Лечение механической желтухи.

Уже исходя из определения этой патологии ясно, что ликвидация желчной гипертензии возможно только при удалении механического препятствия, нарушающего свободный отток желчи. Такое препятствие в основном может быть устранено техническими средствами, т.е. в результате каких-либо механических манипуляций – операций, эндоскопического извлечения камней и тому подобного. Исключением могут быть только случаи, когда желчные камни ущемляются в области малоизмененного БДС, тогда назначение спазмолитиков позволяют камню «проскочить» в ДПК. Но ЖКБ остается и приступы желтухи могут повторяться, кроме того со временем в области БДС формируется стриктура в которую камень «вклинивается» и не имеет шансов переместиться в ДПК, МЖ приобретает стойкий характер.

Отсюда следует вывод, что не одна из причин МЖ не может быть ликвидирована радикально, какими-либо лекарственными средствами. Растворение желчных камней лекарствами это миф, также не эффективно воздействие на камни, стриктуры и опухоли желчных протоков, каких-либо излучений, включая ультразвук*. Иными словами в настоящее время МЖ в большинстве случаев может быть устранена только рукой хирурга.

* Ультразвук широко используют для дробления мочевых камней в урологической практике, поэтому многие считают, что он также используется для лечения желчнокаменной болезни, но это не так, УЗ в лечении ЖКБ никогда не применяется.

Лечении механической желтухи.

Больных с МЖ следует отнести к группе больных с экстренной хирургической патологией. При подтверждении механического характера желтухи больной должен быть незамедлительно госпитализирован в хирургический стационар и должны быть приняты все меры к скорейшему разрешению желтухи.

В принципе в лечении МЖ решаются два вопроса.

1. Максимально быстрое разрешение МЖ, т.е. выполнение декомпрессии желчных протоков. При этом МЖ не является показанием к экстренной операции, как перитонит или кровотечение, но в течение 2-3 суток должны быть предприняты меры для ликвидации желчной гипертензии любыми (паллиативными или радикальными) методами.

2. Ликвидация причины механической желтухи, т. е. радикальное устранение желчных камней, рассечение стриктур, удаление опухолей. К сожалению, у части больных выполнение данного пункта бывает невозможно и все заканчивается только отведением желчи. Это бывает при неоперабельных опухолях, у пожилых и соматически тяжелых больных, когда они не могут перенести большие по объему операции.

Так как причины МЖ могут быть самым разными, а состояние больных может отличаться еще больше, то используется большое количество разнообразных методов лечения желтухи, а также комбинаций этих методов. К этому надо добавить, что билиарная хирургия является одной из самых технически продвинутых областей медицины, вооруженной самыми передовыми техническими средствами. Наравне с традиционными способами хирургических вмешательств на желчных протоках существуют эндоскопические способы декомпрессии желчных протоков, пункционные методы дренирования желчных протоков под контролем УЗИ и т.д.

Тактика лечения МЖ сводятся к 3 вариантам.

Вариант 1. У больного МЖ и вам удается одновременно разрешить желтуху и радикально ликвидировать ее причину. Например: у больного имеется камень в желчных протоках, а также имеется сужение (стриктура) в области БДС. Камень вклинился в БДС и там застрял, полностью нарушив отток желчи. Вы эндоскопически с помощью специального фибро-дуоденоскопа находите БДС, рассекаете его стриктуру электрической петлей, извлекаете камень или несколько камней, которые есть в холедохе. Таким образом, ликвидирована МЖ и радикально устранена ее причина – камень и стриктура БДС, больше желтухи не будет. Единственное, что через некоторое время надо выполнить холецистэктомию, что бы убрать желчный пузырь, а вместе с ним источник нового камнеобразования.

Вариант 2. У больного имеется выраженная МЖ, но тяжесть состояния не позволяет одновременно разрешить желтуху и радикально ликвидировать ее причину. Лечение разбивается на два этапа. Вначале выполняем декомпрессию желчных протоков, затем через некоторое время, когда состояние больного улучшится, выполняют второй этап – ликвидируют саму причину желтухи.

Например: поступил больной с МЖ, вызванной раком БДС, цифры билирубина превышают 500 мкмоль/л, состояние тяжелое, о выполнении большой радикальной операции не может быть и речи. Больному выполняется декомпрессия желчных протоков, накладывается холецистостома, т. е. в желчный пузырь устанавливается трубка, через которую желчь начинает выделяться наружу. Обычно ежедневно по трубке выделяется до 1 литра желчи, в результате за несколько дней явления желтухи купируются. После нормализации состояние возможно выполнение радикальной операции по устранению опухоли.

Вариант 3. Выполнение операции, радикально устраняющей причину МЖ невозможно в принципе, можно только выполнить декомпрессию желчных протоков и избавить больного от желтухи. Пример: в стационар поступил больной с МЖ, состояние его тяжелое, в крови высокие показатели билирубина. На УЗИ – обнаружена неоперабельная опухоль поджелудочной железы (прорастание в окружающие органы, метастазы в печень), радикальная операция невозможна. Выполняется холецистостомия или холедохостомия, в первом случае трубчатый дренаж устанавливается в желчный пузырь, во втором случае – в общем желчном протоке, дренаж через кожу выводиться наружу. По дренажной трубке выделяется желчь, желтуха купируется. Больной выписывается домой с постоянно функционирующим дренажем и живет столько – сколько ему позволяет прожить опухоль. Иногда этот период составляет несколько лет. Чтобы не нарушать процесс пищеварения и усвоения некоторых важных пищевых компонентов больные вынуждены часть желчи из дренажа принимать вместе с пищей.