118 стандарты диагностики и тактики в хирургии
7.4.1. |
Бронхиальный |
дренаж |
обеспечивают: полноценное |
|||
обезболивание, дыхательная |
гимнастика, |
ингаляции |
(и |
прием |
||
внутрь) бронхо- и муколитиков и отхаркивающих средств. |
|
|||||
7.4.2. При неэффективности указанных средств проводятся |
||||||
санационные бронхоскопии. |
|
|
по строгим |
показаниям |
||
7.4.3. |
Трахеостомия накладывается |
|||||
для постоянной и длительной санации бронхиального дерева.
© А.Швецкий, И.Хорошилов
6.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При закрытой травме грудной клетки возможны по-
вреждения: от единичного перелома ребра до множест-
венных двойных и двусторонних переломов с повреждением внутренних органов и двусторонним гемо- и пнев-
мотораксом. При одновременном сдавлении живота возможны разрывы трахеи, бронхов, диафрагмы.
Ушибы, ссадины, гематомы мягких тканей в стандарте не обсуждаются, но требуют точной регистрации.
1. При поступлении больного со сдавлением грудной клетки, прежде всего исключить явления напряженного пневмоторакса и гемоторакса (смотри стандарт "Ранения груди") и принять соответствующие меры.
1.1. При критическом состоянии больного: начинать
с катетеризации центральной вены и ИВЛ предварительно дренировав плевральные полости независимо от объема пневмоторакса.
1.2. Если имеются западающие при дыхании участки грудной клетки (окончатый или двойной перелом нескольких ребер) произвести вытяжение за грудину через Балканскую раму или на шине
Крамера.
2. При локальной болезненности в области одного или -не скольких ребер усиливающейся при дыхании и особенно при кашле
-подозрение на перелом ребер.
2.1.Установить усиление болей в местах предполагаемых переломов при осевой нагрузке (сдавление грудной клетки в пе- редне-заднем направлении).
2.1.1.Подтвердить диагноз при рентгенографии (особенно у
застрахованных и при криминальной или производственной травме).
2.1.2. Переломы хрящевых участков ребер рентгенологически не определяются и регистрируются на основании только клинических данных.
3. Тактика
6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ |
119 |
|
3.1. Обезболивание мест переломов |
ребер с помощью блокады |
|
(непосредственно перелома, межреберной |
или паравертебральной), |
|
а также вагосимпатическая блокада.
3.1.1. Перидуральная блокада производится при множественных переломах ребер в условиях реанимационного отделения.
3.2. Назначение ненаркотических анальгетиков обязательно.
3.2.1. |
Наложение |
циркулярных |
повязок |
на грудную клетку |
||
при переломах ребер не целесообразно. |
(коробочный |
перку- |
||||
4. |
Клинические признаки пневмоторакса |
|||||
торный |
звук, |
отсутствие |
или резкое |
снижение |
дыхательных |
шумов) |
необходимо подтвердить рентгенологически.
4.1. При небольших (до 500 мл) скоплениях воздуха в плевральной полости и четких признаках герметичности легкого ограничиться плевральной пункцией.
4.2. При негерметичности - наложить дренаж по БюлауПетрову в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии.
4.2.1. Активная аспирация воздуха через дренаж производится с разрежением 10-15 см водного столба не более 72 часов.
4.3. Большой сброс воздуха по дренажу с отсутствием тенденции к расправлению легкого или отсутствие герметизма по истечении 72 часов расценивать как разрыв легкого и показание к экстренной торакотомии и герметизации легочной ткани.
5. Гемоторакс подразделять на малый (до 500 мл), средний (до 1 л) и большой (более 1 л).
5.1.Клинические проявления гемоторакса (притупление перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов) подтвердить рентгенологически и при пункции плевры.
5.2.Положительная проба Рувилуи-Грегуара на продолжающееся внутриплевральное кровотечение (свертывание аспирированной крови).
5.2.1. Удаление крови из плевральной полости |
производить |
с помощью пункции. |
кровотечения |
5.2.2. Клинические признаки продолжающегося |
в сочетании с положительной пробой Рувилуи-Грегуара- показание к торакотомии.
5.3. Свернувшийся гемоторакс диагностируется при наличии клинико-рентгенологических данных и отсутствии крови при плевральной пункции не менее чем из трех точек и является показанием к торакотомии.
6. Разрыв трахеи или бронха клинически проявляется медиастинальной эмфиземой, дыхательной недостаточностью, пневмотораксом, который не купируется дренированием и подтверждаются
эндоскопически (ФБС).
6.1. Показана экстренная операция с ушиванием разрыва.
7. Ушибы легочной ткани, сопровождаются травматическими пневмониями, которые диагностируются и лечатся по тем же принципам, что и острые пневмонии.
7.1. При наличии кровотечения - ФБС.
120стандарты диагностики и тактики в хирургии
8.Разрывы диафрагмы клинически проявляются комплексом торакальных (изменение физикальных данных) и абдоминальных симптомов.
8.1.При рентгенологическом исследовании - высокое стояние диафрагмы, гемоили гемопневмоторакс, обнаружение органов живота в плевральной полости.
8.2.При отсутствии четкого рентгенологического подтверждения показан пневмоперитонеум: разрыв диафрагмы подтверждается прохождением воздуха в плевральную полость.
8.3.Тактика: экстренная торакотомия в 6-7 межреберье, погружение выпавших органов в брюшную полость, ушивание диафрагмы не рассасывающимся материалом (частые швы).
©И.Хорошилов
6.3.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ
Спонтанный пневмоторакс (СП) - следствие различных патологических процессов в легких, приводящих к на-
рушению целостности висцеральной плевры и возникно-
вению сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.
1. В анамнезе: внезапная боль в грудной клетке возникшая, как правило, после физической нагрузки, нарастающая одышка.
2. При обследовании: отставание половины грудной клетки при дыхании, перкуторно - тимпанит, аускультативно - ослабление или отсутствие дыхания на стороне повреждения).
3. Диагноз подтвердить рентгенологически: наличие воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого;
3.1. при присоединении плеврита - жидкость в костодиафрагмальном синусе.
4. Лечение.
4.1. При признаках напряженного пневмоторакса(смещение средостения в здоровую сторону, цианоз, набухание шейных вен) - немедленно дренировать плевральную полость.
4.2. Независимо от 4.1 показана торакоскопия. Последняя
в зависимости от оборудования проводится под местной анестезией или под наркозом с раздельной интубацией бронхов (опытный анестезиолог!).
4 2.1. При невозможности торакоскопии и отсутствии4.1 больного направить в специализированное отделение. Аспирировать воздух из плевральной полости путем пункции или дренирования не рекомендуется.
4.3. При торакоскопии выявить буллезный процесс или надрывы плевры сращениями.