикуса [Кучу-мова Т. М., 1972].

Большинство зубочелюстных аномалий подлежит ортодонтическому или комплексному лечению. Некоторые из них выражены настолько слабо, что не приводят к существенным функциональным и эстетическим нарушениям. Нуждаемость детского и подросткового населения в ортодонтической помощи колеблется от 35 до 42% [Владиславов А. Л., 1968; Зво-линская Р. М., ДемнерЛ.М., 1970; Малыгин Ю. М., 1971;

Снагина Н. Г., 1972; Каламкаров X. А. и др., 1973; Телебаева Г. Т, 1973; Акодис 3. М., 1974; Самохина Е. С., 1974]. У 33,6% обследованных дошкольников с правильно сформированным прикусом дистальная поверхность вторых молочных моляров находилась на одном уровне в одной вертикальной плоскости, у 66,4% имелась мезиальная ступень. Низко прикрепленная уздечка верхней губы лишь у 48,7% сочеталась с диастемой. В возрасте от 3 лет до 6,5 года 35,1% детей нуждается в ортодонтической профилактике и 12% — в ортодонтическом лечении. С возрастом процент нуждающихся в специализированном лечении возрастает. В период сменного прикуса (в 7—8 лет) нуждаемость в профилактических мероприятиях составляет 24,6%, в аппаратурном лечении — 36,9%, в период постоянного прикуса — соответственно 7 и

40%.

Выявлена нуждаемость детей в различных видах лечебнопрофилактической помощи. Поданным Е. С. Самохиной (1974), она составляет: в хирургическом лечении — 10,9±2,2%, в логопедическом обучении — б,7±1,7%, в миотерапевтическом лечении — 6,2±1,7%, в помощи оториноларинголов — 9,5±2,0%, в терапевтическом стоматологическом лечении — 8,1±1,9% и в зубочелюстном протезировании — 8,9+1,8%. После ранней потери молочных моляров нуждаемость в различных видах лечения, по данным Т. М. Кучумовой, несколько иная: в протетическом — 85,2±1,8%, в ортодонтическом — 62,5±2,5%, в хирургическом — 29,6±2,3%, в миотерапевтическом — 49,3±2,5%, в логопедическом обучении — 11,2±1,6. Для устранения зубочелюстных аномалий необходимо сочетать методы лечения.

По данным Ю. М. Малыгина, определение фактической нуждаемости в ортодонтической помощи важно для решения вопроса о выборе способов медицинского обслуживания населения. В течение года ортодонт должен отработать 289—290 рабочих дней и обеспечить 3625 посещений. На его участке среди 10 000 детей — около 3000 больных с зубочелюстными аномалиями (33,7%), и каждому в течение года ортодонт может дать 1,3 посещения. За это время невозможно не только вьшечить, но и детально обследовать больного. По данным ряда авторов, средняя продолжительность лечения различных зубочелюстных Деформаций составляет 30—40 мес (2,5—3,5 года).