128 стандарты диагностики и тактики в хирургии

©А.Швецкий, И.Хорошилов

6.7.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛЕВРИТЕ И ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ

Плеврит - вторичный фиброзный или экссудативный воспалительный процесс при многих заболеваниях орга-

нов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди них: туберкулез и злокачествен-

1.В анамнезе к симптомам основного заболевания присоединяются: плевральные боли усиливающиеся при дыхании, повышение температуры тела, одышка.

2.При обследовании выявляется шумом трения плевры, или притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания.

3.При рентгенологическом исследовании возможны: затемне-

ние в костодиафрагмальном углу или затемнение гемиторакса вплоть до тотального со смещением средостения в здоровую сторону.

4.УЗИ позволяет уточнить наличие жидкости в плевральной полости и основное заболевание(состояние почек, поддиафрагмального пространства и т. д.).

5.Плевральная пункция является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием.

5.1.Необходимо фиксировать объем экссудата и исследовать содержание в нем белка, удельный вес, ЛДГ, амилазу, количество эритроцитов, мазок по Граму и антибиограмму.

5.2.После аспирации плеврального выпота повторное рентгенологическое исследование дает информацию о состоянии легкого, плевры и других органов.

5.3.Если диагноз (причина плеврита) остается неясен показана торакоскопия и обязательной биопсией.

5.4.При невозможности исключить опухоль бронхов, пищевода

ипр. провести соответствующие эндоскопические исследования.

6.Лечение серозного плеврита (кроме лечения основного заболевания) складывается из лечебных плевральных пункций каждая из которых заканчивается введением в полость плевры антибиотиков.

6.1.Частота пункций зависит от накопления жидкости: более 500 мл подлежат аспирации.

6.2.Дренирование плевральной полости не показано.

7.Эмпиема плевры (гнойно-фибринозный плеврит) чаще всего результат деструктивной пневмонии или туберкулеза, а также гемопневмоторакса (см. стандарт).

7.1.В анамнезе при прорыве абсцесса в плевральную полость отмечается резкий болевой синдром, нарастанием дыхательной недостаточности и гипотония, ухудшение общего состояния и нарастание лихорадки.

7.2.Диагноз подтверждается получением гноя при плевральной пункции. Обязательны манипуляции п. 5.1.

8. Лечение

8.1.При получении гноя - экстренное дренирование в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии с активной аспирацией.

8.1.1.При осумкованной эмпиеме пункция и дренаж в нижней точке гнойной полости уточненной при рентгеноскопии.

8.1.2.Лаваж полости антисептиками обязателен при отсутствии бронхиального свища.

8.1.3.Интенсивная терапия проводится по соответствующему

стандарту.

8.2.Дренирование прекратить только после полного расправления легкого и отсутствии экссудата в течение двух суток.

8.2.1. При длительности эмпиемы более 3 месяцев, и (или) при регидной полости (полость не уменьшается при дыхании) – эмпиема хроническая и требует оперативное лечение.

9. Операции проводятся под интубационным наркозом.

9.1.При полости до 200 мл без бронхиального свища (БС) производится вскрытие полости с резекцией ребра по А..ВВишневскому;

9.1.1.при наличии БС – мышечная пластика полости;

9.1.3.о наличии бронхоплеврального свища свидетельствуют: отхождение воздуха по дренажу при кашле

9.2.При больших остаточных полостях – плеврэктомия и торакопластика.

©И.Хорошилов

6.8.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СДИАГНОЗОМ "МЕДИАСТИНИТ"

Медиастинит - воспалительный процесс в клетчатке средостения отличается тяжестью течения и высокой летальностью (80-90%).

При поступлении отметить следующие данные.

1. В анамнезе: ранение шеи или грудной клетки с развитием гнойных осложнений, повреждение пищевода при интубации, ФГС, инородным телом; гнойные процессы челюстно-лицевой области, глотки, миндалин, шеи, операции на пищеводе, органах средостения.

2. При осмотре: тяжесть состояния (выраженность ССВО; см ст. 1.4 и 1.5).

130стандарты диагностики и тактики в хирургии

2.1.Местно: отек, инфильтрация тканей на шее, подкожная крепитация, локализация ран с гнойным отделяемым. Расширение средостения и границ сердца при перкуссии; клинические признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.

2.2.Рентгенологически: расширение тени средостения и возможно наличие воздуха в медиастинальной клетчатке; расширение тени сердца, ослабление пульсации; признаки двусторонней пневмонии и выпота в плевральных полостях.

3.3.При ранении пищевода - наложение гастростомы (см. стандарт 6.6);

3.3.1.гастростома снимается после восстановления целостности пищевода при его полной проходимости.

3.4.Экстренное вскрытие и дренирование средостения под интубационным наркозом:

3.4.1.верхнее средостение дренировать шейным доступом по Разумовскому;

3.4.2.средний отдел средостения дренируется трансплеврально (торакотомия, медиастинотомия с дренированием средостения и плевральной полости).

3.4.3.Дренирование средостения продолжать до полной ликвидации в нем гнойного процесса(исчезновение ССВО, серозный характер и малый дебет раневого отделяемого и пр.).

4.Легочные и плевральные осложнения медиастинита(см. соответствующий стандарт).

©И.Хорошилов

6.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И РЕБЕР

1.Острый остеомиелит

1.1.В анамнезе: травма, в том числе операционная или воспалительный процесс в других органах.

1.2.Общие признаки - высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и пр.

1.3.Местно: выраженные боли в области процесса, плохо купирующиеся анальгетиками и наркотическими средствами. Болезненность резко усиливается при пальпации, движениях.

1.3.1.В стадии поднадкостничной флегмоны - припухлость, гиперемия, отек; на 7-8 день заболевания возможна флуктуация.

1.5.1.Вскрытие и дренирование поднадкостничной флегмоны. (Обязателен посев гноя и антибиограмма).

1.5.2.Обязательное адекватное обезболивание (анальгетики

инаркотические средства).

1.5.3. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (см. стандарт 1.4).

1.6. При наличии сопутствующего процесса в плевре тактика согласно соответствующего стандарта.

2. Хронический остеомиелит.

2.1.В анамнезе перенесенный острый остеомиелит. Обратить внимание на выраженность лихорадки, так как возможны грибковое поражение, туберкулез.

2.2.Общие признаки не выражены.

2.3.Местно: деформация, рубцы, свищ с гнойным отделяемым, болезненность при пальпации грудины или ребра.

2.4.Рентгенологически - участки деструкции и остеоскле-

роза.

2.5.Посев гноя и микроскопия обязательны.

2.6.Операция под интубационным наркозом. Поднадкостничная резекция грудины или ребра до здоровых участков.

Концы резецированных ребер укрываются мягкими тканями.

2.6.1. Рана после резекции кости ведется открытым способом до заживления (не ушивается). Целесообразны мази на водорастворимой основе.

©И.Хорошилов

6.10.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ И ГАНГРЕНЕ ЛЕГКОГО

При поступлении больного определить следующие признаки.

или над всем гемитораксом; ослабление дыхания над соответствующим участком.

4. Рентгенологи чески: затемнение доли легкого с полостью распада в центре и горизонтальным уровнем жидкости- абсцесс легкого. При наличии в полости секвестра легочной ткани-

"гангренозный" абсцесс;