vnutrishni_hvorobi_posibnik

Об’єктивно: хворі виглядають старшими свого віку, що проявля(ється вираженими дистро( фічними змінами в шкірі, ламкістю, сухістю і випаданням волосся, зниженням тургору шкі( ри і її гіперпігментацією внаслідок підшкірних синців, схудненням. Особливо чітко виявля( ється синдром астенії з вегетодистонією. Хворі емоційно лабільні, «невмотивовані плакси».

Порушуються сухожильні рефлекси. Виявляється зниження пам’яті, статевого відчут( тя і потенції. Нерідкі катари верхніх дихальних шляхів. Тони серця глухі, пульс лабільний з тенденцією до тахікардії, АТ знижується до 90/60 мм. рт. ст. На ЕКГ — помірні дистрофіч( ні дифузійні зміни.

На слизовій порожнини рота нерідкі крововиливи, язик збільшений, з відбитками зубів, сухий, обкладений. Живіт роздутий, хворобливий в епигастрії і по ходу товстого кишечни( ку. Дистонія і дискінезія відділів ШКТ, більш постійні, ніж при легкому ступені ХПХ. Ду( же значно порушується секреторна і ферментовідтворювальна функція шлунка, підшлунко( вої залози і кишечнику. Порушується функція печінки:підвищується рівень білірубіну, зни( жується холестерин і альбуміни в сироватці крові, змінюється закономірність цукрової кри( вої. У сечі нерідко виявляється уробілін, у калі — прихована кров.

Найбільш постійними є зміни периферичної крові: число еритроцитів знижується до 3×1012/л, тромбоцитів до 100×109/л, лейкоцитів до 2×109/л; у гемо, — лейкограмі відносний і абсолютний лімфоцитоз, нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням уліво, ретикулоцити у межах 1 — 3%. Порушується згортання крові, підвищується проникність капілярів. У кістко( вому мозку –виражена затримка дозрівання мієлоїдних клітин на стадії мієлоцита. У ряді випадків змінюється еритропоез за мегалобластним типом. Мітотична активність збереже( на. Різко зростає алергізація організму опроміненої — сенсибілізованої людини.

Усі прояви ХПХ II ступені дуже стійкі, не зникають під впливом комплекс(ної терапії багато місяців, а ряд синдромів (гематологічні) багато років.

Тяжкий ступінь ХПХ — найбільш виражена форма, при якій чітко виявляється відпо( відність суб’єктивних і об’єктивних ознак хвороби. Характеризується раннім виникненням порушення терморегуляції, більш вираженими і стійкими дистрофічними змінами шкіри і глибокими функціональними розладами більшості органів і систем, зокрема органічною симптоматикою патології середнього і проміжного мозку.

У хворих підвищуються чи знижуються сухожильні та черевні рефлекси, порушують( ся м’язовий тонус і статика, з’являються оптико — вестибулярні симптоми, ністагм.

Різко нарастає геморагічний синдром(крововилив у шкіру та слизові оболонки; носові кровотечі, кровоточивість ясен, поява крові в мокротинні і калі). У більшості випадків роз( вивається панцитопенія. Число еритроцитів падає до 2×1012 /л, тромбоцитів до 60×109/л, лей( коцитів 1,2×109/л; число ретикулоцитів менше 1%. Знижується максимальна стійкість ерит( роцитів. У кістковому мозку спостерігається виражена затримка дозрівання мієлоцитарних елементів, перекручення еритропоезу за мегалобластним типом.

Прогноз цієї стадії захворювання вкрай тяжкий. Велику небезпеку для хворих станов( лять інтеркурентні інфекції, а також крововиливи у різні органи.

Діагностика ХПХ.

Диференціювати ХПХ потрібно з усіма захворюваннями, що супроводжуються лейко( пенією та іншіми цитотоксичними змінами: хронічне отруєння бензолом, гіпо , і апластичні анемії, агранулоцитоз, алейкемічна форма лейкозу(лейкемії), тромбоцитопенічна пурпура, ос( теомієлофіброз, інфекційний ендокардит, хронічні лейкопенії синдром імунодефіциту, перні( ціозна анемія.

Найбільші диференційно(діагностичні труднощі можуть викликати гіпо, — апластичні анемії, у т. ч. обумовлені отруєнням бензолом. Але при цих захворюваннях у крові молоді фор(

ми нейтрофілів, лейкопоез пригнічений рівномірно, немає перніціозноподібної картини червоної крові, як це спостерігається при хронічній променевій хворобі. Всім іншим захво( рюванням властиві характерні клінічні симптоми, які істотно відрізняються від ознаків ХПХ. Потрібно завжди ретельно аналізувати професійний (трудовий) анамнез з оцінкою умов і характеру променевого впливу. При підозрі на внутрішнє радіоактивне опромінення повин( ні проводитися спеціальні радіометричні дослідження сечі, калу, крові.

Принципи лікування. Програма лікування будується з урахуванням патогенезу, вираз( ності патології й індивідуальності пацієнта.

Легкий ступінь ХПХ: припинення контакту з джерелом радіації, щадний режим, сон — 10 годин, ЛФК, радіозахисне харчування, вітаміни, препарати кальцію, фосфору; настійка жень — шеню, радіоли, валеріани, транквілізато(ри, вітаміни В6, В12, натрію нуклеінат, пен токсіл, анаболики та ін.

Середній і тяжкий ступінь ХПХ: те ж, що при легкому ступені і додатково стимулято ри кровотворення, профілактика геморагіч(ного синдрому, нативні препарати печінки, кро ві, фізіотерапія, вітамінні комплекси. З гемостатичних засобів рекомедуються вітаміни , рутин, вікасол, препарати кальцію, амінокапронова кислота, суха плазма, переливання ціль ної свіжої крові.

Виражені порушення функції системи травлення намагаються купіювати засобами замісної терапії: шлунковим соком, ферментними препаратами (мезим — форте, вобензім, панкреатин), а також застосуванням спазмолітичних, болезаспокійливих, жовчогінних препаратів.

Якщо перебіг ХПХ ускладнюється інтеркурентною патологією в комплексі додаються ан( тибіотики. Важливе значення в комплексній терапії хворих ХПХ мают фізіотерапевтичні мето( ди: масаж, гідротерапія — у т. ч. із Активно використовують радиозахисні рецепти харчування.

ОСОБЛИВОСТІ ХПХ ВІД ВНУТРІШНЬОГО ОПОМІНЮВАННЯ

Виникнення типової ХПХ (1 варіант) можливе також внаслідок внутрішнього зара9 ження радіонуклідами. Інкорпорування радіоактивних речовин (РР) відбувається через дихальні шляхи, травний тракт, шкірні покрови (аплікації). Швидкість усмоктування в кров РР із дихальних шляхів, кишечнику та з раньової поверхні залежить від чистоти раді9 оактивного ізотопу, його агрегатного стану (газ, пил, пара) і розчинності в біологічних сере9 довищах. Найбільш швидко і максимально РР усмоктуються із ран, найгірше — із ШКТ. Не9 розчинні РР частково поглинаються макрофагами легень, інкапсулюються, утворюючи так звані «гарячі частки». Останні служать тривалий час джерелом альфа і бета — випроміню9 вання, призводячи до розвитку пухлин.

Таким чином, легені перетворюються в критичний орган. Ті РР, що відклалися у верхніх дихальних шляхах, із мокротинням переміщаються в порожнину рота і часто заковтуються. Нерозчинні РР, що надійшли через рот, протягом 30 годин опромінюють увесь шлунково — кишковий тракт, а потім виділяються з калом.

Розчинні РР усмоктуються в кров, а потім із крові рівномірно розподіля(ються в ткани( нах (водень, вуглець, сірка, кобальт, цезій – Н3, С 14, S35, Co60, Cs137 або відбірково відкла( даються в тропних органах, які є органами – мішенями для конкретного ізотопу. Так, каль( цій, стронцій, барій, церій, радій, уран, плутоній — відкладаються в кістках; золото, уран у нирках; америцій, цезій, празеодим – у печінці й ін.

Виведення з організму РР відбувається у всіх напрямках: з калом, сечею, потом, із ви( дихуваним повітрям (для газоподібних РР). Для розрахунку дози опромінення необхідні да( ні про кількість РР в органах людини. Їх одержують прямим вимірюванням зовнішнього гам( ма — випромінювання тіла чи при визначенні вмісту ізотопів у крові з динамікою їхнього ви( ведення із сечею і калом.

Факторами ризику, що впливають на характер дії інкорпорованих РР є початковий стан ор( ганізму (преморбідний статус), вік постраждалого, ендокринний, імунний статус і стан обміну речовин: так, у молодих осіб нагромадження РР відбувається більш інтенсивно, ніж у дорослих.

Швидкість формування ХПХ визначається інтенсивністю інкорпорації РР в організм, шляхами надходження, хімічними властивостями ізотопу — (його тропністю до органа — мі( шені), характером і темпом розпаду і швидкістю його виведення з організму.

До особливостей перебігу цієї форми ХПХ належать:

1.Найбільш раннє ушкодження того органа, з яким відбувся первинний контакт ізотоп (легені, шлунково — кишковий тракт). Такі ушкодження клінічно можуть проявлятися тра( хеобронхітом, інтерстиціальною пневмонією, пневмосклерозом, шлунковою диспепсією, хронічним гастритом, гастроентероколітом;

2.Виражені морфологічні зміни в органах — мішенях: щитоподібній залозі, печінці, кіс( тках, легенях. Клінічно проявляються симптоматикою ушкодження конкретного органа. Часто в таких пацієнтів виникають міалгії, біль у кістках, що підсилюються в спокої;

3.Тривалий перебіг залежно від тривалості життя і швидкості виведення ізотопу з ор( ганізму;

4.Часті ускладнення у вигляді системних захворювань крові, пухлинної проліферації;

5.. Наявність радіоактивних ізотопів у крові хворих із постійною їх екскрециєю із сечею

ікалом, для виявлення яких необхідне радіометричне дослідження;

6.Більш тривало, ніж при ХПХ від зовнішнього опромінення, зберігається нормальна картина крові в періоді формування хвороби.

Коли настає повне формування хвороби, клініка ХПХ від внутрішнього опромінення в основному буде ідентична ХПХ від зовнішнього опромінення. У хворих будуть ті ж основні синдроми: астено — вегететивный, гематологічний, функціональних органних уражень та ін.

Діагностика ХПХ від внутрішнього опромінення будується на тих же принципах, що і хронічна променева хвороба від зовнішнього опромінення:

1.На точних даних контакту з відкритими ізотопами;

2.На даних зовнішньої дозиметрії і радіометрії, у т. ч. усіх біологічних середовищ орга( нізму, всього тіла;

3.На клінічній симптоматиці з динамікою вивчення периферичної крові.

Принципи лікування цієї форми ХПХ передбачають ті ж способи, що використовуються у терапії ХПХ від зовнішнього опромінення. Крім того, активно призначаються способи і за9 соби щодо прискоренного виведення РР з організму, а також утруднюють їхнє усмоктування. З цією метою застосовується промивання шлунку і кишечнику, призначаються адсорбенти (йо9 дованний сірчанокислий барій, карболонг, ербісол, пектини) (табл. 3). При підозрі на перораль9 не забруднення РР використовуються соляні проносні, форсований діурез, посилене питво, ін9 фузійни детоксиканти (неогемодез), відхаркувальні препарати (АЦЦ, бромгексин, мукалтін).

Таблиця 3

СПЕЦИФІЧНІ АДСОРБЕНТИ РАДІОАКТИВНИХ ІЗОТОПІВ

ГОСТРІ ОТРУЄННЯ

УРАЖЕННЯ ОТРУЙНИМИ РЕЧОВИНАМИ У ВОЄННИЙ ТА МИРНИЙ ЧАС

Загальні положення, класифікація

Визначення. Отруєння –захворювання, які розвиваються при надходженні до організму людини хімічних речовин у токсичній дозі, здатних викликати порушення життєво важливих функцій.

В мирний час найбільш поширені побутові отруєння. Дуже поширені алкогольні інток( сикації та суїцидні отруєння. На виробництві при порушенні техніки безпеки та технології можуть бути місце гострі отруєння хімічними сполуками як поодинокі, так і масові при ви( никненні аварій на хімічних підприємствах. Іншими причинами можуть бути внаслідок са( молікування, невірне застосування лікарських призначень та процедур (передозування пре( паратами дигіталісу, адреналіном , астмопентом, сальбутамолом, транквілізаторами та ін.

Випадкові отруєння спостерігаються при інгаляції отруйних газів, помилкове застосу( вання отруйних речовин. Поширені отруєння дітей від не дозованого прийому дражованих вітамінів. До випадкових побутових отруєнь відносять біологічні інтоксикації внаслідок уку( су комахами, зміями. До 3% отруєнь в країні виникає внаслідок вживання грибів.

Особливе місце займають харчові отруєння. Останні бувають двох видів: хімічної еті( ології (наприклад, при потраплянні в їжу рослин(них чи тваринних отрут) та інфекційної при застосуванні продуктів, води зараже(них бактеріями. Прикладом інтоксикацій речовинами бактеріального походження є сальмонельози, ботулізм. В деяких випадках небезпечні бак( лажани, абрикосові компоти. Стали поширені випадки отруєння морськими продуктами(че( рез пара гемолітичний вібріон, який постійно виявляють у креветках, в рибі, крабах, устри( цях, мідіях. Масивність запліднення цим вібріоном попереджує появу ознак псування про( дук(тів. Мікроорганізми мають велику швидкість розмноження навіть при кімнатній темпе( ратурі і здатні за 15 хвилин досягти небезпечного рівня.

Значне місце в структурі отруєнь займають промислові отруєння. Вони, як правило, ма( ють хронічний характер і розвиваються при порушенні правил техніки безпеки (ТБ). У сві( ті налічується понад 10 млн. найменувань хімічних сполук – ксенобіотиків. З більшістю з них сучасне покоління людей не зустрічалось, але різноманітні контакти неминучі, оскільки 100 тис хімічних речовин знаходяться у стані постійного руху в сфері виробництва та побу( ту. До 30 тис з них — високотоксичні, об’єм їх виробництва на душу населення перевищує 1 тону. Таким чином, населення в цілому, кожна людина та оточуюче довкілля постійно заз( нає хімічного пресингу.

Отруйні речовини (ОР) разом зі запалювальними сполуками відносяться до бойових хімічних речовин (БОР). ОР— це спеціально синтезовані токсичні сполуки, які можуть вик( ликати ураження живої сили противника або знизити її боєздатність.

перебігом.

Токсикологічна класифікація отруйних речовин розподіляє їх на такі групи:

•ОР нервово(паралітичної дії;

•ОР шкірнонаривної дії;

•ОР загально отруйної дії;

•ОР задушливої дії;

•ОР сльозоточивої та подразнюючої дії;

•ОР психомиметичної дії.

Тактична класифікація розглядає БОР з іншої точки зору. Так за бойовим призначен( ням всі ОР поділяють на такі групи:

•Смертельно діючі;

•ОР, що тимчасово виводять з ладу та дезорганізують колектив людей, військові з’єд( нання;

•Подразнюючі ОР, які пристосовані для послаблення боєздатності армії,

приводять до збудження людей, особливо в натовпі.

За швидкістю розвитку вражаючої дії ОР поділяють на:

•ОР швидкої дії ( клініка отруєння повністю розвивається за годину після контакту;

•ОР уповільненої дії ( клініка ураження виникає пізніше першої години після контак( ту зі отрутою).

Залежно від довго тривалості збереження вражаючої дії в умовах бойового застосуван( ня, ОР поділяють на такі групи:

•Стійкі ОР (СОР), які зберігають вражаючий ефект багато місяців;

•Нестійкі ОР (НОР). Які небезпечні на протязі 1— 2 годин.

Характерною особливістю сучасної « токсичної ситуації» є переважно поєднана дія на людину хімічних сполук, які нерідко впливають синергічно. Так, у випадках екстремальних хімічних впливів, наприклад, при пожежі на залізничному транспорті, в готелях та ін. , під час горіння синтетичного покриття виділяються понад 150 токсичних сполук, серед яких ці( аніди, окис азоту, фосген. Їх сумарний токсичний ефект не передбачуваний, особливо в по( єднанні зі температурним та механічним факторами.

Найбільш розповсюджений вид отруєння – це отруєння ліками. В Україні та Росії во( ни складають понад 60% від загальної кількості всіх отруєнь, а у США— 75%. . На другому місці в структурі отруєнь – отруєння алкогольними напоями та їх сурогатами (20%), потім – припікаючими рідинами (10%) та інсектицидами (5%).

Принципи діагностики отруєнь Діагностика отруєнь направлена на встановлення хімічної етіології ураження і основа(

на на таких заходах:

Організаційні заходи по встановленню виду отрути такі:

На місці події лікарю необхідно орієнтовно встановити причину отруєння і вид токсич( ної речовини, його дозу, шляхи надходження в організм час виникнення перших симптомів отруєння. Ці дані заздалегідь повідомляються по телефону та у супроводжувальному доку( менті лікарю стаціонару, куди буде направлений потерпілий. Майже у 50% випадків дані анам( незу при отруєннях недостовірні.

1.Збирання анамнезу у оточуючих осіб: професія, місце роботи, перенесенні захворю( вання (онкологічні, венеричні, психічні та ін. ).

Встановити, які ліки або хімічні речовини, в яких дозах приймав потерпілій, допомагає розпитування членів сім’ї, друзів, свідків. Необхідно оглянути місце події, вилучити флако( ни, упаковки, ампули та ін. , які можуть бути поряд потерпілого.

2.Огляд місця події та потерпілих ( наявність ліків, упаковок від них, шприців та ін. )

вбезпосередній близькості від потерпілого;

3.Збирання із дотриманням правил стерильності та невідкладне направлення у

відповідну лабораторію на аналіз для судмедекспертизи: блювальних мас, перших пор(

цій змивних вод, сечі, калу та інших виділень; кров із вени (для спектроскопії кров збира( ють в пробірці під шаром вазелінового масла)

При харчовому отруєнні слід негайно телефонувати до санітарно(епідеміоло(ічної стан( ції з наступним відправленням письмового повідомлення про такі випадки. Забороняється застосування негідних та підозрілих продуктів, вилучають зразки готових блюд та продук( тів. За необхідністю береться кров з вени на гемокультуру.

4. Лабораторно9токсикологічна діагностика спрямована на якісне та кількісне визна9

чення (ідентифікацію) токсичних речовин у біологічних середовищах організму. Ці дослід9 ження проводяться хіміками експертами в спеціальних лабораторіях та бюро судово(медич9 ної експертизи.

4. Патоморфологічна діагностика проводиться в установах судмедекспертизи де з’ясо( вуються посмертні специфічні ознаки отруєння.

Запах від хворого, із рота та його виділень часто дозволяє орієнтовно визначити вид от( руєння ( таблиця 1).

Таблиця 1 ОРИЄНТОВНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ВИДУ ОТРУЄННЯ ЗА ХАРАКТЕРНИМ ЗАПАХОМ

ЗАГАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАТОЛОГІЧНОГО ПРОЦЕСУ ПРИ ГОСТРИХ ОТРУЄННЯХ

Будь яке отруєння має стадії перебігу:

1. Токсикогенна (від 1год до 2(3 діб) — симптоматика залежить від безпосередньої дії отрути на організм;

2. Соматогенна, що характеризується розвитком ендотоксикозу, неспецифічною реак( цією ураження структури та функції органів та систем.

За ступенем тяжкості клінічного перебігу отруєння розподіляють на легкі, середньої тяж( кості та тяжкі, а також смертельні. За характером дії ОР розрізняють місцеві, рефлекторні та резорбтивні отруєння. Місцева дія проявляється у вигляді хімічного опіку, подразнені шкі( ри та слизових оболонок, очей. Рефлекторна дія отрути виявляється блискавичною реакці( єю організму у вигляді задухи, набряку обличчя, та слизової оболонки ротової порожнини, глотки та зіва, загального свербежу. Такий тип дії отруйних речовин розвивається у випад( ках всмоктування отрути в кров. Рефлекторна дія отруйних речовин визначається різнома( нітними синдромами ураження органів та систем організму, головні з них приведені у таб( лицях 2 та 3.

Таблиця 2 СИНДРОМИ ОТРУЄННЯ ТА ЇХ ПРИЧИНИ ЗА ФАРМАКОЛОГІЧНОЮ ОЗНАКОЮ

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

До особливостей невідкладної допомоги при гострих отруєннях відносить( ся проведення таких лікувальних заходів:

•Прискорене виведення токсичних речовин з організму, активна детокси( кація;

•Негайне застосування специфічної ( антидотної) допомоги;

•Проведення синдромної ( симптоматичної) терапії.

Засоби виведення токсичних речовин з організму

Для затримки всмоктування отрути із шлунково(кишкового тракту прово( дять промивання шлунку, викликають блювання та внутрішньо вводять акти( вований вугіль.

Видалити вміст шлунку потрібно впродовж першої години після факту от( руєння.

Активований вугіль не можна вводити внутрішньо в поєднанні зі антидота( ми, бо він зв’язує та інактивує їх. Вугіль можна приймати за 2 години до прийо( му антидоту. Також недоцільно призначати антидоти одночасно зі блювальни( ми препаратами. Вугіль також не використовують напередодні ендоскопії.

При проведенні промивання шлунку потрібно захистити дихальні шляхи від блювальних мас. Із проносних препаратів солі магнію не можна використову( вати при нирковій недостатності. Доцільно використовувати комбінований препарат сорбітолу з активованим вугіллям.

Екстракорпоральні методи видалення отрути застосовують для екстренної детоксика( ції найтяжкіших форм екзогенних отруєнь, у клінічній картині яких спостерігаються усі ос( новні патологічні синдроми, а зв’язок з їх динамікою, початковим рівнем отрути в крові та ефективністю детоксикації виявляється найбільш виразно.

Серед методів штучної детоксикації найбільш широко застосовується гемосорбція (ГС). Цей метод дозволяє значно обмежити запізнення лікувальних заходів по відношеню до швидко зростаючої токсичної концентрації отрути в крові. У звязку з цим особливий інте( рес становить можливисть застосування гемосорбції на догоспитальному етапі при отруєн( нях найбільш токсичними отрутами: ХОС, ФОС ( ОР нервово(паралітичної дії), препара( тами кардіотосичної дії, не ідентифікованними отрутами, а також сполуками декількох ток( сичних речовин. Результатом використання ГС є значне зниження (на 7(30%) летальності при різноманітних типах отруєнь.

Другим ефективним методом штучної детоксикації при гострих отруєннях є гемодіаліз (ГД).

Найпростішим фільтраційним методом штучної детоксикації є перитонеальний діаліз (ПД). Використання очеревини в якості діалізуючої мембрани з великою поверхнею (до2 м2) робить можливим виведення великих молекул, що дуже розширює перелік отрут, що вида( ляються із організму цим методом. Гипотонія, що лімітує використання екстракорпораль( них методів детоксикації, не є протипоказанням до ПД.

Поряд із детоксикацією крові важливо видалити отруту із кишечника, щоб не допусти( ти всмоктування. Це досягається за допомогою кишечного лаважу (КЛ).

Комбінація ГС та ГД найбільш доцільна при відсутності різкої різниці у кліренсах от( рути.