ортодонтия хорошилкина

Рис. 2.7. Смена боковых временных зубов постоянными по Бауме.

1 — соотношение первых постоянных моляров. 2 — изменение положения зубов после смены первого молочного моляра постоянным премоляром, 3 — вторичное мези-альное смещение зубов на нижней челюсти, 4 — мезиальное передвижение нижнего первого постоянного моляра и рост в переднем участке зубной дуги

Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответствуют возрасту, в котором данная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У девочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость прорезывания зубов различна в каждой группе, однако встречаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее других прорезываются вторые моляры.

Прорезывающийся зуб находится под воздействием функциональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в вестибулярном направлении, что влияет и на формирование альвеолярного отростка.

Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается активный рост альвеолярных отростков, обусловленный окончанием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премо-ляров (рис. 2.7).

71

Порядок смены зубов особенно важен при четвертом («рудиментарном») варианте формирования нормального прикуса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые пре-моляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сначала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (10 лет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и повышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959].

Период постоянного прикуса. Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно считать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров.

Первый этап— формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит прорезывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровождающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5— 15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в возрасте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров.

Второй этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малыгин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет).

Альвеолярный отросток — образование, генетически связанное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в направлении сил жевательного давления.

72

Третий этап— сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимаемое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров.

После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год.

В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзионной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления

[Бусыгин А. Т., 1962].

Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изменение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов

— на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изменяются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохранение индивидуального облика обеспечивается ремоделирую-щим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направлениях.

Возрастные особенности зубочелюстной системы у детей в норме и при сагиттальных аномалиях прикуса. Основными зонами роста челюстей на верхней челюсти являются дистальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилегающие к крыловидному отростку), на нижней — суставные отростки, суставные головки и задние края ветвей. На форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если рост челюстей нарушается, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, оказываемое на

73

челюстные кости с целью замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на расположение зубов.

Лицевой скелет на телерентгенограммах головы условно можно рассматривать как состоящий из двух частей — верхней (краниальной) и нижней (гнатической). Границами краниальной части являются плоскости N—Se, Pn, SpP, С1—СГ, границами гнатической части — плоскости SpP, Pn, МР, МТ,. Окклюзионная плоскость (ОсР—Рп) разделяет эту часть на два участка — верхнечелюстной и нижнечелюстной.

Для выявления возрастных изменений строения лицевого отдела черепа, имеющих или не имеющих существенного значения для ортодонтической диагностики, плана лечения и его прогноза, было проведено сравнение телерентгенометрических данных, полученных при сменном и постоянном ортогнатичес-ком, дистальном и мезиальном прикусах [Малыгин Ю. М., 1986].

При ортогнатическом прикусе подтверждено мнение о практическом прекращении роста краниальной части лицевого скелета после 7 лет. Таким образом, переднее основание черепа может служить областью для его сравнения с другими растущими частями. Вь1явлен незначительный рост этой части черепа вверх и вперед на 1,5 мм (Oc'— Se, n—N).

Практически не изменяются размеры нижней челюсти: углы GnCoGo и Go, ее апикальный базис (Ос'—В) и ее вертикальное положение в черепе (Se—Co). Поэтому не увеличиваются достоверно Y-ось и высота нижней передней части лица (Gn— SpP), что в свою очередь может объяснить стабильность суборбитальной высоты лица и формы его профиля (угол Т). Стабильны положение подъязычной кости (Gn—Hy), первых премоляров (углы 4SpP, ?MP), зубоальвеолярная высота в области резцов (1 — SpP, 1 — МР) и нижних моляров (Ъ — МР), а также линейное положение верхних моляров ( б — Zy).

В норме в процессе роста лицевой скелет удаляется от мозгового отдела черепа (точка Ос'). Особенно это касается его гнатической части, так как здесь наблюдается более выраженный прирост костной ткани, а именно удлинение тела верхней челюсти на 2,125 мм и ветвей нижней на 4,344 мм. Увеличение высоты ветвей (МТ^), а не длины тела (МТ,) показывает, что зона роста нижней челюсти находится за пределами зубного ряда, преимущественно в области суставных головок (увеличение расстояния Gn—Co на 4,357 мм при негарантированном увеличении Y-оси на 2,697 мм).

Рост гнатической части лицевого скелета сопровождается перемещением и вращением (инклинацией) нижней челюсти вперед и вверх относительно переднего основания черепа (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeCo, GnCoH) и верхней челюсти (углы MM, 6SpP).

Очевидно, это ведет к увеличению верти-

74

Рис. 2.8. Формирование зубных дуг временного и постоянного прикусов и их взаимосвязь с ростом альвеолярных и челюстных дуг.

I, II — фазы формирования прикуса; сплошная линия — зубная дуга, пунктирная — альвеолярная дуга.

кального и сагиттального резцового перекрытия и изменению осевого положения резцов и моляров относительно базиса челюстей (протрузия верхних резцов на 5,145°, нижних — на 4,387°, ретрузия верхних 6-х зубов — на 6,838° и нижних 6-х зубов на 4,565°). Происходит мезиальное перемещение зубов (Ос' — .6, Ос' — Ъ, 4 к «стресс-оси»), которое приводит к сокращению длины зубных дуг в области прорезавшихся зубов, при их общем удлинении за счет позади прорезывающихся зубов. Изменяется угол наклона окклюзионной плоскости относительно переднего основания черепа.

Изменения в зубоальвеолярной зоне более выраженные, чем в гнатической, вызваны мезиальным смещением зубоальвеолярной дуги относительно своего базиса. Быстрее и интенсивнее изменяется зубная дуга, позднее растет альвеолярная и еще позднее базальная дуга челюстей (рис. 2.8).

При дистальном прикусе в отличие от нормы в периоде смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета^ (Se-N, Se-Co, N-C1, С1-СГ, Oc'-Se, Oc'-N), который способствует увеличению передней и средней высоты (N—SpP, NSe—Or) краниальной части лицевого скелета. Это указывает на временную задержку физиологического роста этой части лица, что отражается на типе лица (угол I), т. е. имеется

7

5

тенденция к ретроинклинации. Наблюдается более интенсивный прирост тела верхней челюсти (A'—PNS, Ос'—А, Ос'— SpP, T—PNS). Частично сдерживается нормальное укорочение верхней зубной дуги и физиологический наклон верхних зубов (углы ISpP, 4SpP, 6SpP), что обусловлено чрезмерным ме-зиальным перемещением боковых зубов, протрузией передних зубов (Ос'—6, 6 к Zy, 4 к «стресс-оси») и интенсивным зубоальвеолярным удлинением (1 — SpP, 6 — SpP). Все это приводит к усиленному развитию лица в глубину и высоту, что в свою очередь отражается на типе лица по Бимлеру.

При дистальном прикусе по сравнению с нормой имеется задержка роста нижней челюсти, так как не происходит физиологического увеличения углов, характеризующих изменение ее размера и положения (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeGn, MM). В то же время наблюдается значительная интенсификация задержавшегося роста нижней челюсти в периоде постоянного прикуса по сравнению со сменным и при сравнении с нормой. Прирост тела нижней челюсти (МТ,) составляет 5,506 мм, чего нет в норме, а ее общей длины (On— Co) — 8,781 мм, т. е. в 2 раза больше, чем в норме. Толщина подбородочного отдела (Pg—Me) увеличивается на 0,761 мм, чего нет в норме. Более интенсивно, чем в норме, происходит мезиальное перемещение нижней челюсти (Oc'—Pg), ее апикального базиса (Ос'—В) и зубной дуги (Ос'—?). Угловые характеристики, как и в норме, остаются практически неизменными (углы Go, GnCoGo).

Врезультате активизации роста нижней челюсти она перемещается вперед и вниз: отмечаются удлинение Y-оси на 10,293 мм, увеличение высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) на 5,776 мм и увеличение расстояния между нижней челюстью и подъязычной костью (Gn—Hy) на 5,445 мм, чего нет в норме.

Впроцессе роста при дистальном прикусе наблюдаются:

1)задержавшееся ранее зубоальвеолярное удлинение в области верхних зубов и моляров (1 — SpP, 6 — SpP), чего нет в норме;

2)менее интенсивная физиологическая протрузия нижних резцов (угол ТМР), отсутствие физиологической ретрузии нижних первых моляров (угол 5МР); 3) в 2 раза меньшее физиологическое мезиальное перемещение нижней зубной дуги;

4)менее интенсивный, чем в норме, рост ветвей нижней челюсти (МТ,). Все это в конечном счете нарушает физиологическое изменение: сагиттального и вертикального резцового перекрытия и угла наклона окклюзионной плоскости (ОсРРп). Вместо физиологического наклона нижней челюсти вперед и вверх (угол GnCoH) на 2,336°при дистальном прикусе в про-

76

цессе роста имеет место наклон ее назад и вниз на 2,792°. Это не позволяет уменьшить расстояние Pn—Pg, наблюдающееся в норме, а следовательно, несмотря на рост нижней челюсти, эстетика лица не улучшается, усиливается его выпуклость

При мезиальном прикусе в отличие от нормы в период смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета (С1—СГ, Oc'—Se), он почти в 2 раза интенсивнее. При этом возрастные изменения размеров краниальной части лицевого скелета не влияют практически на тип лица, т. е. не улучшают его форму.

Не наблюдается физиологического прироста длины верхней челюсти (A'—PNS), замедлено прорезывание верхних моляров (Ос'—6, 6 к Zy) и физиологический наклон верхних зубов (угол ISpP), т. е мезиальное перемещение верхней зубной дуги (4 к «стресс-оси»), запаздывают рост апикального базиса (Ос'—А) и вертикальное прорезывание зубов (1 — SpP, 6 — SpP) — это указывает на задержку роста верхней челюсти как причину мезиального прикуса.

При мезиальном прикусе по сравнению с нормой выявляется чрезмерный рост нижней челюсти, так как с возрастом наблюдается в 2 раза более интенсивный рост ветвей нижней челюсти (МТ,) и в 8 раз —

еетела (МТ,).

Врезультате перемещения нижней челюсти вперед и вниз происходят удлинение Y-оси, чего почти нет в норме, увеличение расстояния Oc'—Pg в 4 раза больше, чем в норме, удлинение апикального базиса (Ос'—В), чего не наблюдается в норме, перемещение вперед нижней зубной дуги (Ос'—?) в 2 раза больше, чем в норме, но ее длина остается в пределах нормы. Эти морфологические отклонения приводят к увеличению высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) и удалению нижней челюсти от подъязычной кости (Gn—Hy), чего нет в норме. Происходит зубоальвеолярное удлинение в области нижних резцов и моляров (1—МР, 6—МР), чего не отмечается в норме, а в конечном счете нет физиологического увеличения резцового перекрытия. В итоге нарушается позиция нижней челюсти в пространстве лица: она занимает переднее положение относительно верхней челюсти и переднего основания черепа, поэтому происходит «уплощение» лица и ухудшение его эстетики (угол Т, Pn—Pg).

Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении Двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изменяющуюся, находящуюся под влиянием функции. Функциональное напряжение мышц, начинающееся во внутриутробном периоде (заглатывание амниотической жидкости), постоянно усиливается после рождения ребенка (дыхание, глотание, со-

77

сание, жевание, речь) и влияет на форму челюстей. Постепенно изменение формы происходит наряду с изменением функциональной нагрузки. В этом диалектическом положении о единстве формы и функции заложена широкая возможность тактического действия ортодонта. Изменяя форму челюстных костей, можно изменить функцию зубочелюстной системы и, наоборот, изменяя функцию, можно достигнуть функционально устойчивой формы.

2.3.Морфологические особенности формирующейся зубочелюстной системы и их клиническая оценка

Основными зонами роста на верхней челюсти являются дис-тальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилежащие к крыловидному отростку), на нижней — суставные отростки, суставные головки и задние края ветвей. Травма, воспалительные процессы, оперативные вмешательства в этих зонах способствуют нарушению роста челюстей и их соотношений.

В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков временных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обусловлены генетическими факторами. Развиваясь внутри челюстей, зубы предопределяют их форму. Однако на форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если нарушается рост челюстей, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, оказываемое на челюстные кости для замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на расположение зубов. На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномалийное их расположение наблюдается сравнительно редко.

У новорожденных между альвеолярными отростками в их переднем участке обычно имеется сагиттальная щель в связи с тем, что нижняя челюсть расположена позади верхней (до 10 мм). Дистальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью. В процессе сосания ребенок выдвигает нижнюю челюсть, захватывает сосок губами и языком периодически создает вакуум. Функциональная нагрузка во время сосания способствует росту нижней челюсти.

К 6 мес жизни, т. е. к периоду прорезывания временных резцов, соотношение челюстей обычно нормализуется. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по

78

средней линии волокнистым хрящом. После 1-го года жизни этот шов окостеневает.

Прорезывание временных зубов начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов, и заканчивается в среднем к 28—30 мес. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно.

При прорезывании первых временных моляров нарушается смыкание беззубых участков челюстей, на которых в дальнейшем прорезываются временные клыки и вторые моляры. Это время называют I периодом физиологического повышения прикуса; II период наблюдается в 6 лет при прорезывании первых постоянных моляров, [II период — при прорезывании и установлении постоянных клыков и вторых моляров (см. рис. 2.8).

По данным А. М. Schwarz (1961), в сформировавшемся временном прикусе наблюдают три вида смыкания вторых временных моляров и расположения ди стальных поверхностей их коронок. При соответствии величины коронок верхних и нижних моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень». При прорезывании первые постоянные моляры устанавливаются в прикусе в нейтральном соотношении Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних не более чем на 2 мм, то дистальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости. При большем несоответствии между дистальными поверхностями вторых временных моляров возникает «дистальная ступень». Первые две разновидности не следует относить к патологии.

Во время смены временных зубов вследствие большей ширины коронок нижних временных зубов по сравнению с коронками постоянных возможны мезиальное перемещение нижних первых постоянных моляров и их установление в нейтральном прикусе. Мезиальное смещение боковых зубов происходит в результате стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок.

При клиническом обследовании трудно определить взаимоотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних временных клыков. Правильное их соотношение является признаком развития нормального прикуса. Соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как правило, неизменным. Улучшение их соотношения наблюдается иногда при наличии между зубами больших трем приматов.

Установление минимального резцового перекрытия во вре-

79

менном прикусе считают оптимальным. В возрасте 5—6 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними зубами увеличиваются тремы, что способствует установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру.

По данным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) с тремами между передними зубами; 2) с тремами на верхней и нижней челюстях («тремы приматов»); 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг.

Под давлением зачатков постоянных зубов корни временных зубов резорбируются, их коронки смещаются вперед. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.

Постоянные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном их коронок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге.

Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, адентии и другой патологии.

'Альвеолярный отросток — образование, генетически связанное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не формируется, после потери зубов — атрофируется. Челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. в возрасте старше 17 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в направлении сил жевательного давления.

С установлением постоянного прикуса процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стираемости их контактирующих боковых поверхностей.

В периоде от 6,5 года до совершеннолетия изменяются форма окклюзионной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей.

Различия в форме и размерах верхней и нижней челюс-

80