ортодонтия хорошилкина

Рис. 6.10. Анализ боковых телерентгенограмм головы по Ди Паоло.

его величине можно судить о выпуклости профиля лицевого! скелета, расположении его гнатической части относительно; краниальной.

Дополнительно определяют угол наклона продольных осей " верхних центральных резцов по отношению к краниальной] плоскости (внутренний нижний угол) и расстояние по перпен- | дикуляру от срединных точек режущих краев верхних и нижних | центральных резцов до линий, проведенных соответственно через точки А и В, параллельно линии А'В'. Среднее расстояние между j 1 и плоскостью АВ равно 5±1 мм, между Т и плоскостью АВ — 2±1 мм. Кроме того, проводят линию через точку погонион, параллельную А'В'.

Различают три основных типа лица на основании примене-; ния квадрилатерального метода анализа боковых ТРГ головы.

I тип — нижняя часть лица развита гармонично (нормальна^ дивергенция), длина верхней и нижней челюстей одинакова*^ При этом неправильный прикус обусловлен зубоальвеолярны-ми нарушениями, i

Неправильное мезиодистальное соотношение зубных рядо! и челюстей может наблюдаться и при нормальных вертикаль

180

Таблица 6.3. Горизонтальные и вертикальные размеры челюстей при ортогнатическом прикусе, изученные на боковых ТРГ головы по методу Ди Паоло

ных соотношениях лицевых высот в тех случаях, когда длина

верхней челюсти больше, чем нижней, или наоборот.

И тип — высота нижней части лица меньше средней нормы

(гиподивергентное лицо), горизонтальный рост челюстей пре-

обладает над вертикальным, что вызывает углубление прикуса. Средний размер передней и задней высот лица уменьшен, длина верхней и нижней челюстей одинакова либо верхней или нижней больше.

III тип — высота нижней части лица больше средней нормы, преобладает вертикальный рост челюстей, что может быть причиной развития скелетной формы открытого прикуса. Ос-

новная длина верхней и нижней челюстей одинакова либо

преобладает длина верхней или нижней челюсти.

При каждом типе лица важно учитывать положение нижней челюсти. С помощью анализа боковых ТРГ головы по Паоло можно дифференцировать нарушения развития нижней

челюсти и ее положения.

Если длина верхней и нижней челюстей сбалансирована, но имеются отклонения в соотношении передней и задней лицевых высот, то определяют нарушение вертикального роста

челюстей. В норме угол NSGGo равен 33°, при гиподивергенции — 28°, при гипердивергенции — 60°.

Величина этого угла может не соответствовать данным

квадрилатерального анализа. В связи с этим направление плоскости Gn—Go не может считаться надежным для диагностики скелетной дисплазии в нижней части лица. Для распознавания несоответствия соотношения челюстей чаще чспользуют угол ANB. На его величину влияют расположение гочки N в переднезаднем и вертикальном направлениях и ро-

тация гнатической части лицевого скелета.

Ю. А. Гиоева (1987) проверила пригодность метода квадри-

181

латерального анализа по Паоло для изучения мезиального прикуса. На основании исследовании установлено, что при мезиальном прикусе достоверно укорочен базис верхней челюсти. При постоянном мезиальном прикусе получены следующие средние значения параметров:

Метод Паоло удобен и прост в практической работе и может применяться для анализа строения лицевого скелета.

На основании квадрилатерального анализа боковых ТРГ головы можно дифференцировать зубоальвеолярные и гнати-ческие нарушения, установить локализацию дисплазий и их выраженность, вьгявить нарушение роста челюстей в вертикальном или горизонтальном направлении, наметить план ортодонтического лечения, определить показания к хирургическим мероприятиям.

Если при нарушениях соотношений верхней и нижней челюстей выявляется неблагоприятное направление их роста, то с возрастом аномалия прогрессирует. При благоприятном направлении роста челюстей их соотношение улучшается, однако прикус нормализуется не всегда. Пропорциональность нижней части лица сохраняется, несмотря на зубоальвеолярные нарушения, обусловливающие аномалию прикуса.

С учетом расположения челюстей в сагиттальном направлении и двух вариантов взаимоотношений длины апикальных базисов зубных рядов разработан способ индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов в сагиттальном направлении [Токаревич И. В., 1986]. С помощью этого способа выявлено восемь разновидностей дистального прикуса, учет которых способствует опреде-лению плана лечения и его прогноза

(рис. 6.11).

1.Зубная разновидность, при которой положение апикаль- 1 ных базисов зубных рядов и их размеры на нарушены. Для | этой разновидности характерно мезиальное смещение верхних первых постоянных моляров, дистальное — нижних. При выборе метода лечения необходимо учитывать величину мезиального смещения верхних боковых зубов, сагиттально^ щели между резцами, наличие трем между верхними передними зубами.

2.Нижнечелюстная зубоальвеолярная разновидность, при которой расположение челюстей на нарушено, апикальный базис нижнего зубного ряда недоразвит.

182

Й^й11' pазнoвиДнocти Дистального прикуса с протрузией резцов ЙревиТу^0™ п0 данным анализа ^Рентгенограммы головы по

^юЙ";2^. нижнечелюстная зубоальвеолярная; 3 - нижнечелюстная ^ная nnorS"'^- ^)KHe4MK)CTHa" микрогнатическая; 5 - верхнечелю-^стная "о",^^3 R ~ '^"^•"стная

макрогнатическая; 7 - двуче-"с1Я сочетанная, 8 - двучелюстная сочетанная осложненная.

3. Нижнечелюстная ретрогнатия, при которой нижняя че- ! люсть занимает дистальное положение относительно основания черепа, длина апикальных базисов зубных рядов не нарушена. ,

4. Нижнечелюстная микрогнатия, при которой нижняя челюсть занимает дистальное положение относительно основания черепа, апикальный базис нижнего зубного ряда недоразвит. '

При определении плана лечения второй, третьей и четвертой разновидностей нарушений ди стального прикуса следует ;

учитывать периоды роста челюстей, оценивать наличие и рас- ; положение зачатков всех зубов, направление их прорезывания, а также направление роста нижней челюсти. I

5. Верхнечелюстная прогнатия, при которой верхняя челюсть \ занимает переднее положение относительно основания черепа, , длина апикального базиса зубных рядов не нарушена.

6. Верхнечелюстная макрогнатия, при которой верхняя челюсть занимает переднее положение за счет увеличения длины апикального базиса верхнего зубного ряда.

Лечение пятой и шестой разновидностей дистального при- | куса осуществляется в основном комплексным методом. Лишь | в случаях незначительного сагиттального несоответствия в | расположении апикальных базисов зубных рядов и при начале | лечения до периода активного роста челюстей нормализации | соотношения зубных рядов можно достичь ортодонтическим методом за счет применения двучелюстных аппаратов с вне- I ротовой тягой по Хорошилкиной.

1

7. Сочетанная двучелюстная разновидность, при которой ; верхняя челюсть занимает переднее положение относительно основания

черепа, нижняя — заднее. Длина апикального базиса l верхнего и нижнего зубных рядов равны.

8. Сочетанная двучелюстная осложненная разновидность, при ; которой верхняя челюсть занимает переднее положение относительно основания черепа, нижняя — заднее. Длина апикального базиса верхнего зубного ряда больше, чем нижнего.

Для устранения нарушений при седьмой и восьмой разно-] видностях дистального прикуса показано комплексное лечение | двучелюстными аппаратами с внеротовой тягой по Хороший-1 киной, при резко выраженных нарушениях — хирургическая

коррекция дистального прикуса.

Применение способа индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядо| облегчает анализ данных изучения боковых ТРГ головы * позволяет правильно выбрать метод лечения аномалий прик/ са, достичь устойчивых результатов.

Метод Бъорка включает измерение 6 линейных и 10 угловы размеров. Этот способ имеет определенные преимущества Я сравнению со способом Шварца: использование точки S (са

184

редина ниши турецкого седла) вместо точки Se (середина входа в нишу турецкого седла) как более статичной и менее изменчивой в процессе роста лицевого скелета позволяет более точно проводить

динамические телерентгенографические исследования (A. Bjork, В.

Solow и др.). При этом методе введена точка Дг, которая характеризует положение шейки суставного отростка и которую легче и точнее можно найти на боковой ТРГ, чем точку Со. Кроме того, автором введен суммарный угол (угол Slim), характеризующий одновременно расположение тела, ветвей и суставного отростка нижней челюсти относительно переднего основания черепа.

При измерении и последующем анализе данных, полученных при обследовании пациентов с резко выраженными аномалиями прикуса,

удобно ориентироваться на средние размеры лицевого скелета при ортогнатическом сменном и постоянном при кусах. В табл. 6.2 представлены средние размеры, полученные в норме Ф. Я. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгиным (1971), И. В. Токаревичем (1985), С. X. Агаджаняном (1985), Ю. К. Петровой (1986), Н. В. Бондарец

(1989).

A. Jacobson (1975) предложил способ «Wits», с помощью которого можно установить степень выраженности нарушений сагиттальных размеров тел челюстей и взаимоположений передних участков их оснований. Согласно этому способу, из точек А и В Донса опускают

перпендикуляры на окклюзионную плоскость (ОсР) и измеряют расстояние в миллиметрах между проекциями этих точек, что отражает значение «Wits». Полученную величину сравнивают с данными средней нормы и выявляют степень выраженности нарушений.

Ю. А. Гиоева (1987) изучила значение «Wits» при ортогнатическом сменном и постоянном прикусе. Оно равно в сменном прикусе

2,17±0,4 мм, в постоянном — 0,78±0,26 мм. Поданным автора, ^Wits^-

анализ может быть рекомендован для экспресс-диагностики разновидностей мезиального прикуса при выборе методов их лечения с учетом эстетических нарушений и эмоционального состояния пациентов. При показаниях к устранению мезиального прикуса с

помощью ортодонтического метода лечения в периоде смешанного

прикуса значение «Wits», по Данным Ю.А. Гиоевой, равно минус 4,19±0,59 мм, в периоде постоянного — минус 7,07±0,б7. Сочетанный

метод лечения с помощью ортодонтических аппаратов после удаления по орто-Донтическим показаниям отдельных зубов на нижней челюсти автор рекомендует использовать при значении

«Wits» в смешан-чом прикусе, равном минус 8,4±0,48 мм, в постоянном — минус 8,4±0,37 мм, устранение аномалий прикуса хирургическим методом — при значении «Wits» в смешанном прикусе, Равном минус 10,5±0,4 мм, в постоянном — минус

П,41±0,52.

185

На величину «Wits» влияет основное направление роста нижней челюсти: при горизонтальном направлении она больше, при вертикальном меньше.

По данным Ю. К Петровой, «\У^»-анализ непригоден для изучения степени выраженности нарушений при дистальном прикусе.

6.3.Определение направления роста челюстей для уточнения планирования ортодонтического лечения

Прогнозированию основного направления роста нижней челюсти стали уделять внимание лишь в последние 20 лет. Данные таких исследований имеют большое теоретическое и практическое значение для выбора оптимального периода начала ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса, определения плана лечения, выбора его способов и прогнозирования результатов

A Bjdik (1963), Э. Я. Варес (1969) установили, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к плоскости переднего основания черепа (NS) При анализе боковых ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследованных ежегодно в течение 12 лет, A Bjoik (1963) установил, кроме нейтрального типа роста, еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: 1) в переднем направлении, когда в процессе роста она перемещается вперед и вверх (передняя ротация); 2) в заднем направлении, когда она перемещается назад и вниз (задняя ротация).

R.Ricketts (1972) и Р. Schopf(1982) различают два типа роста нижней челюсти — горизонтальный и вертикальный, которые соответствуют передней и задней ротации по A. Bj6ik. Аналогичное мнение высказывают Liba и Canon (рис 6 12).

SOdegaid (1970), A. Bjoik и V. Skiellei (1972), R Isaacson и соавт

(1977) считают, что линейный рост нижней челюсти по направлению вниз и вперед встречается редко

По мнению J. A Saizman (1966), ротация нижней челюсти происходи

гв результате изменения углов наклона продольных осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти В. Solow (1980) указывает, что передняя ротация нижней челюсти происходит в отсутствие контакта верхних и нижних резцов.

R.Isaacson и соавт. (1978), В. Hilgren (1980) и др объясняют мандибулярную ротацию нарушением баланса между вертикальным ростом верхней и нижней челюстей В случае преобладания вертикального роста нижней челюсти в области суставных головок (кондилярный рост) над ростом верхней челюсти в области швов, соединяющих ее с костями черепа, и недоста-

186

Рис 6 12. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти по Либа и Каррону. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы, типичные для задней (а) и передней (б) ротации нижней челюсти

точным ростом альвеолярных отростков челюстей наблюдается передняя ротация, при равенстве названных компонентов — направление роста вниз и вперед, в случае преобладания последних компонентов — задняя ротация.

Методы прогнозирования типа роста нижней челюсти подразделяют на динамические, метрические и структурные. При использовании динамических методов прогнозирования сопоставляют путем наложения две боковые ТРГ головы обследованного, полученные в различные возрастные периоды. Такой информации недостаточно, поскольку направление роста челюстей нельзя рассматривать как стабильное [Bjork А., 1966;

Lalla P., GianellyA., 1976]. Кроме того, ремоделирующие процессы в костной ткани края нижней челюсти, по мнению A. Bjork (1963), О. Enlow и О Harris (1964), маскируют направление ее ротации. Отрицательным является и то, что в периоде исследования (от 8 мес до 1—2 лет) больной не получает ортодон-тической помощи.

Метрические методы прогнозирования роста основаны на определении размеров лицевого скелета и их соотношений. А Bjork (1963), основываясь на динамических исследованиях, предложил метод изучения боковых ТРГ головы, включающий определение угловых и линейных размеров. Автор установил средние величины изученных параметров (угловых NSAr, SArGo, Ai-GoGn, Sum, NSMP, SpPMP,

отношения SGo/NGn) и их изменения при горизонтальном и вертикальном типах роста челюстей. Однако А. Bjork не представил данных о значимости каждого параметра, определяющего тип роста нижней челюсти, что затрудняет его индивидуальное определение.

187

I. Pfeller, D. Irobety (1975) для диагностики типа роста нижней челюсти предложили оценивать величину как нижнего гениального угла (NGoGn), так и верхнего (NGoAr). Если величина нижнего гениального угла больше величины верхнего, то имеется тенденция к передней ротации нижней челюсти, если наоборот — то к задней ротации.

Т. Racosi (1982) при использовании метода прогнозирования типа роста нижней челюсти, предложенного I. Pfeller и D. Irobety (1975), рекомендовал определять размеры углов NGoAr, NGoGn, SpPMP. Для горизонтального типа роста нижней челюсти характерно уменьшение углов SpPMP и NGoGn, а для вертикального — увеличение углов NGoGn, SpPMP и уменьшение угла NGoAr. Недостаток этих методик заключается в том, что не удается установить величины, характерные для нейтрального типа роста нижней челюсти.

А. А. Эль-Нофели (1964), Л. В. Тихова (1985), J. Jai-aback (1983) для оценки типа роста челюстей использовали отношение задней лицевой высоты к передней. В случаях, когда эта пропорция по Ярабаку меньше 0,62, имеет место горизонтальный тип роста, более 0,65 — вертикальный. Величина соотношения в пределах от 0,62 до 0,65 свидетельствует о нейтральном типе роста. Для диагностики типа роста нижней челюсти следует определять величину углов основания черепа (NSBa и NSAr). Если величина этих углов больше средней, то можно ожидать заднюю ротацию нижней челюсти.

Ф. Я. Хорошилкина (1970) отмечает, что угол NSMP, равный 35° или больше, характеризует вертикальный тип роста нижней челюсти, а равный 32° или меньше — горизонтальный. ,

J. Odegaard (1970) установил высокие положительные корреляционные взаимосвязи между углом ArGoGn и ротацией нижней челюсти. Р. Schopf (1982) объединил методы Бъорка и Хассунда, выделив параметры, наиболее значимые для определения типа роста нижней челюсти в периоде сменного прикуса. F. Faick (1983) выявил высокие корреляции между пере- ^ дней ротацией нижней челюсти и увеличением ширины ветвей ;

нижней челюсти. L. Jahnston (1968) и R. Ricketts(1972) предло- } жили компьютерные методы прогнозирования типа роста | нижней челюсти,

но, по мнению Е. Witts и соавт. (1977) и| D. Durlac и Е. Witts (1980),

достоверность данных, полученных* этими методами, низкая. •|

По данным L. Jahnston (1968), A. Bjork (1969), D. Durlac и| Е. Witts

(1980), метрические методы прогнозирования типа| ротации нижней челюсти имеют очень низкие корреляции по, отношению к действительному типу роста. »{

Структурный анализ по Бъорку включает определение осо?| бенностей строения нижней челюсти и ее отдельных участков

188

а именно направления канала нижней челюсти, величины ее углов, ширины симфиза и его кортикального слоя, длины ветвей нижней челюсти.

L. M. Lieba и С. Charron (1976) на основе исследований, проведенных А. Bjork и R. Ricketts, разработали структурный метод прогнозирования ротации нижней челюсти с учетом 10 параметров

(табл. 6.4):

1)направления шеек мыщелков суставных отростков нижней челюсти;

2)выраженности коронарного отростка по отношению к суставному отростку;

3)ширины ветвей нижней челюсти;

4)величины углов нижней челюсти;

5)изогнутости нижнего края тела нижней челюсти;

6)ширины костного подбородка;

7)ширины кортикального слоя симфиза;

8)длины ветвей нижней челюсти;

9)величины межрезцового угла;

10) направления нижнечелюстного канала.

Фактор 10 — направление нижнечелюстного канала — авторами не включен в таблицу в связи с трудностью выявления канала на боковых ТРГ головы. Оценка значимости каждого фактора производится в баллах от —2 до +2. Сумма баллов, отражающих оценку 9 параметров, дает возможность определять направление роста нижней челюсти: 0 баллов — нейтральный тип роста, положительное число — вертикальный тип роста, т. е. задняя ротация; отрицательное число — горизонтальный тип роста, т. е. передняя ротация.

D. Durlac и Е. Witts (1980), A. Altuna et al. (1971) также применяли структурные методы анализа боковых ТРГ головы. Авторы указывают, что, несмотря на относительно простое определение типа роста нижней челюсти с помощью этих методов, они субъективны и, так же как при метрических методах, полученные данные имеют низкую корреляцию по отношению к наблюдающемуся росту.

R. Isaacson (1982) предлагает для диагностики типа роста нижней челюсти находить «центр» ее роста. Методом наложения двух боковых ТРГ головы, полученных через определенные промежутки времени, устанавливают смещение точек А и Pg и из середины полученных отрезков опускают перпендикуляры. Место их пересечения автор характеризует как центр ротации нижней челюсти. Оценку положения такого центра производят в двухмерной системе координат от точки, расположенной на скате мезиального щечного бугра первого нижнего моляра: ось абсцисс — окклюзионная плоскость, ось ординат — перпендикуляр к окклюзионной плоскости. По данным автора, центр

189