2.11СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

50 стандарты диагностики и тактики в хирургии

Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое иот-

ражено в истории болезни.

В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.

©А.Швецкий

2.12.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1.В анамнезе - ушиб или переохлаждение на фоне недомогания или любого воспалительного очага.

1.2.Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, на фоне которых в зависимости от стадии появляются…

1.3.Местные признаки:

1.3.1. распирающие боли (в 80% в области длинных трубчатых костей) и (или) ограничение движений - стадия остита,

1.3.2 опухолевидное образование болезненное при пальпации

-стадия поднадкостничной флегмоны, 1.3.3. гиперемию кожи и повышение местной температуры-

стадия флегмоны мягких тканей,

1.3..4. при длительности заболевания более 7-8 дней на рентгенограмме могут быть признаки остеопороза и периостита.

При двух очагах поражения смотри ДЗ: "сепсис".

2. Тактика (независимо от стадии): иммобилизация, десенсибилизация, массивная детоксикация, антибактериальная терапия.

2.1.В стадии "1.3.1." наблюдение на протяжении 1-2 суток. При снижении признаков интоксикации и уменьшении болей лечение продолжать.

2.2.При отсутствии улучшения или в стадии "1.3.2." или "1.3.3." - экстренная паллиативная операция под общей анестезией, предусматривающая:

2.2.1.обнажение кости и нанесение нескольких фрезевых

отверстий,

2.2.2.дренирование костномозгового канала с лаважем антисептиками или антибиотиками

*3. Расширенный объем помощи может включать:

3.1.в стадии "1.3.1." - пункцию метафиза и контрастную рентгенографию. При ограниченном очаге деваскуляризации воз-

очага, обработкой его антисептиком и установкой раневого диализа.

3.2. в стадии "1.3.2" или "1.3.3" - раневой диализ. При выраженности интоксикации и местных симптомов, длительная внутриартериальная инфузия.

Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного иотражено в истории болезни.

В плане обследования в ближайшие часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести

© А.Швецкий

2.13. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СВИЩЕМ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ИЛИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(подлежат стационарному лечению только при наличии группы риска и повторном безуспешном амбулаторном лечении)

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1.в анамнезе - сроки и вид перенесенной операции, сроки и характер дренирования; длительность и периодичность существования свища, количество и характер отделяемого (газы?);

1.2.общие симптомы - как правило, отсутствуют

1.3. местно - а) результаты исследования зондом и наливки антисептиком,

б) контрастная фистулоскопия при свище брюшной полости, подозрении на сложный канал или наличие полости,

в) состояние кожи вокруг свища, 2. Обоснование диагноза:

А. мацерация кожи, отхождение через свищ газов - свищ кишечный;

Б. при глубине более толщины брюшной стенки - свищ брюшной полости; менее толщины брюшной стенки - свищ брюшной стенки.

3. Тактика:

3.1. Свищ брюшной стенки, существующий до 3 месяцев - кюретаж и обработка антисептиком. При уже имевших место 2-3 попытках кюретажа или длительности более3 месяцев - иссечение прокрашенного метиленовой синькой свищавместе с рубцами и ушивание раны наглухо. Анестезия преимущественно местная.

3.2. Свищ брюшной полости, при отсутствии данных за инородное тело (симптомы обтекания) или объеме полости менее 5-7 см3, сроках до 3 месяцев, интубируется для лаважа антисептиками или введения мазей на водо-растворимой основе.

52стандарты диагностики и тактики в хирургии

Впротивном случае и при отсутствии эффекта лечения (уменьшение объема) на протяжении 7-8 дней - операция под общей анестезией:

а) иссечение свищевого хода с рубцами, б) ревизия полости с обработкой антисептиками,

в) дренирование полости с использованием водорастворимых мазей либо дренажной системы (промывной дренаж, раневой диализ, вакуумирование).

3.2.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

4. Дальнейшее лечение предусматривает перевязки по показаниям и наложение вторичных швов при наличии условий.

Решение по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при осмотре больного в поликлинике или приемном покое

иотражено в истории болезни.

©А.Швецкий

2.14.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СКИШЕЧНЫМ СВИЩЕМ

(При сформированных свищах с дебетом до 100 мл/сут.

все диагностические манипуляции проводятся амбулаторно)

1.При поступлении, или при возникновении свища в отделении, определить следующие признаки:

1.1.в анамнезе - сроки и вид перенесенной операции, сроки

ихарактер дренирования; длительность кишечного отделяемого и изменение дебета (снижение, возрастание), регулярность и количество стула;

1.2.общие симптомы - наличие температурной реакции и

воспалительные изменений в крови; уровень расстройств волемии

ипитания;

1.3.местно:

1.3.1.наличие полости в которую открывается свищ - не-

сформированный свищ;

1.3.2.при сформированном свищевом ходе, открывающемся на кожу, решить выстлан ли он грануляциями - сформированный труб-

чатый свищ; или эпителием (эпидермисом) - сформированный губо-

видный свищ. Сформированный свищ, существующий более 4-5 недель, как правило, - губовидный;

1.3.3.состояние кожи вокруг свища (чем больше мацерация, тем свищ выше);

1.3.4.при большом или возрастающем дебете свища и отсутствии стула - свищ полный;

1.3.5.если дебет неполного свища не снижается, - установить возможные препятствия для кишечного пассажа: каловые кам-

ни, внутрибрюшной инфильтрат или абсцесс, спаечная непроходимость;

1.4. Обязательные исследования:

1.4.1.прием краски per os с фиксацией времени при высоких

свищах,

1.4.2.контрастная фистулоскопия при сформированных сви-

щах,

1.4.3. контрастирование дистальной петли при подозрении на нарушение пассажа,

1.4.4. при полных и высоких свищах, а также при признаках истощения обязательно определение уровня общего белка и электролитов сыворотки крови, а также гематокрита и ЦВД.

2. Обоснование диагноза: форма и уровень свища по всем вышеуказанным характеристикам устанавливается в ближайшие3-4 дня после поступления больного или возникновения свища в отделении.

3. Тактика 3.1. Общие требования:

3.1.1.защита кожи - цинковые пасты, клей БФ-6, специальные пленки, нейтрализация ферментов молочной кислотой и пр.,

3.1.2.стул ежедневно (при необходимости клизмы), а при полном свище не реже чем раз в 4-5 дней.

3.1.3.компенсация водно-электролитных и энергетических потерь парэнтерально и энтерально, включая возврат свищевого отделяемого в отводящую петлю.

3.2. Специальные приемы для снижения и компенсации -по

терь:

3.2.1. Обтюрация свища - "запонка", катетер Петцера, паралон, тампон с мазью Вишневского. (При трубчатых узких свищах

-тампонада мясом или плацентой).

3.2.3.Интубация свища трубкой подходящего диаметра.

3.2.4.При подвижной кишечной петле можно "сформировать"

свищ подтянув и прижав кишечную петлю к брюшной стенке головкой катетера Петцера, выведенным через прокол брюшной стенки.

3.3. Операция под наркозом при: а) губовидных свищах; б) трубчатых высоких свищах с большим дебетом, или при нали-

чии нарушений пассажа; 3.3.1. Внебрюшинное закрытие при узком губовидном свище с

коротким ходом и малом дебете - послойная коаксиальная препаровка свищевого хода (возможна местная анестезия) с ушиванием двумя этажами и ведением раны брюшной стенки под мазевой -по вязкой до наложения вторичных ранних швов

3.3.2. Внутрибрюшинное закрытие при губовидных свищах кроме "3.3.1".

3.3.2.1. Клиновидная резекция или резекция петли несущей

свищ.

3.3.2.2. Одностороннее выключение свища при несформиро-

ванных свищах с большой полостью и высоким дебетом.