Эрхпг (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия)

Этот метод занимает особое место не только в диагностике, но и в лечении заболеваний желчных протоков. Метод можно отнести к высоким современным технологиям (Хай-Тек). Его выполнение требует высоко-квалифицированного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех уважающих себя клинках, занимающихся билиарной хирургией.

Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического методов, проводится в условиях стационара, иногда под наркозом. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры протоков, извлекать камни из холедоха и устанавливать в нем стенты, что подробно изложено в разделе – «Лечение».

Для ЭРХПГ используют специальный прибор - Дуоденоскоп. Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности шире (рис. 5).

Рис. 5.

1 этап - эндоскопический. Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 6.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видна рубцовая стриктура, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Можно также обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области.

2 этап – рентгенологический. Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.6). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической желтухи становиться понятной. Если желчные протоки на всем протяжении не расширены, а препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно полностью исключить. В этом случае объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени.

Рис. 6.

Рис. 7

На Рис. 7 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом (зеленый проток) расположен главный проток поджелудочной железы или Вирсунгов проток (розового цвета). При введении контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы.

На рентгенограмме (Рис. 8) хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох наполнен контрастом и видно, что он резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный пузырь определяется в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК за счет воздуха выглядит в виде темной тени, контраст в нее не поступает.

Рис.8

После установления диагноза ЭРХПГ переходит в 3 этап – лечебный, об этом будет рассказано в следующем разделе посвященному лечению МЖ.

Компьютерная томография - в обнаружении камней в желчном пузыре или протоках практически не используется, проще говоря, камни слишком малы для этого исследования. Кроме того, КТ относиться к дорогостоящим методом диагностики и имеет другие задачи, иными словами, выполнение УЗИ при ЖКБ и дешевле и эффективнее. Но КТ является незаменимым методом в диагностике раковых опухолей поджелудочной железы или протоков, которые при УЗИ или Р-логическом исследовании можно и не увидеть.

Существует еще один метод исследования, основанный на явлениях магнитно-ядерного резонанса – магнитно-резонансная-холангиопанкреато-графия, который позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры в 90%. Тем не менее, метод сложен, не достаточно совершенен и пока широко в РФ не используется.