vnutrishni_hvorobi_posibnik

При клінічному обстеженні звертають увагу на фізичне обстеження орга( нів імунної системи. Визначають стан лімфатичних вузлів, селезінки, мигдали( ків (лімфоаденопатія, спленомегалія, тимомегалія, локальна чи генералізова( на гіпер( або аплазія лімфовузлів, мигдаликів).

Цінну діагностичну інформацію дає дослідження стану шкірних покровів (тургор, пустулярні висипи, дематит, новоутворення, геморагії, петехії).

Постійними ознаками вторинних імунодефіцитів є враження слизової оболонки порожнини рота (кандидоз, виразкові та ерозивні дефекти, сто= матити, гінгівіти. ціанотичні макули або папули, ксеростомія) (мал. 78).

Часто імунодефіцити зустрічаються у осіб з аномаліями та вадами розвит( ку зубо(щелепного апарату, порушеннями прикусу. Характерними є довготри( валі, рецидивуючи синусіти.

З боку бронхолегеневої системи можлива наявність запальних, обструктив( них процесів, бронхоектазія, фиброз.

Порушення систем травлення та виділення можуть виявлятися запальни( ми процесами, дискінезіями, гепатомегалією, патологією жовчних та сечоста( тевих шляхів.

Запальні процеси центральної та периферійної нервової системи, ендокри( нопатії, вади розвитку, ураження кісток і суглобів, крвотечі, тромбози та злоя( кісні пухлини додають різноманіття проявам вторинних імунодефіцитів.

При наявності у пацієнта клінічних проявів вторинного імунодефіціту не( обхідно провести обстеження стану імунної системи.

Обстеження хворих з підозрою на вторинний імунодефіціт: 1. Обов’язкове лабораторне обстеження:

• згідно стандартів основного захворювання;

• дослідження імунного статусу (визначення загальної кількості лейкоци( тів, лімфоцитів, субпопуляцій Т(лімфоцитів (CD2, CD3, CD4, CD8, співвідно( шення CD4/CD8), В(лімфоцитів (CD19, CD20, CD23), рівня імуноглобулінів A, M, G, оцінка системи комплементу, фагоцитозу);

• контроль знайдених порушень після курсу проведеної терапії. 2. Додаткові методи досліджень:

•визначаються основним захворюванням та супутнім;

•виконуються спеціальні імунологічні дослідження в залежності від клініч( них проявів та знайдених дефектів при первинній оцінці імунного статусу за до( помогою основних методів (кількість та функції ЕК(клітин, HLA(фенотип, про( дукція прозапальних цитокінів (інтерлейкін(2, 8, 12, гама(інтерферон, фактор нек( розу пухлин альфа), протизапальних цитокінів (інтерлейкін(4, 5, 10, 13), наяв( ність специфічних аутоантитіл, наявність специфічної клітинної сенсибілізації).

3. Інструментальна діагностика у відповідності із основним захворюванням та супутньою патологією.

4. Консультації спеціалістів суміжних спеціальностей.

За визначенням лабораторними методами дефектів в імунному статусі, хворих можна поділити на:

1)з клінічними ознаками порушення імунітету в сполученні з виявлени( ми змінами параметрів імунного статусу;

2)тільки з клінічними ознаками імунодефіциту без конкретно визначених змін параметрів імунного статусу;

3)тільки з конкретними змінами параметрів імунного статусу без клінічних ознак імунодефіциту. Обстеження хворого всіма доступними методами дозво( ляє віднести знайдений імунодефіцит до тієї чи іншої групи.

Класифікуються імунодефіцити: 1. За рівнем пошкодження:

•порушення клітинного (Т(ланка) імунітету;

•порушення гуморального (В(ланка) імунітету;

•порушення системи фагоцитів;

•порушення системи комплементу;

•комбіновані дефекти.

2.За ступенем важкості:

• легкий;

• середньої важкості;

• важкий.

3.За визначеною причиною:

•індукований (викликаний конкретною причиною, а також порушення імунітету, яке розвинулось вторинно по вдношенню до основного захворювання);

•спонтанний (криптогенний) (відсутність явної причини, яка обумовлює порушення імунної реактивності).

4. За темпами розвитку:

•гострий імунодефіцит (обумовлений гострим інфекційним захворюванням, травмою, інтоксикацією тощо);

•хронічний імунодефіцит (який розвивається на тлі хронічних гнійно(септичних зах( ворювань, аутоімунних порушень, пухлин, персистуючої вірусної інфекції і т. і.).

ОСНОВНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ВТОРИННИХ ІМУНОДЕФІЦИТІВ

Вибір імуномодулюючої терапії та контроль застосування імуномодулюю( чих препаратів повинні визначатися лікарем в залежності від ступеня важкос( ті основного захворювання, супутньої патології, типу імунологічного дефекту.

Нижче наведені основні принципи такого лікування.

1. При ураженні клітин моноцитарно(макрофагальної системи:

•поліоксидоній в дозах від 6 до 12 мг;

•при найбільш важких формах застосовують препарати колонієстимулю( ючих факторів: лейкомакс в дозах 150, 300 та 400 мкг; нейпоген в дозах 300 та 480 мкг, для замісної терапії використовують лейкомасу.

2. При дефектах клітинної ланки імунітету використовують:

•тактивін 0, 01% розчин в дозі 1 мл підшкірно;

•поліоксидоній в дозах від 6 до 12 мг;

•тимоген 0, 01% розчин в дозі 1 мл внутрішньом’язево.

3. При порушенні синтезу антитіл:

•поліоксидоній в дозах від 6 до 12 мг;

•при гіпогамаглобулінемії проводять замісну терапію препаратами іму( ноглобулінів:

а) IgG(вмісними: сандоглобулін в дозах 1, 3, 6 та 12 г у флаконі; октагам в дозах 50, 100 та 200 мл у флаконі; інтраглобін в дозах 2, 5 та 5 г; імуноглобулі( ном нормальним людським для внутрішньовенного введення в дозі 25 мл.

б) IgM(вмісними: пентаглобін 5% розчин в дозах 10, 20 та 50 мл.

Замісна терапія виконується в режимі насиченні (рівень IgG не менш 400 мкг/мл), підтримуюча — під контролем лікаря імунолога.

4. Додаткова терапія:

•інтерферонотерапія (лаферон, віферон тощо);

•екстракорпоральні методи імунокорекції: екстракорпоральна імунофар( макотерапія, плазмаферез, імуносорбція.

Окремо слід зупинитися на засобах імунотерапії проявів вторинних імуно(

дефіцитів в порожнині рота.

Одним з сучасних препаратів, який успішно застосовують при лікуванні сто( матитів, пародонтиту, для профілактики ускладнень при хірургічних втручан( нях, є композиція мікробних компонентів — імудон. Препарат використовують

увигляді пілюль для розсмоктування.

Основними вимогами до результатів лікування є ліквідація клінічних про( явів імунної недостатності, зменшення частоти рецидивів захворювання та нормалізація або тенденція до нормалізації змінених показників імунітету.

СТОМАТОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ХВОРОБ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

При підозрі на алергічну природу захворювання слизової оболонки ротової порожнини або тканин пародонта лікар(стоматолог повинен ретельно зібрати алер( гологічний анамнез. При цьому треба виявити можливий етіологічний фактор — алерген, та так звані провокуючі, або тригерні фактори, та фактори ризику: спад( кові/ середовищні, побутові, харчові, кліматичні, сезонні, фізичні. Особливе зна( чення має виявлення інших внутрішніх та алергічних хвороб, професійних шкід( ливостей. Оцінка впливу антиалергічних препаратів або елімінації алергену. Пе( ред направленням до алерголога з метою встановлення остаточного діагнозу хворого треба обстежити лабораторно та інструментально: аналізи крові, сечі, мок( роти, рентген грудної клітини, носових пазух, пошук яєць гельмінтів у калі.

Встановлюючи природу алергену треба, по можливості, повністю ізолюва( ти його від пацієнта. Особливо це стосується лікарських препаратів, харчових та промислових продуктів. При неможливості ізоляції проводиться специфіч( на десенсибілізація в алергологічному відділенні лікарні.

При алергічних захворюваннях характер порушень залежить від типу алер( гічної реакції.

Контактні глосити характеризуються тотальною гіперемією слизової обо( лонки та язика, набряк язика, «полірований» вигляд із згладженими сосочка( ми. В деяких випадках має місце гіпертрофія грибоподібних сосочків, що надає язику вигляд «малинового». Це найчастіше зумовлено місцевим застосуванням пеніциліну («пеніцилінів» язик) та є проявом алергії 4 типу (віддаленого). За тетрациклінової алергії язик вкрит сіро(коричневим нальотом, подібним «чор( ному волосатому язику», що потрібно диференціювати з деякими гіповітаміно( зами, В 12(дефіцитною анемією та хворобою Адісона. При прийомі інших ме( дикаментів виникають ерозивно(виразкові прояви (мал. 74).

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) — раптово виникаючий під( шкірний або підслизовий пухир, що супроводжується болем. Якщо він вини( кає на язиці або у горлі, може бути небезпечним для життя через асфіксію. Може супроводжуватися уртикарною висипкою (мал. 75). Кропив’янка (урти( карія)( це утворення червоних пухирів та плям на поверхні шкіри та слизових оболонок, супроводжується зудінням та печією. Найбільш тяжкими є полі( морфна ексудативна еритема (мал. 76) та епідермальний некроліз (мал. 77). Пер( ша характеризується виникненням різноманітних висипок з ексудацією, а дру( гий — відслоненням епідермісу та виникненням ерозій та виразок на слизових оболонках.

Влікуванні алергічних захворювань найбільше значення мають глюкокор(

тикоїдні гормони, антигістамінні препарати Н1(блокатори рецепторів до гіста( міну, які зараз нараховують вже два покоління: перше покоління (димедрол, суп( растин, фенкарол, тавегил та ін.). Їхня особливість — наявність седативної та ін( ших неприємних дій. Друге покоління (гістадил, кларитин, цетиризин та ін.) — не мають седативного ефекту.

Впрофілактиці алергічних захворювань особливе місце займає боротьба за чистоту навколишнього середовища. Вживання екологічно чистих продуктів хар( чування та води. Запобігання контакту з потенціальними алергенами. Вжи( вання медикаментів, особливо, антибіотиків, за суворими показниками. Рання діагностика та лікування проявів алергії у дитинстві. Лікарі всіх спеціальнос( тей повинні суворо дотримуватися правил збирання алергологічного анамне( зу перед призначенням медикаментозного лікування.

Мал. 78. Слизова оболонка ротової порожG нини за імунодефіциту

Контрольні питання

•Анфілактичний шок. Етіологія. Клініка. Діагностика. Невідкладна допомога. Профілактика.

•Кропив’янка. ангіоневротичний набряк. Етіологія. Клініка. Діагностика. Невідкладна допомога. Профілактика.

•Медикаментозна алергія. Клінічні прояви. Діагностика. Невідкладна допомога. Профілактика.

•Невідкладна допомога за алергії при покусах комахами.

•Вторинні імунодефіцити. Етіологія. Клініка. Прояви в порожнині рота. Лікування. Особливості лікування стоматологічних проявів вторинного імунодефіциту.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В КЛІНІЦІ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

Проф. М. С. Расін

Внашій країні кожна п’ята доросла людина страждає на артеріальну гіпертензію, кож( ний десятий чоловік після 40 років – на ішемічну хворобу серця, 5(6% — на виразкову хво( робу, до 4% на прихований або явний цукровий діабет і т. п. Лікар(стоматолог, який щоден( но приймає хворих в своєму офісі, має реальні шанси зустрітися з ускладненнями цих хро( нічних хвороб, що загрожують їхньому життю. Він може зустрітися з ними в родині та по( буті. Найскладніша ситуація є у вогнищах масових уражень внаслідок природних, техноген( них катастроф та терористичних актів. Тому питання надання невідкладної допомоги є цен( тральними в загально клінічній підготовці студентів стоматологічних факультетів, лікарів інтернів(стоматологів, всього персоналу стоматологічних медичних закладів.

Деякі невідкладні стани обговорені у відповідних розділах підручника. Цей розділ по( винен систематизувати ці знання та надати лікарю(стоматологу, випускнику вищої медич( ної школи ІІІ( ІV рівнів акредитації, самостійно диференціювати та надавати невідкладну допомогу за ускладнень найбільш поширених внутрішніх хвороб.

Невідкладні стани за внутрішніх хвороб з’являються у вигляді декількох симптомів або синдромів. Найважливішими є:

• втрата свідомості,

• раптове погіршення загального стану хворого, що примушує його зайняти вимушене положення,

• тяжкі порушення дихання,

• поява сильного головного болю або болю в грудній клітці, або животі,

• тяжкі диспепсичні явища: нестримне блювання або профузний понос,

• ознаки зовнішньої або внутрішньої кровотечі.

Вцьому розділі розглянуті суто терапевтичні причини та методи надання невідкладної допомоги за цих явищ. Травми, наслідки дії фізичних факторів, інфекцій(

ні хвороби, хвороби нервової системи є предметом курсів хірургічних, інфекційних, нерво( вих хвороб тощо.

ВТРАТА СВІДОМОСТІ

Для диференціальної діагностики дуже важливо розрізняти раптово або пос9 тупово втрачав хворий свідомість. Короткочасна чи тривала втрата свідомості.

Раптова короткочасна втрата свідомості

Якщо хворий втратив свідомість на очах у лікаря або свідка, який це бачив та негайно звернувся до лікаря, то:

1.Перш за все, треба перевірити наявність пульсу на сонній артерії – під( твердити або виключити можливість зупинки кровообігу, як причини непри( томного стану. Якщо пульс на сонній артерії (ПСА) відсутній — трапилась раптова зупинка кровообігу, то слід виконувати серцево(легеневу реанімацію ( дивись нижче).

2.Далі треба освідчитися в прохідності дихальних шляхів та при припинен( ні дихання почати штучне дихання (дивись серцево(легеневу реанімацію). Не( відкладна допомога при втратах свідомості внаслідок гострої респіраторної не( достатності викладена нижче у відповідному розділі.

3.За наявності ПСА та дихання в умовах амбулаторії або іншого лікуваль9 ного закладу швидко налагодити систему для внутрішньовенної інфузії, взяти 30 мл крові для аналізів та терміново ввести 20 мл 40% розчину глюкози, що збереже життя та інтелект хворого у гіпоглікемічному стані (див. с. 267).

4.Далі треба визначитися у відсутності явищ колапсу – різкого падіння ар( теріального кров’яного тиску, що призводить до гіпоксії мозку та втрати сві( домості. Для цього треба або виміряти артеріальний тиск крові загальноприй( нятим методом, або пальпаторно дослідити властивості пульсу на променевій артерії, що потребує певних навичок. При наявності ознак колапсу далі діють

увідповідності з вказівками розділу: гостра судинна недостатність (с. 263).

5.Перш ніж транспортувати хворого після надання допомоги, треба виклю( чити черепно(мозкову травму, яка могла статися не тільки до втрати свідомос( ті, а і після, внаслідок падіння. Ці хворі потребують особових умов транспор( тування (див. курс неврології та хірургічних хвороб).

6.Інші причини раптової, короткочасної втрати свідомості, як то різні зов( нішні впливи, травми, порушення мозкового кровообігу тощо розглядаються в інших курсах. Гострі отруєння — нижче у відповідному розділі (с. 324).

Поступова втрата свідомості є передкоматозним станом.

Розрізняють декілька поступових стадій: сомноленція, ступор, сопор та влас( но кома. Вони відрізняються ступенем втрати реакції на зовнішні подразники. Сомноленція – це тривала, безперервна сонливість хворого, який забуває про їжу і прокидається тільки для фізіологічних відправлень, але зорієнтований у власному стані та місцезнаходженні. Ступор потребує інтенсивних зусиль для встановлення контакту з хворим, що все ж можливо. Сопор – це стан, в якому тільки больові подразники вимушують хворого подати ознаки свідомості. Ко(

ма – це тривала повна втрата свідомості. В прекоматозних та коматозних ста( нах дії лікаря підпорядковані єдиному алгоритму ( дивись розділ «Невідклад( на допомога хворим в коматозних станах» (с. 265).

РАПТОВА ЗУПИНКА КРОВООБІГУ. СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ

Визначення: раптова зупинка кровообігу (РЗК) – це раптове припинення на( сосної функції серця. Причиною її у 80% буває фібриляція шлуночків серця або асис( толія (20% випадків) — ускладнення гострої ішемії міокарда (тромбозу вінце( вої артерії), гострого запалення серцевого м’язу або іншої патології серця.

Клінічно РЗК є раптовою втра( тою свідомості хворим, який, як правило, не встигає поскаржитись.

РЗК – розпізнається за від( сутністю пульсу на сонних ар(

теріях, що визначається пальпа( торно шляхом ощупування боко( вої поверхні шиї на рівні гортані, легенько придавлюючи пальці до хребця.

Відсутність пульсу на сонних

артеріях є показником для негай( Мал. 79. Непрямий масаж серця штучне диханG

ного непрямого масажу серця. ня «рот до рота»

При одночасній зупинці дихан( ня відсутні дихальні рухи грудної

клітки. При обструкції верхніх дихальних шляхів (западіння язика) відбуваєть( ся втягування грудної клітки та шиї.

Зупинка дихання потребує негайного відновлення прохідності дихаль( них шляхів та проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), а постійна не(

безпека обтурації верхніх дихальних шляхів — профілактики її шляхом від(

кидання голови хворого назад.

Ці три найважливіші засоби: відкидання назад голови хворого, ШВЛ та непрямий масаж серця є основою елементарної серцево=легеневої реанімації.

Техніка серцево-легеневої реанімації.

Практично, серцево(легеневу реанімацію повинні здійснювати дві особи, то( му лікар, який розпізнав зупинку кровообігу та дихання, повинен знайти собі помічника, швидко пояснивши йому необхідні дії.

Один із реаніматорів різко опускає голову хворого назад і підкладає під шию свою ліву руку або який(небудь валик, правою рукою здавлює ніздрі хворого і щільно захоплюючи своїм ротом рот хворого, робить видих, наповнюючи повіт(

рям легені хворого. За необхідності проводиться висування вперед нижньої ще( лепи хворого і очищення ротової порожнини. За наявності повітропроводів, апа( ратів для ШВЛ доцільне їх використання, але пошуки і тривале налагоджуван( ня апаратури недопустимі, тому, що серцево(легенева реанімація ефективна лише в перші 3(5 хвилин після зупинки кровообігу.

Другий реаніматор одночасно з першим починає непрямий (зовнішній) масаж серця, мета якого — створити штучний кровообіг у хворого.

Для цього хворого потрібно покласти на тверду (підлогу, кушетку і т. д. ) по( верхню. Схрещені долоні реаніматора поміщаються в центрі між середньою та нижньою третиною груднини, руки розігнуті в ліктях, щоб масаж проводився не силою рук, а вагою всього тіла. При нижньому поштовху грудина повинна наближатися до хребта на 4(5 см. Тільки в цьому випадку стиснення шлуноч( ків серця приведе до викидання невеликої порції крові, яка однак буде достат( ньою для запобігання неминучої загибелі клітин кори мозку та підготовки слі( дуючих етапів реанімації.

Масаж серця проводиться з частотою понад 60 за 1 хвилину (рахуючи: «і раз», «і раз», «і раз», …) ШВЛ — 12 за 1 хвилину, тобто на кожні 5 поштовхів — ма( сажу 1 видих у рот хворому.

Ефективність непрямого масажу перевіряється за наповненням сонних ар( терій хворого і за тим, чи залишаються звуженими зіниці, які у випадку неефек( тивності реанімації розширюються в перші декілька хвилин після зупинки кровообігу.

Одночасно з проведенням елементарної серцево(легеневої реанімації необ( хідно з допомогою бригади швидкої допомоги або персоналу найближчого лі( кувального закладу підготовити і провести подальші етапи реанімації.

Враховуючи значний відсоток фібриляції шлуночків серця, як причини РЗК, логічно і нешкідливо для потерпілого провести якомога швидше імпуль(

сну дефібриляцію за допомогою дефібрилятора.

Є дефібрилятори, які працюють як від акумулятора реанімаційного автомо( біля, так і від мережі змінного струму. Користуватися ними нескладно. Техні( ка безпеки полягає в тому, щоб не торкатися в момент розряду до тіла хворого та металевих частин ліжка, на якому знаходиться хворий.

Плоский електрод із прокладкою, змоченою водою з крана, помістити під ліву лопатку хворого, який лежить на спині, або електрод помістити під праву ключицю, а другий електрод з ебонітовою ручкою встановити на передній груд( ній стінці в ділянці серця і притиснути його з силою 10 кг. Є дефібрилятори з двома однаковими електродами (мал. 80).

Кнопкою «заряд» проводиться заряд конденсатора за шкалою приладу 5(6 кіловат і кнопкою «дефібриляція» розряд на тіло хворого. При цьому спосте( рігається судорожне скорочення м’язів хворого.

До початку дефібриляції бажано підключити (або підготувати до включен( ня та прогріти) електрокардіограф або кардіоскоп, який полегшить контроль за подальшою реанімацією.