ортодонтия хорошилкина

Ортодонтия — бурно развивающийся раздел стоматологии. В связи с этим важно внедрять современные достижения в государственную и частную практику, что позволит улучшить качество помощи по устранению зубочелюстных аномалий.

1.4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодонтом

Динамическое наблюдение — система работы лечебно-профи- лактических учреждений, обеспечивающая предупреждение болезней, раннее их выявление и лечение при систематическом наблюдении за больным.

Организация и проведение плановой стоматологической санации детей, включающей также предупреждение развития зубочелюстных аномалий, являются основой диспансеризации детского и подросткового населения. Здоровые зубы, здоровые ткани пародонта и нормальный прикус — необходимые условия для правильного пищеварения и роста ребенка.

Для предупреждения нарушений в зубочелюстно-лицевой области важно проводить следующие мероприятия:

1)осуществлять медико-генетическое консультирование новобрачных;

2)организовывать рациональный режим труда, отдыха, питания беременной женщины, охранять ее здоровье;

3)организовывать гигиенический уход за ребенком, проводить гигиеническое воспитание, обучать регулярной чистке зубов и контролировать ее качество. Обеспечить плановую лечебно-профилактическую стоматологическую санацию детского населения для сохранения зубов, предупреждения их кариозного разрушения, одонтогенных патологических процессов, болезней слизистой оболочки полости рта, пародонта, используя территориально-участковый принцип обслуживания детского населения;

4)выявлять семейное предрасположение к развитию зубочелюстных аномалий (частичная или полная адентия, сверхкомплектные зубы, рудиментарные зубы, индивидуальная микроили макродентия, нарушения эмали зубов, микроили макрогнатия, проили ретрогнатия, врожденное несращение в челюстно-лицевой области, аномалия величины и прикрепления уздечек языка, губ, макроглоссия, отдельные виды опухолей и др.);

5)предупреждать развитие зубочелюстных аномалий (борьба с вредными привычками у детей, нормализация закрывания рта, дыхания, глотания, речи, нормализация функции мышц околоротовой области, пластика укороченной уздечки языка, аномальной уздечки губ, сошлифовыва-

31

ние буфов молочных зубов, восстановление коронок разрушенных молочных зубов и замещение дефектов зубных дуг путем протезирования, своевременное удаление сверхкомплектных и задержавшихся временных зубов, устранение привычного смещения нижней челюсти);

6)устранять имеющиеся зубочелюстные аномалии путем применения ортодонтических аппаратов и комплексных методов лечения (стоматологических — ортодонтическо-го, терапевтического, хирургического, а также оторино-ларингологического, эндокринологического, психоневрологического, ортопедического, логопедического и др.);

7)предупреждать рецидивы зубочелюстных аномалий;

8)стремиться к достижению морфологического, функционального

иэстетического оптимума в зубочелюстно-ли-цевой области.

Для реализации задач организации ортодонтической помощи детям и подросткам, изложенных в приказах, инструкциях, резолюциях пленумов и съездов, запланировано:

1)обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, предусмотреть организацию детских отделений в стоматологических поликлиниках, а при отсутствии их—в других амбулаторно-поликлинических учреждениях;

2)постепенно осуществить переход к участковому принципу обслуживания населения;

3)обеспечить профилактическую плановую санацию полости рта у детского населения;

4)организовать своевременное выявление, взятие на учет и диспансерное наблюдение и лечение в стоматологических поликлиниках и стационарах детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области;

5)увеличить число ортодонтических отделений и кабинетов;

6)при проведении профилактической плановой санации полости рта организовать выявление детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении.

Гигиенические навыки и санация полости рта. Разрушение зубов вследствие кариеса и его осложнений, а также их ранняя потеря предрасполагает к деформации зубных рядов.

Гигиена полости рта ребенка, подростка и взрослого как профилактическое мероприятие — проблема здравоохранения.

В каждом детском учреждении (ясли, сады, комбинаты, школы, ПТУ), где планируется внедрение комплексной системы стоматологической профилактики, необходимо организовать специальные кабинеты или уголки гигиены полости рта. В таких помещениях должны быть раковины, над которыми укрепляют зеркала, шкаф с ячейками для хранения индивидуальных средств гигиены.

32

Сотрудники детской стоматологической поликлиники, работающие на дошкольно-школьном участке, должны составить план работы с родителями, воспитателями, медицинским персоналом, включив в него следующие вопросы:

1)средние сроки прорезывания и смены временных зубов;

2)особенности их формирования и функции;

3)влияние вредных привычек на развитие зубочелюстной системы;

4)несмыкание губ, ротовое дыхание, нарушение осанки и их неблагоприятные последствия;

5)кариес зубов у детей и его осложнения;

6)средние сроки формирования и прорезывания постоянных зубов;

7)влияние кариозного разрушения временных и постоянных зубов на формирование прикуса;

8)ортодонтическое лечение и зубочелюстное протезирование у детей;

9)правильный подбор зубной щетки и зубной пасты;

10)когда и как правильно чистить зубы;

11)питание детей и его влияние на состояние зубов;

12)помощь при зубной боли;

13)болезни десен и слизистой оболочки полости рта у детей. Занятия необходимо проводить с воспитателями детских учреждений, медицинским персоналом и родителями, учитывая возраст детей. Родители, воспитатели должны ежедневно контролировать норму потребления углеводов ребенком, не допускать приема сахара и сахарсодержащих продуктов в перерыве между основными приемами пищи, развивать навыки обязательного полоскания полости рта после приема пищи, чистки зубов утром и вечером. Детей обучают пользоваться зубной щеткой с 2-летнего возраста. Зубную щетку следует менять не реже 2 раз в год.

Обучение чистке зубов должно сопровождаться объяснением значения всех манипуляций и порядка их выполнения:

1)вымыть руки;

2)прополоскать рот водой;

3)тщательно промыть зубную щетки водой из-под крана;

4)выдавить зубную пасту на зубную щетку на длину ее головки;

5)почистить зубы каждой половины челюсти в течение 0,5 мин;

6)прополоскать рот водой;

7)промыть зубную щетку, намылить ее и оставить намыленной в стакане головкой кверху. Чистку зубов начинают с верхних правых коренных зубов. Рекомендуется делать по 10 движений щеткой на каждом сег-

менте зубной дуги, а именно в области моляров, премоляров и передних зубов с наружной и внутренней поверхности зубов, а также на жевательной, чередуя вертикальные, горизонтальные и вращательные движения. Чистка зубов должна длиться

3—5 мин.

На состояние полости рта, как известно, оказывает влияние техника чистки зубов, регулярность чистки, умение подобрать необходимое гигиеническое средство для ухода за полостью рта — профилактическое, лечебное, лечебно-профилактическое. Важно также осуществлять регулярный контроль за выполнением этой процедуры, особенно у детей и подростков, пользующихся ортодонтическими аппаратами.

Перед чисткой зубов следует установить качество ухода ребенком за полостью рта с помощью гигиенического индекса по Федорову— Володкиной. Для этого используют окраску губной поверхности шести нижних передних зубов йодсодержа-щим раствором. Количественную оценку проводят по пятибальной системе:

где К — количественный гигиенический индекс оценки; k — сумма" значений индексов у всех зубов; п — число зубов (6). В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. Качественную оценку интенсивности налета можно проводить по трехбальной системе: интенсивное окрашивание — 3, слабое окрашивание — 2, отсутствие окрашивания — 1. Расчет выполняют по формуле:

где .У — качественный гигиенический индекс окраски; S— сумма значений индексов у всех зубов; п — число зубов (6). В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. Комплекс лечебнопрофилактических мероприятий должен также включать местное применение кариес-профилактических средств (фторлак, препарат «Ремодент»), санацию полости рта с учетом степени активности кариозного процесса. Возможна профилактика заболеваний зубочелюстной системы

34

путем местного воздействия, а также воздействия на весь организм. Необходимо выявлять детей с повышенным риском возникновения

иразвития аномалий прикуса, кариеса зубов. Это в основном:

1)дети, у родителей которых или близких родственников имеются резко выраженные аномалии прикуса;

2)дети с нарушенным развитием височно-нижнечелюстных суставов, перенесшие травму во время родов;

3)дети, рожденные недоношенными, имеющие пороки развития, в том числе несращение в челюстно-лицевой области, перенесшие в период новорожденное™ и грудного вскармливания гемолитическую болезнь, пневмонию, гнойно-септические заболевания;

4)дети, рожденные от матерей с пороками сердечно-сосудистой системы, гипертонией, нефропатией, диабетом, туберкулезом, токсикозом беременных и др.

Если график работы по внедрению комплексной системы профилактики кариеса, предложенный Т. Ф. Виноградовой, не соблюдается в школе и школьный врач не проводит работу по графикукалендарю, то эту работу должен осуществлять ортодонт, оказывающий помощь детям с зубочелюстными аномалиями.

При выборе съемных или несъемных конструкций ортодонтических аппаратов с целью лечения аномалий прикуса следует обращать особое внимание на интенсивность кариозного процесса, особенно на постоянных зубах. У тех детей, у которых индекс КПУ меньше 3 (группа А), зубы обрабатывают фтор-лаком 2 раза в год и применяют полоскания реминерализую-щим раствором 2—3 раза в год. Если индекс КПУ больше 3 (группа Б), зубы обрабатывают фторлаком 4 раза в год и проводят аппликации реминерализирующим раствором 5 раз в год.

Перед наложением назубных дуг участки коронок зубов, к которым будет прилегать металлическая часть аппарата, следует обрабатывать фторсодержащим лаком, что предупреждает образование меловидных пятен.

Наносить фторлак удобнее сначала на коронки зубов нижней челюсти, что предупреждает накопление слюны. Их протирают ватным тампоном. Тщательно высушивать коронки не требуется. Препарат наносят на зубы тонким слоем с помощью ватного шарика или кисточки. Избыток фторлака, попавший на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 1—2 мин пациент может закрыть рот. Ему рекомендуют принимать жидкую пищу в течение первых суток, мягкую полужидкую в течение вторых, слегка прополаскивать рот, но не чистить зубы для лредупреждения отторжения пленки фторлака. В дальнейшем пленка отторгается при чистке зубов щеткой. Для покрытия

зубов используют не более 0,4 мл фторлака при массе тела ребенка до 40 кг, не более 0,6 мл — при массе 40—60 кг, не более 1 мл — при массе свыше 60 кг. Курс применения фторлака составляет 2—4 процедуры в год с перерывом между процедурами не более 6 мес. Стоматологические инструменты и посуду очищают от фторлака этиловым спиртом.

Для профилактики кариеса применяют также 3% водный раствор препарата «Ремодент» в виде аппликаций или полосканий полости рта. Ватные тампоны, смоченные реминерализующим раствором, накладывают на зубы на 15—20 мин.

Для полоскания используют 15—20 мл раствора; рекомендуют полоскать рот 3—5 мин. Курс профилактики составляет 3—5 процедур в год. После каждой процедуры принимать пищу в течение 2 ч не рекомендуется.

Для профилактики кариеса зубов применяют таблетки фторида натрия и витафтора, начиная со школьного возраста.

Детям с повышенным риском возникновения кариеса постоянных зубов, начиная со школьного возраста, после согласования с педиатром следует назначать фторид натрия, витафтор, глицерофосфат кальция.

Такая необходимость возникает при семейной декомпенсированной форме кариеса, системной патологии, частых инфекционных заболеваниях и хронической интоксикации, особенно в случаях резко выраженных аномалий прикуса. Ортодонтичес-кое лечение таких детей обычно бывает длительным, пользование ортодонтическими аппаратами затрудняет гигиеническое содержание полости рта. В связи с этим следует уделять большое внимание вопросам профилактики кариеса и его осложнений. Дети, проживающие в местностях с пониженным содержанием фтора в питьевой воде, должны получать таблетки фторида натрия, о чем заботятся школьные стоматологи.

Лечение всех детей, обращающихся за ортодонтической помощью, следует начинать после тщательной санации полости рта, что является непременным условием подготовки пациента к ортодонтическим мероприятиям.

У детей необходимо тщательно лечить не только постоянные, но и временные зубы. В случае ранней потери зубов хорошей профилактической мерой является зубочелюстное протезирование.

Мероприятия по диспансеризации детей и подростков.

Диспансеризацию ортодонтических больных осуществляют республиканские, краевые, областные, городские, межрайонные, районные детские стоматологические поликлиники. Укрупненные поликлиники обслуживают до 150000 детского населения, приближая помощь детям и подросткам путем создания дош-кольно-школьных стоматологических участков.

*

36

Для проведения ортодонтической диспансеризации необходимо 1,7 (по Р. М. Зволинской) или 3,6 (по Л. Б. Треймане) должности ортодонта на 10 000 детского населения.

Мероприятия по ортодонтической диспансеризации проводят поэтапно с учетом потребности в профилактической и лечебной помощи на участках. Детей группируют по нозологическим формам зубочелюстных аномалий [Осадчий А. Д., 1961;

ВаресЭ.Я., 1961; Акодис 3. М., 1973; Ширака З.П., Кресла ня В. Я., 1968; Снагина Н. Г., 1978; Саблина Г. И., 1988, и др.].

Первый этап— регистрация пациентов. Врач должен знать возраст, пол и состояние здоровья больных.

Второй этап— специализированный осмотр каждого ребенка и санация полости рта. Полученная информация является основой для формироания диспансерных групп и последующего наблюдения.

Третий этап— группировка пациентов с целью ортодонтической диспансеризации и составление плана работы врача на участке.

Четвертый этап— наблюдение за пациентами, санация полости рта, проведение уроков гигиены и других массовых профилактических мероприятий.

Пятый этап— изучение эффективности ортодонтической диспансеризации, определение форм и средств совершенствования этой работы.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, намеченный при осмотре ребенка, регистрируют в карте диспансеризации, после чего распределяют детей по диспансерным группам.

К I группе диспансерного наблюдения причисляют детей с правильным смыканием губ, нормальными функциями зу-

бочелюстной системы и правильным прикусом. Незначительные отклонения в зубочелюстной области рассматривают как варианты нормы. Такие дети нуждаются в воспитании у них гигиенических навыков ухода за зубами и полостью рта. Стоматолог осматривает их один раз в год.

Ко II группе относят детей без выраженных морфологических

отклонений от нормы в зубочелюстной системе, но с нарушениями дыхания, глотания, речи, жевания, мимики, вредными привычками,

предрасполагающими к развитию зубочелюстных аномалий. У таких детей необходимо устранять причины возникновения отклонений в зубочелюстной системе и создавать благоприятные условия для нормального роста челюстей и формирования прикуса. По показаниям санируют полость рта, рекомендуют способы

борьбы с вредными при-ычками, лечебную гимнастику, направляют на консультацию оториноларингологу, ортопеду и другим специалистам. За

37

такими детьми должны наблюдать родители, воспитатели, медицинский персонал детского сада, а также педиатрАктивное наблюдение продолжают в течение б мес. Если причина развития зубочелюстных аномалий устранена, то следующий осмотр осуществляют через год.

К III группе относят детей с нерезко выраженными аномалиями положения отдельных зубов или их групп, изменениями формы зубных дуг, отклонениями в прикусе, функциональными нарушениями и другими причинами, вызывающими эти отклонения. Для оказания помощи таким детям проводят мероприятия, направленные на устранение причин развития нарушений, в том числе путем применения ортодон-тических аппаратов несложных конструкций. После нормализации прикуса наблюдение осуществляют один раз в год.

В IV группу входят дети с выраженными изменениями в зубочелюстной системе, нарушениями формы лица, функций дыхания, глотания, речи, откусывания и пережевывания пищи. Такие дети нуждаются в специализированном ортодонтическом лечении и комплексных лечебных мероприятиях, включающих устранение причин, вызвавших нарушения, применение орто-донтических аппаратов, нормализацию функций зубочелюстной системы и воздействие на организм ребенка в целом.

Сроки лечения в периоде ретенции достигнутых результатов определяет ортодонт.

При диспансеризации детей перечисленных групп используют контрольную карту с учетом специфики ортодонтическо-го профиля.

Регистрация информации на перфокартах К-6 с двухрядной краевой перфорацией и закодированной на ней ортодонтичес-кой программой позволяет сохранять большой объем сведений об ортодонтическом больном. Перфокарты отражают динамику лечебного процесса.

Вылеченного ребенка переводят в I группу, т. е. считают практически здоровым. Возможность увеличения численности I группы за счет успешного лечения детей II, III и IV групп позволяет в периоде ретенции достигнутых результатов орто-донтического лечения наблюдать за ними, создав подгруппу детей, пользующихся ретенционными аппаратами. Это дает возможность увеличить приток детей во II—IV группы. Частоту наблюдений за детьми диспансерных групп регулирует ортодонт в зависимости от особенностей зубочелюстных аномалий и степени трудности их лечения.

При анализе эффективности ортодонтической диспансеризации целесообразно раздельно оценивать результаты начального и последующих периодов. К показателям начального периода диспансеризации относят:

38

1)выполнение плана стоматологических осмотров;

2)полноту охвата диспансерным учетом;

3)вьмвление детей с зубочелюстными аномалиями;

4)четкость ведения документации на каждого ребенка (история болезни, специальные формы учета и др.). Показателями конечного периода диспансеризации являются:

1)соблюдение сроков осмотров (плановость наблюдений);

2)активность патронажной работы ортодонта на участке;

3)полнота проведения профилактических, лечебных и оздоровительных мероприятий;

4)активность в оказании комплексной лечебной помощи, применение современных конструкций ортодонтических аппаратов,

сокращение сроков лечения.

Расчет эффективности ортодонтической диспансеризации производят на 100 детей среднегодового контингента, принимая во внимание количественный сдвиг в диспансерных группах за счет перевода детей в группу здоровых после проведения профилактических мероприятий или окончания активного аппаратурного лечения. В эту группу входят все дети, у которых в течение последних 2 лет не наблюдалось рецидивов зубочелюстных аномалий и не выявлено морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

При диспансерном обслуживании детей с учетом состояния

здоровья их распределяют на три основные группы.

I группа— дети дошкольного и школьного возраста, не имеющие

хронических соматических заболеваний и поражений центральной нервной системы, без выраженных стоматологических заболеваний (с интактными зубами, правильным их расположением, интактным

пародонтом, физиологическим прикусом).

Удетей этой группы (практически здоровых) при двукратных плановых осмотрах в возрасте до 7 лет и однократных в возрасте от 7 до 15 лет

следует обращать внимание на сроки прорезывания и смены временных зубов и прорезывания постоянных, а также своевременно выявлять сверхкомплектные зубы, врожденное отсутствие отдельных зубов, нарушение эмали постоянных зубов, начало кариозного процесса и его осложнений, снижение высоты прикуса в результате повышенной стираемости временных зубов или недостаточной стертости их бугров (особенно клыков), привычные смещения нижней челюсти, вредные привычки, нарушения артикуляции языка с °кружающими органами и тканями (укорочение его уздечки), "арушения функций зубочелюстной системы, зрения, осанки. Перечисленные отклонения и нарушения нередко являются РИЧИНОЙ развития зубочелюстных аномалий, которые следует

39

своевременно обнаружить, после чего перевести ребенка из I во II группу диспансеризации.

II г р у п п а — дети с хроническими соматическими заболеваниями. В эту группу включают недоношенных детей, неправильно искусственно вскормленных, перенесших рахит на 1-м году жизни, перенесших инфекционные заболевания и имеющих различные расстройства органов пищеварения. Кроме того, сюда причисляют детей с хроническими заболеваниями уха, горла, носа, длительным ротовым или смешанным дыханием и несмыканием губ, дети с нарушенной осанкой и патологией зрения, у которых обычно наблюдаются зубочелюстные аномалии, ранние симптомы кариозного нарушения зубов и заболеваний пародонта.

При зубочелюстных аномалиях ортодонт определяет объем профилактических и лечебных ортодонтических мероприятий и оказывает помощь до устранения нарушений.

III г р у п п а — дети со стоматологическими заболеваниями и показаниями к длительной диспансеризации. Их направляют к ортодонту. Ниже при описании последовательности диспансерного наблюдения за детьми указаны особенности профилактической и лечебной ортодонтической помощи с учетом нозологических форм нарушений.

Для устранения большей части зубочелюстных аномалий необходимо, чтобы профилактическая работа систематически осуществлялась стоматологом-педиатром в организованных детских коллективах при активной помощи родителей, родственников, педагогов, принимающих участие в воспитании ребенка.

Ортодонт должен руководить работой по предупреждению зубочелюстных аномалий, проводимой стоматологами детского возраста, осуществлять специализированное лечение аномалий прикуса, нарушений функций зубочелюстной системы и стремиться к достижению эстетического оптимума.

Диспансерное наблюдение, проводимое ортодонтом. I группа— дети дошкольного и школьного возраста без соматических заболеваний, поражений центральной нервной системы, выраженных стоматологических заболеваний. Н а 1-м году жизни (период начала прорезывания временных зубов) частота осмотра стоматологом один раз в месяц совместно с педиатром.

Особое внимание следует обращать на подвижность языка, макроглоссию, наличие укороченной уздечки языка, форму альвеолярных отростков, их соотношение в переднем участке при приведении нижней челюсти к верхней (наличие сагиттальной, вертикальной щели), ошибки при искусственном вскармливании (расположение бутылочки, глубину введения

40