ортодонтия хорошилкина

Рис. 5.2. Изучение формы профиля лица по Муци.

Форма лица. На форму лица влияют размеры частей лицевого и частично мозгового отделов черепа, их расположение, а также размеры и расположение мягких тканей челюстно-лицевой области.

Исследователи стремились перейти от качественного представления о форме лица (широкое, узкое, овальное и т. д.) к его количественной характеристике на основании изучения его ширины, высоты и глубины.

Дальнейшие исследования были направлены на выяснение закономерностей строения лицевого скелета, взаимозависимости строения зубочелюстной системы и других частей лицевого и мозгового отделов черепа, что позволило решить вопрос о «средней норме» формы лица, особенно в профиль (рис. 5.2).

Геометрические репродукции формы лиц а. созданы инструменты и приспособления, которые позволяют с большой точностью одномоментно определить размеры лица, ориентированного в трех взаимно перпендикулярных направлениях. К их числу относят прозонометр Беннета, измеритель •одда—Хельмана, радиогониометр Чешинского, измерительной аппарат Коркхауза, представляющий собой приспособле-s*

131

ние, сходное с лицевой дугой Симона. Лицевая часть этого аппарата имеет П-образную форму, каждая ее сторона снабжена линейкой. Свободные концы дуги вращаются в приспособлениях, закрепляемых в наружных слуховых проходах и имеют градуированную шкалу. Вдоль поперечной части скользит ползунок, в котором закреплена выдвигающаяся градуированная указка. С помощью такого приспособления определяют сагиттальные размеры лица в миллиметрах и угловое расположение основных его точек (назион, субназион, простион, инфраден-тале, гнатион) относительно точек трагион. С помощью указок, расположенных на боковых сторонах П- образного приспособления, определяют ширину лица на уровне скуловых дуг и углов нижней челюсти. Измеряют вертикальные размеры между точками, находящимися на срединно-сагиттальной плоскости лица (назион—субназион, назион—простион, назион— инфра-дентале, назион—гнатион и др.), определяют высоту ветвей нижней челюсти. Полученные данные переносят на миллиметровую бумагу, соединяют точки линиями и получают диаграммы лица

С целью изучения формы профиля лица предложена методика обводки и вычерчивания профиля маски на прозрачную бумагу и последующее сопоставление контуров с профилоди-аграммой лица [Schwarz А. М., 1961]. С этой целью были предложены гнатометр и профилометр, представляющие собой систему тонких, длинных, параллельно расположенных спиц, закрепляемых в штативе и на голове обследуемого. Выдвигая спицы из штатива, ими контурируют профиль лица. Противоположные концы спиц образуют аналогичный контур, который обводят карандашом и копируют на листе бумаги.

Скиаграфическое изучение профиля лица. Скиаграфия — метод изучения формы профиля лица по его тени. Для получения скиаграммы профиля лица используют рамку, в которой закрепляют туго натянутый лист миллиметровой бумаги и головодержатель. Эти приспособления прикрепляют к подголовнику зубоврачебного кресла. Обследуемый должен находиться в кресле в таком положении, чтобы голова была ориентирована в профиль с помощью головодержателя и слегка касалась листа бумаги. Источник света помещают с противоположной стороны кресла и направляют луч в противоположную от обследуемого сторону в овальное зеркало. Лицо освещают отраженным светом. Это позволяет получить почти параллельный пучок света, поэтому тень профиля лица приближается к его истинному размеру. Профиль лица по тени зарисовывают на миллиметровой бумаге. Можно получить идентичные скиаграммы до ортодонтического лечения, в процессе его и после окончания лечения и сравнить их.

132

Изучение диаграмм лица. Перенесение антропометрических точек на плоскость и последующее их соединение линиями позволяют получить диаграммы лица. При построении диаграмм избирают разные способы ориентации головы, различные плоскости и точки ссылки, мало изменяющие свое расположение с возрастом, например франкфуртскую горизонтальную плоскость, точку трагион (F. Faick,

А. М. Schware, L. De Coster).

Наиболее информативны сагиттальные размеры лица и его профилодиаграммы. При их построении используют различное число точек — от 10 до 24. Профилограмму при аномальном прикусе сопоставляют по точкам и линиям с нормальной про-филограммой, построенной с учетом среднестатистических данных, после изучения лица у обследованных с ортогнатичес-ким прикусом. Накопление таких профилодиаграмм лица с учетом расы, пола, возраста, конституции позволяет точнее подобрать для сравнения нужную профилодиаграмму и рассматривать ее как среднюю индивидуальную норму. При сравнительном изучении профилограмм лица больных с зубочелю-стными аномалиями и с ортогнатическим прикусом определяют участки отклонений в строении лицевого скелета. На диаграммы лица в профиль, фас и аксиальную могут быть спроецированы симметрограммы зубоальвеолярныхдуг. Их изучение в норме и при зубочелюстных аномалиях помогает дифференцировать зубоальвеолярные и гнатические формы зубочелюстных аномалий

5.2. Фотометрическое исследование головы

Черно-белые и цветные фотографии, диапозитивы, диафильмы и кинофильмы позволяют в статике и динамике наблюдать за ростом и формированием лица, его изменением в процессе ортодонтического лечения. Количественная оценка помогает сравнить и различить качественные изменения в строении и форме лица в норме и при патологии.

Готовят фотографии головы в фас и профиль. Важно идентифицировать получение фотографий, что достигается:

1)одинаковой установкой головы в пространстве;

2)применением одной и той же фотоаппаратуры;

3)одинаковым режимом съемки (освещенность, расстояние, время экспозиции, фотоматериалы);

4)постоянным режимом обработки экспонированных фотопластинок и фотопленок (проявление, закрепление, высуши вание, печать);

5)точной ориентировкой головы относительно точек и плоскостей ссылки в соответствии с используемой методикой.

133

Для установки головы в пространстве в декартовой системе координат используют фотостаты различных конструкций" фотостат Симона, ориентирующий куб Шварца и упрощенные конструкции фотостатов — Коркхауза, Муци, Шварца, Шон-хера, Миргазизова, Переверзева, Эль-Нофели и др. На лице обследуемого обозначают опознавательные точки, через которые на фотоснимке проводят линию ссылки; чаще используют франкфуртскую горизонтальную линию. Устанавливают голову так, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была параллельна полу, а орбитальная и срединносагиттальная были перпендикулярны друг другу и франкфуртской плоскости Для установки головы в фотостате используют приспособление в виде полукруга или круга, которое выполняет те же задачи, что и лицевая дуга в гнатостате Симона Применение фотостата позволяет получать фотоснимки при одинаковом положении головы и одинаковом расстоянии фотографируемого от объектива фотоаппарата.

G. Korkhaus разработал фотостатический метод исследования с использованием вертикально расположенных зеркал Во время съемки одновременно получают изображение фаса лица, его правого и левого профилей, отраженных в зеркалах Специальная установка головы вызывает ее принужденное положение, что приводит к нарушению естественного взаимоположения мягких тканей лица Чтобы избежать этого, R Fiankel предложил наносить на кончик носа и на 1,5—2 см кпереди от наружного слухового прохода (ниже скуловой дуги) капли контрастного вещества (бариевая взвесь) Во время фотосъемки пациент должен стоять без напряжения и смотреть на себя в зеркало, удаленное от глаз на 2 м. Важно, чтобы камера фотоаппарата была установлена горизонтально, для чего используют водяной уровень, укрепленный на нижней его поверхности

При печатании фотографий обращают внимание на то, чтобы нижний их край был четко обозначен Параллельно этому краю, отражающему горизонтальную плоскость пола, через среднюю часть капли на кончике носа проводят горизонтальную линию. Угол между этой линией и прямой, соединяющей две контрастные точки, свидетельствует об угловом отклонении последней линии от плоскости пола. При такой методике фотосъемки естественное положение головы не нарушается Появляется возможность изучения осанки, взаимосвязанной с наклоном головы Достоинство методики Френкеля состоит также в том, что после фотосъемки у исследуемого с нанесенными на лице маркировочными точками получают боковую ТРГ головы. Обозначенные на лице точки отчетливо видны на такой телерентгенограмме. Учитывая расположение и величину отклонения линии, их соединяющей, от горизонтальной плоскости,

134

можно определить степень естественного наклона головы и ориентировать телерентгенограмму в горизонтальной плоскости.

По фотографиям головы судят о ее форме и типе лица (широкое, среднее, узкое, овальное, конусовидное, обратно-конусное, асимметричное и т д) На фотографии лица отражаются некоторые клинические симптомы зубочелюстных аномалий при функциональных и морфологических отклонениях в челюстно-лицевой области, о чем свидетельствует расположение мягких тканей, обусловленное функциональными и возрастными изменениями, например двойной подбородок при глосоптозе, симптом наперстка в области подбородка, несмыкание губ и изменение их формы при нарушениях глотания и дыхания

При изучении фотографий в фас на них проводят линии, делящие лицо на части, соответствующие его анатомическим особенностям (лобная, глазная, носовая, гнатическая, подбородочная) Для исследования проводят параллельные линии на уровне точки трихион, надбровных дуг, углов глаз, нижнего края глазниц, основания носа, ротовой щели, углов нижней челюсти, подбородка Соединение отдельных точек лица позволяет получить его полигоны, изучить линейные и угловые размеры В А Переверзев предложил единую методику определения формы лица, верхней челюсти и зубов и установил три основные формы лица (прямоугольная, квадратная, треугольная) и три дополнительные (прямоугольно-овальная, квадрат- но-овальная и треугольно-овальная). По данным этого автора, в нашей стране вне зависимости от пола преобладают лица квадратной и квадратно-овальной форм.

При фотометрическом анализе профиля лица по Энглу проводят «линию гармонии» от глабеллярной точки до точки погонион При нормальном развитии зубочелюстной системы она проходит через крыло носа. Автор изучил расположение профиля лица, особенно губ, относительно этой линии.

О степени выпуклости лица по Кампиону судят по величине угла, образованного касательной ко лбу и кончику носа и касательной к кончику носа и подбородка.

Анализ профиля лица фотостатическим способом по Симо-НУ проводят с учетом расположения орбитальной плоскости. D случае применения данного метода на фотоснимке проводят УХО-глазничную линию от нижнеглазничного края до верхнего краякозелка уха и перпендикулярно к ней орбитальную линию. ^ Канторовичу, проводят линию от глабеллярной точки па-Раллельно орбитальной вертикали. Перечисленные линии использовали для фотометрии G. Izard и G. Korkhaus.

u Izaid систематизировал разновидности профилей лица в чде серий типичных профилей, характерных для сагиттальных

135

аномалии прикуса. Dreyfus предложил наносить на фотоснимки носовую плоскость (Рп), параллельную орбитальной (Рог), проводимую вниз от точки назион (самая задняя точка на вогнутости между лбом и носом).

А. М. Schwarz рекомендовал соединять точки субназион (sn) и погонион (pg) и измерять величину профильного угла (Т), образованного этой линией и носовой плоскостью (Рп), для характеристики расположения подносовой и подбородочной точек по отношению к носовой плоскости (Рп) и определения степени выпуклости или вогнутости лица. Этот угол равен в среднем 10°. При средней величине угла Т форма профиля лица, по мнению автора, идеальная в эстетическом отношении и названа им «прямой профиль». Если профильный угол больше 10°, то профиль обозначается как скошенный кзади, если меньше 10°, — скошенный кпереди. При небольшом изменении величины угла Т гармония черт лица нарушается незначительно, но изменяется его выражение: увеличение угла придает лицу выражение нежности, а уменьшение — энергичности. По отношению к линии Т определяют положение губ. Если эта линия делит красную кайму верхней губы пополам и касается наружной поверхности красной каймы нижней губы, то положение губ называют средним. Если губы (одна или обе) находятся впереди среднего положения, то такое положение называют позитивным, если позади — негативным. Форма профиля лица зависит также от толщины мягких тканей. Автор рекомендовал изучать положение губ по отношению к плоскостям Рог и Рп и к ротовой касательной.

В зависимости от расположения верхней губы и подбородка в челюстном профильном поле различают девять типов лица по Шварцу при нормальном прикусе: среднее лицо, лицо со смещением челюстей вперед или назад, лицо с подбородком, расположенным правильно, скошенным кпереди или кзади (рис. 5.3).

Можно ориентироваться на камперовскую горизонталь и изучать углы, образованные этой плоскостью и линиями, соединяющими глабеллярную (g) и подносовую (sn) точки, а также подносовую (sn) и точку гнатион (gn). Из точки трагион (tr) радиусом трагион — глабелла вычерчивают первый полукруг, а из подносовой точки (sn) радиусом субназион — глабелла — второй полукруг. В норме эти полукруги пересекаются внизу в точке гнатион (gn). При наличии зубочелюстных аномалий и нарушениях формы лица находят местоположение точки гнатион, которое должно быть в норме, и сравнивают с имеющимся. При недоразвитии нижней челюсти и дистальном прикусе точка гнатион обычно расположена позади расчетной, при мезиальном прикусе — впереди.

136

ис. 5.3. Типы лица при нормальном прикусе по Шварцу.

Рис. 5 4 Фотометрическое исследование фаса лица (а). Сопоставление формы полигонов у детей и их родителей (б).

G. Korkhaus подчеркнул необходимость изучения особенностей формы лба и его наклона, формы надбровных дуг, разреза и расположения глаз, формы спинки носа и расположения его корня, формы губ, подбородка.

По данным С. J. Bui-stone, лабиомандибулярный контур более постоянный, чем максилломандибулярный.

С целью характеристики профиля лица R M Ricketts предложил определять на фотографиях расположение губ по отношению к эстетической плоскости — линии, соединяющей наиболее выпуклые точки носа и подбородка По данным автора, с возрастом при переходе от временного прикуса к постоянному их конфигурация меняется в связи с изменением угла наклона продольных осей резцов. Ретракция режущих краев верхних резцов на 3 мм приводит к утолщению верхней губы на 1 мм. По данным С. J. Bui-stone и др., для красивых профилей лица характерно расположение лабиальных и подбородочных точек на одной линии или наличие между ними угла, равного 0,5° Однако имеются сообщения о том, что оптимальная гар-

138

Рис 5 5 Фотометрическое исследование профиля лица (а) Сопоставление формы полигонов у детей и их родителей (б)

мония черт лица наблюдается при угле 5,3°. Рекомендуется изучать расположение контура мягких тканей профиля лица по отношению к линии профиля — касательной к наиболее выступающим в профиль точкам верхней губы и подбородка, а также измерять величину угла, образованного франкфуртской горизонталью и линией профиля (угол z). Этот угол у взрослых равен в среднем 80°, у мужчин его средняя величина 82,2°, у женщин — меньше 80,2°, при зубочелюстных аномалиях в возрасте от 11 до 15 лет — 78°.

Фотометрия лица у детей иуих родителей. Сходство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фотографиях лица. При исследовании лица в фас проводят следующие линии: срединную плоскость лица (ME), касательную к волосистой части бровей сверху до ее пересечения с волосистой частью головы (точки te), линии, соединяющие точки te с точкой основания козелков правого и левого уха; линии, Уединяющие точки основания козелков ушных раковин с гочками углов нижней челюсти; касательные к контурам ниж-

139

ней челюсти (рис. 5.4). Если у ребенка лицо более узкое, чем у родителей, а величина коронок зубов больше средней, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов у ребенка.

При исследовании лица в профиль проводят следующие линии: лучи, соединяющие точку трагуса с точками назион, орбитальной, субназион, погонион, гонион. Последовательно соединяют точки, получая полигоны п — or — sn — pg — go и n — sn — pg (рис 5.5).

Если при сравнении формы полигонов в фас и в профиль у детей и у их родителей выявляют более узкое лицо у ребенка, чем у его родителей, аномалию прикуса и тесное расположение зубов, такие нарушения устраняют после удаления отдельных зубов.

Важно также сравнить величину угла выпуклости лица n — sn - pg. Фотометрия лица и челюстей. Дальнейшее усовершенствование фотометрического метода заключалось в проецировании фотографии моделей челюстей на фотографию лица для детального изучения их взаимоположения в норме и при аномалиях прикуса (V. Andresen и др.). Фотостатические снимки лица и гнатостатических моделей челюстей исследуемого получают при одинаковом расстоянии и идентичной проекции. После этого сопоставляют негативы по

франкфуртской и орбитальной линиям и печатают фотографию. Гнатофизиогнометрия. Как комплексный метод лабораторной

ортодонтической диагностики ее предложил V. Andresen. Он основан на определении взаимоположения верхней и нижней частей лица, а также челюстей относительно камперовской горизонтали и перпендикулярной к ней центральной вертикальной оси На лице обследуемого маркируют точки трагус и под-носовую и делают фотостатические снимки. На фотографиях проводят через эти точки камперовскую горизонталь до места ее пересечения с крылом носа. Эту точку V. Andresen избрал в качестве центра. Через нее проводят перпендикуляр к камперовской горизонтали, который называют центральной осью. Получают двухмерную систему координат. Далее с помощью транспортира изучают угловое расположение точек назион

(n) и гнатион (gn) относительно центральной оси. Если эти анатомические ориентиры находятся позади центральной оси, то образуется отрицательный угол, если впереди — положительный. Кроме того, определяют в миллиметрах расстояние от центральной точки до трагуса (рис. 5.6).

V. Andresen сконструировал гнатофизиогнометр, представляющий собой лицевую дугу, которую ориентируют по камперовской горизонтали. На дуге имеется приспособление, на-

140