- •Глава I
- •ГлаваIi
- •ГлаваIii
- •ГлаваIv
- •Глава VI
- •ГлаваVii патология памяти
- •ГлаваViii патология мышления
- •Глава IX
- •Глава X
- •ГлаваXi патология сознания
- •ГлаваXiii роль критических периодов развития
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •ГлаваXvii психические расстройства при травме головного мозга
- •Глава XVIII
- •Глава XIX
- •Глава XX
- •Глава XXI
- •11Ги|)оп гтрнха и тревожного ожидания
- •Глава XXIII
- •ГлаваXxiv
- •Глава XXV недифференцированная дебилыюсть
- •Глава XXVI дифференцированные формы олигофрении
- •Глава XXVII
- •Глава XXVIII деменция
- •Глава XXX
- •Глава VII патология памяти 65
Глава XXV недифференцированная дебилыюсть
Дебильность представляет собой легкую степень умственной отсталости, распознать которую очень трудно, ибо несмотря на недоразвитие высших форм познавательной деятельности при дебильности отсутствуют грубые органические изменения в ткани головного мозга, наблюдающиеся при идиотии и имбецильности. Трудность диагностики этих состояний обусловлена еще тем, что бывают случаи, когда у детей, страдающих дебильностыо, довольно хорошо развита речь. Поэтому при распознавании дебильности нужно учитывать все свойства личности, помня, что словарный запас сам по себе еще не предопределяет способности к обобщению. Конечно, речь тесно связана с мышлением, однако отождествлять их нельзя. При моторной афазии, например, речь может полностью отсутствовать, но способность к образованию понятий сохранена. И, наоборот, при так называемой легкой имбецильности и некоторых формах гидроцефалии отмечается многоречивость, но понятийное мышление отсутствует. Разница между мыслью и словом состоит в том, что мысль — это отражение объективной реальности, а слово — способ выражения мысли.
Дети с подобной умственной отсталостью в достаточной мере практически ориентированы в несложных ситуациях, многие из них способы вести самостоятельный образ жизни. Они значительно отличаются от детей с тяжелым формами слабоумия. Но все же, при необходимости более высокого уровня обобщения, мыслительные операции дебила тоже оказываются ущербными.
Фактически до сих пор еще не разработана типология расстройств мышления у таких детей, еще не выработаны четкие критерии границ дебильности по признаку достоверности представлений, суждений, а также критерии торпидности, однородности и неоднородности этого дефекта в зависимости от его этиологии. Это тоже одна из причин, обусловливающих значительные трудности диагностирования дебильности.
Как уже указывалось, психометрическая шкала тестов для определения интеллектуального уровня, предложенная французским психологом А. Вине, в этом отношении оказалась малоэффективной.
В работе отечественных психологов А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарни- ка и Ю. В. Полякова «О применении психологических тестов в клинической практике» по этому поводу говорится следующее: «Применение психометрических тестов не может приобретать самостоятельного клинического значения. Необходимо детальное клиническое, физиологическое и психолого-педагогическое обследование. Нет сомнения в том, что внесение в исследование больного тщательно собранных тестов, дающих толчок для самостоятельного потока воображения, позволяет сделать существенный шаг в изучении познавательной жизни. К клиническому наблюдению добавляются важные приемы объективного исследования. Однако думать, что эти тесты могут заменить клиническое исследование и что их применение может упростить сложный процесс анализа психической жизни больного, значило бы совершать очень большую ошибку»1.
Методологически несостоятельным и неоправданным оказалось изучение психической деятельности у лиц, страдающих дебильно- етыо, путем механического вычисления и изолированного анализа отдельных функций, как это делали представители идеалистической психологии, а также стирание качественных различий между психологией нормального и психически аномального. Лабораторные исследования А. Г. Иванова-Смоленского, Н. И. Красногорского и других авторов продемонстрировали коренные различия замыка- толыюй функции, кортикального анализа и синтеза у здоровых детей и у умственно отсталых. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки методов психологического исследования и применения их для коррекции нарушенных функций.
В зависимости от проявлений дебильности и условий жизни умственно отсталого формируется его своеобразный внутренний мир, его свобода в определенной степени ограничивается, в силу чего он нуждается в посторонней помощи.
' Давно известно, что всякое страдание отражается на психике человека, изменяет характер его отношения к самому себе и окружающему, т. е. обусловливает дисгармонию личности. Ведь нет ничего общего между психопатологическими нарушениями при де- бильности и психикой здорового школьника. Поэтому очень важно знать и понимать особенности психической деятельности аномального, квалифицированно применять психологические методу в диагностических и прогностических целях.
Значение психологии для понимания психопатологических закономерностей отмечалось передовыми отечественными учеными —
В. М. Бехтеревым, И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, П. И. Ковалевским, С. С. Корсаковым, В. Г1. Сербским, А. А. Щегловым, Ф. Е. Рыбаковым, Д. А. Дрилем, Л. С. Выготским, А. Р. Лурией, Б. В. Зейгарником, Л. В. Занковым.
«Только с помощью внимательного изучения клиники и патологически измененной нервной деятельности ребенка, — пишет А. Р. Лурия,— мы можем понять те психологические нарушения, которые описывают учителя и которые составляют основные черты умственной отсталости ребенка»1.
Основным проявлением дебильности, независимо от этиологии, патогенеза этой аномалии, симптоматики отдельных ее форм, является недоразвитие познавательной деятельности, которое выражается в невозможности полноценного понятийного мышления и установления логических связей между явлениями окружающей действительности. У лиц, страдающих дебильностью, преобладает конкретно-описательный тип мышления, к тому же — малопродуктивного; он не может охватить ситуацию целиком, классифицировать объекты по ведущему признаку, анализировать их и формулировать выводы. Ущербны, таким образом, те психические функции, которые составляют основу интеллекта.
Нормальное мышление возможно лишь при определенной работоспособности корковых клеток, определяющейся подвижностью корковых процессов (возбуждения и торможения) — легкостью или трудностью, с которой они сменяют друг друга, а также их уравновешенностью между собой. Вследствие диффузного поражения коры большого мозга нормальное течение корковых процессов у дебилов нарушается. Отсюда несовершенство замыкательной функции коры, дефектность активного торможения, инертность корковых процессов и неполноценность связей второй сигнальной системы. Эти ведущие признаки дебильности сочетаются с психическими расстройствами в сфере эмоций, влечений, моторики, психомоторики и др.
Дети, страдающие дебильностью, все же способны к приобретению элементарных теоретических знаний и трудовых навыков. Однако из-за нарушения образования логических связей у них снижены опосредованная память и способность воспроизведения. Они лучше запоминают внешние признаки предметов и явлений. Способность к сравнению по существенным признакам определяется не возрастом, а глубиной морфологических изменений в ткани мозга и доступна лишь немногим из них.
Снижение памяти в области непосредственного запоминания и репродукции нередко заменяется сочинительством. Наряду с этим встречается и усиление механического запоминания. Известно немало случаев, когда выраженная дебильность сопровождается исключительно хорошей памятью на даты, имена, способностью умножать в уме многозначные цифры, запоминать и воспроизводить музыкальные мелодии и др. Но из-за общего дефекта интеллекта эти способности не могут найти применения. Такие дети удерживают в памяти обрывки знаний, которыми по слабости суждения не умеют оперировать.
Важным критерием для определения уровня интеллектуального развития ребенка является фантазия. Ребенок не беспочвенный фантазер, его сочинительство никогда не отрывается от реальной действительности, ибо такой отрыв — это уже не фантазия, а прожектерство и причуды. У нормального ребенка фантазия проявляется в занятиях, которые он сам выбирает, в играх и сочинительстве, в которых он расширяет свой внутренний мир, познает окружающее, проявляет находчивость.
Одной из существенных черт психики детей, страдающих дебильностью, является отсутствие у них фантазии, воображения.
К особенностям эмоционально-волевой сферы дебила относятся преобладание низших эмоций, патология влечений, усиление инстинктов, безмотивное упрямство или подражательность, повышенная внушаемость или импульсивность. Не всегда удается провести параллель между выраженностью у таких детей способности к суждению и степенью нарушения эмоциональной, морально-этической сферы. Слабость суждений и снижение критичности ведут к неблагоприятным проявлениям эмоциональных и моральных качеств у лиц с дебильностью, вступающих в самостоятельную жизнь. Добросовестное отношение к труду отмечается лишь у некоторых из них.
В школе ребенка, страдающего дебильностью, опекают, но по выходе из нее он попадает в непривычную, сложную для него среду, что может привести к декомпенсации психопатологической симптоматики и усилению неадекватных поступков. В этом состоит опасность совращения слабоумных, которые могут стать орудием преступления в руках истинных преступников. Интеллектуальный дефект, усиление инстинктов у дебилов нередко сопровождаются либо периодическими состояниями возбуждения с раздражительностью и гневом, либо постоянным сутяжничеством и обидчи- иостью.
Для таких детей характерны нарушения физического развития, симптомы органического поражения центральной нервной системы, несовершенство двигательно-кинестетических функций. Обстоятельное исследование, проведенное Е. Н. Правдиной-Винарской (1958), иллюстрирует наличие диффузной, преимущественно кор- новой, неврологической симптоматики органического происхождения. Эти стойкие неврологические знаки подтверждают наличие у этих больных деструктивных изменений вещества мозга и мозговых оболочек.
По данным исследований С. А. Чугунова, Н. И. Озерецкого,
Н. И. Красногорского, И. М. Соловьева, Л. В. Занкова, В. И. Лу- бовского, О. Е. Фрейерова и других авторов, об органической природе дебильности свидетельствуют иекоординированность движений, паретические позы, нарушении восприятия и анализа аффективных раздражений, слуха и зрения, моторной VI сенсорной речи. Запоздалое развитие речи наблюдается примерно у 75—80 % учащихся вспомогательной школы, а ходьбы-—у 60 %.
Таким образом, анализируя изменения, происходящие при дебильности, можно сделать следующие выводы:
С помощью специальных методов исследования при дебильности обнаруживается резидуальная неврологическая симптоматика различной этиологии, свидетельствующая об анатомических изменениях ткани головного мозга, преимущественно в коре большого мозга и в мозговых оболочках. Отмечаются и другие психопатологические и соматические нарушения.
Диффузное и относительно поверхностное поражение коры большого мозга является причиной нарушения динамики основных корковых процессов — возбуждения и торможения.
У лиц, страдающих дебильностыо, нарушаются функции обеих сигнальных систем и связь между ними.
Вследствие неполноценности коркового анализа и синтеза условные связи при дебильности возникают в обобщенной форме. При этом преобладает либо процесс возбуждения, либо торможения с различными атипичными вариантами перехода одного процесса в другой.
У детей с дебильностыо преобладают образное мышление и чувственное познание. Сущность интеллектуального дефекта определяют трудность переработки восприятий, слабость обобщений и ущербность дифференциаций.
В известной степени лицам, страдающим дебильностыо, доступно и понятийное суждение, но оно носит образно-примитивный характер, что обусловливает бедность фантазии и субъективное, в ряде случаев предвзятое истолкование окружающего.
При дебильности отсутствует избирательная инициатива: ребенок автоматически исполняет волю других.
Ребенок с дебильностью может быть старательным, может ориентироваться в простой жизненной ситуации, но при усложнении среды обнаруживает растерянность, неадекватность поступков, не в состоянии связать явления окружающей действительности в единое целое.
Детям, страдающим дебильнооаъю, доступно познание простых и конкретных явлений, однако их интеллектуальный уровень недостаточен для опосредованного познания, для абстракции.
Примитивность интересов, нецелесообразность поступков, раздражительность или апатичность, неряшливость и внушаемость свидетельствуют о дефекте суждений у детей с дебильностыо.
Таким образом, термины «слабоумие» и «дебильность» не являются обозначением строго очерченной клинической формы болезни с четкими проявлениями. Это обобщающие понятия, которые включают как глубокую степень слабоумия, так и легкую умственную отсталость. Если классификация разнообразных тяжелых форм слабоумия по этиологическому признаку представляет известные трудности, то при попытке группировать различные виды дебиль- ности они еще более выражены.
Главный признак слабоумия — интеллектуальный дефект. Однако при распознавании дсбильности легкой степени его не всегда можно своевременно выявить.
Легкую степень дсбильности можно установить только в определенном возрасте: обычно тогда, когда такой ребенок поступает в первый класс массовой школы и учебная нагрузка дает возможность сравнительно легко установить его умственную отсталость.
В затруднительных случаях при распознавании дебильности следует опираться на общеклинические и психологические данные, а также на результаты наблюдения родителей, которые при этом рассказывают, что ребенок в раннем детстве не улыбался, поздно начал держать голову, фиксировать взор, сидеть, стоять, ходить, что речь у него появилась на третьем или четвертом году жизни. Родители жалуются на неопрятность детей, неуклюжесть походки, недостаточную координацию движений, отмечают, что дети не находят себе места во время игры, хватаются то за одно, то за другое, па увещания не реагируют или обнаруживают аффекты гнева, про- иплиют бессмысленное упорство, мучают мелких животных и совершенно не привязаны к родителям.
При обучении уже во вспомогательной школе поведение детей с легкой степенью дсбильности может быть различным. Для одних характерны апатичность, вялость, незлобивость, чувствительность п плаксивость, боязнь всего нового и преобладание в корковых процессах торможения. Для других—неустойчивость настроения, возбудимость, несдержанность и раздражительность, патологическое преобладание процесса возбуждения с нарушением произвольной регуляции. Такие дети всегда расторможены, двига- тельно беспокойны и гневливы, не подчиняются педагогическому авторитету.
Нередко среди учащихся вспомогательных школ встречаются лица, поведение которых характеризуется дурашливым фоном. .V них интеллектуальный дефект сочетается с нарушением активности и аффективными расстройствами в виде шаловливости, ребяческой дурашливости, чудачества с клоунадой и расторможен- ностыо. Некоторые типичные особенности в поведении дебилов отмечаются при сочетании умственной отсталости с нарушениями слуха, речи, эндокринными расстройствами и центральными параличами.
Общепринятой классификации вариантов дебильности нет, а те, которые предлагались, не имели научного значения. Например, немецкий психиатр К. Шнейдер в зависимости от преобладающих у дебилов черт личности выделяет следующие типы больных: «коварный хитрец», «закоренелый ханжа», «ленивый жуир», «самоуверенный всезнайка», «упрямый эгоист», «постоянно удивляющийся» и даже «агрессивно нападающий», но его классификация произвольна.
Исходя из особенностей интеллектуального дефекта, уровня развития моторики и эмоций можно выделить следующие варианты дебильности.
Аффективно-дисфорический вариант осложняется и утяжеляется выраженным нарушением поведения. В анамнезе таких больных обнаруживаются сведения о воздействии во внутриутробном периоде вредных факторов и о перенесенных в периоде новорожденное™ заболеваниях, а также данные о тяжелой обстановке в семье. С самого раннего возраста у таких детей отмечается двигательная расторможениость, плаксивость, нарушение сна.
В дошкольном периоде у многих из этих детей уже диагностировалась дебильность, часть из них состояли на учете в психоневрологических диспансерах и иногда подвергались госпитализации в детские психиатрические стационары. В этом же возрасте у них появлялись аффективно-дисфорические черты поведения: они не ладили с детьми, не умели играть с ними, обижали младших, были капризными, отличались крайней раздражительностью (кричали, падали на пол, наносили побои не только младшим, но набрасывались на родителей —- били и кусали их).
У дебилов школьного возраста обнаруживаются соматические и неврологические изменения: диспластичное телосложение, нарушения общей моторики, особенно произвольной и выразительной лицевой психомоторики. Отмечается также органическая резидуальная неврологическая микросимптоматика, чаще всего в виде нарушения функций III, IV, VI и VII пар черепных нервов. Такие учащиеся плохо поддаются педагогическому воздействию. Их высказывания и суждения примитивны, мышление носит конкретнонаглядный характер, смысл отвлеченных понятий им почти недоступен, у них снижена работоспособность и недостаточно выражена целенаправленность.
При усложненной жизненной ситуации поведение таких детей становится совершенно беспорядочным, мышление их теряет корригирующее свойство, они не поддаются уговорам и впадают в состояние ярости, которое может привести к совершению уголовных преступлений. По окончании вспомогательной школы детей с таким вариантом дебильности чаще, чем других слабоумных, направляют на судеб но-психиатрическую экспертизу, так как они сравнительно легко вступают в конфликт с законом.
В пубертатном периоде происходит усугубление симптоматики этого варианта дебильности. Если в раннем школьном возрасте у такого дебила нарушена главным образом моторика, т. е. отмечаются беспокойство, неусидчивость, бесцельная беготня, резкие перемены в настроении — от благодушно-веселого до раздражительно-злобного, то в пубертатном периоде наблюдаются качественные психопатологические проявления, вплоть до дисфории.
Апатико-абулический вариант отличается от предыдущего общей вялостью, утратой интереса к окружающему, апатией, заторможенностью психических процессов, вплоть до абулии — безволия и бездумия. В анамнезе детей, страдающих этим вариантом де- бильности, есть указания о воздействии на различных этапах онтогенеза экзогенных вредностей и о наличии в периоде новорожденное™ длительных лихорадочных состояний невыясненной этиологии, локальных судорог и диатезов. Характерна разнообразная неврологическая микросимптоматика, в том числе очаговая, а также рентгенографические изменения костей черепа. У таких детей очень низкий чувственный фон, доходящий иногда до эмоциональной тупости, резко снижены влечения, в том числе и сексуальное, в силу чего они в большинстве случаев не вступают в брак.
В семье, лечебном учреждении, в школе, а в последующем и во время трудовой деятельности они не проявляют инициативы, на вопросы отвечают после неоднократных повторений и длительной паузы, у них отсутствуют волевые побуждения, свойственная нормальным детям избирательная инициатива. Они наблюдают за играющими детьми, но сами играть не могут, абсолютно безучастны к происходящим событиям, равнодушны к поощрению или порицанию. Выражение лица у них тупое, лицевая психомоторика, навыки речи и письма недифференцированы.
Ущербность суждения и логики обнаруживается не только в процессе теоретических занятий, но и в практической деятельности. Во время занятий ручным трудом таким детям сложно применить последовательность элементарных трудовых процессов, им не хватает способности правильно оценить последовательность действий и применить свои знания на практике. Разумеется, и нормальный ребенок может ошибаться из-за невнимательности или необдуманности, по, учась на своих ошибках, он исправляет их и может переключаться с одного вида деятельности на другой. Внезапное переключение ребенка с апатико-абулической дебильностью с одного объекта психической деятельности на другой вызывает у него чувство растерянности.
Так как при таком варианте дебильности кроме нарушения за- мыкательной функции коры большого мозга отмечается преобладание процесса торможения, обусловливающего пугливость и подавленность, то по окончании обучения в школе у таких детей может легко возникнуть чувство панического страха, вплоть до глубокой псевдодеменции. В этом состоянии они бегут в пространство без цели и смысла, лишь бы уйти от тревожной и непривычной ситуации. Иногда у подобных больных возникает внешне немотивированное резкое возбуждение с агрессивными тенденциями, причем гнев и исступление лишены всякой логики и здравого смысла.
Гебефренический (дурашливый) вариант дебильности кроме умственной отсталости характеризуется неадекватной эйфорией, дурашливым поведением и грубым морально-этическим дефектом, вплоть до эмоциональной тупости. В анамнезе есть сведения о воздействии во внутриутробном периоде экзогенных вредностей, наличии в первом критическом периоде развития инфекции, длительных соматических заболеваний, протекавших с картиной хронио- сепсиса, гидроцефалии и незначительных эндокринных расстройств. Иногда отмечается наследственная отягощенность (алкоголизм и другие психические отклонения у родителей и родственников). Несмотря на различие этиологических факторов, обусловивших интеллектуальный дефект, ведущими признаками этого варианта являются ребяческая дурашливость с нелепым поведением, рас- торможенность и эйфория. Склонность к беззаботности, состояние нелепой оживленной шаловливости проявляется у детей, страдающих дебилыюстыо уже в дошкольном возрасте. У школьников эти проявления дебильности становятся резко выраженными, к ним присоединяются гримасничание и кривляние, усиление влечений и эмоциональная тупость. Подобные особенности поведения являются диагностическими критериями этого варианта дебильности.
Такие дети всегда и всем довольны, в школе они дезорганизуют учебный процесс, создают много шума, пытаются привлечь к себе внимание сверстников своим паясничаннем и дурным поведением. У них нет привязанности к родителям, они не реагируют на родительскую любовь и заботу, смерть близкого не производит на них никакого впечатления. Субъект с гебефреническим вариантом дебильности не знает сочувствия к людям, у него нет чувства стыда и самолюбия, отсутствует сознание вины, он склонен к праздношатанию, усилению примитивных минутных влечений, которые быстро приводит в исполнение без борьбы мотивов.