132стандарты диагностики и тактики в хирургии
4.1.при затемнение всего легкого с множественными полос-
тями распада - гангрена легкого;
4.2.томография легких - позволяет заподозрить центральный рак легкого, наличие инородного тела в бронхе.
5.ФБС - показана всем больным с гнойным процессом в легких для исключения центрального рака легкого.
6.Исследование мокроты на ВК и цитологическое проводится трехкратно; посев мокроты для определения микрофлоры и антибиограммы.
7.При подозрении на плеврит или прорыв гнойника в плевральную полость - плевральная пункция.
8.Лечение
8.1.Комплексная интенсивная терапия (см. стандарт 1.4.).
8.1.1.Антибактериальная терапия предпочтительна: клафо-
ран или цефобид в/в + амикацин или гентамицин в/м; при гангрене - метрогил в/в (100 мл/3 раза в сутки);
8.1.2. при потерях белка (мокроты более 200 мл/сут.) - обязательны трансфузии плазмы;
8.1.3. Трансфузии крови при снижении гемоглобина ниже8
г/л.
8.1.4. При гангрене - санационные бронхоскопии, плаз-
моферез, гемосорбция.
9. Хирургическое лечение.
9.1. При периферических не дренирующихся в бронх абсцессах - трансторакальное дренирование или чрезбронхиальный дренаж по Кюну;
9.1.1. дренаж полости устанавливается под местной новокаиновой анестезией в точке, намеченной при рентгеноскопии грудной клетки.
9.2.Радикальная операция - пульмонэктомия - производится при осложнении гнойного процесса кровотечением и при неэффективной интенсивной терапии в течение 10-14 суток.
9.2.1.наркоз с однолегочной интубацией (здоровое легкое) по общим принципам.
9.3.Остановка легочного кровотечения осуществляется экстренной тампонадой бронха.
9.4.Лечение плевральных осложнений - по принципам, изложенным в соответствующем стандарте.
©И.Хорошилов
6.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Сущность заболевания - расширение просвета сег-
ментарных и субсегментарных бронхов, нарушение их дренажной функции, воспалительнык изменения в стенке
бронха и окружающей легочной ткани.
6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ |
133 |
При поступлении больного с подозрением на бронхоэктазии определить:
1. В анамнезе: пневмония, перенесенная до года; инородное тело бронхов, туберкулез, деструкция легких. Характерны частые обострения воспалительного процесса в легких, особенно весной
иосенью.
2.Общие симптомы: кашель с гнойной мокротой по утрам,
кровохарканье, слабость, потливость, снижение работоспособности.
3. Местно: западение и отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании; притупление над зоной поражения; жесткое дыхание и хрипы в зоне бронхоэктазии.
4.Рентгенологически: легочного рисунка, его деформация, перибронхиальный склероз, склероз и цирроз легочной ткани.
4.1.Бронхография (основной метод подтверждения диагноза)
производится под местной анестезией. Сульфоиодол или водорастворимый контраст, смешанный с крахмалом вводится через назотрахеальный катетер.
5.ФБС - для оценки степени выраженности эндобронхита,
санация бронхиального дерева и забора мокроты для посева и антибиограммы.
6. Лечение
6.1. Консервативное (показано всем больным при обострении гнойного процесса) включает:
6.1.1. антибиотикотерапию (внутримышечный и внутривенный путь введения) коротким (5-7 дм) курсом с учетом антибиограммы;
6.1.2. интрахеальное введение антибиотиков 2 раза в день
спомощью гортанного шприца;
6.1.3.санационные бронхоскопии 2 раза в неделю с аспирацией мокроты промыванием бронхов физ.раствором, введением антибиотиков и при вязкой мокроте - муколитиков.
6.1.4.При бронхоспазме - ингаляции бронхолитиков и экстракта лекарственных трав (эвкалипт, ромашка и др.).
6.1.5.Массаж грудной клетки и лечебная гимнастика.
6.1.6.Иммунотерапия (см. стандарт 1.5).
6.1.7.Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.
7. Хирургическое лечение показано при частом кровохаркании и обострениях воспалительного процесса с признаками гнойной интоксикации чаще двух раз в году.
7.1.Радикальная операция возможна при поражении не более 11 бронхолегочных сегментов и проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.
7.2.Принципы оперативного вмешательства:
7.2.1.доступ - передне-боковой в 4-5 межреберье;
7.2.2.резекция всех (по данным бронхографии) измененных сегментов с раздельной обработкой элементов корня легкого;
7.2.3. |
тщательная герметизация оставшейся легочной ткани |
с контролем |
"пробулькивания" через раствор фурацилина; |
134стандарты диагностики и тактики в хирургии
7.2.4.установка дренажей во 2 и 8 межреберье.
7.3.Послеоперационное ведение см. стандарт 6.1.
©И.Хорошилов
6.12. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
Рак легкого классифицируется как централь-
ный (исходящий из долевых и сегментарных брон-
хов) и периферический (из малых бронхов).
При подозрении на рак легкого определить следующие -при знаки.
1.В анамнезе: курение, травма легочной ткани, хронический бронхит.
2.Общие симптомы: кашель сухой, иногда с мокротой, при-
месью крови, боли в грудной клетке, лихорадка, похудание.
3.Местно: притупление над легкими или в костодиафрагмальном синусе; ослабление дыхания над участком или всем легким.
4.Результаты пальпации подмышечных, надключичных, приколенных лимфоузлов обязательна.
5.Рентгенологически: тень в периферической части или в
корне легкого, участки гиповентиляции или ателектазы сегмента или доли легкого. Увеличенные лимфоузлы средостения и наличие жидкости в плевральной полости;
5.1. при томографии: сужение или обтурация бронхов опухолью, наличие полости распада в центре опухоли или в прилежащей легочной ткани.
6. ФБС - при центральном раке определить локализацию, распространенность процесса, произвести биопсия опухоли;
6.1. при наличии периферической тени в легом(подозрение на периферический рак) - чрезбронхиальная биопсия легкого под рентген-контролем;
6.1.1. гистологическая верификация процесса обязательна
(!). При отсутствии гистологического подтверждения проводить биопсию повторно;
6.1.2.при подозрении на периферическую опухоль у больного с плевритом - торакоскопия.
6.1.3.при поражении нижнего средостения - чрезбронхиальная биопсия; при поражении верхнего средостения - медиастиноскопия с биопсией.
6.2.УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для установления метастазов или первичной опухоли;
6.2.1.Сцинтиграфия - при подозрении на МТС в кости.
6.2.2.КТ головного мозга - при подозрении на МТС.
7. Лечение
6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ |
135 |
7.1.Операция под эндотрахеальным наркозом.
7.2.При центральном расположении опухоли - пульмонэктомия, при периферической опухоли - удаление доли;
7.2.1. во всех случаях - удалением лимфатических узлов средостения.
7.3.Противопоказания к операции: 4 стадия заболевания (неудалимые МТС, прорастание в соседние органы), ИБС, декомпенсированные поражения других систем.
7.4.Ведение послеоперационного периода см. стандарт 6.1.
7.5.Химио- и гамматерапия целесообразна при железистых и
недифференцированных формах рака легкого, при неоперабельном раке без признаков распада опухоли, а также после радикальных операций.