vnutrishni_hvorobi_posibnik

Найчастіше при збільшенні потужності дози (дози опромінення в одиницю часу) відбу( вається посилення біологічного ефекту, хоча ця залежність спостерігається в межах невели( ких інтенсивністей (5 — 10 Р/хв, 0, 05 — 0, 10 гр).

Нерівномірність опромінення істотно змінює характер захворювання. Опромінення різних ділянок тіла супроводжується неоднаковими патофізиологічними ефектами і клініч( ними ознаками, що зв’язано з різною ушкоджуваністю окремих органів. При гострих рівно( мірних радіаційних ураженнях випромінюваннями високих потужностей характер захворю( вання в основному визначається дозою опромінення. За різних умов дози опромінення в клі( ніці провідним стає симптомокомплекс (синдром) ураження тієї чи іншої системи: кровот( ворення – кістковомозкова форма, кишечнику – кишкова й ін. (таблиця 2), тобто розвива( ються різні клінічні форми.

При загальному опроміненні дозою понад 80 гр розвивається церебральна форма ГПХ. У її патогенезі чійне місце займає пряме ушкодження ЦНС із глибоким порушенням її фун( кцій. У клініці характерні дезорієнтація, атаксія, психомоторне порушення, сопор і ступор, розлад дихання і пошкодження судин, блювання і понос із кров’ю (гострий радіаційний ко( літ), колапс, олігоурія, клонічні і тонічні судоми, смерть у перші 3 доби.

При дозах опромінення 50 — 80 гр провідними в клінічній картині також є прогресуючі порушення функцій нервової системи на тлі яких розвиваються симптоми гострої серцево — судинної недостатності (ГССН). Відразу після опромінення – нестримане блювання, понос, симптоми загальної інтоксикації, тахікардія, гіперемія, колапс; свідомість збережена, адина( мія, головні болі, запаморочення, оліго(, анурія, азотемія. В основі таких порушень лежить ін( токсикація продуктами розпаду — це токсемічна форма ГПХ. Смерть на 4 — 8 добу.

При опроміненні дозою 10 — 50 гр у клініці на перший план виступає кишковий синдром (кишкова форма): тяжка, тривала (4(5 доби) первинна реакція у вигляді нестримного блю( вання, головний болі, тахікардія, гіпотонія, еритема шкіри, іктеричность склер, субфебриль( не підвищення температури тіла. З 2го тижня захворювання симптоми ураження наростають: найгостріший ентероколіт, висока температура, дегідратація організму, зміни слизової обо( лонки порожнини рота і глотки, інфекційні ускладнення. Смерть не пізніше початку 3го тиж( ня від моменту опромінення.

Опромінення в дозі 1 — 10 гр приводить до розвитку типової кістково=мозкової фор( ми ГПХ. Основним патогенетичним механізмом розвитку ГПХ цієї форми є синдром ура( ження кровотворних органів із виникненням синдромів пангемоцитопенії (панмієлофтиз), кровоточивості (гемморагічний) та інфекційних ускладнень.

Провідним фактором у порушенні кровотворення є пригнічення клітинної регенерації внас( лідок прямої дії випромінювання на кровотворні клітки і непрямої в зв’язку зі змінами нер( вовотрофічної та ендокринної регуляції гомеостазу.

Перебіг кістковомозкової форми ГПХ характеризується визначеною циклічністю. У типових випадках ГПХ від рівномірного опромінення спостерігаються чотири періоди:

I — Початковий або період загальної первинної реакції. Перші симптоми – або відра( зу після опромінення, або через кілька годин. Раптово з’являється нудота, блювання, загаль( на слабість, головні болі, запаморочення, рідше апатія, сонливість, нерідко сухість у роті, спра( га, рідше періодичні болі в епігастрії і внизу живота, серцебиття і болі в ділянці серця.

Об’єктивно: у цей період виявляється гіперемія шкіри, особливо обличчя, гипергідроз, лабільність вазмоторів, тремор пальців рук, тахікардія, підвиення АТ в перші години після опромінення, пізніше – гіпотонія.

Укрові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, лімфопенія, тенденція до рети( кулоцитозу. У кістковому мозку: зменшення мієлокаріоцитів, еритробластів і числа мейо( зів, підвищений цитоплазмоліз.

Тривалість первинної реакції – від 3 годин до чотирьох діб, прояви її поступово стиха( ють і настає II період.

Другий, прихований період, позірного благополуччя. Незважаючи на суб’єктивне по( ліпшення самопочуття, спеціальним обстеженням виявляється прогресування порушень функціонального стану систем крові, нервової і ендокринної, обміну речовин. У хворих зна( ходять ознаки астенізації і вегетосудинної дистонії; лабільність пульсу, тенденцію до тахі( кардії, «гіпотонії». Лейкоцитоз змінюється лейкопенією — нейтропенією, знижується чис( ло ретикулоцитів, а з початку 2го тижня виявляється тромбоцитопенія. Клітини крові якіс( но змінюються: гіперсегментація ядер нейтрофилів, токсична зернистість їх. Визначається протеїнемія із зниженням рівня альбумінів, з’являється С(реактивний протеїн. Тривалість цього періоду різна. У легких випадках – 3(4 тижні, а у тяжких – відсутній.

Період розпалу (III період)

Починається з погіршання самопочуття і загального стану, а пізніше різко наростають порушення кровотворення й обміну речовин; приєднується ендо — екзогенна інфекція з роз( витком сепсису, кровоточивості, епілепсії.

Порушується сон, апетит, наростає адинамія, головні болі, болі в ділянці серця, серце( биття, підвищується температура тіла за постійним чи гектичним типом лихоманки з озно( бами і заливними потами.

Серце розширено в поперечнику, тони глухі, над верхівкою вислухується систолічний шум. У важких випадках на тлі диспепсії виникає виразково— некротичний стоматит, гло( сит, тонзиліт, ентероколіт.

Через пітливість, лихоманку розвиваються зневоднення й електролітні порушення. Ознаки кровоточивості насамперед з’являються на слизовій оболонці порожнини рота;

пізніше – підшкірні крововиливи, на внутрішній поверхні стегон, гомілок, передпліч, у гіпо( гастрії. Виникають носові й кишкові кровотечі, крововиливи у сітківку, гематурія.

Волосся випадає на голові, на лобку, потім на обличчі, у пахвах і на тулубі.

Уневрологічному статусі: загальмованість, астенізація, анізорефлексія, зниження сухо( жильних і черевних рефлексів. Гіпотонія. На очному дні — венозний застій і дрібні крово( виливи. ЕКГ — зниження вольтажу, розширення QRS , сплощення зубців Р і Т, зсув S — T.

Порушення кровотворення паралельні дозі опромінення. У важких випадках : пангемо( цитопенія — лейкопенія до 0, 2 — 0, 005 · 10 9/л, тромбоцитів всего 5 · 10 9/л, і прогресує ане( мія; У кістковому мозку — аплазія, мієлокаріоцитів не більше 5·109/л, клітинний склад представлений ретикулярними, ендотеліальними і плазматичними клітинами, одиничними зміненими лімфоцитами, немає ретикулоцитів. Порушується гемокоагуляція: подовжуєть( ся згортання і тривалість кровотечі, сповільнюється час рекальціфікації плазми, тромбіно( вий час, знижені толерантність плазми до гепарину, споживання протромбіну, ступінь тром( ботесту й активність фібринстабілізуючого фактора, посилена фібринолітична і знижена ан( тифибрінолітична активність крові; різка гіпопротеїнемія, гіпоальбумін(емія. При бактері( ологічному дослідженні висівається з крові і кісткового мозку кишкова паличка, стафілокок, стрептокок і ін.

Період розпалу триває в середньому 3 тижні і за сприятливого перебігу далі настає три( валий IV період відновлення

Упериферичній крові виявляються спочатку одиничні промієлоцити, мієлоцити рети( кулоцити. Надалі протягом декількох діб наростає число лейкоцитів, тромбоцитів, ретику( лоцитів. У пунктаті кісткового мозку виявляються ознаки бурхливої регенерації, багато бластних форм, мітозів, мієлокаріоцитів.

Одночасно з початком регенерації кровотворення, паралельно з наростанням числа ней( трофилів критично падає температура тіла, поліпшується самопочуття, зникає кровоточивість. Але відновлення йде повільно, дуже довго залишається астенізація, вегетосудинна, лабільність гематологічних показників і ін. У тяжких випадках період відновлення триває не менше року, але і надалі, багато років, виявляються окремі соматичні чи генетичні наслідки.

Виразність симптомів і синдромів у періодах їхньої тривалості визначається ступенем тяжкості променевої хвороби.

Розрізняють ГПХ: легкого (I), середнього (II), тяжкого (III), і вкрай тяжкого (IV) сту( пеня тяжкості.

ГПХ I ступеня тяжкості розвивається при опроміненні дозою 192 гр. Характеризуєть( ся слабко вираженими проявами: помірна астенізація, вегето(судинні, гематологічні й обмін( ні порушення. Первинна реакція спостерігається не завжди, але якщо є, то виражена слаб( ко, обмежується помірною загальною слабістю, головним болем, нудотою, однократним блюванням. Працездатність майже не знижується. Всі ознаки первинної реакції зникають нас( тупного дня після опромінення. Прихований період триває більш місяця, при цьому склад( но визначити перехід у третій період, який при ГПХ I ступеня не носить ознак розпалу, а виражається більш вираженними клінічними проявами.

Променева хвороба II ступеня тяжкості розвивається після поглиненої дози 2 — 4 гр. Характеризується наявністю чітко виражених періодів. Первинна реакція починається че9 рез 2 години і триває до 2х діб. Проявляється нудотою, повторним блюванням, загальною сла9 бістю, головним болем, запамороченням, субфебрилітетом. Прихований період триває до 3х тижнів. У хворих відзначаються ознаки помірної астенізації і вегетосудинної дистонії, зни9 ження числа лейкоцитів і тромбоцитів. Період розпалу починається з підвищення темпера9 тури тіла, погіршення самопочуття, появи клінічних ознак кровоточивості (ясна, слизові обо9 лонки порожнини рота, носові й ін. ), інфекційних ускладнень.

Зміни в периферичній крові прогресують: наростає лейкопенія (до 0, 5· 109/л), тромбоци( топения (20 ·109/л), помірна анемія, прискорення ШОЕ до 40 мм/год. ; у мієлограмі — аплазія.

Тривалість періоду розпалу до 3х тижнів. Одужання повільне, з появою ознак пожвав( лення кровотворення, зниження Т0 тіла. У 50% осіб, які перенесли ГПХ II ступеня, через 3 міс. може відновиться працездатність. .

ГПХ III ступеня розвивається при поглиненій дозі 4 — 6 гр. Через 60 хв після опромі( нення з’являється бурхлива первинна реакція, що триває до 3х діб. Характерні: диспепсія, ба( гаторазове блювання і нудота, понос, минуща гіперемія шкіри, субфебрильна температура тіла. У крові: виражений лейкоцитоз і глибока лімфопенія.

Прихований період скорочений до 2х тижнів, але в хворих відзначається стомлюва( ність, порушення сну, слабість, зниження апетиту, лабільність пульсу і АТ; з кінця 2го тиж( ня випадає волосся, зменшується число лейкоцитів, тромбоцитів, а наприкінці періоду спос( терігається тенденція до анемії.

Уперіод розпалу загальний стан різко погіршується:підвищується температура тіла (пос( тійна, гектична) з ознобами і потами. З крові висіваються різні мікроби. Розвиваються гемо( рагії, численні крововиливи в шкіру та слизові оболонки; носові, шлункові, маткові і кишко(

ві кровотечі, повна епіляція; У хворих виражені виразковонекротичний стоматит, гінгівіт, гло( сит, тонзиліт; приєднується пневмонія і знижується маса тіла. У крові лейкопенія (до 5×109/л), глибока тромбоцитопения (до 10×109/л), анемія; подовжується час згортання крові, приско( рюється ШОЕ до 60 мм/год. Храктерні — виражена диспротеїнемия з гіпоальбумінемиею. У мієлограмі: картина спустошення кісткового мозку, з атипією лімфоцитів. Період продовжу( ється від 1, 5 до 2, 5 тижнів і починаючи з 3го тижня можливі смертельні випадки.

За сприятливого перебігу симптоми хвороби поступово стихають, захворювання пере( ходить у тривалий період одужання з різними за темпом і часом процесами відновлення фун( кцій органів і систем. Найбільш бурхливо і швидко прогресує кровотворення. Протягом 3 — 5 днів картина кісткового мозку від спустошеності переходить у гіперплазію; у периферич( ній крові доходить до лейкоцитозу зі зрушенням уліво за рахунок юних форм мієлоцитів і навіть мієлобластів. У більшості хворих ГПХ III ступеня ще довго зберігаються функціональ( ні порушення, що знижуює працездатність особи.

ГПХ ІV ступеня виникає після дози опромінення понад 6 гр. Через 5 — 20 хв після епі( зоду розвивається різко виражена первинна реакція – нестримане блювання рвота, адина( мія, колапс, понос, інші порушення. Турбують найсильніші головні болі, запаморочення, спра( га, затьмарення свідомості. Об’єктивно: гіперемія шкіри і слизових оболонок, підвищення тем( ператури тіла до 390 С. Ці прояви первинної реакції тривають 4 доби, а потім без чіткого пе( ріоду благополуччя на них нашаровуються симптоми розпалу хвороби. У хворих прогресують гематологічні порушення: спустошеність кісткового мозку в першу чергу, розвиток аграну( лоцитозу та інфекційних ускладнень, рання кровоточивість. З 2го тижня захворювання на фоні гектичної лихоманки, кровоточивості з’являються кишкові розлади з розвитком дегід( ратації, серцево — судинних і неврологгічних розладів. Летальні випадки з кінця 2го тижня. Одужання рідке, тільки за використанням всього комплексу лікування, включаючи транс( плантацію кісткового мозку.

ДІАГНОСТИКА ПРОМЕНЕВОЇ ХВОРОБИ: будується за таким алго( ритмом: анамнез→ дозиметрія→клініколабораторні дані.

Дозиметричний контроль — найважливіший елемент діагностики ГПХ. До( за опромінення відновлюється за допомогою фізичної дозиметрії. При визна( ченні на основі показників дозиметрії в рентгенах поглиненої дози (рад) прий( мають, що 1 рад приблизно дорівнює 0,6 р при однобічному опроміненні і 0,9 р при багатобічному. При оцінці клінічних (первинна реакція) і найпростіших ге( матологічних показників: відсутність блювання, поносу, сильного головного бо( лю, розладів свідомості, нормальна температура тіла, нормальний стан шкіри і слизових оболонок через 1(2 години після опромінення свідчать про легкий ступінь ГПХ; невеликі прояви – про середній ступінь, а швидкий розвиток (через 30 хв. ) і значний ступінь порушень свідчать про тяжкий і вкрай тяжкий. У діагностиці ступеня тяжкості ГПХ використовують показники лімфопенії на 3(6 добу і лейкопенії на 7(9 добу. (таблиця 2)

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ. Лікування ГПХ у всіх випадках повине бу9 ти комплексним, з урахуванням періоду і ступеня тяжкості. Купірування пер9 винної реакції досягається застосуванням протиблювальних препаратів; гострої судинної недостатності — адреноміметиків. З першої години після опромінен9 ня велике значення має інтенсивна дезінтоксикаційна терапія. Застосовують ан9 тигістамінні препарати, посилене питво, інфузіну терапію, вітаміни. Інфекцій9 ні ускладнення запобігають і лікують антибіотиками, засобами, які підвищують імунний захист.

На етапах медичної евакуації обсяг лікувальних заходів у потерпілих визначається умовами обстановки, наявністю необхідних засобів і сил. Хворі ГПХ 1 ступеня госпіталізу9 ються при розвитку синдромів у 3 періоді. Терміни обов’язкової госпіталізації: I ступінь — на 4й ; II ступінь – 3й ; III — IV ступінь – 1й тиждень опромінення.

Обсяг медичної допомоги на етапах евакуації:

1. Перша медична допомога (само(, взаємодопомога, допомога санінструктора):9про9 тиблювальні — етаперазін (0, 004) чи метклопамід по 1(2 таб

2. Долікарняна допомога:

—при блюванні — етаперазін 1(2 таб по 0. 004 г;

—при збудженні: заспокійливі засоби — екстракт валеріани чи адоніс(бром, дифенгід9 рамін (димедрол ) по 0, 005 або піпольфен, чи сибазон 1 таб.

—при серцево судинній недостатності: кордіамін 1 мл підшкірно, кофеїн 10% розчин 1 мл внутришньом’язово.

3. Перша лікарська допомога:

—протиблювальні: етаперазін 3 рази на добу по 0, 004г, при повторному блюванні (ета( перазін 1 мл дом’язово чи аміназин 0, 5% розчин — 1 мл внутришньом’язово чи но(шпу ( ат( ропін) 1 мл;

—при серцево — судинній недостатності: кордіамін, кофеїн, ефедрін, мезатон, норадре налін 0, 2% — 1 мл довенно, корглюкон 0, 06% р(н — 1мл , строфантин 0, 025% р(чин — 1(2 мл в довенно;

—при лихоманці й ознаках інфекційних ускладнень: антибіотики — оксацилін, ампіцилін по 1, 0; доксациклін по 0, 3 2 рази за добу ; пеніцилін по 500 тис — 1 млн через 3 години внут ришньом’язово. Доцільні пролонговані (ретардні) формі : ексистенцилін, оспен; при крово точивості: амбен (ПАМБА) 1% — 5 мл довенно; амінокапронова кислота (АКК) усередину по 5, 0; місцево— гемостатична губка й ін.

4. Кваліфікована медична допомога: У першому періоді на додаток до попередніх за ходів при багаторазовому блюванні: внутрішньовенне введення 10% розчину хлориду нат рію 10 мл; гемодез (неокомпенсан) по 250 мл. У прихованому періоді: димедрол, комплекс вітамінів, антибіотики за показаннями. У періоді розпалу при ГПХ 1 ступеня: вітаміни, ди медрол, седативні, антибіотики за показаннями, при ГПХ 2(3 ступенів, якщо зниження чис ла лейкоцитів до 1(109 /л обов’язково антибіотики, амбен (ПАМБА), АКК, гемодез, перели вання крові

5. Спеціалізована медична допомога: на додаток до заходів попереднього етапу в при хованому періоді (до 10 діб) при ГПХ 3(4 ступенів можлива трансплантація кісткового моз ку, а в 3 періоді переливання еритро(, тромбоцитарної маси.

—Для профілактики променевої хвороби використовують екранування ділянок тіла

ізасоби, що знижують радіочутливість тканин організму, сповільнють радіохімічні проце си вітамінні комплекси типу супрадін, мультитабс, ундевіт, соматотропний гормон, анабо личні гормони, засоби, які підвищують синтез нуклеїнових кислот: тимін, оротат калію, ра діопротектори: амінотіоли — меркаліпт; цистамін, серотонін, полісахариди — хондроїтинсуль фат, гіалуронова кислота.

ОСОБЛИВОСТІ ГПХ ВІД НЕЙТРОННОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ.

ГПХ від нейтронного опромінення має більшість типових ознак і синдромів : гематоло( гічний — деструктивний тип кровотворення, гемморагічний, диспептичний, інфекційних уск( ладнень.

Так само як і при опроміненні гамаквантами, опромінення нейтронним потоком у суб( летальних та летальних дозах викликає поразку «критичних органів» — кровотворної тка( нини, слизовихї оболонок ШКТ, що визначає клініку ГПХ. Але мається ряд особливостей, які потрібно враховувати в діагностиці й у прогнозуванні закінченя хвороби. Клінічні особ( ливості при нейтронному опроміненні визначаються значною неравномірністю і більш ви( раженими шлунково — кишковими розладами.

Первинна реакція при нейтронних поразках може бути сильніше виражена, чим при зов( нішньому первинному рівномірному гама — опроміненні. Це варто враховувати в діагнос( тиці, заснованої на синдромі первинної реакції. У скритому періоді нейтронних поразок

спостерігається диспепсичний синдром /блювання, понос/ внаслідок осередкових поразок ЖКТ. Прихований період коротше, ніж при ГПХ від зовнішнього опромінення.

Агранулоцитоз розвивається раніш, що приводить до більш раннього прояву періоду роз( палу, виникненню інфекційних ускладнень. Але на відмінність від класичного перебігу, що спостерігається при гама(опроміненні, при нейтронних поразках не завжди є несприятливою прогностичною ознакою оскільки зберігаються резерви кровотворення. У важких випадках спостерігаються великі крововиливи в і лімфатичні вузли черевної порожнини. Це знижує бар’єрну функцію кишечнику, порушує електролітний баланс, що приводить до дегідрата( ції організму.

Період відновлення гемопоезу при неускладнених формах настає раніше внаслыдок збереження частки кісткового мозку і більш бурхливої регенерації кровотворення.

Характерні поразки слизових оболонок і шкіри, з наступним розвитком виразковонек( ротичних змін, що ускладнюються сепсисом.

КОМБІНОВАНІ РАДІАЦІЙНІ УРАЖЕННЯ (КРУ)

Виникають при одночасному чи послідовному впливові іонізуючого випромінювання, механічних, термічних, і хімічних факторів. Характеризуються наявністю синдрому обтяжен9 ня, що виявляється більш тяжким, ніж при ізольованих ураженнях, загальним перебігом ура9 жень, збільшення зон раньових і опікових некрозів, уповільненим загоєнням ран, генералі9 зацією раневої інфекції, вираженим геморагичним та інтоксикаційним синдромами.

У перебігу КРУ без хімічного фактора можна виділити наступні періоди:

—початковий (перша година після травми) характеризується переважно симптомами механічної травми й опіків.

Ознаки первинної реакції домінують при легких пораненнях, хоча диспептичний син( дром і тут не завжди відповідає тяжкості опромінення; гематологічні зміни виявляються нес( пецифічною «кортизоновою» реакцією — нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, лім( фопенією і анеозинофілією, анемією, гемоконцентрацією при опіках і синдромі здавлення.

—період переважних проявів травми відповідає прихованому періоду ГПХ. У цьому періоді відзначається більш тяжкий загальний стан уражених, ніж це було б при ізольованих видах. У них частіше переважають ускладнення, наростає інтоксикація, в крові — лейкопенія й анемія.

—період переважних симптомів розпалу ГПХ. Залежно від дози опромінення вони об( тяжують перебіг непроменевої травми. При великих дозах опромінення, навіть при легких пораненнях, перебіг захворювання нерідко ускладнюється гнійною інфекцією.

У крові: агранулоцитоз, глибока тромбоцитопенія й анемія.

—Період відновлення характеризується регресом симптомів ГПХ і повільним загоєнням ран. Перебіг комбінованих радіаційно — хімічних уражень залежить від типу ОР і його до(

зи, може відповідати описаній періодизації при комбінації з повільними отрутами чи відріз( нятися при комбінації зі швидкодіючими ОР.

Основний принцип лікування комбінованих радіаційних уражень: своєчасне застосуван( ня методів і засобів терапії від променевої і непроменевої травми.

Особливості комплексної терапії:

—обов’язкове призначення антибіотиків до розвитку симптомів інфекції й агранулоцитозу;

—доцільність проведення дезінтоксикаційної терапії;

—застосування інгібіторів протеаз для зменшення протеолітичних реакцій;

—зміна антибіотиків і застосування їх у інфузіях у мінімальних дозах із початком пе( ріоду розпалу.

—профілактика раньової інфекції, ранніх і пізніх вторинних кровотеч /гемостатична те( рапія/.

ГОСТРА ПРОМЕНЕВА ХВОРОБА ВІД СУКУПНОГО ОПРОМІНЕННЯ

виникає від одночасного чи послідовного впливу зовнішнього рівномірного чи нерів(

номірного іонізуючого випромінювання, інкорпорації радіонуклідів і їхньої аплікації на шкіру і слизові обо9

лонки.

Уражаючий ефект радіації при сукупному опроміненні визначається дозою зовнішньо( го гамма — нейтронного опромінення і меншою мірою інкорпорацією радіонуклідів, що накладає відбиток на клініку ГПХ, збільшуючи його тяжкість.

Клініка прихованого періоду, його тривалість визначається дозою опромінення «критич( ного органа». Наприклад, при рівномірному опроміненні дозою 1 — 10 Гр таким «критичним органом» є кістковий мозок; при цьому клініка ГПХ, як відомо, у цілому відповівдає кліні( ці з дозою зовнішнього опромінення. Але у випадках сукупного впливу кількісні характерис( тики променевогої ураження варіюють за рахунок внеску інкорпорованих радіонуклідів, їхньої аплікації і швидкості дифузії зі збільшенням дози опромінення «критичного органа».

Якщо ці клінічні синдроми збігаються в часі з періодом агранулоцитозу, то сиптомати( ка останнього звичайно перекриває їх. При сполученні зовнішнього нерівномірного гамма — нейтронного опромінення з інкорпорацією й аплікацією радіонуклідів у клінічній картині ГПХ ще більше домінують симптоми ураження «критичного органа». Так, при опроміненні ділян( ки «голова — шия» у дозі 10 — 15 Гр типова первинна реакція доповнюється найсильнішим головним болем; прогресуючою загальномозковою симптоматикою: завантаженістю, сплу( таністю, а потім утратою свідомості аж до церебральної коми. При менших дозах (5Гр) та( кож наявні неврологічні сиптоми, хоча без ознак органічного ураження головного мозку. Оп( ромінення грудної клітки не супроводжується первинною реакцією. Хворі скаржаться на бо( лі в ділянці серця, задишку, серцебиття, перебої. Клінічно виявляються симптоми серцево — судинної недостатності. На ЕКГ: порушення провідності, автоматизму, збудливості, їхні сполучення.

У легенях після опромінення спостерігаються дві хвилі ушкодження: радіаційний пнев( моніт і пізніше — фіброз легень у тих хворих, хто пережив період розпалу ГПХ.

Ступінь тяжкості радіаційного нефриту, циститу залежить від обсягу ушкодженої тка( нини нирок, сечового міхура і дози опромінення. Такі уражені скаржаться на головні болі, набряки. У них виявляється артеріальна гіпертензія, анемія; протеінурія, ознаки ГНН, а потім ХНН.

Інкорпорація радіонуклідів обумовлює виразність і тяжкість віддалених наслідків ГПХ від зовнішнього рівномірного і нерівномірного опромінення. Віддалені наслідки у випадках поєднаних форм ГПХ виявляються незалежно від інтенсивності гострих радіаційних уражень.

Діагностика ГПХ від сукупного опромінення ґрунтується аналогічно діагностиці ГПХ від зовнішнього опромінення на визначенні сумарної поглиненої дози. Однак у польових док( лінічних умовах ця важке завдання, і тому найважливіше значення має правильний анамнез і клініко — гематологічні показники, як найбільш доступні.

ХРОНІЧНА ПРОМЕНЕВА ХВОРОБА

Це загальне хронічне захворювання, що розвивається внаслідок тривалого, ба( гаторазово впливу іонізуючої радіації у сумарній дозі 1, 2 — 1, 8 Гр на протязі 2х років.

Фактори ризику:

— вік пацієнта: :найбільш чутливі до дії радіації діти, організми що розвиваються;

—преморбідний статус і перенесені в процесі контакту з променевою енергією різні зах( ворювання, що знижують загальну імунобіологічну опірність, механізми антиоксидантно( го захисту;

—нервові перенапруження;

—розлади харчування, гіповітамінози;

—ендокринні порушення;

—недотримання правил техніки безпеки під час роботи з джерелами випромінювання; Таким чином, основною умовою розвитку ХПХ є переопро(мінення, тобто поглинання

тканинами організму надлишкової сумарної дози, що викликає не компенсовані зміни в тканинах.

Гранично допустимою дозою (ГДД) іонізуючих випромінювань на все тіло для праців= ників, що контактують із джерелами радіації (промислові і медичні гамма, — рентгенуста= новки; прискорювачі часток і ядерні реактори) прийнята 5 бер/рік (0, 05 зв/рік)

Класифікація: хронічна променева хвороба розрізняється залежно від сумарної дози оп( ромінення, характеру розподілу її та від радіочутливості органів і систем, тканин пацієнта. У зв’яз( ку з цим виділяють три варіанти ХПХ відповідно до умов променевого впливу на людину.

Перший варіант ХПХ — основний, найбільш типовий, виникає внаслідок тривалого за( гального зовнішнього чи внутрішнього рівномірного опромінювання. Він характеризуєть( ся різноманітною симптоматикою ураження більшості органів і систем.

Другий варіант — це ХПХ від зовнішнього рівномірного і внутрішнього опромінення; від( різняється вибірковим впливом випромінювання на тканини й органи організму. Найчасті( ше ця форма розвивається при рентген, — гамматерапії, інкорпорації радіонуклідів із обме( женим розподілом в організмі. Симптоматика захворювання цією формою за інших рівних умов визначається, в основному, ураженням органа — мішені, що накопичив основне про( меневе навантаження.

Третій варіант ХПХ — це сполучені і перехідні форми. Він розвивається при загальному зовнішньому і внутрішньому опроміненні, коли дозове навантаження розподіляється нерів( номірно. Такий варіант може бути обумовлений як сполученням дії декількох радіоактивних факторів з різним тимчасовим і просторовим розподілом дози від кожного з них, так і своє( рідністю формування дозового навантаження в окремих ділянках тіла від одного джерела вип( ромінювання. Загальною закономірністю для цих випадків є різка нерівномірність уражен( ня окремих органів чи тканин частини тіла, Залежно від причини нерівномірності виділяють сполучені від впливу декількох факторів і перехідні (від одного джерела) форми ураження.

Таким чином, незважаючи на відмінні риси, усі варіанти ХПХ і окремі їхні форми харак( теризуються деякими особливостями перебігу.

Так, ХПХ розвивається і прогресує повільно. Настільки ж повільно зникають патоло( гічні симптоми, причому навіть через багато років можуть виникнути різні ускладнення чи залишаться деякі наслідки захворювання.

У зв’язку з зазначеними особливостями клінічного перебігу розрізняють три періоди в розвитку ХПХ:

1.Період формування хвороби.

2.Період відновлення.

3.Період віддалених ускладнень ( спостерігається тільки при виражених формах ХПХ). Тривалість періоду формування хвороби залежить від інтенсивності опромінення. Він

може коливатися від декількох місяців до декількох років, часто продовжується і після при( пинення опромінення.

Період відновлення починається після припинення контакту з радіацією. Тривалість за( лежить від тяжкості ураження, характеру лікувальних заходів, варіюючи від декількох тиж(

нів до декількох років. У цьому періоді спостерігається поступове стихання патологічного процесу, повільне послідовне зникнення симптомів захворювання, нормалізація функції різних внутрішніх органів.

Період віддалених ускладнень і наслідків спостерігається в основному при виражених фор( мах ХПХ. Легкі випадки захворювання закінчуються в короткий термін повним відновленням.

Клініка. Провідний синдром — астено(вегетативний, вегетодистонії при навантаженнях. Остаточне формування хвороби проявляється полісиндромністю, ступінь виразності яких визначається тяжкістю ураження. Синдроми функціональної недостатності ЦНС супро( воджуються вегето — судинними порушеннями, пригніченням кровотворення, особливо лейкопоезу, нарешті, геморагічними ознаками.

Залежно від виразності клінічних проя(вів ХПХ поділяють на три ступені тяжкості. Визначаючи ступінь тяжкості ХПХ ураховують такі ознаки:

—виразність клінічних симптомів;

—поширеність патологічного процесу, тобто залучення в процес органів і систем орга(

нізму;

—оборотність виниклих ушкоджень і функціональних змін.

Легкий (I) ступінь ХПХ розвивається непомітно, поволі. У період форму(вання хворі скар( жаться: на головні болі, майже не переборні звичайними засобами, швидку стомлюваність, загальну слабість, порушення сну (сонливість удень і безсоння вночі), погіршання апетиту, диспепсії, неприєм(ні відчуття в ділянці серця, запори. Об’єктивно: ознаки астенізації, веге( то(судинних розладів — акроціаноз, гіпергідроз, мраморність шкіри рук і ніг, підвищення су( хожильних рефлексів, тремор пальців витягнутих рук і ступнів(симптом Марі), виражений розлитий дермографізм.

Часто виявляються ангіодистоничні розлади слизової оболонки носа і порожнини рота. Виявляється зниження резистентності капілярної стінки. Пульс лабільний, АТ не стій(

кий, часта схильність до гіпотонії і брадикардії.

У деяких пацієнтів приглушений 1 тон на верхівці серця.

Мова повільна, відбитки зубів на бічних поверхнях язика; болючість при глибокій паль( пації живота по ходу відрізків товстого кишечнику, в епігастрії.

Спостерігаються зміни секреторної і ферментної функції шлунка, нерідкі дискінезії жовчного міхура, жовчних шляхів та кишечнику. Однак ці зміни нерізкі і не постійні.

У периферичній крові зміни незначні: знижується число лейкоцитів до 3×109 — 4×109/л, тромбоцитів до 130×109/л; еритроцитів в крові 4×1012/л, ретикулоцитопенія. У лейкограмі — відносний лімфоцитоз (34 — 45%). Захворювання в цій стадії відрізняється сприятливим пе( ребігом.

Клінічне одужання, як правило, може настати в короткий термін на 7 — 8 тижні від по( чатку захворю(вання. Припинення контакту з іонізуючим випромінюванням приводить до швидкого поліпшення самопочуття через 10 (12 днів.

Середній (II) ступінь ХПХ — основного варіанту характеризується розгорнутою різно( манітною симптоматикою. Відзна(чається кореляція між суб’єктивними й об’єктивними ознаками захворювання.

Скарги потерпілих численні і виражені частіше, ніж при I ступені. Найбільш характер( ною скаргою хворих є нестерпний головний біль. Постійно хворих турбує слабість, дуже швид( ка і різка стомлюваність, різко порушується сон і апетит. Хворі відзначають різні прояви кро( воточивості слизових оболонок порожнини рота (ясен), носа; у жінок часто метрорагії, різ( ного ступеня вираженості крововиливи в шкіру і підшкірну клітковину. У деяких пацієнтів порушується терморегуляція — вони відчувають чи мерзлякуватість, чи почуття жару.