27

и мужчин, начинают дифференцироваться с 8-10-летнего возраста — преобладание высоты таза

умальчиков и ширины таза у девочек. Окостенение бедренной кости заканчивается в 16-20 лет; надколенника — к 16-20-му году жизни; большеберцовой кости —в различные сроки с 16-18 до 20-24 лет; малоберцовой кости — в 17-21 год. Окостенение костей стопы происходит в различные сроки: таранная кость — процесс окостенения длится до 8 лет; пяточная кость окостеневает к 16-18 годам; ладьевидная кость развивается из одной точки окостенения, которая появляется на 3-5-м году жизни; клиновидные кости — III начинает окостеневать к концу первого года, II — в 3 года и I — в 3-4 года; кубовидная кость — перед рождением, реже

— в возрасте 3-6 мес. Плюсневые кости, числом 5 (I-V) срастаются к 17 годам у девушек и к 20

уюношей. Сращение фаланг происходит в период от 15 до 20 лет.

2.2. УЧЕНИЕ О СОЕДИНЕНИИ КОСТЕЙ

Все виды соединений костей, juncturae ossium (рис. 46), делят на две группы: непрерывные и прерывные. Непрерывное соединение — фиброзное соединение, junctura flbrosa, — такой вид соединения, при котором кости как бы сращены между собой посредством того или иного вида соединительной ткани; в зависимости от рода ткани, соединяющей рядом лежащие кости, непрерывные соединения делят на: соединения посредством плотноволокнистой соединительной ткани — синдесмоз, или соединительнотканное соединение, syndesmosis; соединение посредством хряща — хрящевое соединение, junctura cartilaginea, иначе синхондроз, или собственно хрящевое соединение костей, synchondrosis; соединение посредством костной ткани — синостоз, synostosis. Прерывное соединение костей, сустав (синовиальное соединение), articulatio (junctura synovialis), является подвижным сочленением двух или нескольких костей с наличием между ними щелевидной суставной полости. Сустав называется простым, articulatio

simplex, если в его образовании участвуют две кости, и сложным, articulatio composita, если участвуют более двух костей. В подвижных соединениях различают следующие образования: суставные поверхности, facies articulares, это те поверхности костей, которыми кости, участвующие в образовании данного сустава, сочленяются друг с другом; суставные хрящи, cartilagines articulares (гиалиновый, или стекловидный, хрящ), покрывающие суставные поверхности; суставная капсула, capsula articularis, образованная плотноволокнистой соединительной тканью, окружает в виде замкнутого чехла сочленяющиеся концы костей и, не переходя на суставные поверхности, продолжается в надкостницу этих костей. Суставная капсула имеет толстую наружную волокнистую фиброзную мембрану, membrana

Рисунок 46. fibrosa, и внутреннюю тонкую синовиальную мембрану, membrana synovialis, выделяющую в полость сустава особую клейкую, смазывающую суставные поверхности костей синовиальную жидкость (синовию), synovia; суставная полость, cavum arliculare, представляет собой щелевидное пространство между суставными поверхностями сочленяющихся костей, замкнутое со всех сторон суставной сумкой. Кроме описанных четырех основных образований, имеются еще так называемые вспомогательные образования. К ним относят: связки, ligamenta, — это плотные пучки волокнистой соединительной ткани, располагающиеся в толще или поверх фиброзной мембраны капсулы, иногда внутри полости сустава между суставными поверхностями; поэтому их и делят на внесуставные связки, ligg. extracapsularia, и внутрисуставные связки, ligg. inlracapsularia; в некоторых суставах имеются суставные диски, disci articulares, и суставные мениски, menisci articulares, хрящевые пластинки, вклинивающиеся между суставными поверхностями костей и дополняющие соответствие (конгруентность) суставных поверхностей.

Различают движения в суставах по отношению к трем взаимно перпендикулярным осям: вокруг фронтальной (горизонтальной) оси — сгибание (flexio) и разгибание (extensio); вокруг

28

сагиттальной оси — приведение (adductio) и отведение (abductio); вокруг вертикальной оси — вращательное движение (rotatio). Вращательное движение конечностями производится как кнутри (pronatio), так и кнаружи (supinatio). В шаровидных суставах, кроме указанных движений, возможно еще круговое движение (circumductio), при котором вершина центра вращения соответствует шаровидному суставу, а периферия описывает основание конуса. Суставы, в которых движение происходит вокруг одной оси, называются одноосными; суставы, в которых движение происходит вокруг двух осей, — двуосными и, наконец, есть группа трехосных и многоосных суставов, в которых возможны движения вокруг трех или многих осей.

Многоосному суставу соответствует шаровидная суставная поверхность; суставы этой группы называются шаровидными, articulatio spheroidea, или чашеобразными, articulatio cotylica. К группе трехосных суставов также относят суставы с плоскими суставными поверхностями, позволяющими движение во всех трех направлениях, но с весьма ограниченным размахом — малоподвижные, плоские суставы, articulatio plana (плоская суставная поверхность в данном случае рассматривается как малый отрезок шара большого диаметра). К двуосным суставам относят: эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea, и седловидный, articulatio sellaris. Одноосные суставы в зависимости от положения их единственной оси подразделяются на два вида: сустав, в котором движение (сгибание и разгибание) происходит вокруг фронтальной оси — шарнирный, или блоковидный, сустав, ginglymus, и разновидность его — винтообразный сустав; сустав, в котором движение (вращение) совершается вокруг вертикальной оси, — цилиндрический сустав, articulatio trochoidea.

У новорожденного определяются почти все элементы, которые имеются в суставах у взрослого. Одной из особенностей черепа новорожденного являются роднички, fonticuli cranii. Они представляют собой неокостеневшие участки перепончатого черепа (desmocranium), расположенные в местах образования ряда будущих швов. К моменту рождения между костями остаются участки перепончатого черепа в виде узких полос и более широких пространств — родничков, которые вследствие своей эластичности могут в зависимости от состояния внутричерепного давления то западать, то выпячиваться, в связи с чем они и получили свое наименовение. На черепе новорожденного различают 6 родничков, два из них парные и два непарные. К непарным относятся передний родничок, fonticulus anterior, и задний родничок, fonticulus posterior, к парным — клиновидный, fonticulus sphenoidalis, и сосцевидный, fonticulus mastoiddeus. Передний родничок, fonticulus anterior, имеет чаще форму ромба, расположенного у места схождения швов — сагиттального, венечного и метопического. Родничок сохраняется до 2 лет и к концу второго года окостеневает. Задний родничок, fonticulus posterior, треугольной формы, располагается у места присоединения сагиттального шва к ламбдовидному; он окостеневает в начале первого года жизни. Клиновидный родничок, fonticulus sphenoidalis, парный, залегает в переднем отделе боковых поверхностей черепа, между лобной и теменной костями спереди и сверху и большим крылом клиновидной кости и чешуйчатой частью височной кости снизу. Этот родничок закрывается вскоре после рождения, иногда к концу внутриутробного периода. Сосцевидный родничок, fonticulus mastoideus, расположен позади предыдущего, у места соединения затылочной чешуи, теменной кости и сосцевидного отростка височной кости; окостеневает, как и предыдущий. Остатки перепончатого черепа допускают значительное смещение костей черепа во время родов, что облегчает проход головки через узкие места родовых путей.

После рождения наиболее активным фактором, обусловливающим дальнейшее формирование сустава, являются мышцы, действующие на данный сустав, т.е. работа сустава. Можно отметить особенности некоторых элементов ряда суставов. Так, в плечевом и тазобедренном суставах слабо выражена суставная губа и недостаточно углублена суставная впадина. Суставная капсула относительно утолщена. Среди суставов кисти можно отметить также некоторые возрастные особенности. Суставной диск в дистальном лучелоктевом суставе у новорожденного еще не сформирован, а суставной диск в височно-нижнечелюстном суставе у новорожденного очень близко напоминает этот диск у взрослого, что обусловлено функциональными

29

различиями между указанными суставами. Развитие соединений костей непосредственно зависит от формирования костных и соединительнотканных образований и мышечной ткани.

Соединения костей туловища.

Отдельные позвонки посредством различных соединений связываются между собой и образуют позвоночный столб, colwnna vertebralis.

Этими соединениями являются (рис. 47-52):

1.межпозвоночные диски, disci intervertebrales, соединяющие между собой тела позвонков;

2.соединения, образующиеся между дугами и отростками смежных позвонков,

дугоотростчатые соединения, juncturae zygapophyseales:

3.связки, натянутые между телами, дугами и отростками позвонков, связки позвоночного столба. ligg. columnae vertebralis.

Рисунок 47. Соединения позвонков.Сагиттальный распил на уровне двух поясничных позвонков. 1 - тело позвонка; 2 - студенистое ядро межпозвоночного диска; 3 - передняя продольная связка; 4 - фиброзное кольцо межпозвоночного диска; 5 - верхний суставной отросток поясничного позвонка; 6 - задняя продольная связка; 7 - межпозвоночное отверстие; 8 - желтая связка; 9 - суставная капсула дугоотростчатого (межпозвоночного) сустава; 10 - межостистая связка; 11 - надостистая связка.

Рисунок 48. Атланто-затылочный и атланто-осевые суставы (articulatio atlantooccipitalis et articulationes atlantoaxialis). Вид спереди (со стороны позвоночного канала).

Твердая мозговая оболочка и покровная мембрана удалены. 1 - затылочная кость; 2 - продольные пучки крестообразной связки атланта; 3 - канал подъязычного нерва (подъязычный канал); 4 - крыловидная связка; 5 - суставная щель атланто-затылочного сустава; 6 -крес- тообразная связка атланта; 7 - суставная щель бокового атланто-осевого сустава; 8 - продольные пучки крестообразной связки атланта; 9 - капсула атланто-затылочного сустава.

30

Рисунок 49. Срединный атланто-осевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana). Вид сверху. 1 - задний бугорок атланта; 2 - позвоночное отверстие; 3 - верхняя суставная ямка (атланта); 4 - отверстие поперечного отростка атланта; 5 - поперечная связка атланта; 6 - срединный атланто-осевой сустав (задняя часть); 7 - зуб осевого позвонка; 8 - срединный ат- ланто-осевой сустав (передняя часть); 9 - передний бугорок атланта; 10 - крыловидная связка.

Рисунок 50. Срединный атланто-осевой сустав (articulatio allantoaxialis mediana). Сагиттальный разрез. 1 - передняя продольная связка; 2 - тело осевого позвонка; 3 - поперечная связка атланта; 4 - атланто-осевой сустав (задняя часть); 5 - атланто-осевой сустав (передняя часть); 6 - зуб осевого позвонка; 7 - передняя дуга атланта; 8 - связка верхушки зуба; 9 - передняя атланто-затылочная мембрана; 10 - покровная мембрана; 11 - позвоночная артерия; 12 - твердая мозговая оболочка; 13 - затылочная кость(чешуя); 14 - задняя дуга атланта; 15 - I и II спинномозговые нервы.

Рисунок 51. Реберно-позвоночные суставы (articulationescostovertebralis). Поперечный разрез через позвоночный столб на уровне VI грудного позвонка. 1 -тело VI грудного позвонка; 2 - лучистая связка головки ребра; 3 - сустав головки ребра; 4 - головка ребра; 5 - медиальная реберно-иомеречная связка; 6 - бугорок ребра; 7 - реберно-поперечный сустав; 8 - поперечный отросток VII грудного позвонка; 9 - позвоночное отверстие; 10 - желтая связка; 11 - задняя продольная связка; 12 - верхний суставной отросток VI грудного позвонка; 13 - ребернопоперечный сустав; 14 - реберно-поперечная связка; 15 - медиальная реберно-поперечная связка; 16 - лучистая связка головки ребра; 17 - передняя продольная связка.

31

Рисунок 52. Связки реберно-позвоночных суставов. Вид сбоку. 1 - верхняя реберная ямка; 2 - верхний суставной отросток грудного позвонка; 3 - реберная ямка поперечного отростка; 4 - межпоперечная связка; 5 - лучистая связка головки ребра; 6 - реберно-поперечные отверстия; 7 - верхняя реберно-поперечная связка; 8 - межпозвоночные диски; 9 - передняя продольная связка.

Межпозвоночные диски (хрящи) залегают между телами двух смежных позвонков на протяжении шейного, грудного и поясничного отделов позвоночного столба. Межпозвоночный диск, discus intervertebralis, относится к группе волокнистых хрящей. В нем различают: периферическую часть — фиброзное кольцо, anulus fibrosus, и центрально расположенное студенистое ядро, nucleus pulposus. В ориентации коллагеновых волокон, образующих anulus fibrosus, имеется три направления: концентрическое, косое (перекрещивающееся) и спиралевидное. Все они теряются своими концами в надкостнице тел позвонков. Центральная часть межпозвоночного диска, nucleus pulposus, очень упруга и является своебразной пружинящей прослойкой, которая при наклонах позвоночника смещается в сторону разгибания. На разрезе межпозвоночного диска студенистое ядро, сдавленное при нормальных условиях, выступает над поверхностью фиброзного кольца. Межпозвоночный диск срастается с гиалиновым хрящом, покрывающим обращенные одна к другой поверхности тел позвонка, и по форме своей соответствует форме тел позвонков. Между атлантом и осевым позвонком межпозвоночного диска нет. Толщина дисков неодинакова и постепенно увеличивается в сторону нижнего отдела позвоночного столба, причем диски шейного и поясничного отделов позвоночного столба спереди несколько толще, чем сзади. В средней части грудного отдела позвоночного столба диски значительно тоньше, чем в выше- и нижележащих отделах. Хрящевой отдел составляет четверть длины всего позвоночного столба.

Дугоотростчатое соединение, junctura zygapophysealis, образуется между верхним суставным отростком, processus articularis superior, нижележащего позвонка и нижним суставным отростком, processus articularis inferior, вышележащего позвонка. Суставная капсула, capsula articularis, укрепляется по краю суставного хряща. Суставная полость, cavum articulare, располагается соответственно положению и направлению суставных поверхностей, приближаясь в шейном отделе к горизонтальной плоскости, в грудном отделе — к фронтальной и в поясничном отделе - к сагиттальной плоскости. Дугоотростчатые соединения относятся в шейном и грудном отделах позвоночного столба к плоским суставам, в поясничном — к цилиндрическим. Функционально их относят к группе малоподвижных суставов. Симметричные дугоотростчатые соединения являются комбинированными сочленениями, т.е. такими, у которых движение в одном суставе обязательно влечет за собой смещение и в другом, так как оба сустава являются образованиями суставных отростков на одной и той же кости

33

тканный тяж, натянутый между внутренними частями massa lateralis atlantis. Он прилежит к задней суставной поверхности зуба осевого позвонка и укрепляет его. Пучок этот называется поперечной связкой атланта, lig. transversum atlantis. Продольный пучок, fasciculus longitudinalis, состоит из двух, верхней и нижней, ножек. Верхняя ножка идет от средней части поперечной связки атланта и достигает передней поверхности большого затылочного отверстия. Нижняя ножка, которая также начинается от средней частей поперечной связки, направляется вниз и прикрепляется на задней поверхности тела осевого позвонка.

3.Связка верхушки зуба, lig.apicis dentis, протягивается между верхушкой зуба осевого позвонка и средней частью переднего края большого затылочного отверстия. Эту связку рассматривают как рудимент спинной струны, chorda dorsalis.

4.Крыловидные связки, ligg. alaria, образованы пучками соединительнотканных волокон, натянутых между боковыми поверхностями зуба осевого позвонка и внутренними поверхностями затылочных мыщелков, condyli occipilales.

Связки позвоночного столба, ligg. columnae vertebralis, подразделяются на группу длинных и коротких связок.

К группе длинных связок позвоночного столба относятся следующие:

1.Передняя продольная связка, lig. longitudinale anterius, проходит вдоль передней и отчасти боковых поверхностей тел позвонков на протяжении от переднего бугорка атланта до крестца, где она теряется в надкостнице I и II крестцовых позвонков. Передняя продольная связка в нижних отделах позвоночного столба значительно шире и крепче; она рыхло соединяется с телами позвонков и плотно - с межпозвоночными хрящами, так как вплетена в покрывающую их надхрящницу; по бокам позвонков она продолжается в их надкостницу. Глубокие слои пучков этой связки несколько короче поверхностных, в силу чего они соединяют между собой прилежащие позвонки, а поверхностные, более длинные пучки залегают на протяжении 4-5 позвонков. Передняя продольная связка ограничивает чрезмерное разгибание позвоночного столба. Задняя продольная связка, lig. longitudinale posterius, располагается на задней поверхности тел позвонков в позвоночном канале, canalis vertebralis. Она берет свое начало на задней поверхности осевого позвонка, а на уровне двух верхних шейных позвонков продолжается в покровную мембрану, membrana tectoria. Книзу эта связка достигает начального отдела крестцового канала. Задняя продольная связка в противоположность передней в верхнем отделе позвоночного столба более широка, чем в нижнем. Она прочно сращена с межпозвоночными дисками, на уровне которых она несколько шире, чем на уровне тел позвонков. С телами позвонков она соединяется рыхло, причем в прослойке соединительной ткани между связкой и телом позвонка залегает венозное сплетение. Поверхностные пучки этой связки, как и в передней продольной связке, длиннее глубоких

К группе коротких связок позвоночного столба относятся следующие:

1.Желтые связки, ligg. flaw, выполняют промежутки между дугами позвонков от осевого позвонка до крестца. Они направляются от внутренней поверхности и нижнего края дуги вышележащего позвонка к наружной поверхности и верхнему краю дуги нижележащего позвонка и своими передними краями ограничивают сзади межпозвоночные отверстия. Желтые связки состоят из вертикально идущих эластических пучков, придающих им желтый цвет. Они достигают наибольшего развития в поясничном отделе. Желтые связки очень упруги и эластичны, поэтому при разгибании туловища они укорачиваются и действуют подобно мышцам, обусловливая удержание туловища в состоянии разгибания и уменьшая при этом напряжение мышц. При сгибании они растягиваются и тем самым также уменьшают напряжение выпрямителя туловища (см. Мышцы спины). Желтые связки отсутствуют между дугами атланта и осевого позвонка. Здесь натянута соединительнотканная атлантоосевая перепонка, которая своим передним краем ограничивает сзади межпозвоночное отверстие, foramen intervertebrale, через которое выходит второй шейный нерв.

2.Межостистые связки, ligg. interspinalia, тонкие пластинки, выполняют промежутки между остистыми отростками двух соседних позвонков. Они достигают наибольшей мощности

впоясничном отделе позвоночного столба и наименее развиты между шейными позвонками.

34

Спереди они соединены с ligg. flava, а сзади, у верхушки остистого отростка, сливаются с надостистой связкой, lig. supraspinale.

3.Надостистая связка, lig. supraspinale, представляет собой непрерывный тяж, идущий по верхушкам остистых отростков позвонков в поясничном и грудном отделах. Внизу она теряется на остистых отростках крестцовых позвонков, вверху на уровне выступающего позвонка переходит в рудиментарную выйную связку, liq. nuchae.

4.Выйная связка, lig. nuchae, тонкая, состоящая из эластических и соединительнотканных пучков пластинка; направляется от остистого отростка выступающего позвонка вдоль остистых отростков шейных позвонков вверх и, несколько расширяясь, прикрепляется к наружному затылочному гребню и наружному затылочному выступу (она имеет форму треугольной пластинки).

5.Межпоперечные связки, ligg. intertransversaria, представляют собой тонкие пучки, слабо выраженные в шейном и отчасти грудном отделах и более развитые в поясничном отделе; парные связки, соединяющие верхушки поперечных отростков соседних позвонков, ограничивают боковые движения позвоночника в противоположную сторону. В шейном отделе они могут быть раздвоены или совсем отсутствуют.

Ребра соединяются подвижно: задними своими концами — с телами и поперечными отростками грудных позвонков посредством реберно-позвоночных суставов, articylationes costovertebrales (рис. 53), передними концами — с грудиной грудино-реберными суставами, articulationes slernocostales

Рисунок 53. Связки позвоночника и реберно-позвоночных суставов. 1 - связка бугорка ребра; 2 - надостистая связка; 3 - желтая связка; 4 - реберно-поперечная связка; 5 - латеральная реберно-поперечная связка; 6 - межпоперечные связки; 7 - внутренняя межреберная мембрана.

Задние концы ребер сочленяются с позвонками при помощи двух суставов.

1. Сустав головки ребра, articulatio capitis costae, образуется суставной поверхностью головки ребра и реберными ямками тел позвонков. Головки от II до Х ребер имеют конусовидную форму и соприкасаются с соответствующими суставными ямками тел двух позвонков. Ямки на телах позвонков в большинстве образуются двумя ямками: меньшей, верхней реберной ямкой, fovea costalis superior, которая располагается в нижней части тела вышележащего позвонка, и большей, нижней реберной ямкой, fovea costalis inferior, лежащей у верхнего края нижележащего позвонка. Ребра I, XI и XII сочленяются только с ямкой одного позвонка. Суставные поверхности реберных ямок позвонков и головок ребер покрыты волокнистым хрящом. В полости суставов II-Х ребер залегает внутрисуставная связка головки ребра, lig. capitis costae inlraarliculare. Она направляется от crista capitis costae к межпозво-

ночному диску и делит полость сустава на две камеры. Суставная капсула тонкая и

35

подкрепляется лучистой связкой головки ребра, lig. capitis costae radiatum, которая берет начало от передней поверхности головки ребра и прикрепляется веерообразно к выше- и нижележащим позвонкам и межпозвоночному диску.

2. Реберно-поперечный сустав, articulatio costotransversaria, образуется сочленением суставной поверхности бугорка ребра, fascies articularis tuberculis costae, с поперечной реберной ямкой, fovea costalis transversalis, поперечных отростков грудных позвонков. Суставы эти имеются только у 10 верхних ребер. Суставные поверхности их покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула тонкая, прикрепляется по краю суставных поверхностей. Сустав укреплен многочисленными связками:

a.Верхняя реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium superius. берет начало от нижней поверхности поперечного отростка и прикрепляется к гребню шейки нижележащего ребра.

b.Латеральная реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium laterale, натягивается между основаниями поперечного и остистого отростков и задней поверхностью шейки нижележащего ребра.

c.Реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium, залегает между задней поверхностью шейки ребра и передней поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка. Суставы головки и бугорка ребра представляют собой комбинированные (цилиндрические или вращательные) суставы, так как функционально они связаны: при акте дыхания движения происходят одновременно в обоих суставах.

Передние концы ребер заканчиваются реберными хрящами. Реберный хрящ I ребра срастается с грудиной (синхондроз). Реберные хрящи II-VII ребер сочленяются с реберными вырезками грудины, образуя грудино-реберные суставы, articula-tiones sternocostales. Полость этих суставов представляет узкую, вертикально расположенную щель, которая в полости сустава II реберного хряща имеет внутрисуставную грудино-реберную связку, lig. sternocostale intraarticulare. Она идет от реберного хряща II ребра к месту соединения рукоятки и тела грудины. В полостях других грудино-реберных суставов эта связка слабо выражена или отсутствует. Суставные капсулы этих суставов, образованные надхрящницей реберных хрящей, укрепляются лучистыми грудино-реберчыми связками, ligg. sternocostalia radiata, из которых передние сильнее задних. Связки эти идут лучеобразно от конца реберного хряща к передней и задней поверхностям грудины, образуя перекресты и переплеты с одноименными связками противоположной стороны, а также с выше- и нижележащими связками. В результате этого образуется покрывающий грудину крепкий фиброзный слой - мембрана грудины, membrana sterni. Пучки волокон, которые следуют от передней поверхности VI-VII реберных хрящей косо вниз и медиально к мечевидному отростку, образуют реберно-мечевидные связки, ligg. costoxiphoidea. Реберные хрящи от V до IX ребра соединяются между собой посредством плотной волокнистой ткани и межхрящевых суставов, articulationes interchondrales. Десятое ребро соединяется волокнистой тканью с хрящом IX ребра, а хрящи XI и XII ребер свободно заканчиваются между мышцами живота.

Кости черепа, за исключением нижней челюсти, имеют между собой непрерывные соединения. Покровные кости черепа связаны между собой посредством волокнистой соединительной ткани — синдесмоз. Кости основания черепа соединяются посредством хрящевой ткани — синхондроз. И те, и другие с возрастом замещаются костной тканью, образуя синостозы. Среди синдесмозов следует отметить роднички, fonticuli. Подробное описание родничков см. Череп в целом

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis (рис. 54, 55), парный,

образуется головкой нижней челюсти, caput mandibulae, нижнечелюстной ямкой, fossa mandibularis, и суставным бугорком, tuberculum articulare, чешуйчатой части височной кости. Головки нижней челюсти имеют валикообразную форму; длинные конвергирующие оси их своим продолжением сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. Нижнечелюстная ямка височной кости не полностью включается в полость височнонижнечелюстного сустава. В ней различают две части: внекапсульную часть нижнечелюстной

36

ямки, которая залегает позади fissura petrotympanica, и внутрикапсульную часть нижнечелюстной ямки кпереди от нее. Эта часть ямки заключается в капсулу, которая распространяется и на суставной бугорок, достигая переднего его края. Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом. В полости сустава залегает двояковогнутая овальной формы волокнистая хрящевая пластинка — суставной диск discus articularis.

Рисунок 54. Височно-нижнечелюстной сустав (articulalio temporomandlibularis).

Сагиттальный разрез. 1 - суставной (мышелковый) отросток нижней челюсти; 2 - головка нижней челюсти; 3 - суставиая капсула; 4 - наружный слуховой проход; 5 - суставной (внутрисуставной) диск; 6 - нижнечелюстная ямка; 7 - суставной бугорок; 8 - латеральная крыловидная мышца; 9 - височный отросток скуловой кости (отрезан); 10 - венечный отросток нижней челюсти.

Рисунок 55. Связки височно-нижне-челюстного сустава. Вид с медиальной стороны. 1 - латеральная связка (височно-нижнечелюстного сустава); 2 - капсула височно-нижнечелюст- ного сустава; 3 - клиновидно-нижнечелюстная связка; 4 - шило-нижнечелюстная связка; 5 - отверстие нижней челюсти; 6 - скуловая дуга; 7 - клиновидная пазуха; 8 - гипофизарная ямка (турецкого седла).

Располагаясь в горизонтальной плоскости, диск своей верхней поверхностью прилежит к tuberculum articulare, а нижней — к caput mandibulae. Он срастается по окружности с суставной капсулой и делит полость сустава на два не сообщающихся между собой отдела: верхний и нижний. К внутреннему краю диска прикрепляется часть сухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы, m. pterygoideus lateralis. Суставная капсула, capsula articularis,

прикрепляется по краю суставного хряща; на височной кости она фиксирована впереди — по

37

переднему скату tuberculum articulare, сзади — по переднему краю fissura petrotympanica, латерально — у основания processus zygomaticus; медиально достигает spina ossis sphenoidalis;

на нижней челюсти суставная капсула охватывает ее шейку, прикрепляясь к ней сзади несколько ниже, чем спереди. Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы:

1.Внутрикапсульные связки — к ним относят мениско-височные связки (переднюю и заднюю), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска, и менискочелюстные связки (внутреннюю и наружную), направляющиеся от шейки нижней челюсти к нижней окружности диска.

2.Внекапсульные связки — к ним относят латеральную связку, lig. laterale. Начинаясь от основания скулового отростка, она направляется к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти. Часть пучков этой связки вплетается в сумку сустава. В связке различают две части — переднюю (или наружную) и заднюю (или внутреннюю).

3.Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой:

1) Клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenomandihulare, начинается от spina ossis sphenoidalis и прикрепляется к lingula mandibulae.

2)Шило-нижнечелюстная связка, lig. stylomandibulare, направляется от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав относится к типу блоковидных суставов, ginglymus. Правый и левый височно-нижнечелюстные суставы в совокупности образуют одно комбинированное сочленение. При движении в суставах возможно опускание и поднятие нижней челюсти, движения ее вперед, назад и в сторону (направо или налево); в последнем случае в суставе одной стороны имеется небольшое вращение вокруг вертикальной оси, а на другой стороне суставной диск смещается в сторону движения головки нижней челюсти.

Соединения верхней конечности, juncturae membri superioris, подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности, juncturae cinguli membri superioris, и соединения свободной верхней конечности, juncturae membri superioris liberi.

Рисунок 56. Грудино-ключичный сустав (articulatio stemoclavicularis). Вид спереди. На левой стороне препарата сустав вскрыт фронтальным разрезом. 1 - ключица (правая); 2 - передняя грудино-ключичная связка; 3 - межключичная связка; 4 - грудинный конец ключицы; 5 - внутрисуставной диск (грудино-ключичного сустава); 6 - первое (I) ребро; 7 - реберно-ключичная связка; 8 - грудино-реберный сустав (II-го ребра); 9 - внутрисуставная грудино-реберная связка; 10 - хрящ II-го ребра; 11 - синхондроз рукоятки грудины; 12 - лучистая грудино-реберная связка.

38

Грудино-ключичный сустав, articulation sternoclavicularis (рис. 56), образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы. Сустав простой (articulatio simplex). Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом, инконгруентны и чаще всего имеют седловидную форму. Несоответствие суставных поверхностей выравнивается за счет находящегося в полости сустава суставного диска, discus articularis. Суставная капсула, capsula articularis, прочная, прикрепляется по краям суставных поверхностей костей. Полость сустава посредством суставного диска делится на две не сообщающиеся между собой части: нижнемедиальную и верхнелатеральную. Иногда суставной диск продырявлен посредине, в этих случаях обе полости сустава сообщаются между собой.

Связочный аппарат грудино-ключичного сустава представлен следующими связками:

1.Передняя и задняя грудино-ключичные связки, lig. sterno-claviculare anterius et posterius,

находятся на передней, верхней и задней поверхностях суставной капсулы, укрепляя последнюю.

2.Реберно-ключичная связка, lig. costoclaviculare, мощная связка, которая идет от верхнего края I ребра вверх к ключице и тормозит ее движение кверху.

3.Межключичная связка, lig. interclaviculare. натянута между грудинными концами ключиц над яремной вырезкой рукоятки грудины. Связка тормозит движение ключицы книзу.По объему движений грудино-ключичный сустав приближается к типу шаровидных, articulatio spheroidea.

Акромиалъно-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis (рис. 57), образован суставной поверхностью плечевого конца ключицы и суставной поверхностью плечевого отростка лопатки. Сустав простой. Суставные поверхности плоские. В полости сустава иногда встречается суставной диск, discus articularis. Сустав многоосный, но с резко ограниченным объемом движений, вследствие чего он относится к плоским суставам, articulatio plana.

Рисунок 57. Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromio-clavicularis) и плечевой сустав (articulatio humeri). Вид спереди. 1 - акромион; 2 - акромиалыю-ключичный сустав (акромиально-ключичная связка); 3 - клювовидно-акромиальная связка; 4 - клювовидный отросток; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - ключица; 7 - верхняя поперечная связка лопатки; 8 - лопатка; 9 - капсула плечевого сустава; 10 - плечевая кость; 11 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 12 - подлопаточная мышца; 13 - клювовидно-плечевая связка.

Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей и укреплена следующими связками:

1.Акромиалъно-ключичная связка, lig. acromioclaviculare, натянута между акромиальным концом ключицы и акромионом лопатки.

2.Клювовидно-ключичная связка, lig. coracoclaviculare, натянута между нижней поверхностью акромиального конца ключицы и клювовидным отростком лопатки. В клювовидно-ключичной связке различают две части: трапециевидная связка, lig. trapezoideum, занимает латеральное положение и тянется от linea trapezoidea акромиального конца ключицы к

39

processus coracoideus scapulae, имеет вид четырехугольника; коническая связка, lig. conoideum,

лежит медиальное, натянута между tuberculum conoideum акромиального конца ключицы и processus coracoideus scapulae; имеет треугольную форму. Обе связки сходятся у клювовидного отростка под углом и ограничивают углубление, образованное сверху ключицей и заполненное рыхлой клетчаткой. Иногда здесь бывает слизистая сумка.

Ксвязкам лопатки принадлежат волокнистые пучки, которые соединяют отдельные ее образования.

Кним относятся:

1.Клювовидно-акромиальная связка, lig. coracoacromiale, самая мощная из связок лопатки. Она натянута в виде четырехугольной пластины между акромионом и клюво-видным отростком лопатки.

2.Верхняя поперечная связка лопатки, lig. transverswn scapulae superius, перебрасывается над incisura scapulae, ограничивая вместе с ней отверстие.

3.Нижняя поперечная связка лопатки, lig. transverswn scapulae inferius, самая слабая из связок лопатки. Она тянется по задней поверхности лопатки от корня акромиона через шейку лопатки к наружной поверхности суставной впадины, вплетаясь частью своих пучков в капсулу плечевого сустава

Соединения свободной верхней конечности.

Плечевой сустав, articulatio humeri (рис. 58), образован суставной впадиной лопатки, cavitas glenoidalis scapulae, и головкой плечевой кости, caput humeri. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и не соответствуют друг другу. Конгруентность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, которая располагается по краю cavitas glenoidalis.

Рисунок 58. Плечевой сустав (articulatio huineri). Фронтальный разрез. 1 - акромион; 2 - акромиально-ключичный сустав; 3 - голова плечевой кости; 4 - суставная щель плечевого сустава; 5 - суставная впадина лопатки; 6 - ключица; 7 - лопатка; 8 - суставная губа; 9 - подмышечный карман суставной полости; 10 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 11 - синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; 12 - дельтовидная мышца. 13 - поддельтовидная сумка.

Суставная капсула, capsula articularis, фиксируется на лопатке по краю суставного хряща, cavitas glenoidalis, и по наружному краю суставной губы; на плечевой кости суставная капсула прикрепляется по анатомической шейке. Суставная капсула просторна и слабо натянута. В нижнемедиальном отделе она тонкая, а на остальном протяжении ее фиброзный слой подкрепляется вплетающимися в него сухожилиями мышц; в верхнезаднем и латеральном отделах - надостной, подостной и малой круглой мышцами, mm. supraspinatus, infraspinatus et

41

Локтевой сустав, articulatio cubiti (рис. 59), образован суставной поверхностью нижнего эпифиза плечевой кости — ее блоком и головкой, суставными поверхностями на локтевой кости — блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также головкой и суставной окружностью лучевой кости.

Сустав сложный (articulatio composita). Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, на плечевой кости фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам — по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки блока плечевой кости, а сзади — немного ниже верхнего края ямки локтевого отростка; на локтевой кости суставная капсула прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой кости — к шейке лучевой кости, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная капсула в перед них и задних отделах сустава тонка и слабо натянута, а в боковых — укреплена связками. Ее синовиальная оболочка покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом (шейка лучевой кости и др.).

В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный (верхний).

1.Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится к винтообразным суставам.

2.Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, образован головкой плечевой кости и ямкой на головке лучевой кости и относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea (в действительности движения в нем совершаются не по трем, а лишь по двум осям - фронтальной

ивертикальной).

3.Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки лучевой кости и является типичным цилиндрическим суставом. В плечелоктевом суставе возможны сгибание, flexio, та разгибание, extensio. которые совершаются с одновременным движением лучевой кости в плечелучевом суставе. В плечелучевом суставе, кроме того, совершается вращение, rotatio, лучевой кости вдоль ее длинной оси, внутрь, pronatio, и кнаружи, supinatio, а также в небольшой степени приведение, adductio, а отведение, abductio; в проксимальном лучелоктевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плечелучевом суставе.

Клоктевому суставу относятся следующие связки:

1.Локтевая коллатеральная связка, lig. collaterale ulnare, идет от основания медиального надмыщелка плечевой кости вниз и, расширяясь веерообразно, прикрепляется у края блоковидной вырезки локтевой кости.

2.Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiate, начинается от основания латерального надмыщелка плечевой кости, следует вниз к наружной поверхности головки лучевой кости, где она делится на два пучка. Эти пучки принимают горизонтальное направление и, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, прикрепляются к краям лучевой вырезки локтевой кости. Поверхностные слои связки срастаются с сухожилиями разгибателей, глубокие - переходят в кольцевую связку лучевой кости.

3.Кольцевая связка лучевой кости, lig. anulare radii охватывает суставную окружность головки лучевой кости с передней, задней и латеральной сторон и, прикрепляясь к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживает лучевую кость у локтевой. В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими латеральными связками. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, ginglymus, и функционирует как винтообразный сустав. Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья между собой принимает участие межкостная перепонка предплечья (рис. 60). Межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrachii, заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их margo interosseus. Она образована прочными волокнистыми пучками, которые идут косо сверху вниз

43

выпуклой проксимальной суставной поверхностью костей первого ряда запястья — ладьевидной, полулунной и трехгранной. Суставная капсула, capsula articularis, тонка, прикрепляется по краю суставных поверхностей костей, образующих этот сустав.

Рисунок 61. Луче-запястный сустав (articulartio radiocarpea); связки и суставы кисти, правой. Ладонная сторона. 1 - локтевая кость; 2 - дистальный луче-локтевой сустав; 3 - локтевая коллатеральная связка запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - гороховидно-крючковая связка; 6 - гороховидно-пястная связка; 7 - крючок крючковидной кости; 8 - ладонные запяст- но-пястные связки; 9 - ладонные пястные связки; 10 - глубокие поперечные пястные связки; 11 - пястно-фаланговый сустав V пальца (вскрыт); 12 - межфаланговые суставы V пальца; 13 - сухожилие мышцы — глубокого сгибателя пальцев; 14 - фиброзное влагалище сгибателей III пальца кисти; 15 - коллатеральные связки пястно-фалангового и межфалангового суставов I пальца кисти; 16 - запястно-пястный сустав I пальца кисти; 17 - головчатая кость; 18 - лучевая связка запястья; 19 - лучевая коллатеральная связка; 20 - ладонная луче-запястная связка; 21 - полулунная кость; 22 - лучевая кость; 23 - межкостпая перепонка предплечья.

Сустав укреплен следующими связками:

1.Лучевая коллатеральная связка запястья, lig. collaterale carpi radiate, натянута между латеральным шиловидным отростком и ладьевидной костью. Часть пучков этой связки достигает многоугольной кости. Связка тормозит приведение кисти.

2.Локтевая коллатеральная связка запястья, lig. collaterale carpi ulnare. начинается от медиального шиловидного отростка и прикрепляется к трехгранной кости и частично к гороховидной кости. Связка тормозит с отведение кисти.

3.Тыльная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum dorsale, идет от тыльной поверхности дистального конца лучевой кости в сторону запястья, где прикрепляется на тыле ладьевидной, полулунной и трехгранной костей. Связка тормозит сгибание кости.

44

4. Ладонная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum palmare, начинается от основания латерального шиловидного отростка лучевой кости и края запястной суставной поверхности этой же кости, идет вниз и медиально, прикрепляясь к костям первого и второго рядов запястья,

— ладьевидной, полулунной, трехгранной и головчатой. Связка тормозит разгибание кисти. Кроме указанных связок, имеются межкостные межзапястные связки, ligg intercarpea interossea, соединяющие Друг с другом кости первого ряда запястья; отдельные кости запястья сочленяются между собой, образуя межзапястные суставы, articulationes intercarpeae. Лучезапястный сустав представляет собой разновидность двуосных суставов — эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea. В суставе возможны следующие движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, а также circumductio

Рисунок 62. Луче-запястый сустав (articulanio radiocarpea); суставы и связки кисти, правой. Разрез во фронтальной плоскости. I - пястные кости; 2 - межкостные межпястные связки; 3 - запястно-пястныс суставы; 4 - запястно-пястный сустав I пальца кисти; 5 - многоугольная кость; 6 - трапециевидная кость; 7 - головчатая кость; 8 - лучевая коллатеральная связка запястья; 9 - ладьевидная кость; 10 - луче-запястный сустав; 11 - полулунная кость; 12 - лучевая кость; 13 - локтевая кость; 14 - мешкообразное углубление дистального луче-локтевого сустава; 15 - дистальный луче-локтевой сустав; 16 - внутрисуставной диск луче-запястного сустава; 17 - локтевая коллатеральная связка запястья; 18 - трехгранная кость; 19 - гороховидная кость; 20 - межкостные межзапястные связки; 21 - крючковидная кость; 22 - межпястные суставы.

Сустав гороховидной кости, articulatio ossispisifosmis, соединяет гороховидную кость с трехгранной. Сесамовидная гороховидная кость несет суставную поверхность только на стороне, соприкасающейся с обращенной к ней суставной поверхностью трехгранной кости. Суставная капсула, capsula articularis, фиксируется по краю суставных поверхностей костей. Полость сустава может сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

Сустав имеет следующие связки:

1.Гороховидно-крючковая связка, lig. pisohamatum, — между гороховидной костью и крючком крючковидной кости.

2.Гороховидно-пястная связка, lig. pisometacarpewn, натянута от гороховидной кости к основаниям III-V пястных костей. Указанные связки являются продолжением сухожилия локтевого сгибателя кисти, m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена крупная сесамо-

47

подвздошые связки; 5 - паховая связка; 6 - подвздошно-гребенчагая дуга; 7 - крестцовоостистая связка; 8 - вертлужная впадина; 9 - поперечная связка вертлужной впадины; 10 - запирательная мембрана; 11 - лобковый бугорок; 12 - дугообразная связка лобка; 13 - лобковый симфиз; 14 - верхняя лобковая связка; 15 - запирательный канал; 16 - лакунарная связка; 17 - верхняя передняя подвздошная ость.

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, парный сустав, образован подвздошными костями и крестцом. Суставные ушковидные поверхности, facies auriculares, подвздошных костей и крестца плоские, покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей и плотно натянута. Связочный аппарат представлен прочными, сильно натянутыми фиброзными пучками, располагающимися на передней и задней поверхностях сустава. На передней поверхности сустава находятся вентральные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca ventralia. Они представляют собой короткие пучки волокон, идущие от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости.

На задней поверхности сустава располагается несколько связок.

1.Межкостные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca inlerossea, залегают позади крестцово-подвздошного сустава, в промежутке между образующими его костями, прикрепляясь своими концами к подвздошной и крестцовой бугристостям.

2.Дорсальные крестцово-подвздошные связки, ligg. sacroiliaca dorsalia, отдельные пучки этих связок, начинаясь от задней нижней ости подвздошной кости, прикрепляются к латеральному гребню крестца на протяжении II-III крестцовых отверстий. Другие следуют от задней верхней ости подвздошной кости вниз и несколько медиально, прикрепляясь к задней поверхности крестца в области IV крестцового позвонка. Крестцово-подвздошный сустав относится к малоподвижным суставам.

Тазовая кость, кроме крестцово-подвздошного сустава, соединяется с позвоночным столбом посредством ряда мощных связок, к которым относятся следующие:

1.Крестцово-бугорная связка, lig. sacrotuherale, начинается от медиальной поверхности седалищного бугра и, направляясь вверх и медиально, веерообразно расширяется, прикрепляясь

кнаружному краю крестца и копчика. Часть волокон этой связки переходит на нижнюю часть ветви седалищной кости и, продолжаясь по ней, образует серповидный отросток, processus falciformis.

2.Крестцово-остистая связки, lig. sacrospinale, начинается от spina ischiadica, идет медиально и кзади и, располагаясь впереди предыдущей связки, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Обе связки вместе с большой и малой седалищными вырезками ограничивают два отверстия: большое седалищное, foramen ischiadicum majus, и малое седалищное, foramen ischiadiсum minus. Оба этих отверстия пропускают выходящие из таза мышцы, а также сосуды и нервы.

3.Подвздошно-поясничная связка, lig. iliolumbale, начинается от передней поверхности поперечных отростков IV и V поясничных позвонков, направляется кнаружи и прикрепляется к задним отделам crista iliaca и медиальной поверхности крыла подвздошной кости. Крестцовокопчиковое соединение, junctura sacrococcygea. (см. Соединение позвоночного столба).

Лобковый симфиз, symphysis pubica, образован покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями лобковых костей, facies symphysialis, и располагающимся между ними волокнистохрящевым межлобковым диском, discus interpubicus. Указанный диск срастается с суставными поверхностями лобковых костей и имеет в своей толще сагиттально расположенную щелевидную полость. У женщин диск несколько короче, чем у мужчин, но толще и имеет сравнительно большую полость.

Лобковый симфиз укреплен следующими связками:

1.Верхняя лобковая связка, lig. pubicum superius, которая находится на верхнем крае симфиза и натянута между обоими tuberculum pubicum.

2.Дугообразная связка лобка, lig. arcuatum pubis. которая на нижнем крае симфиза переходит с одной лобковой кости на другую

48

Запирательная мембрана, membrana obturatoria, состоит из пучков соединительнотканных волокон, преимущественно поперечного направления, которые прикрепляются по краю foramen obturatum, выполняя его на всем протяжении, за исключением sulcus obturatorius. Запирательная мембрана имеет ряд небольших отверстий. Она и начинающиеся от нее мышцы вместе с sulcus obturatorius ограничивают запирательный канал, canalis obturatorius, через который проходят одноименные с ним сосуды и нерв.

Соединения свободной нижней конечности

Тазобедренный сустав, articulatio coxae (рис. 64-66), образован суставной поверхностью головки бедренной кости, которая покрыта гиалиновым хрящом на всем протяжении, за исключением fovea capitis, и вертлужной впадиной, acetabulum, тазовой кости. Вертлужная впадина покрыта хрящом только в области полу лунной поверхности, facies lunala, а на остальном протяжении она выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой. Над incisura acetabuli натянута поперечная связка вертлужной впадины, lig. transversum acetabuli. По свободному краю впадины и указанной связки прикрепляется вертлужная губа, labrum acetabulare, которая несколько увеличивает глубину вертлужной впадины. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется на тазовой кости по краю labrum acetabulare, на бедренной-фиксируется по linea intertrochanterica, а сзади захватывает 2/3 шейки бедренной кости и не доходит до crista intertrochanterica.

Рисунок 64. Связки таза и тазобедренного сустава. Вид сзади. 1- верхний суставной отросток крестца; 2 - подвздошно-поясничная связка; 3 - задние (дорсальные) крестцовоподвздошные связки; 4 - надостистая связка; 5 - крестцово-подвздошная связка; 6 - большое седалищное отверстие; 7 - поверхностная задняя (дорсальная) крестцово-копчиковая связка; 8 - подвздошно-бедренная связка; 9 - седалшцно-бедренная связка; 10 - большой вертел; 11 - крестцово-бугорная связка; 12 - запирательная мембрана; 13 - крестцово-бугорная связка (отрезана); 14 - круговая зона; 15 - шейка бедренной кости; 16 - вертлужная губа; 17 - крестцово-остистая связка; 18 - крыло подвздошной кости; 19 - верхняя задняя подвздошная ость.

51

Рисунок 68. Коленный сустав (articulartio genus). Вид сзади. 1 - бедренная кость; 2 - подошвенная мышца (отвернута и отрезана); 3 - латеральная головка икроножной мышцы (отвернута и отрезана); 4 - косая подколенная связка; 5 - дугообразная подколенная связка; 6 - малоберцовая коллатеральная связка; 7-двуглавая мышца бедра (отвернула и отрезана); 8 - задняя связка головки малоберцовой кости; 9 - головка малоберцовой кости; 10 - большеберцовая кость; 11 - подколенная мышца (отрезана); 12 - сухожилие полуперепончатой мышцы (глубокая «гусиная лапка»); 13 - полуперепончатая мышца (отвернута и отрезана); 14 - большеберцовая коллатеральная связка; 15 - медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы; 16 - медиальная головка икроножной мышцы.

Рисунок 69. Коленный сустав (articulartio genus), правый. Вид спереди. Суставная капсула удалена. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и надколенник опущены вниз. 1 - надколенниковая поверхность бедренной кости; 2 - задняя крестообразная связка; 3 - передняя крестообразная связка; 4 - медиальный мыщелок бедренной кости; 5 - большеберцовая коллатеральная связка; 6 - поперечная связка колена; 7 - медиальный мениск; 8 - связка надколенника; 9 - надколенник; 10 - сухожилие четырехглавой мышцы бедра (отрезано и опущено вниз); 11 - межкостная перепонка голени; 12 - головка малоберцовой кости; 13 - передняя связка головки малоберцовой кости; 14 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 15 - латеральный мениск; 15 - малоберцовая коллатеральная связка; 17 - латеральный мыщелок большеберцовой кости.

52

Рисунок 70. Коленный сустав (articulartio genus), правый.Вид сзади. Суставная капсула удалена. 1 - бедренная кость; 2 - латеральный мышелок бедренной кости; 3 - сухожилие подколенной мышцы (отвернуто и отрезано); 4 - передняя крестообразная связка; 5 - задняя мениско-бедренная связка; 6 - задняя крестообразная связка; 7 - латеральный мениск; 8 - латеральный мышелок большеберцовой кости; 9 - малоберцовая коллатеральная связка; 10 - задняя связка головки малоберцовой кости; 11 - головка малоберцовой кости; 12 - большеберцовая кость; 13 - медиальный мьщелок большеберцовой кости; 14 - медиальный мениск; 15 - большеберцовая коллатеральная связка; 16 - медиальный мыщелок большеберцовой кости.

Рисунок 71. Коленный (сустав articulartio genus), правый. Дистальная часть сустава. Вид сверху. 1 - бугристость большеберцовой кости; 2 - поперечная связка колена; 3 - передняя мениско-бедренная связка; 4 - латеральный мениск; 5 - передняя крестообразная связка; 6 - задняя мениско-бедренная связка; 7 - задняя крестообразная связка; 8 - медиальный мениск.

Это несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, межсуставные хрящи, медиальный и латеральный мениски, menisci medialis et laleralis.

Мениски представляют собой хрящевые пластинки трехгранной формы. Наружный их край утолщен и срастается с суставной капсулой, внутренний, свободный, край заострен и обращен в полость сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута, нижняя — уплощена. Наружный край менисков почти повторяет конфигурацию верхнего края мыщелков большеберцовой кости, поэтому латеральный мениск напоминает часть окружности, а медиальный имеет полулунную форму. Мениски прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris большеберцовой

53

кости. Передние края обоих менисков соединены поперечной связкой колена. lig. transversum genus.

Суставная капсула, capsula articularis. слабо натянута. Задний ее отдел несколько толще остальных и содержит ряд отверстий, пропускающих сосуды. Спереди она срастается с сухожилием четырехглавой мышцы бедра, m. quadriceps femoris, а на надколеннике прикрепляется по краю его суставной поверхности. На бедренной кости суставная капсула спереди прикрепляется несколько выше суставного хряща, по бокам — почти у хряща, а сзади

— по его краю. На большеберцовой кости суставная капсула фиксируется по краю суставной поверхности кости. Внутренняя поверхность суставной капсулы выстлана синовиальной оболочкой, которая покрывает располагающиеся в полости сустава связки и образует синовиальные ворсинки, villi synoviales, и синовиальные складки, plicae synoviales. Наиболее развитыми складками синовиальной оболочки являются: крыловидные складки, plicae alares, которые идут по бокам надколенника в сторону его верхушки и содержат между своими листками жировую ткань; поднадколенниковая синовиальная складка, лежащая ниже надколенника, plica synovialis infrapatellaris, представляет продолжение предыдущих складок. Она начинается в области верхушки надколенника, идет в полость коленного сустава и прикрепляется в области переднего края fossa intercondylaris femoris. Капсула коленного сустава образует ряд синовиальных выворотов, eversiones synoviales, и синовиальных сумок, bursae synoviales, залегающих по ходу мышц и сухожилий, но не сообщающихся с полостью сустава (см. Мышцы нижней конечности). Наиболее крупным выпячиванием суставной капсулы является наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris. Она располагается выше надколенника, между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью, и иногда может быть обособленной.

Связки коленного сустава делятся на две группы: связки, находящиеся вне полости сустава, и связки, залегающие в полости сустава. На боковых поверхностях сустава имеются следующие хорошо развитые боковые связки:

1.Большеберцовая коллатеральная связка, lig. collalerale tibiale, следует от медиального над-мыщелка бедренной кости вниз, срастается по пути с капсулой сустава и медиальным мениском, достигая верхнего отдела большеберцовой кости.

2.Малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterals fibulare, уже предыдущей, начинается от латерального надмыщелка бедра, идет, как и предыдущая, вниз, отдает ряд своих пучков суставной капсуле и прикрепляется к наружной поверхности головки малоберцовой кости.

Передние отделы суставной капсулы укреплены связками, имеющими непосредственное отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра. Мышца эта подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Одна часть пучков сухожилия продолжается вниз и достигает tuberositas tibiae, образуя ниже верхушки надколенника связку надколенника, lig. patellae. Другая часть пучков следует в вертикальном направлении по бокам надколенника и его связки, образуя вертикальные связки — латеральную и медиальную поддерживающие надколенник, retinaculum patellae laterale et retinaculum patellae mediale. Эти связки направляются от боковых отделов надколенника к соответствующим мыщелкам бедра. Под этими связками находятся пучки волокон сухожилия, имеющие горизонтальное направление, которые идут от боковых отделов надколенника к надмыщелкам бедра. Задние отделы суставной капсулы укреплены косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, которая представляет собой часть пучков сухожилия полуперепончатои мышцы, m. semimembranosus. Связка следует от медиального мыщелка большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости и по пути часть ее пучков вплетается в суставную капсулу. Кроме указанной связки, в этом отделе суставной капсулы постоянно встречается дугообразная подколенная связка, lig. popliteum arcuatum, которая начинается от epiconclylus lateralis femoris и прикрепляется в средних отделах, lig. popliteum obliquum.

Внутри полости коленного сустава находятся следующие связки:

55

Дистальные концы костей голени образуют межберцовый синдесмоз (сустав), syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. На передней и задней поверхностях этого соединения находятся короткие, но крепкие связки, натянутые от переднего и заднего краев incisura fibularis tibiae к латеральной лодыжке. Это передняя и задняя межберцовые связки, ligg. tibiofibularia anterius et posterius. Кроме того, плотные пучки соединительнотканных волокон натянуты на всем протяжении между incisura fibularis tibiae и обращенной к ней шероховатой поверхностью латеральной лодыжки

Соединения костей стопы. Голеностопный сустав, articulatio talocrwalis (рис. 73), образован суставными поверхностями дистальных кости суставная поверхность представлена нижней суставной концов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью большеберцовой кости, facies articularis inferiortibiae, и суставной поверхностью лодыжки, facies articularis malleolaris. На малоберцовой кости имеется суставная поверхность лодыжки, facies articularis malleolaris. Суставная поверхность таранной кости сверху имеет форму блока, trochlea, а по бокам представлена плоскими суставными площадками — латеральной и медиальной лодыжковой поверхностью, facies malleolaris lateralis et medialis. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Суставная капсула, capsula articularis, на большом протяжении прикрепляется по краю суставного хряща и только на передней поверхности тела таранной кости несколько отступает от него, прикрепляясь к шейке таранной кости. Передние и задние отделы суставной капсулы слабо натянуты.

Рисунок 73. Связки голеностопного сустава, правого. Вид сзади. Суставная капсула удалена. 1 - малоберцовая кость; 2 - межкостная перепонка голени; 3 - задняя межберцовая связка; 4 - блок таранной кости; 5 - латеральная лодыжка; 6 - задняя таранно-малоберцовая связка; 7 - подтаранный (таранно-пяточный) сустав; 8 - пяточио-малоберцовая связка; 9 - пяточный бугор; 10 - задняя таранно-пяточная связка; 11 - сухожилие мышцы — длинного сгибателя большого пальца стопы; 12 - опора таранной кости; 13 - медиальная таранно-пяточная связка; 14 - медиальный бугорок заднего отростка таранной кости; 15 - большеберцово-пя- точная часть медиальной связки голеностопного сустава; 16 - задняя большеберцовотаранная часть медиальной связки голеностопного сустава; 17 - медиальная лодыжка; 18 - болыиеберцовая кость.

Связки голеностопного сустава залегают на его боковых поверхностях.

1. Медиальная (дельтовидная) связка, lig. mediale (deltoideum). Она подразделяется на следующие части:

56

а) Передняя большеберцово-таранная часть, pars lihiotaiaris anterior, идет от переднего края медиальной лодыжки вниз и вперед и прикрепляется к заднемедиальной поверхности таранной кости.

б) Большеберцово-ладьевидная часть, pars tibionavicularis, длиннее предыдущей, начинается от медиальной лодыжки и достигает тыльной поверхности ладьевидной кости.

в) Болъшеберцово-пяточная часть, pars tibiocalcanea, натянута между концом медиальной лодыжки и sustentaculum tali.

г) Задняя большеберцово-таранная часть, pars tibiotalaris posterior, идет от заднего края медиальной лодыжки вниз и латерально и прикрепляется к заднемедиальным отделам тела таранной кости. На латеральной поверхности голеностопного сустава залегают следующие связки:

2.Передняя таранно-малоберцовая связка, lig. talojibulare anterius. следует от переднего края латеральной лодыжки к боковой поверхности шейки таранной кости.

3.Пяточно-малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начинается от наружной поверхности латеральной лодыжки и, направляясь вниз и назад, прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости.

4.Задняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare роsterius, идет от заднего края латеральной лодыжки почти горизонтально к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Голеностопный сустав является разновидностью блоковидного сустава - винтообразным суставом.

Суставы и связки стопы представлены на рисунках 74 и 75. Подтаранный сустав, articulatio subtalaris, образован задней суставной поверхностью пяточной кости, facies articularis posterior calcanei, и задней пяточной суставной поверхностью таранной кости, facies articularis calcanea posterior tali. Суставная капсула, capsula articularis, слабо натянута, на большом протяжении прикрепляется по краю суставных хрящей и лишь впереди — на таранной кости и сзади — на пяточной она несколько отступает от края суставных поверхностей.

Рисунок 74. Связки и суставы стопы, правой. Вид сверху и справа. 1 - болыиеберцовая кость; 2 - блок таранной кости; 3 - медиальная (дельтовидная) связка; 4 - тыльная таранноладьевидная связка; 5 - пяточно-ладьевидная связка; 6 - пяточно-кубовидная связка (5 и 6 — раздвоенная связка); 7 - предплюсне-плюсневые суставы; 8 - плюсне-фаланговые суставы; 9 - межфаданговые суставы; 10 - коллатеральные связки; 11 - межкостные плюсневые связки; 12 - тыльные предплюсне-плюсневые связки; 13 - тыльная пяточно-кубовидная связка; 14 - межкостная таранно-пяточная связка; 15 - латеральная таранно-пяточная связка; 16 - пяточно-малоберцовая связка; 17 - латеральная лодыжка; 18 - передняя межберцовая связка (межберцовый синдесмоз, сустав); 19 - малоберцовая кость; 20 - межкостная перепонка голени.

57

Рисунок 75. Связки и суставы стопы, правой. Вид снизу (подошвенная сторона). 1 - коллатеральные связки; 2 - подошвенные связки плюсне-фаланговых суставов; 3 - влагалища сухожилий мышц — сгибателей пальцев стопы (вскрыты); 4 - предплюсне-плюсневый сустав I-го пальца стопы; 5 - подошвенные клино-ладьевидные связки; 6 - сухожилие задней большеберцовой мышцы; 7 - подошвенная пяточно-ладьевидная связка; 8 - сухожилие мышцы — длинного сгибателя пальцев (стопы); 9 - сухожилие мышцы — длинного сгибателя большого пальца стопы; 10 - длинная подошвенная связка; 11 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 12 - сухожилие короткой малоберцовой мышцы; 13 - межкостные плюсневые связки; 14 - плюсне-фаланговые суставы (вскрыты); 15 - межфаланговые суставы (вскрыты).

К связкам, укрепляющим этот сустав, относятся:

1.Межкостная таранно-пяточная связка, lig. talocalcaneum interosseum, располагается в sinus tarsi, прикрепляясь своими концами в sulcus tali et sulcus calcanei.

2.Латеральная таранно-пяточная связка, lig. talocalcaneum laterale, натянута между верхней поверхностью шейки таранной кости и верхнелатеральной поверхностью пяточной кости.

3.Медиальная таранно-пяточная связка, lig. talocalcaneum mediale, идет от заднего отростка таранной кости к поддерживающему отростку пяточной кости.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocaica-neonavicularis, образован суставными поверхностями таранной, пяточной и ладьевидной костей. Таранная кость образует суставную головку, а пяточная и ладьевидная кости — суставную ямку. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных хрящей.

Сустав укреплен следующими связками:

1.Таранно-ладъевидная связка, lig. talonaviculare, натянута между шейкой тараннЬй кости

иладьевидной костью.

2.Подошвенная пяточно-ладьевидная связка, lig. calcaneona-viculare plantare. следует от sustentaculum tali к подошвенной поверхности ладьевидной кости. Верхний отдел этой связки переходит в ладьевидный фиброзный хрящ, который принимает участие в образовании суставной ямки сустава. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав по форме относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea, но движения в нем возможны только в одной плоскости, вокруг оси, приблизительно в сагиттальном направлении.

Пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocuboidea, образован задней суставной поверхностью кубовидной кости, facies articularis posterior ossis cuboidei, и кубовидной

58

суставной поверхностью пяточной кости, facies articularis cuboidea calcanei. Суставные поверхности пяточно-кубовидного сустава имеют седловидную форму. Суставная капсула, сарsula articularis, в медиальном отделе прикрепляется по краю суставного хряща и туго натянута, а в латеральном — прикрепляется несколько отступя от края суставного хряща.

Сустав укреплен рядом связок, которые сильнее развиты на подошвенной стороне.

1.Длинная подошвенная связка, lig.plantare longum, самая мощная. Она начинается на нижней поверхности бугра пяточной кости и, направляясь вперед, перебрасывается через sulcus ossis cuboidei, обазуя костно-фиброзный канал; достигает оснований II-V плюсневых костей. Глубокие пучки этой связки, более короткие, прикрепляются к бугристости кубовидной кости.

2.Подошвенная пяточно-кубовидная связка, lig. calcaneocu-boideum plantare, находится глубже предыдущей связки. Ее пучки прилегают непосредственно к суставной капсуле и соединяют подошвенные поверхности пяточной и кубовидной костей. Пяточно-кубовидный сустав по форме приближается к седловидмму, articulatio sellaris. но функционирует как одноосный сустав.

Поперечный сустав предплюсны, articulatio tarsi transversa, объединяет два сустава: таранно-

пяточт-ладьевидный, articulatio talocalcaneonavicularis, и пяточно-кубовидный, articulatio calcaneocuboidea. Линия сустава S-образно искривлена: ее медиальный отдел обращен выпуклостью вперед, а латеральный — назад. Суставы анатомически обособлены, но имеют общую раздвоенную связку, lig. bifurcation. Эта связка начинается на тыльной поверхности пяточной кости у ее переднего края и сразу же делится на две связки: латеральную — пяточнокубовидную связку, lig. calcaneocuboideum, направляющуюся к тыльной поверхности кубовидной кости, и медиальную — пяточно-ладьевидную связку, lig. calcaneonaviculare, идущую к ладьевидной кости. Раздвоенная связка, lig. bifurcatum, также называется "ключом" поперечного сустава предплюсны, так как после перерезки всех связок, расположенных в окружности этого сустава, она удерживает кости в описываемом сочленении, и только после рассечения lig. bifurcatum возможно вычленение стопы в этом суставе при операции. Клиноладьевидный сустав, articulatio cuneonavicularis, представляет собой сложное соединение, в образовании которого принимают участие ладьевидная, кубовидная и три клиновидные кости. Здесь образуются следующие суставы: клино-ладьевидный сустав, articulatio cuneonavicularis, между передними суставными поверхностями ладьевидной кости и задними суставными поверхностями медиальной, промежуточной и латеральной клиновидных костей, а также суставы между обращенными друг к другу поверхностями кубовидной, ладьевидной и клиновидной костей. Суставная полость между ладьевидной и клиновидными костями располагается во фронтальной плоскости, а от нее уже в виде ответвлений отходят вперед три суставные щели: между медиальной, промежуточной и боковой клиновидными и боковой клиновидной и кубовидной костями и одна суставная щель назад — между ладьевидной и кубовидной костями. Суставная капсула, capsula articularis, прикрепляется по краю суставного хряща. Полость сустава через щель между медиальной промежуточной и боковой клиновидными костями сообщается с полостью предплюсне-плюсневого сустава, articulatio tarsometatarsea, в области II плюсневой кости.

Клино-ладьевидный сустав укреплен следующими связками:

1.Тыльные клино-ладъевидные связки, ligg. cuneonavicularia dorsalia, располагаются на тыльной поверхности сустава между ладьевидной и тремя клиновидными костями.

2.Тыльная кубовидно-ладьевидная связка, lig. cuboideonaviculare dorsale, находится латеральное предыдущей и соединяет тыльные поверхности кубовидной и ладьевидной костей.

3.Тыльные межклиновидные связки, ligg. intercuneiformia dorsalia. располагаются на тыльной поверхности сустава между медиальной, промежуточной и боковой клиновидными костями.

4.Подошвенная кубовидно-ладьевидная связка, lig. cuboideonaviculare plantare, находится на подошвенной поверхности сустава между кубовидный и ладьевидной костями.

5.Подошвенная клино-кубовидная связка, lig. cuneocuboideum plantare, соединяет подошвенные поверхности латеральной клиновидной и кубовидной костей.

59

6. Подошвенные клино-ладъевидные связки, ligg. cuneonavicularia plantaria. расположены между подошвенной поверхностью ладьевидной и тремя клиновидными костями

Предплюсне-плюсневые суставы, articulationes tarsometatarseae, соединяют кости предплюсны с костями плюсны.

Различают три предплюсне-плюсневых сустава:

1.Между медиальной клиновидной и I плюсневой костями;

2.Между промежуточной и латеральной клиновидными и II-III плюсневыми костями;

3.Между кубовидной и IV-V плюсневыми костями.

Сустав между медиальной клиновидной и I плюсневой костями образован суставными поверхностями, имеющими слабо выраженную седловидную форму, а остальные суставы - плоскими суставными поверхностями. Линия суставной щели предплюсне-плюсневых суставов неровная, так как 11 плюсневая кость длиннее остальных, а боковая клиновидная кость несколько выступает вперед по сравнению с передним отделом кубовидной кости.

Суставная капсула, capsula articularis, каждого из предплюсне-плюсневых суставов прикрепляется по краю суставных хрящей и подкрепляется следующими связками:

1.Тыльные предплюсне-плюсневые связки, ligg. tarsometatarsea dorsalia, располагаются на тыльной поверхности суставов.

2.Подошвенные предплюсне-плюсневые связки, ligg. tarsome-tatarsea plantaria, расположены на подошвенной поверхности.

3.Межкостные плюсневые связки, ligg. metatarsea interossea, находятся между основаниями плюсневых костей.

4.Межкостные клино-плюсневые связки, ligg. cuneometatarsea interossea, соединяют клиновидные кости с костями плюсны. Медиальная из них соединяет медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой кости и является «ключом» предплюснеплюсневых суставов. Эти суставы относятся к типу малоподвижных суставов.

Межплюсневые суставы располагаются между основаниями отдельных костей плюсны; направление связок, укрепляющих эти суставы, в основном такое же, как и на кисти. Суставные капсулы, capsulae articulares, укрепляются следующими связками: межкостные плюсневые связки, ligg. metatarsea interossea, тыльные плюсневые связки, ligg. metatarsea dorsalia, подош-

венные плюсневые связки, ligg. metatarsea plantaria. Промежуточные пространства между отдельными плюсневыми костями носят название межкостных промежутков плюсны, spatia interossea metatarsi.

Плюснефаланговые суставы, articulationes metatarsophalangeae, образованы суставными поверхностями головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг. Головки II-III плюсневых костей имеют неправильно шаровидную форму, их тыльный отдел несколько сужен. Суставные капсулы, capsulae articulares, прикрепляются по краю суставных хрящей, слабо натянуты. Тыльный отдел суставных капсул истончен: со стороны подошвенной поверхности они укрепляются подошвенными связками, ligg. plantaria, а с боков — коллатеральными связками, ligg. collateralia. Кроме того, между головками плюсневых костей натянута глубокая поперечная плюсневая связка, lig. metatarseum transversum profundum. Плюснефаланговые суставы относятся к типу шаровидных суставов, articulatio spheroidea Межфаланговые суставы стопы, articulationes interphalangeae pedis, соединяют проксимальные фаланги со средними и средние с дистальными. Суставные капсулы, capsulae articulares, этих суставов тонкие. Их боковые отделы подкрепляются коллатеральными связками, ligg. collateralia, а с подошвенной стороны — подошвенными связками, ligg. plantaria. Межфаланговые суставы относятся к типу блоковидных суставов, ginglymus.