ортодонтия хорошилкина

зубочелюстной системы. Эта гипотеза явилась фундаментом для разработки методов ортодонтическои диагностики. Практика, с одной стороны, подтверждала правомерность выдвинутой гипотезы, с другой

— отрицала ее. С диалектической точки зрения в этом не было необычного, так как присущие материи двойственность и противоречивость в конечном итоге являются источником развития.

Второй этап— определение понятия «средняя норма». Трехдименсионное изучение головы в декартовой системе координат (начатое Van Loon и развитое Р. W. Simon) было логичным и правильным путем в создании фундамента для развития теории о пропорциональности и взаимозависимости размеров частей лица. Разработка инструментальных методов исследования позволила поднять на достаточный уровень метрическое изучение частей лица, без которого немыслимо привлечение для анализа математических методов исследования. Абстрактное мышление было направлено на разработку представления «средняя норма», т. е. эталона для сравнения с данными, полученными при зубочелюстно-лицевых аномалиях.

Практическое использование среднестатистических данных позволило выявить различие строения зубочелюстной системы в норме и при патологии. Это было существенным шагом в разработке дифференциальной ортодонтическои диагностики. Однако надежды исследователей на то, что с появлением среднестатистических сведений удастся получить надежный «инструмент» для дифференциальной диагностики, не оправдались. Причина этого скрыта в единстве и противоречивости таких философских категорий, как «единичное» и «общее».

Третий этап— определение понятия «средняя индивидуальная норма» — был новым «витком» в спирали познания. Лавинообразно увеличивалось число среднестатистических данных о норме и патологии в зависимости от специфики изучаемого материала с учетом возраста, пола, расы и т. д. Сторонники абстрактного мышления стремились к доказательству реально существующей взаимозависимости, а не внешне наглядной взаимосвязи между изучаемыми пропорциями лицевого скелета и зубочелюстной системы, к разработке понятия «коррелятивная норма» или, как ее называют в настоящее время, «средняя индивидуализированная норма».

Инструментом доказательства снова стали математико-ста- тистические методы, такие как корреляционный и регрессионный анализ. На основании этих исследований созданы диагностические таблицы, графики, номограммы, ортометры и др., по которым стало возможным индивидуализировать «среднюю норму» в зависимости от размеров исходных параметров

220

зубочелюстной системы у конкретного больного. Практическая ценность этих дифференциально-диагностических методов неоспорима. Однако при таком подходе сохраняются недостатки, свойственные среднестатистическим данным.

Четвертый этап— определение понятия «целостная норма». Лицевой череп, так же как вся голова, должен рассматриваться как целое, как конструктивное единство с учетом расовой, семейной и индивидуальной вариабельности. Такую «целостную норму» G. Korkhaus и др. противопоставляли «биометрической норме». Развивая понятие «целостная норма», исследователи искали суть имеющихся зубочелюстных аномалий. А. Я. Катц в 1939 г. предложил понятие «функциональная норма зубных рядов». Под этим он подразумевал исправление патологической функции до перехода количественных изменений в качественные и образования взаимообусловленности между формой и функцией в зубочелюстной системе. При изучении местоположения зубочелюстной системы в лицевом черепе следовало ответить на вопросы: приспосабливается ли эта система к функционально-статическим условиям, имеется ли при этом эстетическая гармония и могут ли существовать уравновешенные отклонения? Большая заслуга принадлежит V. Andresen, который отверг статистическое представление о норме и выдвинул концепцию о нормальном расположении зубочелюстной системы в лицевом черепе как «функциональном и эстетическом оптимуме». При этом норма является наивысшей величиной этого оптимума.

Пятый этап— определение понятия «оптимальная индивидуальная норма». Научно-техническая революция приблизила новый этап развития ортодонтическои диагностики. Продолжалось накопление информации, наметилась унификация методов диагностического исследования. Главное направление — комплексность методов исследования. Абстрактное мышление направлено на пересмотр прежних представлений о норме как об идеале. В связи с этим большее значение приобретает уточнение понятия морфологического, функционального и эстетического оптимума строения и функционирования зубочелюстной системы. При формулировке такого понятия пытаются найти компромиссное решение и оценить состояние здоровья обследуемого на основе представлений об идеальной норме.

Понятие «норма» продолжает развиваться. В его основу положено представление об «оптимальной индивидуальной норме», т. е. о состоянии достаточно гарантированного во Семени морфологического, функционального и эстетического Равновесия в зубочелюстной системе и лицевом скелете в целом, к которому следует стремиться в процессе ортодонтического Учения [Малыгин Ю. М., 1979].

221

'Шестой этап — определение понятия «болезнь» в ор-тодонтии. Установление ортодонтического диагноза — сложный процесс, поскольку между здоровьем и болезнью нередко трудно провести границу. Р. W. Simon (1925) писал, что теоретически невозможно найти норму, но на нее ориентируются в практической работе. Следовательно, норма — не что иное, как проведение границ с патологией.

Дискутируется вопрос о зубочелюстных аномалиях — болезнь это или нет? Ответ на поставленный вопрос можно найти в основополагающих трудах ведущих теоретиков медицины. Рассматривая зубочелюстные аномалии в свете современного понятия «болезнь», можно констатировать, что они:

1)возникают под воздействием чрезвычайных раздражителей внешней или внутренней среды;

2)характеризуются понижением приспособляемости зубо-челюстной системы к внешней среде;

3)на определенных этапах развития представляют собой проявление мобилизации защитных сил организма;

4)являются следствием нарушения равновесия организма с окружающей средой.

Таким образом, целостное представление о зубочелюстных аномалиях соответствует современному понятию «болезнь». Под целостным представлением следует понимать не только морфологические признаки проявления зубочелюстной аномалии, но также функциональные и эстетические нарушения. Ведущее значение имеет оценка нарушения функций, что позволяет установить, находится ли зубочелюстная система в компенсированном состоянии (мобилизация ее защитньк сил, проявившаяся в морфологических отклонениях, позволила сохранить динамическое равновесие с окружающей средой) или в декомпенсированном, когда защитные силы исчерпаны, но адаптация сохраняется. Увеличившиеся морфологические отклонения взаимосвязаны с функциональными нарушениями. Вместе они обусловливают значительные эстетические нарушения лица. Возникает порочный круг, который приводит к нарушению биологического и социологического равновесия организма с окружающей средой, т. е. возникает болезнь, по поводу которой пациент обращается в ортодонтичес-кую клинику за медицинской помощью.

8.2.Основные этапы разработки классификаций зубочелюстных аномалий

За рубежом предложены классификации зубочелюстных аномалий, построенные в основном на учете морфологических отклонений, функциональных нарушений, этиологических факя' торов или их сочетаниях.

222

В доэнгелевском периоде развития классификаций зубочелюстных аномалий первые попытки классифицировать их относятся к XIX в.: было описано неправильное расположение передних зубов. Более поздние классификации были основаны также на определении соотношений передних зубов, что отражало уровень развития ортодонтии того времени. В дальнейшем были систематизированы нормальные виды прикусов и разновидности их нарушений. По Штернфельду различают физиологический и патологический прикус, нормальный прикус он назвал ортогнатией, охарактеризовал физиологическую и патологическую прогнатию и прогению в зависимости от глубины перекрытия передних зубов и наличия между ними сагиттальной щели. Предложенные им термины (ортогнатия, прогнатия, прогения) применяют до настоящего времени.

В энгелевском периоде накопление клинических данных об этиологии и патогенезе зубочелюстных аномалий, выявление вариантов строения зубочелюстной системы позволило акцентировать внимание на соотношениях не только передних, но и боковых зубов при нормальной и патологической окклюзии.

Классификация Энгла [Angle Е. Н., 1889]. Автор различал семь разновидностей аномального положения зубов. Соотношение зубных рядов определял по мезиодистальному соотношению коронок верхних и нижних первых постоянных моляров, верхние первые постоянные моляры назвал «ключом окклюзии». По этому признаку он распределил аномалии прикуса на три основных класса. Классификация Энгла не отвечает современным требованиям науки и практики, однако благодаря простоте стала господствующей. Она имеет следующие недостатки:

1)является морфологической, в ней не учитываются причины возникновения зубочелюстных аномалий и связанные с ними функциональные нарушения. Дальнейшими исследованиями не подтвержден основной принцип классификации о неизменности положения верхних первых постоянных моляров;

2)ее нельзя признать универсальной, поскольку она отражает основные разновидности аномалий прикуса не в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а лишь в сагиттальной;

3)не отражает аномалий молочного прикуса. В симоновском периоде разработки классификаций зубочелюстных аномалий имело место накопление сведений о "роении зубочелюстной системы, разновидностях ее анома-•"чй, а также критика утверждений о

стабильности положения ^РХНИХ первых постоянных моляров, что способствовало изыс-кани10 новых, более надежных ориентиров для построения мор-

223

фологической диагностики в ортодонтии [Van Loon, 1916;

Korbitz A., Simon P. W., 1921, и др.]. Принципиально новой была классификация, предложенная Р. W. Simon.

Классификация Симона [Simon P. W., 1919]. Она построена на изучении пространственного расположения зубов, зубных рядов и челюстей по отношению к лицевому скелету в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: орбитальной, франкфуртской и сагиттальной. Аномалии положения зубов и аномалии прикуса рассмотрены в декартовой системе координат. По классификации Симона можно охарактеризовать отклонения в положении отдельных зубов, групп зубов или всех зубов одной или обеих челюстей, а также отклонения в величине альвеолярных отростков и челюстей. Однако в ней не учтены нарушения функций зубочелюстной системы и эстетики лица. Терминология сложна. Требуется лабораторная ортодон-тическая диагностика, в частности изучение гнатостатических моделей челюстей.

Классификация Андрезена [Andresen V., 1936]. Идеи Р. W. Simon нашли дальнейшее развитие в эстетико-морфоло-гической классификации Андрезена, который разработал метод «гнатофизиогнометрии» и систематизировал типичные формы профиля лица в норме и при сагиттальных дисгнатиях. В зависимости от расположения точек назион и гнатион относительно точки «централе», т. е. центральной точки, избранной для ориентации фотостатических снимков лица и гнатостатических моделей челюстей, определяют вариант формы лица. V. Andresen исходил из представления о норме как функциональном и эстетическом оптимуме, что позволило различать три основных типичных гнатофизиогномических варианта в норме и при патологии.

В классификации Андрезена систематизированы профили лица при сагиттальных аномалиях прикуса, однако автор предложил обращать внимание и на вертикальные пропорции лица. Как указал G. Izard, точка ссылки «централе» вариабельна. Несмотря на недостатки этой классификации, ее появление ознаменовало шаг вперед в дифференциальной ортодонтической диагностике, поскольку была сделана попытка отразить взаимосвязь формы лица и вида прикуса для учета эстетических нарушений.

Следующим был боннский период развития классификаций зубочелюстных аномалий. Применение классификации Симона в практической работе было затруднено. Автор различал 24 основные разновидности зубочелюстных аномалий, в то время как число их возможных сочетаний велико, а определение сложно. Требовался новый теоретический подход для преодоления возникших трудностей. Он был разработан

224

основоположниками боннской школы. Для более глубокого понимания этиологии и патогенеза зубочелюстных аномалий был выдвинут биогенетический принцип их классификаций (A. Kantorowicz, G. Korkhaus, A. M. Schwarz).

Классификация Канторовича [Kantorowicz A., 1932]. По этиологическим признакам автор различал: 1) эндогенные аномалии, обусловленные преимущественно наследственными причинами (прогения, глубокий прикус, диастема); 2) экзогенные аномалии, обусловленные главным образом

неблагоприятным влиянием окружающей среды (сужение, искривление альвеолярного отростка, искривление тела челюсти, задержка роста челюсти в связи с потерей зубов и др.); 3) дистальный прикус, обусловленный дистальной установкой первых постоянных моляров при их прорезывании или дисталь-ным положением нижней челюсти.

Классификация Коркхауза [Korkhaus G., 1939]. Биогенетический метод нашел дальнейшее развитие в генетическом подразделении аномалий прикуса, сделанном G. Korkhaus. Предложения A. Kantorowicz, G. Korkhaus и А. M. Schwarz были объединены в так называемую Боннскую классификацию зубочелюстных аномалий. Распределение зубочелюстных аномалий по этиологическому признаку не нашло повсеместного признания, так как этиологию установить не всегда возможно. Зубочелюстные аномалии могут быть следствием ряда причин, как эндогенных, так и экзогенных, сочетающихся друг с другом. Устранение причин, вызвавших нарушение, не всегда приводит к нормализации зубочелюстной системы. В то же время лечение может быть успешным и в тех случаях, когда этиология аномалии не установлена. Диагностическая система, основанная на учете этиологических факторов, не полностью удовлетворяла клиницистов.

В шварцевском периоде достижения ортодонтии в разработке лабораторных методов диагностики, особенно телерентгенографии, позволили продолжить систематизацию зубочелюстных аномалий по морфологическим признакам. Фундаментом для создания таких классификаций послужили исследования A. M. Schwarz (1951). Существенным недостатком большинства предшествующих классификаций была нечеткость их при разрешении вопросов дифференциальной диагностики. Сходная клиническая картина при сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалиях прикуса может быть следствием нарушения размеров и расположения зубов, размеров и формы зубных дуг, величины их апикального базиса, размеров и соотношения базисов челюстей, расположения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти. Для клинической практики требовалось суммировать и систематизировать ортодонтическую

информацию с учетом ее ценности для дифференциальной

диагностики.

А. М. Schwarz на основании телерентгенографического исследования головы в профиль предложил оценивать строение зубочелюстной системы и ее местоположение в лицевом скелете после

анализа данных кранио-, гнато- и профилометрии. Краниометрия позволяла выяснить тип лица обследуемого, присущий данному индивидууму, что важно для последующего представления о местоположении зубочелюстной системы в лицевом скелете. Гнатометрия давала возможность охарактеризовать морфологические особенности зубочелюстной системы. Профилометрия позволяла оценить эстетику профиля лица и рассчитать его форму, которую можно получить в результате лечения. Таким образом, появилась возможность морфоэстети-ческой дифференциальной диагностики зубочелюстных аномалий с их распределением на зубоальвеолярные,

гнатические и сочетанные формы.

Классификация Агапова (1928). Автор, опираясь на основные диагностические положения Е- Н. Angle, предложил различать

девять основных видов зубочелюстных аномалий. Каждый из них имеет несколько форм:аномалии зубов — формы, структуры твердых тканей, величины, числа, прорезывания, положения, цвета; аномалии строения челюстей; аномалии прикуса. Классификация Н. И. Агапова полнее, чем классификация Энгла, отразила многообразие клинических проявлений зубочелюстных аномалий, но она громоздка и имеет сходные

недостатки. ;

Классификация Катца (1939). Автор взял за основу морфологическую классификацию Энгла, однако считал, что морфологическая характеристика зубочелюстных аномалий недостаточна, поэтому дополнил ее оценкой функциональных. нарушений. Классификация Катца с морфологической точки зрения имела те же недостатки, что и классификация Энгла. Предложенная А. Я. Катцем «функциональная норма зубных рядов» способствовала развитию функциональной диагностики.

Зубочелюстные аномалии охарактеризованы с позиций их морфологического и функционального единства в динамике. Тео— ретические положения были основаны на эмпирических умозаключениях, так как в том периоде методики изучения функции отдельных мышц не бьши разработаны.

Классификация Бетельмана (1956). Явилась даль-нейшим творческим развитием систематизации зубочелюстных аномалий. В

ней углублено понятие «норма» в ортодонтии. А. И. Бетельман считал, что делить виды прикуса с точки зрения морфологии на нормальные и патологические не следует;лучше положить в основу

их распределения вместо морфологической

226

нормы полноценность функции — физиологический или патологический прикусы. Автор рассмотрел аномалии положения зубов и аномалии прикуса в трех направлениях — сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Достоинство этой классификации в том, что она облегчает дифференциальную ортодон-тическую диагностику. На основании изучения симптоматики сагиттальных аномалий прикуса упорядочена терминология:

общие понятия «дистальный» и «мезиальный» прикусы расчленены на формы, что позволило уточнить дифференциальный диагноз. Недостатки классификации Бетельмана сходны с имеющимися в ранее предложенных классификациях Катца и Симона, в частности в ней недостаточно отражена этиология зубочелюстных аномалий.

Классификация Калвелиса (1957) основана на учете морфологических изменений, касающихся зубов, зубных рядов и прикуса, а также данных этиологии. Зубочелюстные аномалии распределены на три группы: аномалии отдельных зубов, аномалии зубных рядов и аномалии прикуса. Признаки аномалий учтены с точки зрения значения для практики, чтобы ортодонт мог из большого их количества выделить наиболее важные и направить на них воздействие. Недостаток этой классификации состоит в недоучете функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

Классификация Курляндского (1957). Автор указал, что при наличии взаимозависимости между формой и функцией достаточно охарактеризовать тип аномалий на основе одного из этих двух факторов. В основу его классификации положен учет морфологических изменений как более доступных для выявления в практической работе. По классификации Курляндского, Зубочелюстные аномалии распределены на:

1)аномалии формы и расположения зубов (симптомы, характеризующие атипичность величины, количества и расположения зубов);

2)аномалии зубного ряда (симптомы, характеризующие нарушение формирования и прорезывания зубов, аномалии строения зубного ряда, альвеолярного отростка);

3)аномалии соотношения зубных рядов (оценены по признаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей и их сочетаний с нормальным развитием).

В первой и второй группах зубочелюстных аномалий представлены зубоальвеолярные формы, в третьей — гнатические формы. Основные формы аномалий могут сочетаться с аномалиями формы и положения отдельных зубов или нарушениями в соотношении отдельных участков зубных дуг. Наряду с по-ложительным целостным подходом к изучению величины и Расположения отдельных участков зубочелюстной системы эта

227

классификация имеет и недостатки. В ней не нашли отражения

аномалии, обусловленные мезиоди стальным смещением зубов и

зубных дуг, а также смещением нижней челюсти, что затрудняет

дифференциальную диагностику нарушений размеров челюстей,

зубоальвеолярных отклонений и сочетанньгх форм. Не нашли отражения этиологические факторы развития зубо-челюстных

аномалий.

Классификация Ильино й-М а р к о с я н (1967). Основана на учете смещения нижней челюсти при привычной окклюзии. Морфологическая характеристика включает три группы аномалий прикуса — сагиттальные, транс версальные и вертикальные. Вместо терминов «дистальный» и «мезиальный» прикус предложены термины «постериальный» и «антериаль-ный». В каждой из этих групп аномалии прикуса подразделены на аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением нижней челюсти (группа Б). К группе В отнесены сочетанные аномалии, при которых имеются признаки первой и второй групп. Функциональная характеристика зубочелюст-ных аномалий в данной классификации углублена. Эта классификация явилась развитием классификации прогении, предложенной Л. В. Ильиной-Маркосян в 1955 г., в которой учет локального признака смещения нижней челюсти был целесообразным для построения дифференциального диагноза. Однако классифицировать постер иальный (дистальный) прикус на основании признака смещения нижней челюсти недостаточно:

при рассмотрении вертикальных аномалий прикуса учтены смещения нижней челюсти не в вертикальном, а в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

Классификация Каламкарова (1972). Автор предложил клиникоморфологическую классификацию, в которой были использованы предложения Е. Н. Angle (1889), Н. И. Агапова (1928), G. Korkhaus

(1939), А. М. Schwarz (1951), Д. А. Кал-велиса (1957), В. Ю.

Курляндского (1957), Л. В. Ильиной-Мар-косян (1967), Ф. Я.

Хорошилкиной (1969), Ю. М. Малыгина (1970). В классификации

представлены аномалии развития зубов, челюстей и сочетанные аномалии развития зубов и челюстей. Мы согласны с мнением автора, что адентию, сверхкомплектные зубы, ретенцию нельзя относить к аномалиям зубного ряда. Однако отказ от выделения

аномалий зубных рядов обедняет характеристику зубоальвеолярных форм аномалий. Выделение врожденных пороков развития (по этиологическому признаку) не вносит ясности. Не показаны различия между положением челюсти И смещением челюсти.

Классификация Аникиенко и КамышевоК (1982) — анатомотопографическая классификация аномалий прикуса, в которой нарушения прикуса с учетом их направэ

228

дения (сагиттальные, вертикальные, трансверсальньге) разделены на три группы:

1)нарушения прикуса в одном направлении;

2)нарушения прикуса в двух направлениях;

3)нарушения прикуса в трех направлениях. Авторы подчеркнули, что каждый вид нарушения прикуса может отмечаться на всем протяжении смыкания зубных рядов или в отдельных участках (отдельные пары антагонистов). Ими выделено 12 сочетаний аномалий прикуса по двум направлениям и 8 — по трем. В сумме с 6 аномалиями прикуса в одном направлении они составляют 26 разновидностей аномалий прикуса. Для их характеристики использованы следующие термины: в сагиттальном направлении — прогнатический, проге-н и чески и, в трансверсальном — латерогнатический, латероге-нический, в вертикальном — открытый, глубокий.

Вприведенной анатомо-топографической классификации не нашли достаточного отражения аномалии зубов: их числа, величины, особенности формирования, срока прорезывания, ретенции, аномалии положения, а также зубоальвеолярные аномалии. Примененная терминология аномалий прикуса включает лишь гнатические нарушения (прогнатический, прогени-ческий, латерогнатический, латерогенический), в то время как такие нарушения нередко обусловлены лишь аномальным расположением отдельных зубов или их групп, а следовательно, зубоальвеолярными изменениями. Избранная терминология отражает лишь частные случаи причин нарушения смыкания зубных рядов.

Классификация Малыгин а (1982). Системный подход позволяет установить, что причиной аномалий прикуса являются зубоальвеолярные, гнатические или сочетанные формы аномалий. Гнатическая часть лицевого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую из которых условно делят на зубоальвеоляр-ную и базальную дуги. Они могут занимать различную позицию, что определяет вид прикуса. Позиция представляет собой суммарный результат, обусловленный изменением размера и местоположения названных выше морфологических структур. Опираясь на системный анализ, можно составить иерархию зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса.

Нарушение прикуса — ведущий симптом, при наличии которого

больной обращается к врачу или его направляют на лечение. Он отражает различные морфологические отклонения в строении зубочелюстной системы и лицевого скелета.

Определение вида прикуса является первой попыткой постановки диагноза. Однако следует помнить, что это предварительный, общий

(симптоматический) диагноз. Его ценность сохраняется до тех пор,

пока не выявлены этиологические,

-W