ортодонтия хорошилкина

Рис. 6.9. Коррелометр — измеритель углов с полукругами для изучения боковых телерентгенограмм головы по Бимлеру (а) и соотношение осей первых премоляров со стресс-осью — Ce—Sm (б).

к плоскости основания верхней челюсти в период постоянного прикуса меньше 61° при протрузии резцов или больше 71° при их ретрузии.

Целесообразно различать четыре степени протрузии верхних передних резцов при дистальном прикусе: I степень — от 56 до 61°, II

— от 51 до 56°, III— от 46 до 51°, IV — от 41 до 46°. Наклон верхних боковых зубов вперед диагностируется по величине угла наклона осей верхних первых премоляров. В норме он равен 90°; угол величиной 85° и меньше указывает на; протрузию боковых зубов. Большое диагностическое значение имеет

угол наклона продольных осей моляров при определении показаний к их дистальному перемещению. Расположение осей этих зубов взаимосвязано с выраженностью сагиттальной ком- , пенсационной кривой Шпее. Радиус кривой также следует; учитывать при решении вопроса о показаниях к удалению^ отдельных зубов по ортодонтическим показаниям (рис. 6.8). |

При гнатической форме аномалии прикуса тело верхней челюсти удлинено, челюсть смещена вперед. Увеличение верхней челюсти и ее переднее положение принято характеризовать термином «верхнечелюстная прогнатия». При передней положении верхней челюсти нарушения прикуса и эстетики; лица резко выражены. Форма лица в профиль при удлинении" верхней

челюсти и переднем ее расположении выпуклая или чрезмерно выпуклая. Она нарушена тем сильнее, чем больш! углы ANB, ММ, В и меньше величина инклинационного угля и угла НРп (рис. 6.9).

170

Нижняя челюсть развита нормально, но тело ее укорочено и расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.

Сочетанная — зубоальвеолярная и гнатическая форма дистального прикуса встречается нередко. При этой форме зубочелюстной аномалии наблюдаются неправильное расположение передних и боковых зубов и неправильное развитие или положение челюстей:

1) чрезмерное развитие тела верхней челюсти, ее переднее расположение;

2) недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное расположение, малая величина углов нижней челюсти и другие нарушения.

При гнатической форме дистального прикуса, обусловленной нарушениями со стороны нижней челюсти, угол ANB тем больше, чем резче выражено укорочение тела нижней челюсти и переднее расположение верхней челюсти. Угол SNB уменьшен, углы ММ и Тувеличены. Эстетика лица нарушена тем сильнее, чем больше угол между плоскостями основания челюстей (угол В) и выше расположены суставы. У 32% больных при дистальном прикусе нижняя челюсть развита нормально, но передний участок ее расположен постериально вследствие уменьшения нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков. Ветви нижней челюсти обычно изогнуты кзади в области шеек суставных головок. В таких случаях направление заднего контура ветвей определяют по направлению их нижних участков. При сочетании большого лицевого угла с задним положением нижней челюсти и низким положением суставов базальный угол обычно уменьшен, направление основания нижней челюсти приближается к горизонтальному, угол МРРп увеличен.

При укорочении ветвей нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, иногда чрезмерно, углы ANB, MM и В увеличены. Нередко углы нижней челюсти тоже увеличены. Зубоальвеолярная высота в области резцов больше нормы, в области моляров — меньше.

Перечисленные разновидности зубоальвеолярной и гнатической форм дистального прикуса нередко сочетаются между собой и с аномалиями прикуса в трансверсальном и вертикальном направлениях.

Глубокий прикус. Изучение боковых телерентгено-фамм лица позволяет различать две формы глубокого ~- зубоальвеолярную и гнатическую. При зубоальвео-л я Р н о и форме дистального глубокого прикуса наблюдаются:

1) переднее расположение верхнего зубного ряда с протру-зией

альвеолярного отростка;

171

2)заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка;

3)заднее расположение верхних и нижних передних зубов. Гнатическая форма нередко наблюдается при дисталь-ном соотношении зубных рядов и обычно сочетается с уменьшенной величиной нижнечелюстных углов и передним расположением верхней челюсти. Признаки этой формы:

1)базальный угол уменьшен;

2)нижний контур тела нижней челюсти расположен почти

горизонтально;

3)подбородок значительно выступает, что связано с уменьшением базального угла и углов нижней челюсти;

4)высота челюстей в области резцов увеличена, а в области моляров уменьшена;

5)верхние резцы расположены отвесно, их коронки находятся ниже окклюзионной плоскости и препятствуют выдвижению нижней челюсти;

6)впадины височно-нижнечелюстных суставов обычно глубокие с крутым скатом суставного бугорка.

Гнатическая форма дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием нередко сочетается с зубоальвеолярной формой.

Открытый прикус. Травматический открытый прикус зубоальвеолярной формы может развиться вследствие привычки сосать пальцы, язык, различные предметы. Промежуток между зубами обычно соответствует форме «предмета», который сосал ребенок. Верхние резцы нередко отклоняются вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плоскости основания верхней челюсти уменьшается Замедляется рост переднего участка верхней челюсти. Расстояние 1— SpP меньше расстояния 6—SpP, т. е. альвеолярный отросток в области моляров выше, чем в области резцов. Остальные данные измерений, в том числе величина базального угла, в пределах средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии прикуса благоприятный.

Открытый прикус вследствие рахита чаще бывает гнатичес-кой формы. Зубоальвеолярная форма открытого прикуса нередко сочетается с дистальным прикусом, сужением верхнего зубного ряда и протрузией верхних передних зубов. Если для дистального прикуса характерны уменьшение базального угла и зубоальвеолярное удлинение в области нижних передних зубов, то для открытого прикуса при рахите типичны увеличение базального угла и зубоальвеолярное укорочение в области как верхних, так и нижних передних зубов.

Другими отличительными особенностями последствий рахита являются изогнутость корней резцов и их укорочение, в

172

результате чего нарушается соотношение высоты 1:6 и \:Ъ. Верхние

премоляры также нередко имеют искривленные корни и при резко выраженных нарушениях не контактируют с нижними зубами. В подобных случаях корни верхних моляров

(? и 7) выстоят над плоскостью основания верхней челюсти. Их тени накладываются на дно верхнечелюстной полости, однако длина корней обычно в пределах средней величины.

Угол наклона продольных осей верхних центральных резцов нормальный. Кажущаяся протрузия зубов обусловлена увеличением базального угла, а следовательно, наклонным кзади расположением нижней челюсти.

Четкое разграничение открытого прикуса при рахите и травматического, развившегося в результате вредной привычки, важно еще и потому, что обе формы иногда сочетаются и сопутствуют гнатической форме открытого прикуса.

Отличительные особенности гнатической формы открытого прикуса следующие. Форма тела нижней челюсти изменена' отмечается значительное углубление на ее нижнем крае впереди места прикрепления собственно жевательных мышц. Зубоальвеолярная высота в переднем участке меньше нормы, в боковых — обычно больше нормы. Нижняя часть лица удлинена, угол В и углы нижней челюсти увеличены, направление задних контуров ветвей иногда бывает нормальным. Касательная линия к краю нижней челюсти значительно наклонена кзади и кверху, т е. край нижней челюсти имеет почти отвесное направление

Вершины углов нижней челюсти располагаются высоко. Укорочение ветвей этой челюсти отмечается сравнительно редко. Соотношение длины тела нижней челюсти и длины ветвей остается в пределах нормы Височно-нижнечелюстные суставы расположены высоко.

Высота челюстей в области 6-х зубов больше средних величин, в области вторых и третьих моляров — меньше. Высота челюстей в области передних зубов больше средних величин, если нет привычки сосания. Это объясняется зубоальвеолярным удлинением при большом базальном угле.

Соотношение передней высоты'челюстей с высотой носовой части при открытом прикусе нарушено вследствие увеличения высоты челюстей Оно составляет 3:2, в то время как среднее соотношение в норме 5'4 Передняя высота челюстей больше задней, иногда в 2 раза и больше. Язык располагается обычно между передними зубами, что препятствует их сближению Губы не смыкаются Передние зубы нередко отклонены вестибуляр-н", межрезцовый угол уменьшен. При вредной привычке сосания наблюдаются сужение верхнего зубного ряда и значительная протрузия передних зубов.

173

Мезиальный прикус. Клиническая картина мезиаль-ного прикуса, как и дистального, характеризуется определенными соотношениями клыков и моляров: зубы нижней челюсти располагаются мезиальнее зубов верхней челюсти. Нарушение межокклюзионных соотношений зубных рядов может быть причиной выдвижения и смещения в сторону нижней челюсти при ее перемещении из положения физиологического покоя в привычную окклюзию. Смещения нижней челюсти могут быть определены при изучении боковых ТРГ головы, выполненных в положениях покоя нижней челюсти и окклюзии. Различают две основные формы мезиального прикуса — зубоальвеолярную и гнатическую. Каждая из этих форм может сочетаться со смещением нижней челюсти.

Признаки зубоальвеолярной формы: ретрузия верхних передних зубов, протрузия нижних передних зубов, ме-зиальное смещение нижних боковых зубов, мезиальное смещение нижней челюсти. Характерно несоответствие длины зубных дуг и их апикальных базисов. Эта форма аномалии прикуса развивается в результате аномалий положения групп зубов, смещения альвеолярного отростка и принужденного смещения нижней челюсти вперед в привычную окклюзию. Размеры базисов челюстей при этой аномалии прикуса обычно в пределах нормы. Смещение нижней челюсти вперед вызывает изменение углов ANB, SeNB, ABSpP, SeNSi, Т, ii, В, MM и NSeCo. Изучение углов ANB, MM, В, SeNB, ABSpP, SeNSi позволяет установить выдвижение нижней челюсти при ее перемещении из положения покоя в положение окклюзии. Для этой формы мезиального прикуса типичны ретрузия верхних резцов и нередко протрузия нижних резцов по отношению к плоскостям^основания челюстей. Неправильный наклон осей резцов в значительной степени обусловлен степенью выраженности функциональных нарушений и вредных привычек.

При гнатической форме базис верхней челюсти укорочен или расположен дистально. Недоразвитие базиса верхней челюсти определяется по отношению к длине переднего основания черепа и нормальной длине тела нижней челюсти. Такое нарушение наблюдается после ранней потери временных моляров на верхней челюсти и в случае врожденного отсутствия зачатков некоторых постоянных зубов (чаще боковых резцов и вторых премоляров), а также ранней потери постоянных зубов и врожденной односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Угол ANB бывает уменьшен, альвеолярный отросток верхней челюсти в переднем участке недоразвит. Несоответствие длины верхней челюсти по отношению к длине нижней челюсти и переднего основания черепа с возрастом обычно усиливается. При заднем расположении базиса верхней

174

челюсти по отношению к основанию черепа лицевой угол и угол ANB, как правило, меньше нормы. Нередко наблюдаются задняя инклинация челюстей и высокое расположение височ-но-нижнечелюстных суставов, что несколько улучшает форму профиля лица. Передняя инклинация челюстей усугубляет вогнутость средней части лица. Сочетание заднего расположения верхней челюсти с недоразвитием ее тела и чрезмерным удлинением тела нижней челюсти значительно нарушает эстетику лица, что обусловливает показания к устранению деформации хирургическим способом.

Нарушения со стороны нижней челюсти выражаются в удлинении

еетела, ветвей, увеличении углов. Могут наблюдаться и сочетанные формы нарушений.

При оценке длины нижней челюсти, а следовательно, степени ее развития, нужно иметь в виду возможность проекционного укорочения

еетени, связанного с шириной нижней части лица. Чем больше расстояние между углами нижней челюсти в трансверсальном направлении, тем больше искажается боковая проекция увеличенной нижней челюсти. В связи с этим данные анализа боковых телерентгенограмм головы необходимо сопоставлять с данными клинического обследования больного и определением формы его лица. Нарушение формы профиля лица выражено тем резче, чем длиннее тело нижней челюсти и чем дистальнее расположен ее альвеолярный отросток. При увеличении тела и ветвей нижней челюсти угол Т отрицательный. Соответствие длины тел челюстей и длины апикального базиса зубных рядов зависит от величины углов ММ и ABSpP. Разница в их величине позволяет судить о рет-рузии альвеолярного отростка нижней челюсти. Ретрузия нижних центральных резцов отражается на величине межрезцового угла, длина нижней зубной дуги по отношению к длине тела нижней челюсти уменьшается.

Тип лица у больных этой группы вогнутый или чрезмерно вогнутый. Угол SeNB увеличен. Угол ANB меньше нормы или отрицательный.

На форму лица в значительной степени влияют удлинение базиса нижней челюсти, ее ветвей и увеличение углов. Характеристика этой разновидности мезиального прикуса зависит от величины нижнечелюстных углов. Удлиненное тело нижней челюсти и увеличенные ее углы сочетаются с уменьшенным углом MPPN. Следовательно, плоскость основания нижней челюсти располагается более отвесно, нижняя часть лица удлиняется, лицо кажется вытянутым и напряженным. При чрезмерной длине тела нижней челюсти размер подбородка в поперечном сечении обычно уменьшен. Удлиненный базис нижней челюсти может сочетаться с уменьшенной величиной

175

ее углов, что приводит к более выраженному выстоянию подбородка и ухудшению эстетики лица.

Определение этих нарушений позволяет наметить лечебные мероприятия: ортодонтические, хирургические или сочетанные.

При сопоставлении должной длины ветвей нижней челюсти с должной длиной ее тела можно определить несоответствие их размеров. С ортодонтической точки зрения важно установить, соответствуют ли размеры ветвей нижней челюсти индивидуальной длине переднего основания черепа и длине нижней челюсти Если длина ветвей пропорциональна длине тела нижней челюсти, превышающей индивидуальную норму, то можно сделать вывод, что ветви удлинены пропорционально телу нижней челюсти и она увеличена в целом.

Длина ветвей нижней челюсти зависит от многих факторов, в том числе от высоты расположения боковых зубов, величины базального угла и углов нижней челюсти, расположения окклюзионной плоскости Ширина ветвей нижней челюсти аналогична ширине костного подбородка в поперечном сечении и является показателем развития нижней челюсти.

Мезиальный прикус может быть обусловлен увеличением по сравнению с нормой углов нижней челюсти при нормальной длине тел челюстей. При этой аномалии наблюдается удлинение передней высоты нижней части лица, увеличение базального угла, в связи с чем точка гонион смещается кзади. Сочетание увеличенных нижнечелюстных углов с уменьшенным инклинационным углом и высоким расположением суставов благоприятно для эстетики лица.

Описанные отличия в строении лицевого скелета, характерные для аномалий прикуса, дают общее представление о них Анализ боковых ТРГ головы при каждой сагиттальной и вертикальной разновидности аномалий прикуса позволяет выявить индивидуальные отклонения, суммировать рентгенометрические характеристики основных аномалий прикуса, что важно для их диагностики, выбора плана лечения и определения его прогноза.

А. Н. Hasund (1978) для индивидуальной оценки боковых ТРГ головы пациентов с аномалиями прикуса использовал в качестве параметра ссылки угол основания черепа (NSBa). На основании корреляционных и регрессионных взаимосвязей между величинами углов NSBa, SNA, SNB, NLNSL, MLNSL автор разработал таблицу, с помощью которой можно оценить нарушения положения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях. В последние годы этот метод завоевал широкое признание ортодонтов за счет его простоты в применении и высокой индивидуальной информативности. Однако с помощью его нельзя выявить нарушение размеров апикальных базисов зубных рядов, что немаловажно для врачей-практиков.

176

И. В Токаревич (1986) разработал способ индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов. При его применении на боковой ТРГ головы маркируют следующие точки:

S— центральная точка «чаши» турецкого седла. N — передняя точка шва лобной и носовой костей. Ва — нижняя точка переднего края

большого затылочного отверстия (нижняя точка ската кливуса) А — наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти.

ANS — передняя точка передней носовой ости. PNS — задняя точка задней носовой ости. В — наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней зубной дуги. Gn — точка на месте соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного края симфиза. Go — точка на

наружном крае нижней челюсти, при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветвей. J — точка на месте перехода верхнего контура тела нижней челюсти в передний контур ее ветвей. При несовпадении

контуров ветвей нижней челюсти, правой и левой половин ее тела искомые точки находят на ТРГ головы, на середине линии, соединяющей одноименные точки. Линии и плоскости:

NS — плоскость переднего основания черепа. SpP — спинальная плоскость, проводится через точки ANS и PNS. МР — мандибулярная плоскость, проводится через точки

Gn и Go

Линейные и угловые размеры'

A'-~PNS — длина апикального базиса верхнего зубного ряда (точка А' — проекция точки А на спинальную плоскость).

B'—J' — длина апикального базиса нижнего зубного ряда (точки В' и J' — проекции точек В и J на мандибулярную плоскость)

NSBa — угол основания черепа (внутренний нижний). SNA — лицевой (внутренний нижний) угол, характеризует расположение верхней челюсти .относительно основания черепа NSB — угол (внутренний нижний) расположения нижней челюсти относительно основания черепа.

177

Индивидуальная оценка расположения челюстей в сагиттальном направлении'

'Использовать эти величины без учета длины апикального базиса верхнего

инижнего зубных рядов нельзя, так как величина углов SNAH SNB зависит от длины тела верхней и нижней челюстей

При диагностике нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов отмечают величину измеренных углов NSBa, SNA, SNB. По величине угла NSBa определяют расчетные значения углов SNA, SNB, которые находят в соответствующем столбце на одном уровне с величиной угла NSBa., Допустимый диапазон величин углов SNA и SNB равен их< расчетным значениям ±2,5° (ошибка расчетных величин углов s SNA и SNB). Если величины измеренных углов SNA и SNB| расположены в пределах допустимого диапазона, то положение | верхней челюсти (угол SNA) или нижней (угол SNB) не, нарушено. Если эти величины меньше верхнего предела допу-; стимого диапазона, то соответствующая челюсть занимает зад-^ нее

положение (ретрогнатия). Если величины измеренных угло»^ больше нижнего предела допустимого диапазона, то соответ-, ствующая челюсть занимает переднее положение (прогнатия).'

Определение зубоальвеолярных и гнати-ческих нарушений по Паоло. В 1969 г R. Paolo разработал квадрилатеральный анализ, включающий изучение пропорциональности размеров челюстей. Пропорциональность строения нижней части лица существует не только при ортогна»

178

тическом, но и при нейтральном прикусе, поэтому на основании изучения пропорциональных соотношений отдельных участков лицевого скелета можно дифференцировать зубоаль-веолярные и гнатические нарушения. R Paolo провел исследования с анализом более 10 000 боковых ТРГ головы у детей и взрослых с зубочелюстными аномалиями

Для квадрилатерального анализа используют верхнечелюстную (ANS—PNS) и нижнечелюстную (Gn—Go) плоскости Длину верхней челюсти измеряют между проекциями двух точек на ее плоскость — точки А (А') и нижней точки птеригомак-силлярной фиссуры РТМ (РТМ') Длину нижней челюсти измеряют между проекциями двух точек на нижнечелюстную плоскость В (В') и J (J'), расположенной в наиболее глубоком месте перехода верхней поверхности тела нижней челюсти в ветвь на ее внутреннем контуре Определение точки J облегчается при проведении двух касательных' к передней повер-хносги ветви через самую заднюю ее точку и к альвеолярному гребню в области коренных зубов Через угол, образованный при пересечении этих линий, проводят биссектрису и отмечают точку ее пересечения с внутренним контуром нижней челюсти (J)

Для определения передней высоты верхней части лица из точки назион (N) опускают перпендикуляр на верхнечелюстную плоскость и определяют его величину.

Переднюю высоту нижней части лица измеряют от точки А' на верхнечелюстной плоскости до точки В' на плоскости нижней челюсти, заднюю — от точки РТМ' на верхнечелюс-тнои плоскости до J' на нижнечелюстной

Основу квадрилатерального анализа по Ди Паоло составля-юг четыре размера-

1)длина верхней челюсти (А'—РТМ'),

2)длина нижней челюсти (B'—J');

3)передняя высота нижней части лица (А'—В');

4)задняя высота нижней части лица (M'—J') (рис. 6.10).

Концепция пропорциональности строения нижней части лица базируется на пропорциональности длины верхней и нижней челюстей Среднее число, характеризующее переднюю и заднюю лицевые высоты, соответствует указанным выше размерам челюстей

И В Токаревич (1984) проверил соотношение размеров, предложенных R. Paolo, и подтвердил информативность этой 'методики

(табл. 6 3)

По данным R. Paolo, имеется пропорция в соотношении "средней высоты верхней и нижней частей лица.

При пересечении линий переденй верхней и нижней высот •^ица образуется угол выпуклости лица, равный 165—178°. По

179