ортодонтия хорошилкина
.pdfтей являются результатом их взаимного приспособления [Бусыгин А.
Т., 1962].
После завершения органогенеза в течение развития плода и постнатального периода до формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Постепенное изменение формы происходит наряду с изменением функциональной нагрузки.
Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изменяющуюся, находящуюся под влиянием функции.
Глава 3
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
При обнаружении зубочелюстных аномалий и деформаций стремятся выявить их причинно-следственные взаимосвязи и раскрыть сущность этой патологии. Клиническое обследование является ведущим при постановке ортодонтического диагноза. Оно включает статическое и динамическое исследования.
3.1. Статическое исследование
Индивидуальность человека в значительной степени определяется особенностями строения его лица, тела, а также манерами поведения и привычками. Во внешнем облике больных с аномалиями прикуса нередко отмечаются общие черты, которые делают их похожими друг на друга. Внешнее сходство объясняется аналогичными морфологическими и функциональными особенностями развития у них зубочелюстной системы.
Последовательность клинического исследования должна быть подчинена логике диагностического мышления. В связи с большим потоком ортодонтической информации и перспективой ее увеличения следует изыскивать новые формы сбора и хранения медицинской информации. Одним из этапов научной организации труда являются программирование и кодирование ортодонтической информации с помощью перфокарт и ЭВМ. Перфокарты не заменяют истории болезни. Они предназначены для регистрации сведений по ортодонтической диагностике и лечению, облегчения поиска нужных признаков, ускорения анализа полученных данных, определения частоты разновидностей зубочелюстных аномалий, уточнения этиологии их нозологических форм, определения числа больных с морфологическими и функциональными нарушениями в зубочелюстной системе разной степени выраженности и различной трудностью их устранения, определения объема лечебных мероприятий, расчета потребности в ортодонтических кадрах и в финансовых затратах для оказания профилактической и лечебной помощи, оценки эффективности работы врачей и методов лечения. Рекомендуется расширенная история болезни ортодонтическо-
82
го больного, включающая результаты клинического исследования, на основе которой разработана программа, закодированная на перфокартах К-6 с двухрядной краевой перфорацией'. Профамма содержит 10 разделов, в которых закодировано 274 признака.
Паспортная часть истории болезни отражает фамилию, имя и отчество больного, его пол, возраст, национальность. В ней регистрируются также место проживания больного и его родителей, место воспитания и обучения, средства связи с больным и его родителями, указывается, к какой группе населения относится больной, а также фамилия лечащего врача.
Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным служит для выяснения отклонений в росте и формировании зубочелюстной системы. Учет национальности позволяет определить расовые особенности строения зубочелюстной системы. Адрес и телефон больного и его родителей нужны для оперативной связи с ними, поскольку ортодонтическое лечение бывает длительным и требует многократных посещений врача. Отдаленность местожительства больного влияет на выбор средств ортодонтического лечения.
Анамнез жизни и заболевания собирают со слов больного и его родителей. Выясняют жалобы, с которыми больной и его родители обратились в ортодонтическую клинику. Уточняют возраст родителей ко времени рождения ребенка, наличие наследственных, хронических и профессиональных заболеваний, семейных особенностей строения зубочелюстной системы, социально-бытовые условия. Эти сведения помогают определить этиологию зубочелюстных аномалий и деформаций у больного.
Особенно важно выяснить состояние здоровья матери в период беременности. Уточняют:
1)от какой беременности родился данный ребенок, а если она была не первая, то как закончились предыдущие;
2)предпринимались ли попытки фармакологическими средствами или другим путем прервать беременность, имелись ли у матери гормональные расстройства и нарушения обмена веществ в периоде беременности, наблюдался ли токсикоз и при каком сроке беременности (в месяцах);
3)воздействовали ли в первой половине беременности фармакологические, радиационные или другие факторы, которые могли быть причиной врожденной расщелины в челюстнолицевой области или токсикоз во второй по-
'Хорошилкина Ф Я , Малыгин Ю. М, Акодис 3 М. Программирова-чие и кодирование ортодонтической информации — один из этапов иаучной организации труда//Стоматология, 1972, №4
83
ловине беременности как возможная причина гипопла-зии эмали зубов и других нарушений;
4) имелись ли отклонения в положении плода, не подвергался ли он механической или термической травме, как протекали роды.
Родовая травма может быть причиной отклонений в росте и развитии ребенка, в частности его зубочелюстной системы. Следует также узнать, сколько детей в семье, все ли живы и здоровы. с
Существенное значение имеет определение состояния здоровья ребенка в первый год жизни. По таким признакам, как вид вскармливания, сроки прорезывания молочных зубов и их количество к 1 году, время, когда ребенок начал ходить и говорить, судят о том, как он рос и развивался.
Выясняют, какие заболевания (инфекционные, аллергические, системные и др.) и в каком возрасте перенес ребенок, сколько раз они повторялись. Особое внимание обращают на стоматологические заболевания: преждевременную потерю отдельных зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных и других повреждений зубочелюстной системы и лица, а также на заболевания, приводящие к нарушению носового дыхания. Необходимы сведения о том, какие операции перенес больной (в том числе аденотомию, тонзиллэктомию, стоматологические вмешательства и др.), как они отразились на росте челюстей.
Обращают внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и нервной систем, врожденные аномалии мягких тканей и костей лица.
Выясняют наличие вредных привычек, не имеющих физиологически приспособительного значения (сосание пальца, губ, щек, языка, различных предметов, их прикусывание и др.) или играющих компенсаторно-приспособительную роль (нарушение функций зубочелюстной системы), которые могут быть причиной зубочелюстных аномалий. Уточняют, имеются ли другие парафункции, например бруксизм. Обращают внимание на подражание ребенка манерам родителей, особенно в тех случаях, когда эти манеры могут представлять собой вредную привычку. Уточняют, обращался ли больной ранее за ортодон-тической помощью и какой был результат.
Осмотр ортодонтического больного включает общий осмотр, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нарушений.
При общем осмотре оценивают соматическое и психическое развитие больного и их соответствие возрасту. Обращают внимание на рост, массу тела, упитанность пациента, его консти-
84
туцию. Особое внимание уделяют физическому развитию и осанке больного. Его осматривают в фас, профиль, со стороны спины и определяют расположение головы, плечей, лопаток, живота, форму талии, ног, в том числе голеней, стоп, форму позвоночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон головы, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, период появления менструации у девочек. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формирования организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаимосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.
Голова и лицо (при их изучении в фас) бывают широкие, средние, узкие. Кроме того, их форма может быть подобна форме круга, квадрата, ромба, усеченного конуса, шестигранника, треугольника с основанием, направленным кверху или книзу. Для выяснения взаимосвязи формы лица и челюстей важно также изучить форму профиля, который может быть выпуклым, прямым и вогнутым. Индивидуальные врожденные особенности строения лица либо подчеркивают, либо сглаживают нарушения, обусловленные аномалией прикуса.
Кроме общей характеристики формы головы и лица, следует подробно описать их отдельные части: форму лба, глаз, их выражение, направление взора (прямое, исподлобья). Это необходимо для уточнения расовых особенностей и психосоматического развития. По форме носа — его спинки, кончика, активности крыльев — нередко судят о наличии отоларингологических нарушений. Они приводят к расстройству функции дыхания и задержке роста средней части лица, в результате которой могут возникнуть микроринодисплазия и аденоидное выражение лица. Отклонения в развитии ушных раковин (ар-трезия, оттопыренные уши — «уши сатира» и др.) являются косвенными признаками нарушения роста височной кости, которое иногда отражается на расположении височно-нижне-челюстных суставов и нижней челюсти.
Особое внимание уделяют изучению нижней части лица. Нарушения ее величины, формы смыкания и взаимоположения губ в биометрическом профильном поле Дрейфуса являются клиническими симптомами сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса и нарушения функций зубочелюстной системы Об этом свидетельствуют также сглаженность носогуб-ных складок, трещины на красной кайме губ, заеда, выраженность супраментальной складки, наличие точечных углублений на коже подбородка («симптом наперстка»).
Оценивают взаиморасположение носовой (п), подносовой (sn) и подбородочной (pg) точек, а также форму и размер подбородка, что позволяет уточнить форму профиля лица.
85
Размеры и форма подбородка могут быть обусловлены семейными особенностями развития и сагиттальными аномалиями прикуса. Привычка всасывания щек отражается на их конфигурации и может способствовать развитию вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Двойной подбородок свидетельствует о неправильном расположении языка в полости рта — глосоптозе. Определяют величину нижнечелюстных углов, длину ветвей и тела нижней челюсти, местоположение подъязычной кости.
Обследование полости рта и ротоглотки предусматривает последовательный осмотр твердых и мягких тканей. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезывания, положения, величины, формы, цвета, структуры эмали и др. Аномалии положения отдельных зубов или их групп отражаются на форме и величине зубоальвеолярных дуг. Для их характеристики имеют значение такие клинические симптомы, как скученное положение зубов, тремы, диастема, сужение, расширение, укорочение или удлинение зубных дуг, зубоаль-веолярное укорочение или удлинение в отдельных участках зубных дуг. Суммарно такие нарушения могут приводить к изменению пространственного расположения зубоальвеолярных дуг относительно друг друга, челюстей, т. е. к зубоальвеоляр-ным формам аномалий. Определить аномалии размеров и положения базисов челюстей по данным клинического обследования не всегда возможно, поэтому необходима лабораторная диагностика.
Аномалии развития и положения зубов, зубоальвеолярных дуг и челюстей приводят к аномалиям прикуса. При клиническом обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях (сагиттальный, вертикальный и трансверсальный), уточняют степень выраженности имеющихся отклонений и соответственно этому характеризуют прикус. Смыкание зубных рядов — важный клинический симптом, в значительной степени определяющий показания к ортодонтическому лечению. В связи с этим аномалии прикуса рассматривают как симптом морфологических нарушений в зубочелюстно-лицевой области.
Осматривают мягкие ткани полости рта. Особое внимание обращают на величину и место прикрепления уздечек губ и языка, щечных и других тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Аномалии мягких тканей могут быть причиной диастемы, нарушения краевого пародонта, подвижности языка, функций зубочелюстной системы. Важное значение имеет осмотр языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на раз-
86
витие нижней челюсти. Например, складчатость языка, продольные и поперечные борозды, наличие отпечатков зубов на языке, щеках, губах, гипертрофия глоточных миндалин могут указывать на недостаток пространства для языка, что приводит к нарушению его позиции и развитию зубочелюстных аномалий. Задненижнее положение спинки языка характерно для дисталь-ного, передненижнее — для мезиального, межзубное — для открытого прикуса. Обращают внимание на подвижность мягкого неба и глубину дна полости рта и его преддверия.
После обнаружения морфологических отклонений в строении твердых и мягких тканей лица, полости рта и пограничных органов и тканей выявляют нарушение функций зубочелюстной системы, применяя методики динамического клинического обследования.
3.2. Динамическое исследование
Динамическое клиническое исследование включает последовательное применение тестов и клинических функциональных проб, направленных на характеристику и изучение общего состояния организма обследуемого. Функциональные нарушения в зубочелюстнолицевой области могут развиваться и проявляться от младенчества до старости. Их определяют путем осмотра и изучения лицевых и внутриротовых признаков, методом клинических функциональных проб и лабораторными методами (мастикациография, ринопневмография, миотономет-рия, электромиография, рентгенокинематография и др.)
3.3.Исследование функций мышц зубочелюстной системы
Возникновению функциональных нарушений способствуют неправильные приемы искусственного вскармливания ребенка (низкое или высокое положение бутылочки с молоком, ее расположение сбоку на подушке у головы ребенка, форма и длина соски, величина отверствия в ней). Зафиксированные двигательные реакции в виде привычек сосания пальцев, прикусывания губ, щек, языка, различных предметов, а также неправильно осуществляемые функции дыхания, глотания, речи и жевания обусловливают нарушения в зубочелюстной системе. Под влиянием постоянно действующих вредных привычек кости лицевого скелета деформируются, что приводит к смещению отдельных зубов и их групп, изменению формы зубных рядов и положения подъязычной кости, развитию аномалий прикуса, нарушению функции мышц шеи и другим общим неблагоприятным последствиям.
87
Парафункция околоротовых мышц — губ, щек и других мимических мышц может быть установлена по некоторым клиническим признакам. Изучение лица пациента во время разговора с ним, а также пауз позволяет определить напряжение нижней губы при контакте с языком, при котором отведение нижней губы от зубов возможно лишь с усилием. Путем осмотра области губ и ротовой щели выявляют привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыхания, глотания и речи. Нередко заметны точечные углубления на коже подбородка («симптом наперстка»), свидетельствующие о гипертонусе мышц.
Губы и щеки участвуют в мимике, функциях речи, глотания, жевания. Их расположение взаимосвязано с величиной челюстей, наклоном резцов, генетическими и этническими особенностями развития. Несмыкание губ свидетельствует о нарушении носового дыхания. Изучение типичных положений губ при ортогнатическом прикусе и сагиттальных аномалиях прикуса помогает определить ту конфигурацию профиля нижней части лица, которая может быть достигнута в результате лечения.
Втягивание слизистой оболочки щек между зубами вызывает напряжение щечных мышц. В таких случаях на слизистой оболочке появляются отпечатки боковых зубов, коронки которых остаются низкими.
Парафункция внутриротовых мышц обусловлена повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба и нередко наблюдается при аденоидных разрастаниях в носоглотке и гипертрофии миндалин в ротоглотке. После ранней потери молочных зубов, в частности моляров, нередко изменяется положение языка, который занимает освободившееся пространство. Появившаяся привычка прокладывать язык между зубными рядами в области дефектов препятствует прорезыванию постоянных зубов, их правильному установлению в прикусе, способствует смещению нижней челюсти и снижению высоты прикуса.
Постоянный прикус более устойчивый, чем сменный, но и он изменяется, особенно после потери отдельных зубов, стирания бугров коронок, а также под влиянием вредных привычек. Мнение о том, что вредные привычки бывают только в детском возрасте, ошибочно. Своевременно не устраненные, они закрепляются и наблюдаются у подростков и взрослых. После протезирования в старшем возрасте нередко отмечается расшатывание зубов из-за сохранившейся вредной привычки прокла-дывания языка между зубными рядами. Сосание пальцев и различных предметов, распространенное среди детей, у взрослых встречается реже. Так называемые видимые детские при-
88
вычки заменяются малозаметными или невидимыми, например сосание пальца — сосанием или прикусыванием языка. Выявить последнюю привычку помогает оценка формы зубных дуг, величины щелей между зубами и зубными рядами, наличия на языке отпечатков зубов. Привычка давления языком на резцы и присасывания губы может развиться после появления дефекта коронки переднего зуба, при наличии диастемы. Такая привычка приводит к постоянному напряжению мышц нижней губы и подбородка.
Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) свидетельствует о повышенном тонусе собственно жевательных и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Зубочелюстная система испытывает нагрузки в связи с разнообразными функциями органов полости рта и глотки. Состояние покоя мышц необходимо для разгрузки пародонта. При бруксизме оно наблюдается реже или совсем не наступает. Следовательно, мышцы недостаточно расслабляются. Их сокращение способствует передаче давления через зубы на ткани пародонта, что неблагоприятно влияет на их состояние.
При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией передних зубов, нередко бывают постоянно напряженными задние пучки височных мышц, удерживающих нижнюю челюсть в дистальном положении. У таких больных зубы в покое сомкнуты. Ночью больные скрежещут зубами. При этом нередко наблюдается патологическая стертость бугров и режущих краев зубов в результате их постоянной перегрузки. Если твердые ткани зубов устойчивые, то развивается травматический периодонтит.
Скрежет зубами называют парафункцией, т. е. ненужной, нецеленаправленной функцией. При изучении лица у таких больных бывают заметны сокращения жевательных мышц и их выбухание.
При изучении движений нижней челюсти оценка положения покоя имеет значение для определения степени выраженности функциональных нарушений в зубочелюстной области и, следовательно, прогноза ортодонтического лечения. Положение покоя нижней челюсти характеризуется суставными и мышечными признаками и является начальным и конечным положением нижней челюсти при всех ее движениях. Эти признаки определяют клинически, методом анализа томограмм височно-нижнечелюстных суставов, боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы, электромиограмм жевательных и мимических мышц.
При максимальном открывании рта измеряют расстояние между зубными рядами, которое у взрослых обычно равно 5 см. Затрудненное открывание рта наблюдается при малом ротовом отверстии (микростомия), а также при ограничениях движений
89
нижней челюсти в связи с суставными или мышечными контрактурами. В осуществлении функций зубочелюстной системы принимают участие зубы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы, поэтому важно оценить роль каждого из перечисленных компонентов.
После ранней потери временных зубов, а также при неправильном прорезывании и положении постоянных зубов, смещениях нижней челюсти, вредных привычках и других причинах возникают предпосылки для неправильного формирования прикуса. Нередко происходит принужденное смещение нижней челюсти. После раннего кариозного разрушения зубов или их потери прикус снижается, рост и развитие нижней челюсти задерживаются. Она может остаться в дистальном положении относительно верхней челюсти и основания черепа. При этом формируется дистальный, глубокий прикус. Отсутствие молочных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед, в сторону. Вследствие этого может развиться мезиальный или перекрестный прикус.
Смещение нижней челюсти может быть обусловлено рядом причин: неправильным положением отдельных зубов, нестершимися буграми молочных зубов, повышающей прикус пломбой, вредной привычкой и др. В результате длительного бокового смещения нижней челюсти развивается асимметрия лица.
Аномалийное положение суставных головок нижней челюсти в суставных впадинах может явиться показателем неправильных межокклюзионных контактов зубных рядов, функциональных нарушений и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Следует обращать внимание на плавность движений нижней челюсти, ее отклонения в сторону при открывании рта или смыкании зубных рядов. Движения челюсти непосредственно связаны с функцией височнонижнечелюстных суставов. При исследовании их применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область суставов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Изучают экскурсию суставных головок, определяют болезненность суставов. Путем аускультации выявляют наличие шума, треска, щелканья при движениях нижней челюсти.
Клинические функциональные пробы (по Ильиной-Марко-сян) применяют с целью дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они помогают установить направление и причину ее смещения.
При первой пробе (изучение в состоянии покоя) осматривают лицо пациента в фас и профиль, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.
90