37.Методи використання променевої діагностики в терапевтичній стоматології.

Найбільш часто в стоматологічній практиці застосовуються:

· Оглядова рентгенографія;

· Позаротові рентгенографія зубів і щелеп;

· Внутрішньоротова рентгенографія.

Оглядова рентгенограма можуть виконуватися в трьох проекціях - прямій, бічній і передній полуаксіальной - і дозволяють отримати зображення всього особового і мозкового черепа. Пряма проекція може бути виконана при носо-лобному або носо-підборіддя старанності до касеті. Показаннями для знімків в носо-лобової проекції є: травми і захворювання мозкового та лицевого черепа. Дана укладання використовується також при сіалографії та фістулографії. Знімки в носо-підборіддя проекції застосовуються: для дослідження кісток середнього і верхнього поверхів лицьового черепа, придаткових пазух носа. Стан зубів на рентгенограмах в прямій проекції не аналізується.

Бічні знімки черепа виробляються як обов'язкове доповнення до прямих. Проте вивчати стан кісток лицьового скелета з цих знімків через суммационного ефекту правої і лівої половини черепа досить складно. Зазвичай доступні огляду лише грубі, великі кісткові зміни. Бічні знімки частіше виконуються для дослідження стану мозкового черепа, його заснування, турецького сідла, основної та лобової пазух, а також для визначення локалізації сторонніх тіл.

Аксіальні і передні полуаксіальние знімки виконуються при необхідності дослідження всіх структур основи черепа, кісток середньої зони обличчя, в тому числі очниць, гайморових пазух, виличні кісток.

Позаротові (екстраоральние) знімки щелеп виконуються як за допомогою дентальних, так і інших рентгенівських апаратів. Використовується рентгенівська плівка розміром 13х18 або 18х24 см і відповіднікасети з підсилюючими екранами. Позаротові рентгенограми виконують для вивчення нижньої щелепи, виличні кісток, скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), а також при сіалографії, фістулографії. Показаннями для таких знімків можуть бути запальні, пухлинні, травматичні пошкодження щелеп, великі кісти, ураження періодонта нижньої щелепи при неможливості виконання внутрішньоротових рентгенограм. Для вивчення стану СНЩС можуть бути застосовані спеціальні укладання по Шюллер, за Парма. Знімки виконуються обов'язково з обох сторін для порівняння суглобів.

Внутрішньоротовий рентгенографія як і раніше служить основою рентгенологічного дослідження при більшості захворювань зубів і пародонту. В даний час існують чотири методики внутрішньоротової рентгенографії, які використовуються з метою вивчення стану зубів, пара-і періодонта:

1. Контактна рентгенографія за правилом ізометрії.

2. Інтерпроксімальная рентгенографія.

3. Рентгенографія впрікус (оклюзійна).

4. Рентгенографія зі збільшенням фокусної відстані паралельним пучком променів (длиннофокусная рентгенографія).

Одне із завдань зазначеної методики - отримання зображення зубів, ідентичного їх істинним розмірами. Для зменшення проекційних перекручень у практичній роботі використовують правило ізометрії - центральний промінь прямує на верхівку кореня досліджуваного зуба перпендикулярно до бісектрисі кута, утвореного віссю зуба і площиною плівки. Будь-яке інше напрямок центрального променя призводить до подовження або до вкорочення зображення зуба. При цьому необхідно пам'ятати, що допустиме вкорочення зображення зуба не повинне перевищувати 0,2, а подовження - 0,1 від його справжніх розмірів.

Однак точне дотримання правила ізометрії, на жаль, неможливо, тому що складно у кожного хворого точно визначити бісектрису кута, утвореного віссю зуба і площиною плівки. Тому користуються кутами нахилу трубки, розрахованими емпірично для певних груп зубів. Так, для знімків молярів кут нахилу рентгенівської трубки до горизонтальної площини становить 25-30 °, для премолярів - 35 °, іклів - 45 °, різців - 55 °. При зйомці цих же груп зубів методикою впрікус кут збільшується на 20 °.При контактних знімках розмір плівки 2х3 см, 3х4 см (останній формат випускається у вигляді стандартних упаковок), для знімків впрікус розмір плівки дещо більше - 5х6 см, 6х8 см. При відсутності заводської упаковки використовують спеціальну плівку для рентгенографії зубів РМ. Кути плівки обрізають, щоб вони не травмували слизову оболонку порожнини рота, і поміщають в маленький конверт з світлонепроникної папери, а потім у Вощанов папір. Пакетик з плівкою вводять в порожнину рота, і хворий щільно притискає його до твердого піднебіння і альвеолярного відростку досліджуваної області першим пальцем кисті протилежної сторони. Рентгенографія зубів зазвичай виконується при положенні хворого сидячи. Голова фіксована на підголівнику в потрібному положенні.

При дослідженні зубів верхньої щелепи голові хворого надається положення, при якому крила носа і зовнішній слуховий прохід знаходяться в площині, паралельній площині підлоги. Плівка вводиться в порожнину рота так, щоб край її був паралельний оклюзійної площини і виступав на 0,5 см з-за краю зубів, при цьому знімається зуб повинен знаходиться в центрі плівки. У такому положенні плівка притискається друге або першим пальцями кисті хворого до слизової оболонки твердого піднебіння. Верхівки коренів зубів верхньої щелепи звичайно проектуються на шкіру обличчя по лінії, що з'єднує крило носа і козелок вуха: при дослідженні центральних різців промінь прямує на кінчик носа, бічних - на крило носа, іклів - на верхній відділ носогубной складки.

При рентгенографії нижньої щелепи голова хворого фіксується на підголівнику так, щоб лінія, що з'єднує кут відкритого рота і козелок вуха, перебувала в площині, паралельній підлозі. Для цього хворий відкидає голову трохи назад. Проекція верхівок коренів зубів нижньої щелепи на шкіру обличчя відповідає лінії, що йде на 1 см вище нижнього краю щелепи. Центральний промінь прямує знизу вгору і медіально на верхівку досліджуваного зуба, дотримуючись при цьому величину кутів для відповідних груп зубів. При виконанні знімків за методикою впрікус кут збільшується на 20 °.

У деяких випадках доводиться свідомо змінювати проекцію променя для отримання роздільного зображення коренів багатокореневих зубів чи з'ясування взаємини коренів з патологічними утвореннями. У таких випадках використовують косі внутрішньоротові проекції: мезодістальную (центральний промінь направлений косо спереду медіально і назад) і дістомедіальную (промінь спрямований ззаду медіально і вперед).

Таким чином, контактна рентгенографія за правилом ізометрії може бути використана для отримання зображення зубів, ідентичних їх істинним розмірами, для отримання чіткого зображення періапікальних тканин і для визначення просторових взаємовідносин об'єктів, які локалізуються в зоні коренів і періапікальних тканин.

У той же час методика ізометричної зйомки має істотний недолік, вона не дозволяє оцінити стан крайових відділів міжальвеолярних гребенів, так як останні знімаються скошеним променем, що призводить до вкорочення їх зображення.

Саме тому при діагностиці захворювань пародонту від неї слід відмовитися.

Інтерпроксімальная рентгенографія застосовується для отримання чіткого зображення неспотвореного крайових відділів альвеолярних відростків щелеп. Метод дозволяє об'єктивно оцінювати ступінь резорбції кісткової тканини в динаміці і є кращим способом виявлення апроксимальних і пришеечного карієсу.

Рентгенівська плівка за допомогою спеціальних пленкодержателей поміщається в порожнину рота паралельно коронкам зубів на деякій відстані від них, що дозволяє отримати зображення симетричних ділянок обох щелеп. Для фіксації плівки можна використовувати шматочок щільного паперу, прикріплений до обгортці плівки і затиснутий між зімкнутими зубами. Центральний промінь спрямовують перпендикулярно до коронок і плівці. На рентгенограмах відображаються одночасно коронки зубів і крайові відділи альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп. Для вивчення всього прикусу виконують 3-4 знімка.

Методика рентгенографії впрікус (оклюзійна). Проста і поширена методика внутрішньоротовий зйомки. Знімки впрікус виконують при необхідності дослідження великих ділянок альвеолярного відростка - 4 і більше зубів, при пошуках ретінірованних і дістопірованних зубів. Рентгенографію впрікус застосовують при обстеженні дітей, а також у тих випадках, коли неможливі внутрішньоротові контактні знімки (при пошкодженнях щелеп, тугоподвижности СНЩС, підвищеному блювотний рефлекс). Методика показана для отримання зображення дна порожнини рота при підозрі на конкременти піднижньощелепної і під'язикової слинної залоз, а також для вивчення стану твердого неба. Рентгенографія впрікус дозволяє оцінити стан зовнішньої і внутрішньої кортикальних платівок щелеп при кістах і новоутвореннях, виявити реакцію окістя.

При проведенні оклюзійної рентгенографії дотримуються правила бісектриси і дотичній. Плівка розмірами 5х6 або 6х8 см вводиться між зубними рядами і утримується за рахунок їх змикання.

При рентгенографії верхньої щелепи плівка до межі глибоко вводиться в ротову порожнину і затискається зубами. Хворий сидить у стоматологічному кріслі, среднесагітальная площину черепаперпендикулярна підлозі, а лінія, що з'єднує козелок вуха і крило носа, повинна бути паралельна підлозі кабінету. Центральний промінь під кутом +80 є направляється на корінь носа. На знімку одержує відображення значна частина альвеолярного відростка верхньої щелепи і дна носової порожнини.

При знімках нижньої щелепи голова хворого закидається назад так, щоб лінія від кута рота до козелка вуха була паралельна підлозі кабінету. Центральний промінь прямує перпендикулярно до плівки на 3-4 см до заду від підборіддя. На рентгенограмі добре видно область дна порожнини рота, щічний і мовний кортикальні пластинки нижньої щелепи, весь зубний ряд у аксіальної проекції.

Довгофокусна рентгенографія (зйомка паралельними променями) запропонована Hilscher в 1960 р. і все частіше використовується в багатьох країнах замість контактної внутрішньоротової рентгенографії. Довгофокусна рентгенографія дозволяє уникнути недоліків контактної зйомки і зберегти її позитивні сторони: охоплення значної частини альвеолярного відростка по вертикалі, повне зображення зуба, чітка структура кісткової тканини. Одним з важливих переваг зйомки паралельними променями є те, що зображення крайових відділів альвеолярних відростків не спотворюється, у зв'язку з чим методика може бути рекомендована для широкого застосування в пародонтології.

Рентгенівська плівка розташовується в роті паралельно довгій осі зуба, для чого використовуються спеціальні пленкодержателі або кровоспинні затискачі (можна використовувати також валики з вати або марлі).

Для телефото рентгенографії застосовуються апарати з потужнішою рентгенівською трубкою і довгим тубусом-локализаторов (36-40 см мінімально). Відстань об'єкт-плівка коливається від 1,5 до 3 см, а центральний промінь падає на плівку перпендикулярно або під кутом не більше 15 °. Зображення і об'єкт за розмірами практично рівні один одному.

ЦИФРОВА РЕНТГЕНОГРАФІЯ, яка являє собою не стільки самостійний метод рентгенодіагностики, скільки прогресивну модифікацію трансформації енергії рентгенівського пучка. Якщо при класичній рентгенографії приймачем випромінювання була рентгенівська плівка, то при цифровий - це високочутливі датчики, безпосередньо формують цифрове зображення (пряма цифрова рентгенографія), або електронно-оптичні перетворювачі, які створюють аналоговий відеосигнал, в подальшому за допомогою аналогово-цифрового перетворювача перетворюється на цифровий сигнал. Цифровий код потім обробляється комп'ютером і трансформується знову в видиме (аналогове) зображення на екрані монітора. Комп'ютерна обробкаінформації дозволяє поліпшити якість зображення шляхом маніпуляцій з контрастністю, яскравістю, чіткістю, розмірами, шляхом усунення технічних погрішностей, виділенням зон інтересу. Достоїнствами цифрової рентгенографії є ​​також значне зниження променевого навантаження (у десятки разів), економічних витрат (оскільки не використовується дорога рентгенівська плівка), можливість архівування інформації. Принцип цифрової обробки інформації використовується також у комп'ютерній, магнітно-резонансної томографії і при деяких режимах ультразвукової діагностики. В даний час цифрова рентгенографія стала провідним методом променевої діагностики.