Клиническая картина и клинические формы механической желтухи.

Клинически выделяют несколько форм МЖ, которые имеют общие черты, а также существенные различия. На первом этапе диагностики нужно установить, что эта желтуха является механической, а не паренхиматозной. В первом случае больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, а при паренхиматозной желтухе направлен к инфекционистам (вирусный гепатит) или терапевтам (токсический гепатит, цирроз печени).

Для МЖ характерен желто-зеленый цвет кожных покровов, у части больных желтуха сопровождается зудом. Но основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики, боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. Единственное, что нужно помнить – это то, что у тех больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. У некоторых больных (но не у всех) можно прощупать увеличенный безболезненный желчный пузырь (с Курвуазье), размер печени не увеличен. Моча темная, а цвет кала белый, как белая глина. Очень часто в анамнезе у больных имеется желчнокаменная болезнь и многочисленные приступы печеночной колики или холецистита

При раке поджелудочной железе в анамнезе присутствую «малые признаки», обусловленные раковой интоксикацией – это немотивированная потеря веса на 10-15 кг, плохое самочувствие, слабость, иногда субфибрильная температура, повышенная СОЭ. В один прекрасный момент больной или окружающие неожиданно замечают, что его кожные покровы имеют интенсивную желтую окраску, что и заставляет его обратиться за медицинской помощью.

При паренхиматозной желтухе цвет кожных покровов – шафрановый, т.е. желтый, но с красноватым оттенком. Боли в области печени могут не быть, либо они отличаются от печеночной колики и носят постоянный, тупой, распирающий характер. Желчный пузырь не пальпируется, печень увеличена (опять же не всегда). Цвет мочи темный, цвет кала обесцвеченный. Диагноз вирусного гепатита может быть подтвержден исследованием крови на «маркеры вирусного гепатита».

На первый взгляд клиническая картина двух различных желтух отличается не очень сильно, но этого бывает достаточно, что бы в 95% случаев поставить правильный диагноз, в других случаях диагноз устанавливается инструментальными методами исследования.

Основные формы механической желтухи.

1. Желтушно-болевая форма (самая частая - 50%), обычно бывает при внезапно резвившейся обтурации камням общего желчного протока. Сопровождается болевым приступом типа печеночной колики, боль в правом подреберье, иррадирует в правое плечо, область шеи, поясницу, сердце. На фоне болевого приступа быстро появляется (12-24 часа) и нарастает желтуха. Наличие такого болевого приступа позволяет врачу СП правильно установить механическую природу желтухи и направить больного в хирургический дежурный стационар.

2. Желтушно-безболевая (8%) обычно возникает при онкологической природе желтухи (рак головки поджелудочной железы, рак холедоха и БДС). Особенность ее в том, что при этой форме отсутствует болевой приступ. Желтуха появляется исподволь, больной ее обнаруживает случайно и неожиданно. Не имеет обратного развития, билирубин в крови увеличивается и достигает 400-500 мкмоль/л.

3. Желтушно-панкреатическая (20%). Возникает при ущемлении камня в БДС, когда наряду с желчной гипертензией развивается и высокое давление в протоках поджелудочной железы, что одновременно с механической желтухой приводит к клинике острого панкреатита. Возникают сильные боли в верхней части живота, опоясывающего характера. Неукротимая рвота. Эзимная интоксикация, учащенный пульс, лейкоцитоз, возможно развитие клиники ферментативного перитонита, повышение в крови и моче показателей амилазы-диастазы.

4. Желтушно-холециститная (20%), желтуха, которая возникает на фоне воспаления желчного пузыря, либо воспаление пузыря (холецистит) присоединяется на фоне нарушения оттока желчи. Обычно эта форма желтухи возникает на фоне желчнокаменной болезни.

Для нее помимо клиники желтухи характерны типичные проявления холецистита: боли и болезненность в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Подъемы Т до субфибрильных цифр, лейкоцитоз и другие признаки интоксикации. Может пальпироваться болезненный желчный пузырь.

5. Желтушно-септическая (5%), наиболее тяжелая форма желтухи. Возникает тогда, когда на фоне нарушения оттока желчи развивается гнойная инфекция желчных протоков, т. е. развивается гнойный холангит. Для холангита помимо болей в правом подреберье и желтухи, характерны – высокие подьемы температуры (до 40⁰ и выше), потрясающие ознобы, гиперлейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. В отсутствии лечения и декомпрессии желчных протоков эта форма желтухи сопровождается развитием холангиогенных абсцессов печени, сепсисом и гибелью больного

Лабораторная диагностика:

1. Общий билирубин и его прямая и непрямая фракции (норма 20,8 мкмоль/л, в основном за счет непрямого, прямой билирубин в норме либо полностью отсутствует, либо не превышает 25% от общего). При МЖ показатель увеличивается в 10-20 раз, рост происходит за счет прямого (связанного) билирубина, т.е. того билирубина, который уже прошел обработку в печени, но не может проникнуть в ДПК, скапливается в протоках и желчных капиллярах, а затем прорывается в кровь. При гепатитах билирубин тоже увеличивается, но происходит это за счет непрямой фракции. Но! Есть холестатические формы гепатита, которые протекают со сдавлением желчных капилляров отечной тканью печени, что приводит к росту прямого билирубина.

2. Щелочная фосфатаза (норма не выше 240-270 ед/л), повышается при механической желтухе

3. Холестерин (норма не выше 5,2 – 6,5 ммоль/л), повышается при механической желтухе.

4. Трансферазы: АСТ (норма не выше 30-40 ед), АЛТ (норма не выше 30-40 ед). Активность трансфераз, особенно АЛТ, в первую очередь говорит о поражении печеночной клетки, особенно сильно повышается АЛТ при остром гепатите, но они также увеличиваются при хроническом гепатите, опухолях печени, инфаркте миокарда, могут они увеличиваться и при длительно существующей механической желтухе, поэтому к оценке этого показателя надо относиться взвешено. Иногда для дифференциальной диагностики острого гепатита вычисляется коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита.

5. ГГТП (гемма-глютаминтранспептидаза) Норма: 11 – 50 ед/л. Содержание фермента увеличивается при поражении печени, его повышенная активность указывает на наличие холестаза, поэтому при механической желтухе она резко увеличивается и достигает 20 кратного превышения нормы, особенно это характерно при раковом характере желтухи или присоединении гнойного холангита.