vnutrishni_hvorobi_posibnik

3.Дренування грудної лімфатичної протоки з видаленням лімфи, що містить токсичні речовини. Застосування цього методу потребує особливо ретельної корекції білкового та елек( тролітного складу крові.

4.Якщо виникає набряк та набухання головного мозку, показана краніоцеребральна гі( потермія.

5.Застосування гіпербаричної оксигенації.

7. На першій та другій стадіях (передкома І та ІІ) ефективна гемосорбція.

Невідкладна допомога ХВОРИМ НА УРЕМІЮ може включати зовсім різні ситуації, оскільки при уремії уражені всі органи і тканини хворих.

Загальними принципами є промивання шкіри та слизових оболонок, в тому числі шлун( ка та кишечнику, призначення проносних для створення рідких випорожнень, вживання все( редину сорбентів, в/в введення розчинів та спроби домогтися максимально можливого діуре( зу з допомогою комбінації салуретиків під контролем електролітного складу плазми крові.

Здійснюються заходи для покращення мозкового та вінцевого кровообігу, підтримки ско( ротливої функції серця та нормального артеріального тиску. У хворих на уремію можливий розвиток метаболічного ацидозу, що коригується бікарбонатом натрію.

Гіперкаліемія потребує дієтичних обмежень або вживання сульфоната натрію полісте( рола (іонообмінної смоли).

Анемію коригують введенням генно(інженерного еритропоетину. Петехіально(плямис( тий тип кровотеч потребує вживання десмопресину 2 мг/добу або естрогенів у жінок з мат( ковими кровотечами.

Явища перикардиту, нейропатії, порушення толерантногсті до вуглеводів та остеодістро( фія коригується гемодіалізом.

Коми та невідкладні стани при іншій ендокринній патології

Ці стани зустрічаються рідко, але, лікар(стоматолог не гарантований від зустрічі з таки( ми хворими, тому, на наш погляд, слід з ними ознайомитися.

Тиреотоксичний криз

Визначення: раптове загострення всіх симптомів тиреотоксикозу з тяжким ушкод( женням ЦНС.

Є станом, що загрожує життю хворого та потребує негайного та специфічного лікування. Етіологія: при неправильному лікуванні або недостатній передопераційній підготовці хво9 рого з дифузним токсичним зобом, інфекції, травми, токсикозу розвивається тиреотоксич9

ний криз.

Клініка. Температура тіла підвищується до 40 °С та вище. Значна м’язова слабість. Ко( лапс та шок. З’являється сильний головний біль, збудження, запаморочення аж до повної втра( ти свідомості. Іноді жовтушність внаслідок враження печінки.

Невідкладна допомога: охолоджувати поверхню тіла хворого, протирати шкіру водою, в/в крапельно: фізіологічний розчин хлориду натрію до 4(5 л та 5% розчин глюкози під контролем ЦВТ. В шлунок через зонд 60 мг мерказолілу або 900(1200 мг пропілтіоурацілу в крохмальному киселі, у середину 30 крапель розчину Люголя 3(4 рази на добу або в/в 10% розчин йодистого натрію – 10 мл, анаприлін 40 мг 4 рази на добу, кортикостероїди – 120(240 мг преднізолону.

Мікседематозна кома при охолодженні

Спостерігається у людей похилого віку, що тривалий строк страждають на гіпотиреоз, мікседему. Характеризується значною гіпотермією (32(24 °С), арефлексією, судомами, зат( римкою СО2, депресією дихання.

Невідкладна допомога: поступово зігріти хворого ( раптове зігрівання може привести до серцевих аритмій), в/в крапельно підігрітий до 35(36°С фізіологічний розчин хлориду нат9 рію 500 — 1000 мл з 8 — 16 мл дексазону, l — тироксин – 50(100 мкг в/в або трийодтиронин 10(20 мкг в/в. Гепарин 20000 од,, реополіглюкін, підігрітий до 35(36°С в/в крапельно. Стро9 фантин, кордіамін, нозепам, лазикс, якщо є потреба.

Судомний синдром при гіпопаратиреозі

При судомному синдромі, викликаному гіпопаратиреозом, треба вводити хворому в/в розчин 10% хлориду кальцію в/в. У подальшому паратгормон.

Гостра недостатность надниркових залоз

Етіологія. Гострій недостатності надниркових залоз часто передує прихована хронічна їх недостатність. Безпосередні причини:

раптова відміна гормональної терапії, значні фізичні та нервовопсихічні перенапру( ження, інфекції, інтоксикація (в тому числі алкогольна), перитоніт. порушення харчування (введення з їжею великої кількості калію і дефіцит в їжі вуглеводів та натрію), введення ін( суліну, морфіну. Крім того, крововиливи в надниркові залози ((сепсіс, геморагічні діатези), хірургічна травма надниркових залоз можуть викликати гостру недостатність надниркових залоз і без передуючої хронічної недостатності,

Клініка. Раптовий розвиток колапсу, адинамія, малий пульс, різка артеріальна гіпото( нія, гостра ниркова недостатність (див. ) непритомність, кома, У ряді випадків розвиваєть( ся абдомінальний синдром: різкий біль у животі, нудота, блювання, понос (необхідно вик( лючити інфаркт міокарда, «гострий живіт»). Інколи розвиваються епілептиформні припад( ки, марення та ін. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ: лімфоцитоз, еозінофілія, гіпоглікемія, гіпохлоре( мія, азотемія, гіперкаліємія.

Невідкладна допомога: введення значних доз глюкокортикоїдів: преднізолону 120(240 мг, дексаметазону 12(16 мг в/в. 10% розчин хлориду натрія — ЗО мл і 40% розчину глюко( зи — 40 мл в/в. Підшкірно та в/в крапельно фізіологічні розчини хлориду натрію та глюко( зи — до 3 — х літрів на добу. Показано профілактичне введення антибіотиків.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ БОЛЕМ У ГРУДНІЙ КЛІТЦІ

(Дивись також розділ «Хвороби серцево(судинної системи»)

Найбільш небезпечні болі за ішемії міокарду. Клініка стенокардії та гостро( го інфаркту міокарда детально подана на стор. 62 та 70.

Невідкладна допомога за нападу стенокардії

Дивись також стор. 68.

Типову стенокардію напруги розпізнати не складно за її п’ятьма ознаками: нападоподібністю, локалізацією за грудниною, короткочасністю, зв’язком з фі( зичним або психоемоційним навантаженням та швидким вгамовуючим біль ефектом припинення навантаження або нітрогліцерину.

При атипових болях, коли є анамнестичні та інші підстави на ІХС нітрог( ліцерин може використовуватися як діагностичний препарат.

Таким чином, головним базисним засобом для припинення нападів стено( кардії є нітрогліцерин. При скаргах на сильний біль за грудиною слід дати хво( рому під язик 1 таблетку нітрогліцерину, після чого біль повинен зникнути че(

рез 30 секунд(2 хвилини, дія нітрогліцерину триває 20 хвилин. Якщо біль не зни( кає, вживання нітрогліцерину слід повторити. Чим швидше після початку на( паду вжити нітрогліцерин, тим повніше і швидше настає ефект. Більшість хво( рих, у яких бувають напади стенокардії, добре це знають і самостійно вживають нітрогліцерин у достатній кількості для припинення нападів. Труднощі вини( кають при так званій стенокардії, яка виникла вперше (стенокардії de novo), яка має не постійний характер, а також у тих пацієнтів, які при вживанні нітроглі( церину відчувають сильний головний біль, тоді можна дробити таблетки ніт( рогліцерину по 1/2, 1/4 таблетки або приймати його разом з ментолом. В таких випадках можна вдатися до вживання під язик 1 таблетки роздавлених: сідно( фарму (молсидомін) або корватону(0, 002, ніфедипіну –0, 01, які також зніма( ють напад стенокардії. За відсутності болезаспокійливого ефекту протягом 10( 15 хвилин слід вдатися до уведення наркотичних анальгетиків у вену і розці( нювати цей напад як початок інфаркту міокарда. Хворі з ознаками нестабіль( ної стенокардії повинні бути госпіталізовані у відділення невідкладної кардіо( логії, тому що не менше 10% з них помирає протягом найближчого місяця, найчастіше, від фатальних аритмій.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ НЕУСКЛАДНЕНОМУ ІНФАРКТІ МІОКАРДА

Дивись також стор. 77.

Характер болю (ангінозний, стенокардитичний) подібний як при стено( кардії, так і при типовому інфаркті міокард (ІМ). На відмінність від стенокар( дії болі при ІМ не припиняються після вживання нітрогліцерину та введення аналгетиків. Біль має наростаючий характер. Стан пацієнтів з початку нападу різко погіршується.

До 80% випадків гострого ІМ супроводжуються сильними, іноді нестерпни( ми болями у ділянці серця. Якщо біль супроводжується аритмією та падінням артеріального тиску діагноз ІМ стає ще більш імовірним.

Вдеяких випадках сильні болі в грудній клітці виникають внаслідок розша( ровуючої аневризми аорти, тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), пневмото( раксу та ін. Тому разом з наданням невідкладної допомоги треба якнайшвидше зняти хворому електрокардіограму, яка дозволяє в багатьох випадках підтвер( дити діагноз інфаркта міокарда. За розшаровуючої аневризми аорти біль пос( тупово міняє локалізацію по ходу розшарування аорти, на ЕКГ відсутні типо( ві ознаки ІМ. За ТЕЛА та пневмотораксу одночасно з болем на перший план ви( ходять ознаки гострої респіраторної недостатності: ядуха та значний ціаноз, на ЕКГ– відсутність ознак ІМ та перевантаження правих відділів серця.

Внаданні невідкладної допомоги при всіх цих станах є багато спільного. Піс( ля зняття болю, стабілізації артеріального тиску, запобігання розвитку арит( мій та введення антикоагулянтів хворих якнайшвидше транспортують у від(

ділення ( палати) інтенсивної терапії. (Невідкладну допомогу при ТЕЛА і пневмотораксі дивись нижче).

При обґрунтованій підозрі на інфаркт міокарда лікар(стоматолог повинен забезпечити хворому спокій, лежачий стан, попередити про необхідність додер( жуватись суворого постільного режиму, взяти кров із вени для дослідження фер( ментів (АЛТ, АСТ, ЛДГ1, КФК) та інших біохімічних показників функції пе( чінки, нирок та розширеної коагулограми. Одночасно зі взяттям крові налагод( жується внутрішньовенна крапельна інфузія 200 мл 5% розчину глюкози. Кін( цева мета всіх подальших дій – підготувати хворого для транспортування у най( ближче реанімаційне відділення або палату інтенсивної терапії.

Зняття болю

Для зняття болю використовуються нітрогліцерин (у таблетках і в розчи( ні в/в (1% — 5(10 мл з глюкозою) разом з уведенням розчину морфію 1% — 1,0 чи розчину промедолу 1% 1, 0, або проведення нейролептаналгезій: фентаніл 0,05% — 1 мл або промедол 10(20 мг. Можна ввести суміш із анальгетиків в/в, струминно: розчин анальгіну 50% — 2, 0, розчин димедролу 1% — 2, 0, розчин фентанілу 0,05% — 0,1 мл, розчин дроперидолу 2,5% — 5 мл. Якщо біль не зні( мається, вводять фентаніл 1(2 мг з 2, 5(5 мг дроперідолу в/в, повільно, дробно, при недостатній анальгезії на фоні підвищеного артеріального тиску вводять ще 0, 1 мг клонидину.

З метою зниження потреби міокарду в кисні призначають атенолол 50 мг, метопролол (якщо немає протипоказань).

Запобігання фатальним аритміям

З цією метою у розчин глюкози 5% — 200 мл додають панангін 10 мл або хло( ристий калій 4% — 10 мл та інсулін( 4 одиниці. Скорочено така суміш зветься ГІК (глюкозо(інсуліно(калієва суміш), туди ж додають 10 мл 2% розчину лідо( каїну (200 мг) або верапамілу (фіноптину) 0,25% — 2 мл. Можливе використан( ня інших протиаритмічних засобів (новокаїнамід, індерал). Протипоказанням для їх використання є артеріальна гіпотонія, ознаки гострої серцевої недостат( ності, порушення провідності. Ефективні також наступні препарати: бретилій, фенитоїн, прокаїнамід.

При передсердно(шлуночкових блокадах уводиться в/в розчин атропіну 0,1%

— 1 мл, якщо ефект відсутній, уводять ізопротеренол, кортикостероїди або про( водять електростимуляцію серця (нашкірну, внутрішньокірну, внутрішньосер( цеву).

При вираженій серцевій недостатності призначають діуретики (фуросемід), вазодилататори — корватон 0, 02х3 рази за добу, ніфедипін, кордафен 30 мг за до( бу, дилтіазем, а також невеликі дози інгібіторів АПФ (енап, еналоприл) 5(10 мг.

Антикоагулянтна та фібринолітична терапія для відновлення коронарного кровотоку якомога раніше (в перші 6 годин), а при рецидивах болю до 12 годин від початку захворювання Уводять стрептокіназу 1 500 000 ОД в/в крапельно

за 30 хвилин після струминного уведення 30 мг преднізолону. Якщо стрептокі( назу не вводили, вводять гепарин 10 000 ОД в/в, струминно, потім по 1000 ОД/г, в/в крапельно через 2(3 години (або фраксипарин), дають ацетилсаліци( лову кислоту по 0, 25 г. Для лікування кардіогенного шоку з низьким венозним тиском уводять розчини (до ліквідації гіповолемії). Якщо артеріальний тиск за( лишається низьким, рекомендують уведення допаміну від 1 до 10 мкг/кг в 1 хв., можливо уведення норадреналіну в/в крапельно на фізіологічному розчині.

За наявності кардіохірургічного відділення методом вибору у перші дві го( дини гострого інфаркту міокарду є стентування ураженої коронарної артерії з метою відновлення кровообігу.

Лікар(стоматолог повинен пам’ятати, що у хворих на ГІМ хірургічні втру( чання до 6 тижнів заборонені. При ураженнях слизової оболонки порожнини рота використовують кератопластичні, антимікробні засоби, анестетики.

ГОСТРА ПРАВОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ – ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ (ГОСТРЕ ЛЕГЕНЕВЕ СЕРЦЕ)

Гостра правошлуночкова недостатність виникає при тромбоемболії легене( вої артерії (ТЕЛА) — закупорці значних відгалужень або гілки легеневої арте( рії тромбами із вен гомілок, стегон або малого тазу. ТЕЛА проявляється клініч( но: різким болем за грудниною, тахіпное, зниженням АТ (який може привес( ти до розвитку колапсу), пелестосірим дифузним ціанозом, різкою інспиратор(

ною задишкою, розширенням меж серця вправо, тахікардією. Іноді з’являєть( ся підложечкова пульсація, акцент ІІ тону над легеневою артерією, набухання шийних вен, збільшення печінки. В анамнезі та під час огляду можна встано( вити ознаки тромбофлебіту вен гомілки або стегна. Часто це хворі похилого ві( ку, після оперативних втручань, які довго знаходяться в лежачому положенні, ТЕЛА у них часто виникає після різкої зміни положення тіла, а також у 30% он( кологічних хворих.

На ЕКГ відмічаються ознаки перевантаження правих відділків серця: висо( кий Р у ІІ. ІІІ і аVF відведеннях (Р(pulmonale) синдром S1(Q3 — тобто збільшен( ня зубця S в І і Q в ІІІ відведеннях, негативні зубці Т в правих грудних відве( деннях V1(V4. Якщо хворий переживає гострий період ТЕЛА, то через 3(5 діб розвивається інфаркт легені: виникає біль під час дихання, кровохаркання, трикутна тінь на рентгенограмі, яка повернена основою до плеври.

ТЕЛА — треба завжди диференціювати з гострим інфарктом міокарда за анамнезом та за ЕКГ(даними.

При ураженні легеневого стовбура або головних розгалужень легеневої ар( терії ТЕЛА має блискавичний перебіг, дуже тяжкий, проявляється раптовою зу( пинкою кровообігу або шоком і у більшості хворих закінчується швидко, іно( ді миттєвою смертю.

терапія не проводилась, то в максимально ранні строки починають лікування гепарином. 1) Спочатку 10 000 ОД уводять в/в струминно, а далі крапельно (за 1 добу уводять 30000(40000 ОД). Лікування проводять 6(7 діб. Гепарин не тіль( ки посилює фібриноліз і запобігає повторному тромбоутворенню (антикоагу( лянтна дія), він також діє як протизапальний, ангіогенний і знеболюючий за( сіб. За 5 діб до відміни гепарину хворим призначають непрямі антикоагулян( ти (фенилін, варфарин) на 2(3 місяці.

2)Для усунення гуморально(рефлекторних реакцій уводять в/в струмин( но 90(120 мг преднізолону.

3)Проводять усім хворим тривалу оксигенотерапію.

Біль у грудній клітці, що зв’язаний з актом дихання або відчувається при натисненні на грудну клітку, рухах руками чи тулубом можуть свідчити за уш( кодження плеври (див. також розділ «Плевральний синдром»), а також грудної стінки, міжреберних нервів, хребта, наявність інших неврологічних синдромів.

При сухому плевриті, інфаркті легені, крупозній пневмонії (плевропневмо( нії) у випадку значного болісного синдрому, що зв’язаний з актом дихання, ви( користовують знеболюючи суміші: розчин анальгіну 50% 2 – 4 мл, дімедрол 1% — 2 мл і при недостатньому ефекті промедол 1% 1 — 2 мл в/м або в/в. Лікування інших синдромів дивись у курсі нервових хвороб.

БОЛІ В ДІЛЯНЦІ СЕРЦЯ СПОСТЕРІГАЮТЬСЯ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНИХ КРИЗАХ Гіпертонічні кризи

Гіпертонічний криз – це раптове підвищення артеріального кров’яного тиску до незвично високих для даного хворого показників, що супроводжується різким погіршанням загального стану хворого. Гіпертонічні кризи можуть про вокуватися емоційним перенапруженням, порушеннями способу життя, погод ними катаклізмами або виникати без явних причин. Дивись також стор. 54.

Слід пам’ятати, що при різкій відміні β(блокаторів, ніфедіпіна, клофелі( на — може теж розвинутись гіпертонічний криз. Невідкладна допомога:

1)При кризах І типу (нейровегетативних): в/в струминне введення розчи( ну клофеліну 0, 1 мг або повторні в/в вливання по 50 мг лабеталолу. Під язик хворому можна дати 10 мг ніфедипіну.

У тяжких випадках уводять в/в, крапельно натрію(нітропрусид, а за його від( сутності в/в крапельно і дуже повільно, дрібно, 50 мг пентаміну.

Якщо АТ залишається високим, для підсилення гіпотензивного ефекту вво( дять лазикс. При емоційному напруженні допоміжним препаратом є діазепам. Якщо криз дуже тяжкий, можна застосувати клофелін усередину або сублінгваль( но спочатку в дозі 0, 15 мг, а потім 0, 075 мг через 1 годину, або ніфедипін по 10 мг через 30(60 хв. Або призначити обидва препарати послідовно чергуючи їх че( рез 1(2 години до ефекту. Можна використати лабеталол по 100 мг всередину через 1 годину.

2)При кризах ІІ типу (водно(сольових) вводять в/в швидко реагуючий ді( уретик (лазикс 40(80 мг), в/в, дрібно лабеталол (по 50 мг) або в/в, крапельно нат( рію нітропрусид, якщо їх немає дуже повільно в/в дрібно або крапельно до 50 мг пентаміну. За вираженого діуретичного ефекту в/в вводять 10 мл панангіну.

При легкому перебігу кризів ІІ типу невідкладна допомога полягає у вжи( ванні фурасеміду (40 мг) всередину і повторне (через 30(60 хвилин) прийнят( тя всередину або сублінгвально ніфедипіну (10 мг) або по 25 мг каптоприлу (піс( ля першої пробної дози 6, 25 мг).

Останнім часом при невідкладній терапії гіпертонічного криза застосовують гангліоблокатор – триметафан.

3) Судомна форма гіпертонічного кризу (еклампсія) (гостра тяжка гіпер( тонічна енцефалопатія) частіше спостерігається при злоякісному варіанті пе( ребігу ГХ або при симптоматичних гіпертоніях, при пізніх токсикозах вагітнос( ті, гострому гломерулонефриті.

Криз починається з сильного пульсуючого розпираючого головного болю, психомоторного збудження, повторного блювання, порушення зору, потім втра( та свідомості, поява клоніко(тонічних судом.

Невідкладна допомога: в/в уведення діазепаму, додатково в/в крапельно або повільно струминно або в/м призначають 10 мл 25% розчину магнію сульфату.

Для зняття АТ — призначають натрію нітропрусид, лабеталол, діазоксид. Для боротьби з набряком мозку в/в струминно вводять лазикс. При еклампсії – для зняття судомного синдрому в/в струминно вводять діазепам і крапельно або ду( же повільно струминно магнію сульфат. Препаратом вибору для невідкладно( го зниження АТ є апресин, можна використовувати лабеталол або діазоксид, Ді( уретики вагітним непоказані із(за впливу на плід.

(Розділ написано за участю доц. Л. Г. Савченко)

Додаток 1.

Алгоритм розшифровки ЕКГ

для лікарів стоматологів, з метою допомоги в діагностиці інфаркту міокарда (вогнище( вих змін в міокарді) та найважливіших порушень серцевого ритму: екстрасистолії, пароксиз( мальної тахікардії, миготливої аритмії, повної атріовентрикулярної блокади, фібриляції шлу( ночків та асістолії.

1. Визначення характеру ритму: синусовий – несинусовий:

а) знайти у всіх відведеннях зубці «Р» та інтервали Р(Q (Р(R, якщо Q немає) (мал. 1);

Мал. 1. Нормальна ЕКГ. Ритм синусовий, правильний

б) якщо зубці позитивні (направлені вгору) в І, ІІ, аVL9aVF, V39V6 (хоч у деяких від( веденнях їх можна не побачити із(за малого розміру) і інтервали Р9Q однакові, то ритм си( нусовий. У всіх інших випадках: «Р» негативні (направлені вниз) у вказаних вище відведен( нях ЕКГ, відсутність «Р», «Р» у вигляді хвиль — ритм не синусовий;

в) якщо зубці «Р» відсутні або «у вигляді хвиль» (дивись відведення V1), а інтервали R( R хаотично неправильні — має місце миготлива аритмія (мал. 2);

Мал. 2. Миготлива аритмія

г) якщо зубці «Р» відсутні або накладаються на зубець «Т» попереднього комплексу, а частота скорочень серця більше 120 за 1 хвилину (R(R<0, 5 сек. ), а комплекси QRS нормаль( ні — має місце надшлуночкова пароксизмальна тахікардія (мал. 3);

Мал. 3. Надшлуночкова пароксизмальна тахікардія

д) якщо зубці «Р» відсутні, а комплекси QRS різко деформовані і частота їх більше 150(200 за 1 хвилину — має місце шлуночкова пароксизмальна тахікардія (інколи ЕКГ у виг( ляді «пилки») (мал. 21, стор. 80);

е) якщо відсутні і зубці «Р» і комплекс QRS, а є тільки хвилі — фібриляція шлуночків (мал. 12, стор. 61);

ж) якщо ЕКГ представлена прямою лінією — асистолія (інколи видно зубці «Р», але немає комплексів QRS), в цьому випадку говорять про асистолію шлуночків серця (мал. 12, стор. 61); з) якщо зубці «Р» позитивні, але немає зв’язку між ними і комплексом QRS — зубці «Р» з’являються у своєму ритмі 80(100 за 1 хвилину, а комплекси QRS у своєму 50(40 за 1 хви(

лину — має місце повна атріовентрикулярна блокада (мал. 23, стор. 81).

2. Визначення правильності ритму: правильний – неправильний. Для цього з допомогою вимірюючого циркуля визначають різницю в тривалості інтервалів R(R в кожному відведен( ні ЕКГ окремо. Якщо ці інтервали не відрізняються більше, ніж на 0, 1 сек. — ритм правиль( ний (0, 1 сек. = 0, 5см = 5 маленьких клітинок електрокардіографічного паперу) (мал. 31):

а) якщо в окремих відведеннях ЕКГ відмічається передчасне виникнення комплексу QRS, тобто, якщо інтервал між ним і попереднім комплексом менший ніж інші, а інтервал після цього комплексу (більший ніж інші, то має місце екстрасистола;

б) якщо комплекс QRS екстрасистоли нічим не відрізняється від усіх інших в цьому від( веденні — це надшлуночкова екстрасистола (мал. 4);

Мал. 4. Надщлуночкова екстрасистолія

в) якщо один із комплексів QRS ЕКГ різко відрізняється по формі від інших, то неза( лежно від місця його виникнення — це шлуночкова екстрасистола (мал. 20, стор. 80);

г) особливо небезпечні шлуночкові екстрасистоли, зубець R яких потрапляє на зубець Т попереднього комплексу (так звані «ранні» екстрасистоли «R» на «Т»), а також групо( ві, політопні (виникають з різних ділянок провідникової системи серця) екстрасистоли, так як вони можуть бути попередниками фібриляції шлуночків.

3. Оцінка зубця Q та визначення локалізації та глибини некрозу міокарду:

а) знайти зубець Q (негативний зубець, який передує позитивному зубцю комплексу QRS) в тих відведеннях, де він є (мал. 15а, стор. 71, мал.. 16, стор. 72);

б) відсутність зубця Q або його глибина менше 1/4 R і тривалість менше 0, 03 сек. (1, 5 ма( ленької клітинки ЕКГ(паперу) свідчить про відсутність значних вогнищ некрозу в міокарді; в) зубець Q більше 1/4 R, при R більшому ніж 0, 5см, в ІІІ відведенні Q більше 1/З R

і /або ширше 0, 03 сек. свідчить про наявність значних вогнищ некрозу в міокарді (свіжий інфаркт міокарду або рубці) (мал. 15а, 16).