47.Рентгенологічне дослідження скронево-нижньощелепного суглобу

Правильність співвідношень у скронево-нижньощелепних суглобах визначається при зіставленні прицільних рентгенограм у боковій проекції при закритому роті хворого. Однакове розташування обох виросткових відростків нижньої щелепи у суглобовій впадині скроневої кістки позаду горбика виключає порушення співвідношень у суглобах. На прицільній рентгенограмі скроневої кістки в косій проекції СНЩС проектується під нижнім контуром скроневої кістки попереду від її кам’янистої частини. У цій проекції чітко диференціюються випуклий нижній контур суглобового горбика скроневої кістки, увігнутий, інтенсивний контур суглобової впадини та сплощений в передньозадньому напрямку виростковий відросток СНЩС. Рентгенологічна суглобова щілина (простір, що відповідає нерентгенконтрастному суглобовому диску) в нормі становить 3–6 мм, має нерівномірну висоту: найменша між горбиком і голівкою, найбільша відповідає центральному заглибленню суглобової впадини. Шийка нижньої щелепи на цій рентгенограмі проекційно вкорочена. Інші анатомічні деталі не диференціюються .

Початкові ж порушення СНЩС, такі як зміщення суглобового диска, зміни в жувальних м’язах; патологія м’якотканинних структур суглоба — не знаходять відображення на звичайних рентгенограмах. Окрім того, існуючі методи променевої діагностики СНЩС (ортопантомографія, рентгенологічне обстеження за методами Schuller, Parma та їх модифікації) не є досить інформативними, оскільки виявляють лише грубі прояви зміни кісткової тканини та порушення екскурсії суглобових головок. Також існує складність в інтерпретації різних варіантів нормального та патологічного стану кісткових структур суглоба .Причина діагностичних труднощів — варіабельність лікарської оцінки рентгенограм, товщини м’яких тканин, укладання, особливостей прояву, якості й чутливості плівки, експозиції та безліч інших чинників.

Оцінку рентгенологічного стану кісткової тканини СНЩС проводять з урахуванням особливостей її будови. Виростковий відросток нижньої щелепи має губчасту структуру, по периферії облямівку у вигляді тонкого гомогенного шару компактної кістки, що зумовлено тісним розміщенням кісткових балок і малим розміром кістковомозкового простору. В нормі зовнішні контури кортикального шару завжди гладкі, рівні, за винятком місць прикріплення м’язів і зв’язок. Частина шийки виросткового відростка побудована як трубчаста кістка. Більша частина суглобової впадини утворена кортикальною кісткою тимпанічної площадки скроневої кістки, а суглобовий горбик побудований як плоска кістка з міцною кортикальною пластинкою .

Тому при оцінці стану кісткової тканини за допомогою рентгенографії згідно з основними загальноприйнятими критеріями визначають форму, контур, анатомічні співвідношення структур суглоба, форму та ширину рентгенологічної суглобової щілини, проводять диференціювання кортикального шару від трабекулярної кістки, візуальне зіставлення оптичної щільності виросткових відростків нижньої щелепи, за якими визначають зниження щільності рентгенологічної тіні, стоншеність кортикального шару, окресленість замикаючих пластинок (рамкова структура головки СНЩС), зникнення трабекулярного малюнка. При описанні рентгенівського знімка та у висновках при збільшеній прозорості кісткової тканини використовують термін «остеопенія». Таким чином, виключається можливість помилкових висновків за результатами досліджень .

Всі основні рентгенологічні методи (бокова рентгенографія скроневої кістки за методикою Schuller, бокова рентгенографія суглоба за методом Pаrma та їх модифікації) базуються на принципі отримання зображення зчленування у боковій проекції, адже саме в сагітальній площині проходить основна маса патологічних змін внутрішньої архітектоніки кістки. Але вони є показовими лише при розпізнаванні грубої органічної патології СНЩС і недостатньо ефективні для детального аналізу внутрішньосуглобових взаємовідношень у зв’язку із спотворенням останніх, оскільки зйомку проводять при опущеній нижній щелепі за Parma при відкритому роті .

Для візуалізації диска суглоба можна застосовувати артрографію чи артротомографію, що становить поєднання лінійної томографії та артрографії. Саме за допомогою останніх методів можна провести диференційну діагностику між артикулярною та неартикулярною патологією суглоба, оскільки візуально з’ являється можливість оцінити суглобовий диск, його форму, положення та встановити його внутрішньосуглобове взаємовідношення з кістковими структурами суглоба, а при відкриванні чи закриванні рота визначити ще і його біомеханіку в русі .Але цей метод має також ряд недоліків: інвазивність процедури, поява ризику виникнення запальних реакцій внаслідок пункції суглоба та розвитку алергічних реакцій у відповідь на введення йодвмісного чи іншого контрастного препарату. Окрім цього, ця методика протипоказана у пацієнтів із пухлинним ураженням суглоба у зв’язку з недотриманням принципу абластичності й при артритах внаслідок високого ризику розвитку запальних ускладнень. Томографія та контрастна артротомографія, пов’язані з достатньо великим променевим навантаженням, є досить об’ємними у виконанні методами обстеження . Такі складності значно обмежують застосування артроскопії та артрографії.

Поява зонографії дозволила знизити променеве навантаження порівняно з томографією, але проблема чіткої візуалізації структур СНЩС залишилася, тому що при використанні ортопантомографії (найпоширенішого методу зонографії) суглоб зображується в косих проекціях, які порушують картину кісткових елементів, суглобової щілини, оскільки елементи СНЩС відображаються у фронтальній та сагітальній площинах одночасно. Виявлена на ортопантомограмах деструкція в передньому напівциліндрі головки щелепи може належати як зовнішній, так і передній її поверхні, а зміни в задньому напівциліндрі належать до внутрішньої чи до задньої поверхні головки. Використання спеціальних програм ортопантомографа не усуває проблеми отримання чіткого зображення структур СНЩС, тому для диференціації локалізації цих змін необхідно проводити додаткову томографію цього зчленування, яка відображає виросткові відростки нижньої щелепи в дійсно боковій проекції та дозволяє об’єктивно оцінити внутрішньосуглобові взаємовідношення.

Використання великої кількості проекцій при отриманні одного зображення є принципово відмінною рисою комп’ютерної томографії (КТ) від усіх інших рентгенологічних методик. На рентгенівському знімку зображення виникає внаслідок проходження променів в одному напрямку (проекції), при цьому відбувається сумація, взаємне нашарування складових частин об’єкта, що досліджується .

Цей ефект може бути зменшений за допомогою звичайної томографії, однак, і в цьому разі на плівці будуть анатомічні структури, розміщені вище чи нижче виділеного томографічного шару. Відсутність при КТ сумаційного ефекту, оскільки на його формування не впливають число, форма, об’єм і взаємне розміщення тканин, через які проходять рентгенівські промені, висока роздільна здатність, яка в 10 разів перевищує цей показник для звичайної рентгенівської томографії, суттєво збільшує обсяг інформації, яка отримується при КТ порівняно зі звичайною рентгенограмою чи томограмою.).

За допомогою спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) можна отримати зображення СНЩС та оточуючих тканин у трьох взаємоперпендикулярних площинах: сагітальній, коронарній та аксіальній, провести виміри та об’ємну реконструкцію елементів СНЩC, але аналіз стану м’якотканинних структур суглоба залишається недоступним Застосування комп’ютерного денситометричного аналізу дозволяє визначити якість кістки в різних сегментах щелеп у вигляді цифрових даних .Стандартні технології аналізу сканів комп’ютерного спірального томографа не завжди доступні лікарю й потребують значного часу або кабінет КТ, що значно ускладнює роботу з великою групою пацієнтів

Для більш достовірної діагностики патологічних змін у кісткових структурах суглоба та визначення взаємовідношення суглобових структур при рухах нижньої щелепи за допомогою цього методу була запропонована спеціальна укладка з використанням краніостата ,але вона не набула широкого використання, оскільки сагітальні реконструктивні зрізи за інформативністю не поступалися сагітальним томограмам при зниженому променевому навантаженні. Протягом останніх років були запропоновані різноманітні модифікації КТ СНЩС від поєднання фронтальної та аксіальної площин сканування, аксіальне сканування із сагітальною реконструкцією до прямих сагітальних зрізів .Подальший пошук, вдосконалення методів дослідження СНЩС привів до поєднання КТ і штучного контрастування відділів суглобової порожнини, при цьому контраст можна вводити в один із відділів порожнини СНЩС або одночасно в обидва.

Оскільки комп’ютерні томографи останнього покоління з високою роздільною здатністю дозволяють зменшити товщину зрізу зображення до 1 мм, то суглобовий диск може бути візуалізований як на аксіальних зрізах, так і на сагітальних. При цьому немає необхідності використовувати прямі сагітальні комп’ютерні томограми, що дозволяє знизити променеве навантаження .У системі комп’ютерних томографів 3-го покоління є пристрій автоматичного регулювання експозиції, який дозволяє автоматично вибирати початкову інтенсивність рентгенівського опромінення залежно від розміру пацієнта, змінювати її в процесі сканування з урахуванням товщини тканин, через які проходить рентгенівський промінь. Променеве навантаження на пацієнта при використанні комп’ютерних томографів цього класу є найменшим серед об’ємних томографів — <2,5 мГр, що приблизно дорівнює 3 панорамним знімкам чи 10 інтраоральним плівкам.

Найбільш інформативними для оцінки стану елементів СНЩС є коронарні комп’ютерні томограми, виконані в площині, паралельній до заднього краю гілки нижньої щелепи, а аксіальні — паралельно до камперівської горизонталі .

  48.Променеве дослідження слинних залоз В діагностиці захворювань слинних залоз найчастіше використовують рентгенологічний метод (сіалографію),радіонуклідний (сіалосцинтиграфію), а також КТ, МРТ та УЗД. Показаннями до проведення сіалографіі є підозра на запальні процесі залоз та протоків, пухлини, сіалолітіаз та інші процеси. Протипоказаннями є гострі запалення слизової оболонки та сосочка вивідного протока слинної залози а також підвищена чутливість до йодвмістовних препаратів. Дослідження починають з проведення оглядових рентгенограм.  При проведенні сіалографії 1-2мл водорозчинної рентгеноконтрастної трийодованої органічної сполуки (верографін, омніпак, уротраст та ін.) вводять у вивідну протоку досліджуваної залози до появи болю. Рентгенограми виконують на 15-й, 60-й, 120-хвилинах. В нормі вже через 20-30 хвилин водорозчинна контрастна речовина зникає з протоків. Знову виконують рентгенограми в різних проекціях. Сіалосцинтиграфія (ССГ) – це методика визначення анатомо-топографічних особливостей та оцінки концентраційно-екскреторної здатності слинних залоз сцинтиграфічним методом на гамма-камері. Показання: Запальні захворювання слинних залоз. Слинокам’яна хвороба. Абсцес слинної залози. Пухлини слинних залоз. Визначення стану оперованої залози. Хворого досліджують натщесерце. Перед ССГ протягом 2 хвилин проводять масаж біляушних слинних залоз з метою вивільнення їх від слини. ССГ складається з двох етапів: динамічне та статичне дослідження. Положення пацієнта під час ССГ лежачи на спині, голову розташовують в центрі детектора гамма-камери. Динамічне дослідження виконують в прямій проекції. Після укладки хворого внутрішньовенно вводять 1,5 МБк/кг ^99mTc-пертехнетату. Збір інформації на компютер гамма-камери здійснюють з експозицією 1 кадр за хвилину протягом 30 хвилин. Через 20 хвилин проводять стимуляцію слиновиділення – 3мл 2% розчину лимонної кислоти на корінь язика. Під час ССГ хворий повинен зберігати нерухомість тіла і постійно проковтувати слину. По закінченні динамічного дослідження виконують статичне в бокових проекціях. Обробка даних динамічної ССГ полягає в отриманні сумарного зображення досліджуваної ділянки та виборі “зон інтересу” (права та ліва біляушні та підщелепні слинні залози). На підставі компютерної обробки “зон інтересу” отримують криві накопичення та виведення РФП, які оцінюють якісно та кількісно. Крива, яка відображає процес накопичення та виведення РФП, називається радіосіалосцинтиграмою. На цій кривій виділяють кілька фаз: Накопичувальна — відображає процес захоплення РФП із крові паренхімою слинної залози. Плато. Екскреторна — відображає процес виведення РФП із слинної залози. Друга накопичувальна — відображає процес накопичення РФП паренхімою залоз після дії харчового стимулятора. По даній кривій розраховують основні функціональні параметри слинних залоз: Коефіціент N6/N3 (відношення кількості імпульсів на 6-й хвилині дослідження до кількості імпульсів на 3-й). В нормі складає 1,2-1,25. Коефіціент К1/ N3 (відношення кількості імпульсів в кінці першої фази радіосіалосцинтиграми до кількості імпульсів на 3-й хвилині дослідження). Відображає концентраційну здатність слинної залози і дорівнює в нормі 1,45-1,55. Час наставання плато (в нормі 15-20 хвилини). Коефіціент S1/N3 (відношення кількості імпульсів після слиновиділення до кількості імпульсів на 3-й хвилині дослідження). В нормі складає 0,99-1,01. В нормі білявушні слинні залози рівномірно і інтенсивно захоплюють РФП, мають рівні контури і овальну форму. Малі слинні залози представлені вогнищами накопичення РФП округлої або овальної форми. У висновку по проведеному дослідженню на сцинтиграмі обов'язково відзначають розміри залоз (збільшені, не змінені, зменшені), форму (округла, овальна, змінена), накопичення РФП (нормальне, підвищене, знижене), розподіл РФП (рівноміний, нерівномірний). При запальних процесах слинних залоз відзначається значне накопичення РФП (подовжена секреторна фаза, при збереженій екскреторній і другій накопичувальній). На сцинтиграмі уражена слинна залоза збільшена, неправильної форми, розподіл РФП нерівномірний. Прогресування паротиту призводить до атрофії тканини залози і, як слід, накопичення РФП різко зменшується, на сіалосцинтиграмі визначається порушення накопичувальної і екскреторної здатності. При 3ст. захворювання сегменти сіалосцинтиграми взагалі не диференцюються, така залоза не накопичує РФП і не візуалізується. При пухлинах слинних залоз на сцинтиграмах відзнапчається наявність ділянок пониженого накопичення РФП, змінюються форма, розміри і контури залози. В залежності від наявності здавлення протоків на сіалосцинтиграмах присутні різні варіанти порушень накопичувальної і екскреторної здатності ураженої залози. Розрізняють три пари великих слинних залоз (привушні, підщелепні та під’язикові), які відкриваються протоками у порожнину рота.  М’язові волокна, скорочуючись, дають можливість спорожнитися залозам і слинним протокам. Слинні залозі через вивідні протоки виділяють в порожнину рота секрет, який містить травні ферменти: амілазу, протеіназу, ліпазу та інші. Секрет всіх слинних залоз утворює слину, яка забезпечує початок травлення. За даними сіалографії виділяємо контрастування головного вивідного і внутрішньозалозистих протоків до 3-4 порядків_ та виведення контрастної речовини з паренхіми і протоків.  Дігітальна субтракційна сіалографія - виявляємо положення, форму слинних залоз, протоків, їх розміри, характер контрастування. Але сіалографія не дає можливості отримати об’ємне уявлення про залозу, не дає можливості проводити диференційну діагностику між доброякісними та злоякісними процесами, сіалолітіазом та пухлинами. При проведенні сіалосцинтиграфії в нормі білявушні слинні залози рівномірно і інтенсивно захоплюють РФП,мають рівні контури і овальну форму. Малі слинні залози представлені вогнищами накопичення РФП округлої або овальної форми. У висновку по проведеному дослідженню на сцинтиграмі обов язково відзначають розміри залоз (збільшені, не змінені, зменшені), форму (округла,овальна, змінена), накопичення РФП (нормальне, підвищене, знижене), розподіл РФП (рівномірний, нерівномірний). За даними сонографії привушна залоза має поперечний розмір 13-15см, однорідну дрібнозернисту структуру, внутрішня капсула у вигляді тонкої ехощільної лінії. В якості еталона по ехоструктурі служить щитовидна залоза. Великі можливості виявлені при проведенні КТ разом з сіалографією або контрастним посиленням та МРТ. Комбінація цих методів дозволяє розрізнити доброякісні і злоякісні пухлини. Також виявляються підщелепна і під’язикова слинні залози. Головними симптомами захворювань слинних залоз за даними методів променевої діагностики є асиметричність розміщення, зміна розмірів, форми, сили МР-сигналу.  Сіалолітіаз характеризується наявністю дефектів наповнення з чіткими контурами в просвіті вивідних протоків або поза ними.  Запальні процеси (сіалоаденіт, сіалодохіт) в гострій фазі характеризуються біллю, припухлістю.  На сіалограмах виявляється звуження протоків у підгострій фазі процесу, та розширення у хронічній фазі.  Відбувається зниження ехогенності при проведенні УЗД. При ускладненнях виявляються зміни дрібних проток і навіть їх відсутність .При проведенні сіалосцинтиграфії відзначається значне накопичення РФП (подовжена секреторна фаза, при збереженій екскреторной і другої накопичу вальної). На сцинтиграмі уражена слинна залоза збільшена, неправильної форми, розподіл РФП нерівномірний. Прогресування паротиту призводить до атрофії тканини залози і, як слід, накопичення РФП різко зменшується, на сіалосцинтиграмі визначається порушення накопичу вальної і екскреторної здатності. При З ступеню захворювання сегменти сіалосцинтиграми взагалі не диференціюються, така залоза не накопичує РФП і не візуалізується. Для діагностики пухлин слинних залоз виконують сіалографію, сіалосцинтиграфію, УЗ, КТ і МРТ. Найчастіше уражається привушна залоза. На сіалограмах при доброякісних пухлинах відсутнє контрастування паренхіми в ураженій зоні та відмічається зміщення проток. При проведенні УЗ, КТ і МРТ доброякісні пухлини мають вигляд утвору з чіткими межами.  При злоякісних пухлинах на КТ та МРТ-сканах виявляється утвір з нечіткими контурами, неоднорідної структури. На сіалограмах виявляють накопичення контрастної речовини з нечіткими контурами, обрив слинних протоків. На сцинтиграмах відзначається наявність ділянок зниженого накопичення РФП, змінюються форма, розміри і контури залози.В залежності від наявності здавлення протоків на сіалосцинтиграмах присутні різні варіанти порушень накопичу вальної і секреторної здатності ураженої залози.  Хвороба та синдром Шегрена – прогресуюча атрофія паренхіми слинних залоз з розвитком доброякісної сполучної тканини та лімфоїдної інфільтрації.  Зміни на сіалограмах виявляються пізно і являють собою порожнини до 1мм діаметром та більше. З нечіткими контурами. Основний проток розширений, а дрібні не заповнені.  Хвороба Мікулича – супроводжується лімфоїдною інфільтрацією. На сіалограмах основний проток звужений. Дрібні протоки не виявляються. При цих захворюваннях, а також запальних процесах слинних залоз та протоків з являється сухість у роті, яка зветься ксеростомією.В початкових стадіях розвитку захворювання спостерігається підвищення включення РФП в привушні слинні залози.При другому та третьому ступеню захворювання відбувається зниження накопичення препарату.

49.Променеве дослідження приносових пазух.

Спосіб зонографии верхньощелепних і лобних пазух характеризується тим, що рентгенологічне дослідження проводять при горизонтальному положенні хворого, при куті хитання трубки^oу носоподпородочной проекції виділяють шар товщиною близько 2,5 см, захоплюючий в одному зрізі одночасно зображення верхньощелепних, лобових пазух і передніх клітин гратчастого лабіринту, і, якщо фронтальна площина черепа і площину столу утворюють кут, під підборіддя підкладають пластини відповідної товщини, що забезпечує паралельність розташування площини столу і фронтальній площині черепа, при цьому глибина томографічного зрізу відповідає відстані від поверхні столу до переднього краю зовнішнього кута орбіти, і потім проводять зонограмму верхньощелепних і лобних пазух.

УЗД приносових пазух – це альтернативний метод дослідження, який застосовується в діагностиці синуситів та іншої патології верхньощелепних, ґратчастих та лобних пазух. Не одержав широкого розповсюдження через малу діагностичної точності (висока частота помилкових результатів) і недостатньою навченості фахівців даної методики. Методом вибору для діагностики синуситів на сьогоднішній день залишається рентгенографія, а при її неефективності – комп'ютерна томографія. Однак дані методики пов'язані зі значною променевим навантаженням, а комп'ютерна томографія – і з чималою вартістю дослідження. Тому на сьогоднішній день УЗД навколоносових пазух успішно застосовується в педіатрії. У дітей захворювання ЛОР-органів – нерідке явище. Лікування синуситу представляється складним завданням, що вимагає постійного контролю. Для зростаючого організму застосування рентгена з цією метою неможливо. Те ж саме відноситься до вагітним, коли слід виключити променеве навантаження на плід.