- •Глава I
- •ГлаваIi
- •ГлаваIii
- •ГлаваIv
- •Глава VI
- •ГлаваVii патология памяти
- •ГлаваViii патология мышления
- •Глава IX
- •Глава X
- •ГлаваXi патология сознания
- •ГлаваXiii роль критических периодов развития
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •ГлаваXvii психические расстройства при травме головного мозга
- •Глава XVIII
- •Глава XIX
- •Глава XX
- •Глава XXI
- •11Ги|)оп гтрнха и тревожного ожидания
- •Глава XXIII
- •ГлаваXxiv
- •Глава XXV недифференцированная дебилыюсть
- •Глава XXVI дифференцированные формы олигофрении
- •Глава XXVII
- •Глава XXVIII деменция
- •Глава XXX
- •Глава VII патология памяти 65
Глава VI
ПАТОЛОГИЯ ОЩУЩЕНИЙ, ВОСПРИЯТИЙ
И ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Сложный процесс отражения человеческим мозгом окружающего мира, т. е. познание, имеет свои стадии, или ступени, которые
В. И. Ленин определил так: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике— таков диалектический путь познанияистины,познания объективной реальности»1.
Первичные анатомо-физиологичсскис образования, преобразующие воспринимаемое раздражение в нервные импульсы, называются рецепторами. Различают экстеро-, проприо- и интерорецепторы. В рецепторах происходит первичный анализ раздражений, в коре большого мозга — более сложный анализ и синтез. Этот процесс отражения свойств предметов объективного мира, возникающий в результате воздействия их на органы чувств и возбуждения нервных центров коры большого мозга, называется ощущением. Ощущения дают только некоторые сведения о познаваемом предмете. Восприятие и представление связаны с функцией центральных, корковых, отделов различных анализаторов.
Ощущение является наиболее простой формой отражения отдельных свойств предметов и явлений, непосредственно воздействующих на органы чувств. Оно обеспечивает ориентировку организма в окружающей среде. С помощью ощущения мы не получаем данных о предмете, явлении в целом, а только познаем их отдельные свойства (звук, запах, температура, цвет, форма, величина и др.). Кроме того, ощущения позволяют судить об изменениях, происходящих в нашем собственном организме. Однако не всякое воздействие вызывает ощущение. Минимальная величина раздражения, при которой возникает ощущение, называется абсолютным порогом ощущения.При этом чувствительность рецепторов изменяется под влиянием приспособления к раздражителям, к условиям окружающей среды, т. е. происходит адаптация. Ощущения являются основой формирования и развития более сложных процессов познавательной деятельности.
Восприятие представляет собой психический процесс отражения действительности, в результате которого формируется субъективный образ объективного мира. Это более высокий, по сравнению с ощущением, уровень чувственного познания. Восприятие возникает в результате синтеза многих ощущений, его физиологической основой является взаимодействие многих анализаторов с учетом следовых временных связей. Как и всякий процесс познания, восприятие зависит от особенностей воспринимающего субъекта, его опыта, интересов и потребностей. Оно не является механическим отражением внешнего мира, в нем всегда проявляется прошлый опыт, память, эмоциональность, активность, связанная с произвольным вниманием, осмыслением и дифференцировкой.
Процесс восприятия — это не изолированный акт зеркального отражения, он тесно связан со всей аналитико-синтетической деятельностью коры большого мозга. При воздействии многочисленных раздражителей человек не в состоянии воспринимать все их одновременно и с одинаковой активностью, у пего появляется избирательность восприятия именно таких явлений, которые для него важны на данном этапе познания, что диктуется направленностью интересов, неразрывно связанных с другими видами психической деятельности. Важной особенностью восприятий является их обусловленность общественной практикой, посредством которой человек усваивает общественный опыт, проверяет и дополняет свою личную практику опытом других людей. При этом у сформировавшейся личности в восприятии на первый план выступают активность и избирательность, которые присущи ей, обусловлены ее установками, индивидуальной заинтересованностью и свойствами нервной системы.
Поскольку каждое восприятие является этапом познания вообще, то, естественно, восприятие психически больных и слабоумных характеризуется значительным своеобразием. Оно весьма замедле- . но либо ускорено, либо извращено, объем воспринимаемого сужен, характерны ущербная активность и целенаправленность. При умственной отсталости, особенно у детей младшего школьного возраста, перестройка восприятия совершается с большими трудностями, но в дальнейшем, под влиянием обучения и воспитания, постепенно облегчается.
Для детей дошкольного и младшего школьного возраста характерна слабо выраженная детализированность восприятий и их большая эмоциональная насыщенность. Они легче и быстрее выделяют блестящие, звенящие, движущиеся предметы, необычные звуки, краски, т. е. то, что вызывает эмоциональные и ориентировочные реакции, а восприятие пространства, времени, рельефа, формы, величины затруднено.
Представление — это оживление, воспроизведение в сознании образов предметов, явлений, воспринятых когда-то в прошлом и в данный момент не действующих на органы чувств. Восприятие не исчезает полностью, а оставляет в коре большого мозга определенный след, который служит основой для формирования представлений.
Известно, что в нашем сознании долго хранятся образы виденных нами картин, уголков природы, в которых мы когда-то бывали, мы узнаем человека, с которым в прошлом были мимолетно знакомы. Чем ярче восприятие того или иного явления, тем более длительно и отчетливо оно сохраняется в наших представлениях, не являясь, однако, его копией.
Таким образом, представление — это субъективный образ объективной реальности, возникающий в результате обобщения, при котором из множества единичных восприятий синтезируются главные представления о предмете и явлении. Воспринимаем мы всегда какой-то конкретный предмет: определенный стол, окно, дерево, автомобиль. Представление же связано не с конкретным, а с абстрактным предметом — вообще столом, окном, деревом, автомобилем.
Физиологической основой представлений являются следовые реакции от действовавших ранее раздражителей, оставляющих бледную, обобщенную копию прежнего восприятия, возникающего на более высоком уровне психической деятельности.
Представление носит индивидуальный характер и во многом зависит от особенностей личности, ее установок, прошлого опыта и интеллектуальных способностей. Иногда, чаще в детском возрасте, представления могут быть особенно яркими, зеркально воспроизводящими в представлениях бывшее ранее восприятие. Это явление, называемое эйдетизмом, в настоящее время еще мало изучено.
Ощущение, восприятие и представление составляют первую ступень чувственного познания.
Создание новых образов предметов и явлений, с которыми раньше встречаться не приходилось, возникновение идей того, что еще только намечается к созданию на основе уже имеющихся образов путем их преобразования, называется воображением. Оно играет важную роль в жизни человека, особенно в его творческой деятельности; возможно лишь при сохранности органов чувств, обеспечивающих возникновение ярких представлений, а также при достаточно развитом мышлении.
Один из видов воссоздающего воображения, направленного на предвосхищение будущего, создание желаемого, называется мечтой. Она вдохновляет человека и помогает ему бороться с трудностями.
Воображение, развертывающееся без четкой направленности, с бессистемными образами, непродуктивными действиями и преобладанием у ребенка эмоционально радующих представлений, называется грезами.У детей дошкольного возраста представления малодифференцированные, но более яркие и эмоциональные, чем у взрослых. По мере роста ребенка мир его представлений обогащается.
ФОРМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Формальные расстройства психической деятельности наблюдаются при определенных условиях (переутомление, бессонница, чувство страха, тревожное ожидание, плохое освещение и др.) как у практически здоровых людей, так и у лиц, страдающих неврозами и психозами. При выпадении процесса восприятия в результате поражения ткани мозга психическая деятельность нарушается. Если же механизмы, обеспечивающие ощущения и восприятия, хотя бы частично сохранены, например у слепоглухонемых, то при специальных методах обучения психическая деятельность может достичь довольно высокой степени развития.
При психических расстройствах в первую очередь изменяются ощущения, восприятия и представления. При этом они могут оказаться замедленными и нечеткими или очень обостренными, искажающими действительность, сопровождаться чувством неприятного либо совсем отсутствовать.
Повышение чувствительности по отношению к различным видам раздражений называется гиперестезией. При этом обычные индифферентные запахи раздражают, звуки оглушают, свет ослепляет. Такие состояния могут наблюдаться у практически здоровых людей при резком переутомлении, интоксикации, а также при различных расстройствах психики, что объясняется патологическим возбуждением подкорки с иррадацией его на кору большого мозга, или при слабо выраженном внутреннем активном торможении.
Гипестезия — понижение поверхностной чувствительности. Наблюдается при депрессии, оглушении, астении и других психических расстройствах, обусловленных нарушением функции подкорки.
Анестезия, т.е. отсутствие чувствительности, при психических заболеваниях является следствием нарушения функции коры большого мозга; возможны оптическая, акустическая, обонятельная и другие виды анестезии.
Встречаются также качественные расстройства ощущений с иррадацией возбуждения с одного анализатора на другой, называемые синестезиями. При этом слуховые ощущения могут сопровождаться зрительными, т. е. восприятие звука сопровождается видением цвета; зрительные раздражители вызывают ощущение вкуса, запаха, а звуковые — боль различной локализации.
К качественным расстройствам ощущения относятся и сенесто- патии. Это крайне неприятные, тягостные ощущения на каком-то участке поверхности тела или во внутренних органах при отсутствии объективно определяемых нарушений. При этом интрацептив- ные импульсы с мучительными ощущениями «сжимания», «жжения», «разрывается голова», «тянет в спине», «стягивает голову» и другие болезненно фиксированные ощущения преобладают над экстрацептивными. Сенестопатии иногда близки к галлюционатор- ным переживаниям.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ
Процесс познания у человека с нарушенным восприятием происходит иначе, чем у людей с нормальным восприятием. Однако это ие означает, что у такого человека восприятие патологическое. Дети, лишенные зрения и слуха, а вследствие этого — и речи, не являются психически больными. Только те расстройства восприятия, которые приводят к резкому нарушению познания окружающего и формированию психических расстройств, принято считать патологическими. К ним, прежде всего, относятся иллюзии и галлюцинации.
Эти психопатологические явления были описаны французскими психиатрами Ж. Эскиролем и Ю. Бейарже в середине XIX в. Но более подробно изложил сущность иллюзий и галлюцинаций известный русский психиатр, один из основоположников отечественной психопатологии В. X. Кандинский. Исследования, патогенетически обосновывавшие сущность иллюзий и галлюцинаций, были выполнены в советский период И. П. Павловым, В. А. Гиляровским,
С. П. Рончевским, В. В. Шостаковичем, а Е. А. Попов один из первых в мировой психопатологии сформулировал и обосновал корко- во-тормозную теорию галлюцинаций.
Иллюзии — неверное, искаженное восприятие реально существующих предметов и явлений действительности, неадекватное чувственному раздражению. В зависимости от анализатора, с которым связано восприятие, иллюзии подразделяются на зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные и др. Само по себе иллюзорное восприятие еще не является признаком психического заболевания, так как иллюзии при определенных условиях (слабость зрения, слуха, плохое освещение, страх, тревога и др.) могут наблюдаться и у совершенно здоровых людей. Это — так называемые физиологические иллюзии. Примером их являются миражи в пустыне, в степи; голоса, слышимые в шуме ветра, и т. д.
Известны оптические иллюзорные восприятия величины и формы предметов, основанные на законах физики. Так, например, ложка или палка, опущенные в сосуд с водой, кажутся надломленными, потому что части их находятся в разных преломляющих средах.
Аффективные иллюзии возможны у здоровых людей, находящихся в подавленном настроении, в состоянии тревожного ожидания и страха. Вербальные иллюзии представляют собой ложное восприятие реально происходящего разговора окружающих: человек слышит разговор соседей, ведущих отвлеченную беседу, и считает, что ее содержание относится к нему.
Особый вид иллюзий — парейдолии, при которых в воспринимающий объект привносятся элементы фантазирования. При этом, например, обои, лепка на потолке, трещина на стене воспринимаются как фантастические пейзажи, чудовища, сказочные герои.
Преобладание у ребенка чувственного познания над абстрактным отражается на характере его восприятий. Он чаще, чем взрослый, склонен к иллюзорному восприятию, которое нередко фантастически перерабатывается. Отсутствие у детей жизненного опыта и знаний, неустойчивая эмоциональность с яркими образами фантазий и повышенная внушаемость, а также неправильное воспитание, запугивание, одиночество, игнорирование их любопытства и интересов способствуют появлению иллюзорного восприятия.
У лиц, страдающих психическими расстройствами, иллюзии наблюдаются довольно часто, отличаются яркостью и разнообразием, однако болезненное состояние не позволяет им критически отнестись к этим нарушениям. В детском возрасте иллюзии довольно часто наблюдаются при инфекционных заболеваниях и интоксикациях (чаще зрительные, чем слуховые). Возможно появление их также у детей, страдающих неврозом, психопатией, эпилепсией, шизофренией и др.
Физиологические особенности корковых процессов у детей способствуют сравнительно частому возникновению у них расстройств восприятий. При этом иллюзорное восприятие, оторванное от реальности, нередко может становиться необычайно устойчивым и по мере течения патологического процесса все более и более отталкиваться от реального мира, например при шизофрении. В отличие от физиологических, патологические иллюзии наблюдаются при психических заболеваниях. Но так как иллюзорное восприятие нередко бывает и у здоровых людей, то в психопатологии наибольшее значение имеют не иллюзии, а галлюцинации.
Галлюцинации, в отличие от иллюзий, представляют собой более серьезное расстройство восприятия. Это мнимое, ложное восприятие, возникающее без раздражителя. В основе иллюзий всегда имеется реальный источник раздражения, однако оно воспринимается в искаженном виде. При галлюцинациях, т. с. восприятии без объекта, человек воспринимает то, чего в действительности нет: он слышит голоса, видит различные предметы, людей, животных и т. д. Страдающие галлюцинациями воспринимают несуществующие раздражители так же ярко, как и реально существующие.
Галлюцинации могут быть элементарными, проявляющимися в виде оклика по имени, шума, стука, звона, мелькания искр, и более сложными, представляющими собой отдельные сцены, разговоры, мелодии, картины. У детей чаще наблюдаются элементарные галлюцинации при измененном сознании, хотя возможно их появление и на фоне ясного сознания.
В зависимости от того, в области каких анализаторов возникают галлюцинации, их делят на слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые и др., которые могут встречаться в различных сочетаниях. Они бывают бесформенными и ярко очерченными, индифферентными или угрожающими; способны вызывать ужас, ярость или любопытство.
Слуховые галлюцинации, например, часто встречаются в виде окликов знакомым или неизвестным больному лицом и воспринимаются вполне отчетливо, голоса локализуются в стене, под полом, бывают громкими или тихими, разборчивыми или непонятными. Они то угрожают психически больному, то укоряют его в чем-то, то приказывают ему и руководят его поступками; могут длиться несколько дней, месяцев, лет. Слуховые галлюцинации, которые носят приказной, повелительный характер (ударить, уйти, замолчать, прыгнуть с балкона, бросить ребенка в огонь и др.), называются императивными.
Зрительные галлюцинации с особенной чувственной яркостью наблюдаются при эпилепсии и других психозах экзогенного происхождения, но все же они возникают реже, чем слуховые, и менее продолжительны. Иногда они носят устрашающий характер.
Обонятельные, вкусовые, тактильные галлюцинации наблюдаются нередко, иногда их трудно отграничить от соответствующих иллюзий. В ряде случаев в начале заболевания больной скрывает свои галлюцинаторные переживания, и только по его поведению можно сделать вывод о их наличии (продолжительное прислушивание, неподвижный, устремленный в пространство взгляд, неадекватная гримаса или улыбка, закрывание ушей, носа и др.).
Галлюцинации делят также на истинные и псевдогаллюцинации. При истинных галлюцинациях объект мнимого восприятия проецируется вне головы больного, в пространство и носит ясный и конкретный характер. Псевдогаллюцинации отличаются от истинных отсутствием ощущения объективной реальности образов, неопределенной локализацией объекта восприятия, когда он воспринимается внутри больного или на нереальном расстоянии. Так, иногда больной заявляет, что внутри него раздаются чужие голоса.
В патологической продукции восприятий и представлений различают агнозию, дереализацию и деперсонализацию.
Агнозия — расстройство узнавания предметов и явлений по соответствующим признакам (телефон по звонку, часы по тиканию, собаку по лаю) при сохранности периферических органов чувств. Различают оптическую, слуховую, тактильную и другие виды агнозий.
Дереализация — искаженное восприятие формы и величины предметов, вещей, пространства. Больной при этом утверждает, что все окружающее как-то изменилось: предметы увеличились (ма- кропсия) или уменьшились (микропсия), изменилась их форма (метаморфопсия), они удаляются или приближаются и т. д.
Деперсонализация проявляется в том, что больной воспринимает изменившимся самого себя: изменились форма и величина тела, оно стало более тяжелым или легким, изменились части тела (нарушение схемы тела), увеличены, уменьшены, смещены отдельные части тела. «Я лежу в постели,— заявляет больной,— и вижу как голова отходит от тела, я в ужасе и страхе хватаюсь за голову».
ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ ВОСПРИЯТИЯ
Выделение восприятия из сложного процесса познания является условным. Поскольку восприятие и представление тесно связаны с памятью и мышлением, то их расстройство возникает не изолированно, а в большинстве случаев приводит к нарушению всей психической деятельности.
Патогенетические механизмы расстройств восприятия еще полностью не изучены. Предложено много теорий происхождения иллюзий и галлюцинаций, среди которых наиболее распространенной была попытка рассматривать эти расстройства как результат нарушения функций органов слуха, зрения и других периферических рецепторов. В настоящее время эта теория не получила признания, хотя бы потому, что, с одной стороны, даже при раздражении периферического отдела анализатора расстройства восприятия не наблюдаются, а с другой — они отмечаются и в тех случаях, когда, например, функция органов чувств выпадает полностью. Так, слу
ховые галлюцинации могут наблюдаться у больных при полной атрофии слуховых нервов, а зрительные галлюцинации — у слепых.
В. X. Кандинский еще в конце прошлого столетия высказал гипотезу о сущности патологии восприятий, которая в настоящее время обоснована учением И. П. Павлова о физиологии психической деятельности. Он первым изучал процесс восприятия в норме и патологии на естественно-научной основе. Согласно этой гипотезе, галлюцинации возникают вследствие чрезмерного возбуждения в коре большого мозга или, наоборот, вследствие ее патологического истощения. Эта точка зрения была обоснована исследованиями И. П. Павлова и его учеников, которые доказали, что галлюцинации чаще всего возникают при торможении в коре большого мозга, при состояниях, промежуточных между сном и бодрствованием, а также то, что в основе расстройств восприятий лежит застойное инертное возбуждение.
Форма галлюцинаций зависит от того, в области коркового отдела какого анализатора отмечается застойное инертное возбуждение или от того, какой сигнальной системы оно преимущественно касается. Характер галлюцинаций (зрительные, слуховые, нагляд- но-образные, вербальные) определяется тем, в области какого анализатора возникает застойный очаг возбуждения. Эта гипотеза подтверждается не только клинической практикой, но и экспериментально: устранением галлюцинаций при применении лекарственных средств, подавляющих очаг застойного возбуждения в коре большого мозга.
Значительный вклад в научное обоснование этой проблемы внес Е. А. Попов. Он одним из первых сформулировал, обосновал и предложил фазно-тормозную теорию галлюцинаций, в основе которой лежат гипноидпые фазовые состояния (уравнительная и парадоксальная фазы). Ученый исходил из клинических наблюдений, согласно которым галлюцинации особенно легко возникают в промежуточном состоянии между бодрствованием и сном. Они усиливаются в вечернее и ночное время, когда процесс торможения преобладает над возбуждением. Автор показал, что при приеме кофеина, усиливающего процессы возбуждения, галлюцинации уменьшаются или полностью исчезают, а при приеме брома, усиливающего торможение, галлюцинации становятся более яркими.
По Е. А. Попову, галлюцинации возникают на фоне торможения в коре большого мозга, которое характеризуется развитием гипно- идных фазовых состояний преимущественно в первой сигнальной системе и значительно меньшей их выраженностью во второй, где возникает очаг патологической инертности. При этом те или иные слабые раздражители (шум, звук, интрацеитивные ощущения) чрезмерно усиливаются, что обусловливает неадекватную реакцию с галлюцинаторными образами. Галлюцинации исчезают или становятся менее интенсивными в тех случаях, когда с больным разговаривают, либо когда он увлечен напряженной работой. Беседа с галлюцинирующим, создающая новый очаг возбуждения, ведет к концентрации торможения, устранению фазового гипноидного сос-
ТОЯНИЯ И уменьшению яркости ГаЛЛЮЦИПаИ)|)1Ш.Л
графия Е. А. Попова, в которой освещаются патофизиологические механизмы расстройств восприятий и представлений, получила мировую известность.
Таким образом, теория И. П. Павлова о застойном инертном возбуждении и фазно-тормозная теория Е. А. Попова, получившие наибольшее признание, лежат в основе патогенеза нарушений восприятия и представления. Очевидно, несложные, стереотипные, элементарные галлюцинации обусловлены наличием очага патологического застойного возбуждения, а динамично-панорамные, наглядно-образные, изменчивые, более сложные — фазно-тормозным состоянием.