8стандарты диагностики и тактики в хирургии

1.ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

©А.Швецкий

1.1.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАГНОЗЕ

"РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ"

(Вопрос о стационарном лечении решается

индивидуально с учетом факторов риска, наличия ССВО, локализации раны и должен быть обоснован

при госпитализации)

1. РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС лежит в основе всех видов повреждений и множества заболеваний, реализуется через воспалительную реакцию, и протекает как на местном, так и на организменном уровне.

1.1. Местно - спазм, затем тромбоз микрососудов, приводящий к отеку инакоплению недоокисленных продуктов; затем -

инфильтрация и активация протеолиза с "расплавлением" поврежденных тканей (первая фаза); заполнение грануляциями возникше-

1.2.Даже при использовании острого скальпеля в ране остается несколько десятков слоев поврежденных клеток, которые уничтожают тканевые гидролазы.

1.3.В первой фазе у части больных, происходит избыточная экссудация, приводящая к дополнительным расстройствам микроциркуляции и вторичной деструкции тканей. К дополнительному

ции, к которой приводят гематомы или захватывание в лигатуру больших участков клетчатки. заживление первичным натяжением невозможно.

1.5. Если процесс очищения раны затягивается, созревание рубца (превращение грануляций в грубоволокнистую соединительную ткань) также приводит к вторичной деструкции и рана может превратиться в язву.

1.6. Кетгут вызывает большую воспалительную реакцию, чем синтетические нити. Минимальным эффектом инородности обладают скобки.

2. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ - важнейший фактор в течении и исходе раневого процесса. Принято делить раны на:

2.1.чистые (полученные в асептических условиях);

2.2.бактериально-загрязненные (полученные в неасептиче-

ских условиях, но в первые 6-8 часов после ранения);

2.3. инфицированные (через 6-8 часов после ранения), но без видимых признаков нагноения;

2.4. гнойные - с явными признаками воспаления.

(Это условно, т. к. кроме экзогенного инфицирования раны всегда возможно и эндогенное: контактное - с кожи и гематоген-

ное - со слизистых при транзиторной бактериемии).

2.4. Для нагноения имеет значение не сам факт контаминации раны, а ее бактериальная загрязненность на 1 грамм ткани. Если количество микробных тел в 1 г ткани <105 - рана считается чистой и возможны наложение швов или кожная пластика.

2.5. К инфицированным и гнойным ранам в условиях мирного времени следует относиться как к бактериально-загрязненным и решать вопрос о радикальной хирургической обработке исходя из локализации и формы раны и общего состояния больного.

2.6. Проявления локализованной хирургической инфекции (фурункулы, карбункулы, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход и др.) требуют к себе такого же отношения: решение вопроса о возможности одномоментного радикального иссечения с наложе-

нием первичных или первично-отсроченных швов.

3. Диагностика:

3.1. в анамнезе установить:

3.1.1.время и обстоятельства ранения (резанная, колотая,

ушибленная, рваная, скальпированная, огнестрельная и пр.);

3.1.2.сопутствующую травму;

3.1.3.объем оказанной помощи;

3.1.4. наличие симптомов гнойной интоксикации (ССВО, смотри стандарт "интенсивная терапия");

3.1.5.наличие факторов риска (диабет, лучевая терапия и пр.; смотри стандарт "антибиотикопрофилактика");

3.2.местно:

3.2.1.локализация, форма, размеры, направление, глубина, состояние краев и дна (проникновение в полости);

3.2.2. наличие поврежденных или некротических тканей, инородных тел, сосудов, нервов и пр.; либо:

3.2.3. расположение и характер грануляций (зернистость, цвет) или струпа;

3.2.4.характер выделений (кровь, гной и пр.);

3.2.5.состояние окружающей кожи.

3.3. общие признаки:

3.3.1.кровотечения и кровопотери,

3.3.2.гнойно-воспалительной реакции,

3.3.3. возможные повреждения (проникающие) других орга-

нов.

4. ЛЕЧЕНИЕ РАН

4.1. После действий, связанных с "3.1.4.", "3.1.5.", "3.3.3", должно предусматривать заживление первичным натяжени-

10 стандарты диагностики и тактики в хирургии

ем, для чего, кроме ранее перечисленных условий, необходима первичная, или вторичная хирургическая обработкалюбых ран, кроме чистых.

4.2. Радикальность первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО) лимитируют:

а) общее состояние больного (шок), б) конфигурация и объем раны (возможность иссечь все повреж-

денные ткани), в) вероятность возникновения при этом косметического или

зованы лазерный или ультразвуковой скальпель и обработка раны пульсирующей струей антисептика.

4.2.3. При сомнении в радикальности ПХО можно использовать первично-отсроченный шов - на протяжении двух суток проводить активное противовоспалительное лечение и при отсутствии признаков нагноения наложить, либо завязать ранее наложенные швы.

4.2.3.1. С этим методом успешно конкурируют следующие:

а) рана перед затягиванием швов заполняется мазью на водорастворимой основе,

б) через контрапертуру вводится устройство для трансмембранного раневого диализа (РТМД), * в) проводится вакуум-дренаж и лаваж раны с антибактериальны-

4.2.3.2.Дренажные устройства РТМД готовятся из трубчатой мембраны (купрофан или целлофан (ТУ-6-06:И39-78) используется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок). 25-30-см. отрезки трубки замачиваются в 1% водном раствором хлоргексидина биглюконата или в растворе фурацилина I:5000. Один конец завязывается наглухо, а второй - вместе с микроирригатором диаметром 3-5 мм с отверстиями по всей длине и канюлей на проксимальном конце для замены диализирующего раствора. Такие устройства стерилизуются (30 мин.) и хранятся в указанном выше растворе.

4.2.3.3.Диализирующий раствор включает по необходимости

антибиотики и (или) антисептики, анестетики (новокаин, тримекаин) и "основной" раствор кристаллоидов и (или) медицинского декстрана. (Для обеспечения дегидратации в ране концентрация последнего должна быть не менее 13%)

4.3. Если ПХО далеко не радикальна, могут быть использо-

ваны:

* 4.3.1. протеолитические ферменты (каждый из них требует определенного рН),

4.3.2.обработка кавитирующим ультразвуком,

*4.3.3. раневой диализ,

*4.3.4. открытое лечение в управляемой суховоздушной среде (в ране организуется струп, который в необходимый момент удаляется),

*4.3.5. лечение по Брейтману (наиболее эффективно при "плоских" ранах, не имеющих карманов): рана припудривается

смесью талька (94%) и различных антибиотиков и антисептиков (не менее 6-7) и накрывается тонкой пищевой пленкой, которая обеспечивает визуальный контроль и полную безболезненность перевязок;

----------------------------------------------

Примечание: * - здесь и далее: "не входит в обязательную программу"

*4.3.6. некролитические ферменты;

4.3.7.механическое удаление патологических (стекловидных или крупнозернистых и кровоточивых) гипергрануляций; последние можно "прижечь" ляписом, крепким раствором перманганата К;

*4.3.8. обсудить необходимость (особенно при "3.1.4") дли-

тельной внутриартериальной инфузии; * 4.3.9. при нарушениях микроциркуляции обсудить вопрос о

5-6 дня - активные движения и массаж.

4.6. Назначить соответствующее питание (в первую фазу - молочно-овощное, во вторую - усиленное белковое).

4.7. При наличии ССВО (гнойно-резорбтивной лихорадки) - антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

4.8.При расстройствах микроциркуляции в тяжелых случаях целесообразно внутриартериальное введение антибиотика.

Лечение должно быть интенсивным с тем, чтобы добиться в кратчайший срок (5-7 дней) очищения раны.

4.9.Как только рана очистилась наложить вторичные ранние швы или сделать свободную кожную пластику.

4.10.Если очищение раны почему-либо затягивается более 12-15 дней и в ней начинает формироваться рубец, производится иссечение грануляций и рубца (до здоровых тканей) и накладываются вторичные поздние швы по сути не отличающиеся от первичных.

5.Контроль за течением раневого процесса (регистрируется не реже чем через 3-4 дня):

5.1.характер, цвет, запах, количество отделяемого (серозное, гнойное, сине-зеленое, с хлопьями и пр.),

5.2.распространенность некротических тканей и фибрина,

5.3.распространенность и зернистость грануляций,