Методы лечения механической желтухи.

Все методы лечения механической желтухи условно можно разделить на традиционные с использованием широких лапаротомий, а также современные, преимущественно эндоскопические методы.

Современные методы и тактика лечения механической желтухи.

Современный подход к лечению МЖ начинается с использования современных высокоинформативных методов диагностики. Обследование больных с МЖ должно проводиться в ранние сроки, сразу же при поступлении, с широким использованием УЗИ, КТ, ЭУЗИ - эндоскопического УЗИ (см. методы инструментальной диагностики). Такая массированная диагностика позволяет в кратчайшие сроки поставить точный диагноз и выбрать оптимальный метод декомпрессии желчных протоков.

Как было отмечено выше, одним из самых эффективных методов диагностики обструктивного поражения желчных протоков является ЭРХПГ. При точном определении причины МЖ, ЭРХПГ – диагностическая переходит в ЭРХПГ- лечебную. Для этого через операционные каналы эндоскопа проводятся специальные зонды на конце которых расположены специальные приспособления для рассечения стриктур, извлечения камней и пр. При этом бывают следующие варианты разрешения механической желтухи.

Стриктура БДС и вклинившийся в неё камень. Выполняется рассечение БДС с помощью специальной струны (диатермического проводка) Рис.9, расположенного на конце специального зонда, который подводиться к БДС через операционный канал дуоденоскопа. Через струну пропускают ток, она раскаляется и как раскаленный нож масло, рассекает ткани БДС (Рис.10) в области его стриктуры. Обычно после рассечения стриктуры все камни, какие есть в холедохе, вываливаются в ДПК. Иногда можно наблюдать такое зрелище, когда 5 – 6 и более камней, размером 1-1,2 см один за другим «сыплются» через рассеченный БДС из холедоха в ДПК.

Рис.9 9

Рис.10

В некоторых случаях после рассечения стриктуры БДС камень остается фиксированным в верхних отделах холедоха и «не желает» самостоятельно покидать желчные протоки. Тогда применяют меры для принудительного извлечения камня, для этого используют специальную ловушку для камней, так называемую «корзину Дормиа» в эндоскопическом ее варианте. Корзина выполнена из тонкой пружинящей проволоки. Метод работает следующим образом: ловушку через рассеченный БДС заводят в холедох и двигают в сторону камня, ловушка устроена так, что когда она достигает камня, она начинает сжиматься как это показано на рис. 12. Ее перемещают «за камень» там она раскрывается, после того как ловушка начинает двигаться в обратном направлении камень попадает внутрь корзины и камень извлекают.

Рис.11

Рис 12

Рис. 13

Установка стента (стентирование). Стенты – названы в честь их изобретателя английского врача Чарльза Стента. Они представляют собой каркасные изделия, устанавливаемые в просвет трубчатых органов, чтобы предотвратить их сужение и полную окклюзию. Наиболее часто их используют в лечение больных с ИБС для того чтобы устранить сужение артерий атеросклеротическими бляшками, используют их так же в урологии для стентирования мочеточников и пр. Стенты очень разнообразны по форму и размеру.

В билиарной хирургии стенты используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно или оно технически невозможно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например при фиброзе головки поджелудочной железы. Так же стенты устанавливаются тогда, когда имеется раковое поражение части холедоха. Если в этой ситуации вам удается поставить стент, тогда опухоль может прорастать куда угодно, но в области стента окклюзию протока и желтуху она вызвать не сможет.

Рис 14

В билиарной хирургии используют стенты в виде специальных трубок имеющих на концах устройства, позволяющие фиксировать их так, что бы один конец находился в холедохе, а другой в ДПК. При установке такого стента даже прорастание раковой опухоли холедоха или головки поджелудочной железы в окружающие ткани не будет сопровождаться желтухой. На рис. 14 представлен типичный эндобилиарный стент. На рис. 15 такой же стен виден на рентгенограмме после его установки и заполнения контрастом. Один из концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого протока, другой конец выступает в ДПК,

Рис.15

Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций во время процедуры ЭРХПГ может оказаться нецелесообразным из- за тяжелого состояния больного.

Схематично такую ситуацию можно представить следующим образом. В больницу доставлен пациент, у которого на фоне стриктуры БДС и камней холедоха, развилась тяжелая механическая желтуха, которая в свою очередь осложнилась гнойным холангитом. Положение усугубляется высоким АД, перенесенными инфарктами, декомпенсированным диабетом и др. соматической патологией.

Для разрешения желтухи и гнойного холангита нужно выполнить ЭРХПГ, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. Но такой большой объем манипуляций и продолжительное время их выполнения могут резко осложнить состояние больного. Поэтому объем вмешательства на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют ЭРХПГ, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий катетер (дренаж), проводят его за камни и настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. Аккуратно извлекают дуоденоскоп, при этом делают таким образом, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал разгрузку желчных протоков. Отсюда и название назобилиарный дренаж.

Разгрузка протоков быстро приводит к снижению показателей билирубина и купированию явлений гнойного холангита, так как гнойный холангит возникает только при условии нарушения оттока желчи. После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха.

Рис.16.

На Рис. 16 видно заполненные контрастом внепеченочные желчные протоки. Желчный пузырь удален, холедох сильно расширен. В его просвете имеются крупные конкременты, терминальный конец холедоха заострен в виде «писчего пера». В просвете холедоха через БДС установлен тонкий назобилиарный дренаж через который идет активное выделение наружу контраста, а вместе с ним и желчи.

Рис 17

Аналогичная картина представлена на следующем рисунке (рис. 17): трубчатый дренаж проведен за камень в средней части холедоха выведен через БДС и выходит через ДПК, желудок, пищевод, наружу.