- •Глава I
- •ГлаваIi
- •ГлаваIii
- •ГлаваIv
- •Глава VI
- •ГлаваVii патология памяти
- •ГлаваViii патология мышления
- •Глава IX
- •Глава X
- •ГлаваXi патология сознания
- •ГлаваXiii роль критических периодов развития
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •ГлаваXvii психические расстройства при травме головного мозга
- •Глава XVIII
- •Глава XIX
- •Глава XX
- •Глава XXI
- •11Ги|)оп гтрнха и тревожного ожидания
- •Глава XXIII
- •ГлаваXxiv
- •Глава XXV недифференцированная дебилыюсть
- •Глава XXVI дифференцированные формы олигофрении
- •Глава XXVII
- •Глава XXVIII деменция
- •Глава XXX
- •Глава VII патология памяти 65
Глава XXI
ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Общим признаком психических расстройств, объединенных в большую группу психогенных заболеваний, является связь их возникновения с психической травмой, т. е. психогенность. К психогенным заболеваниям относятся реактивные (психогенные) психозы и неврозы. Непосредственной причиной этих заболеваний являются чрезмерные, сверхсильпыс, условно-рефлекторные раздражители, травмирующие психику человека — чувство страха, гнева, обиды и оскорбления, угроза жизни, крах надежд, потеря близких и другие неприятные и волнующие жизненные ситуации, сопровождаемые отрицательными эмоциями.
Среди населения, неспециалистов в области психопатологии, бытует мнение о том, что основной причиной всех психических заболеваний является психическая травматизация, большая производственная или учебная нагрузка. При этом повод или толчок к развитию заболевания ошибочно отождествляется с его истинной причиной. Человек со здоровой нервной системой выносит колоссальную нагрузку, проявляет высокую устойчивость по отношению к усложненной жизненной ситуации, психической травматизации. Примером тому являются те огромные и тяжелые испытания, которые выпали на долю советского народа во время Великой Отечественной войны. Разумеется, устойчивость по отношению к психогенным факторам обусловливается также высокими моральными качествами личности, повышающими ее психическую устойчивость.
Несмотря на упомянутую выносливость и устойчивость психики человека, все же имеется предел се нагружаемое™. При его превышении может возникнут!, запредельное охранительное торможение и коре большого мозга с выключением сознания и развитием психического заболевания. Этому могут способствовать различные соматические (истощающие нервную систему) вредности, обусловливающие неполноценность биологической «почвы», на которую воздействует сверхсильный раздражитель, а также чрезмерное эмоциональное потрясение, превышающее порог физиологической выносливости корковых процессов.
Значительный вклад в изучение психогенных заболеваний внес известный советский психиатр Е. К- Краснушкин, об авторитете которого свидетельствует тот факт, что Советское правительство доверило ему проведение на Нюрнбергском процессе экспертизы некоторых фашистских преступников, симулировавших психическое расстройство. По его мнению, говорить о психозе, обусловленном психической травмой, можно только тогда, когда реакцией на психическую травматизацию является болезненная форма расстройства мышления и поведения. При других заболеваниях, рассмотренных иыию, психическая травма не является главной причиной их возни
кновения. Она лишь может послужить толчком, ускоряющим развитие психической болезни. При реактивном же психозе главным этиологическим фактором заболевания является психическая травма.
В основе патогенеза психогенных заболеваний лежит запредельное охранительное торможение в коре большого мозга, и прежде всего во второй сигнальной системе, обусловливающее возникновение различных психопатологических симптомов — от галлюцинаторного переживания до бредовых идеи с неправильным поведением. В этом отношении большое значение имели экспериментальные работы И. Г1. Павлова на животных по созданию моделей психогенных заболеваний. Экспериментальные неврозы у собак вызывались путем воздействия чрезмерно сильных раздражителей, приводящего к возникновению у животных трех видов изменений: 1) перенапряжению процесса -возбуждения; 2) перенапряжению процесса торможения; 3) столкновению обоих процессов. В этих случаях возникал срыв нервной деятельности: животное теряло выработанные условные связи, отказывалось от нищи, не узнавало хозяина, не реагировало на свою кличку, становилось агрессивным, появлялись трофические расстройства, состояние оцепенения либо двигательного возбуждения.
Анализируя состояние животных с экспериментальными неврозами, И. П. Павлов писал: «Производимые нами болезненные нервные состояния, если их перенести на человека, в значительной части отвечают так называемым психогенным заболеваниям. Такие же перенапряжения, такие же сшибки раздражительного процесса с тормозным, все это встречается и в пашей жизни. Например, меня кто-нибудь очень глубоко оскорбил, а я по какой-нибудь причине на то не мог ответить соответственным словом, а тем более действием, и должен был преодолеть эту борьбу, этот конфликт раздражительного и тормозного процесса внутри себя. И это повторилось не раз. Или возьмем другой случай из литературы неврозов. Дочь присутствует при последних часах и днях жизни страстно любимого отца и должна делать вид, что все идет благополучно, что все мы, дескать, надеемся, что вы выздоровеете, а у самой, конечно, страшная тоска и тяжесть на душе. И вот это сплошь и рядом ведет к срыву, ведет к неврозу»1.
У детей и подростков из-за недостаточной физиологической зрелости корковых процессов этот срыв возникает быстрее. Психогенные расстройства у детей дошкольного возраста развиваются при непосредственном воздействии раздражителей преимущественно устрашающего характера и проявляются по типу гиперкинетических либо гипокинетических рудиментарных аффективно-шоковых реакций. В клинической картине психогенных расстройств подростков и юношей сигнальное значение патогенного раздражителя в качестве причины психогенного заболевания важнее, чем его непосредственное восприятие. В этом возрасте симптоматика психогенных заболеваний существенно не отличается от таковой у взрослых.
Таким образом, при нарушении предела физиологической выносливости, сильном эмоциональном потрясении психогенное заболевание может развиваться у каждого человека, причем быстрее — у личности с неуравновешенной, легко ранимой нервной системой, слабого типа. Большое значение имеют возраст и моральные качества личности. В отличие от других психических заболеваний, психогенные заболевания, как правило, не сопровождаются деструктивным изменением в ткани мозга, поэтому в большинстве случаев обратимы.
РЕАКТИВНЫЙ ПСИХОЗ
Реактивный психоз — это временное обратимое расстройство психической деятельности в результате психической травмы.
Психогенное возбуждение представляет собой наиболее выраженное психическое расстройство, обусловленное внезапной и сильной психической травмой, особенно сильным испугом. Для этого состояния типично расстройство сознания и двигательное возбуждение, которое может проявляться по-разному: больной громко кричит, суетится, плачет, движения его беспорядочны, хаотичны, он бесцельно мечется, совершает беспорядочные примитивные защитные действия с выраженной тревогой, страхом, вегетативными расстройствами (тахикардия, рвота и др.). Ориентировка в окружающем нарушена, больной не узнает близких, не может действовать применительно к сложившейся ситуации. Он перестает отдавать себе отчет в окружающей ситуации и в своем собственном поведении, которое принимает форму бегства в пространство, иногда с разрушительными действиями. Такое возбуждение может привести к гибели больного (прыжок с окна, балкона, из трамвая), чего не случилось бы при сохранной ориентировке и адекватном, по отношению к сложившейся ситуации, поведении.
Психогенное возбуждение продолжается недолго — от нескольких часов до нескольких дней. После выздоровления наблюдается амнезия на период болезни, иногда сохраняются нечеткие, фраг- ментные воспоминания о случившемся. Патофизиологической основой этого состояния является запредельное торможение в коре большого мозга, возникающее в результате чрезмерной психической травмы, которое растормаживает и положительно индуцирует подкорковые механизмы, высвобождая из-под контроля коры упомянутые выше примитивные подкорковые двигательные реакции. Наряду с психопатологической симптоматикой наблюдаются вегетативно-соматические и эндокринные нарушения. Прогноз при психогенном возбуждении обычно благоприятный, психическое здоровье восстанавливается полностью,однако в течение некоторого времени после психической травмы наблюдается немотивированное чувство тревоги и страха. В отдельных случаях заболевание имеет длительное течение и характеризуется атипичными двигательными расстройствами, среди которых чаще всего наблюдаются тик, психогенное заикание и хореический гиперкинез.
Для психогенного ступора типична двигательная заторможенность от вялости, малоподвижности до скованности, достигающей состояния ступора с мутизмом, полного эмоционального паралича, безразличия к окружающему и расстройства сознания. В ответ на острую психическую травму человек застывает с выражением ужаса на лице, широко открытыми глазами, перестает отвечать на вопросы (мутизм), у него появляются тахикардия, поверхностное дыхание.
Детский организм в силу несовершенства физиологических механизмов является более ранимым, быстрое психофизиологическое развитие ребенка приводит к напряжению деятельности вссх органов и систем организма, создавая условия для возможного нарушения их. Поэтому у детей сравнительно легко возникает психогенная реакция на травматическую ситуацию, особенно испуг. Но психика детей, по сравнению со взрослыми, более пластична, поэтому обладает большими потенциальными возможностями восстановления.
Наряду с генерализованным психогенным ступором у детей могут наблюдаться частичные, парциальные, формы ступора: психогенная глухонемота, снижение или потеря зрения, выпадение отдельных двигательных и чувствительных функций, астазия-абазияп др.
Состояние психогенного ступора обычно заканчивается амнезией. Иногда заболевание приобретает затяжной характер с дальнейшими рецидивами. Дети в течение длительного времени вялые, безынициативные, безразличные к окружающему, у них нарушаются формула сна, деятельность органов дыхания и кровообращения, возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Внешне такие дети и подростки могут напоминать умственно отсталых.
; Психогенная депрессия — состояние выраженной меланхолии, обусловленное воздействием хронических неблагоприятных психогенных и соматогенных факторов. Оно характеризуется чрезмерной выраженностью и продолжительностью эмоционального расстройства, выражающегося в угнетении, чувстве тоски и страха, достигающих значительной интенсивности. Мысли и переживания больного фиксируются на обстоятельствах психической травмы, будущее рисуется ему в мрачных красках, он малообщителен, избегает коллектива, неряшлив в одежде, критичность у него снижена, речь тихая, монотонная, без модуляции, выражение лица грустное.‘По мере развития заболевания больной отказывается от приема пищи, плохо спит, у него возникают идеи самообвинения и суицидальные тенденции, свои прошлые ошибки он возводит в степень преступления, обвиняет в них себя и других. Состояние психогенной депрессии обычно усиливается к вечеру, сопровождаясь психогенными галлюцинациями, отражающими содержание психической травмы, и вегетативными расстройствами.
По своим клиническим проявлениям психогенная депрессия близка к депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, но отличается от нее, во-первых, этиологией, во-вторых, наличием двигательной заторможенности. Сосредоточение внимания больно
го
го вокруг психической травмы, ставшей причиной болезни, стремление привлечь к себе внимание окружающих, возбудить сочувствие, жалость и сострадание — характерная черта психогенной депрессии в отличие от депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. При отсутствии связи между высказываниями больного и психической травмой следует усомниться в диагнозе реактивной депрессии, так как распознавание обычно не вызывает значительных затруднений. Улучшение условий среды, в которой находится больной сравнительно быстро ведет к его выздоровлению. Напротив, неблагоприятные условия среды способствуют затяжному течению депрессии. С возрастом выраженность и продолжительность психогенной депрессии возрастает, а у детей и подростков она обычно непродолжительна.
Псевдодемепция (ложное слабоумие) представляет собой своеобразную заторможенность, выключение интеллектуальной деятельности, что внешне напоминает картину выраженного слабоумияс различными формами измененного сознания. Это психическое расстройство может возникать как в условиях длительно действующей неблагоприятной ситуации, угрожающей благополучию, так и при острой психической травме. Псевдодеменция развивается в том случае, если ее проявление, по выражению И. П. Павлова, является для больного «условно приятным и желательным». )
Клинически псевдодеменция характеризуется дезориентировкой больного в окружающем, в своей собственной личности, иногда му- тизмом, элементарными галлюцинациями (больной как бы с нарочито расстроенным выражением лица оглядывается по сторонам, таращит глаза, изображая слабоумного). На простые вопросы он дает нелепые ответы, но, как правило, в плане поставленного вопроса, демонстрирует вялость, заторможенность, находится в одной и той же позе, с вопросами ни к кому пе обращается, производит впечатление глубоко слабоумного. Он не может, например, правильно назвать простейшие предметі,! обихода, не знает того, как его зо- иут, сколько ему лет, сколько у него рук.(Псевдодементное поведение подростка не соответствует его возрасту и приобретенному запасу знаний: на вопрос, какого цвета снег, может ответить — зеленого, на предложение поднять правую руку, показать правое ухо — показывает левый глаз или отвечает, что не знает. Больной иллюстрирует полную утрату школьных знаний, не может выполнить элементарного счета. Иногда псевдодеменция протекает с явлениями расторможенности, суетливости, нелепых карикатурных движений и кривляния^ Состояние псевдодеменции может продолжаться несколько недель, затем психические функции постепенно восстанавливаются, возможны рецидивы. '
Пуэрилизм (от греч. puer — дитя) —психическое расстройство, возникающее в результате психической травмы. Характеризуется сужением сознания, ребячливым поведением, беспечной веселостью, дурашливостью, наивностью суждений. При этом речь школьника, подростка, взрослого характеризуется детской интонацией, шепелявостью, псвыговариванием отдельных букв, .неправильным произ
ношением слов. Больной заявляет, что ему два года, что он еще не умеет читать и писать, играет с куклами, горько плачет, когда у него пытаются отобрать игрушку, при виде новой игрушки прыгает от радости, обращаясь к окружающим, называет их «дядями», «тетями», хочет «на ручки», «в кроватку», словом, ведет себя по- детски.5Течение и исход заболевания зависят от того, насколько быстро удается устранить неблагоприятную жизненную ситуацию, но нередко оно бывает затяжным. Псендодеменция и пуэрилизм не являются енмулятивными реакциями. Их стойкость обусловлена закреплением патологических ассоциаций, зависимых не только от интенсивности психической травмы, но и от морально-нравственных установок, личностного опыта.
Психогенный параноид представляет собой психическое расстройство, ведущим синдромом которого является тенденциозное, неверное, с предвзятой идеей истолкование окружающей действительности, вызванное нарушением мышления. Заболевание развивается под воздействием длительно действующей травмирующей ситуации, вызывающей настороженность и недоверие. Длительная настороженность ведет к перенапряжению корковых процессов, что способствует развитию страха, снижению критичности и тенденциозному истолкованию окружающего. Предшествуют этому чувство тревоги, нарушение сна с кошмарными сновидениями, беспокойство, предчувствие какого-то несчастья. Предрасполагают к неверному истолкованию окружающего соматические факторы, перенесенные заболевания, обусловливающие астенизацию, переутомление, снижение слуха, зрения, тугоухость, а также тип нервной системы.
Как известно, бывают как крайне ранимые, чувствительные люди, так и более легко реагирующие па травмирующие обстоятельства, быстро освобождающиеся от груза раздумий. Ребенок или подросток, повышенно впечатлительный, скрупулезно перерабатывающий свои восприятия, мучимый сомнениями, ущемленный сознанием собственной неполноценности или проявляющий повышенную личностную самооценку, всегда насторожен, прислушивается к тому, что о нем говорят. Конфликт в коллективе, в семье, плохие оценки в школе, взыскание за плохое поведение, микросо- циальные трудности и жизненные неудачи начинаются истолковываться такой личностью по-бредовому. Психическая травма, падающая на такую биологически измененную «почву» приводит к сужению сознания и неправильному истолкованию сложившейся ситуации, что обусловливает симптоматику психогенного параноида.
В этом состоянии больной мечется, стремится куда-то бежать, плачет, просит пощады, по ночам испытывает зрительные галлюцинации, иногда проявляет суицидальные тенденции. Заболевание длится несколько недель. В ряде случаев после перенесенного параноида формируется постреактивное развитие личности, сопровождаемое ипохондричностыо, навязчивыми страхами и опасениями. Для иллюстрации сказанного Г. Е. Сухарева (1959) приводит следующий пример:
Мальчик, М лет, плохо успевает и недостаточно дисциплинирован в школе. За неделю до настоящего заболевания перенес грипп, после которого отмечаются утомляемость, I олшшля боль, сонливость днем. День заболевания провел на вокзале, куда был послан отцом по делу. Вечером к нему подошел гражданин с просьбой об [./н иш ь ему, как проехать в какую-то местность. Получив указание от мальчика, гражданин ношел не в ту сторону. Это показалось мальчику странным. Когда он шона заметил того же гражданина возле себя, это показалось ему уже подо фнтсльиым. Милиционер, которому мальчик заявил о своих подозрениях, поручил ему проследить за гражданином. Во время наблюдения мальчики вдруг охватил острый страх, он побежал домой, все ему казалось странным, собравшиеся люди его пугали. Не найдя матери дома, он пошел кней на работу, где окружающие также вызвали у него страх и подозрение. Ему казалось, что его окружают диверсанты, высказывал идеи преследования и отравлении, не пил воду, боясь быть отравленным. В физическом развитии подросток отстает от своего возраста, истощен. При госпитализации первые 3—4 дня отмечаются те же бредовые мысли. Доступен, примитивен, мышление конкретное, веб- ральная память ослаблена, внушаемость повышена. Практическая ориентировка достаточная. В последующие дни отмечаются нерезкие явления двигательной расторможенности, небольшая эйфория, критическое отношение к своему бреду. Катамнез через 2 года: здоров, работает, изменений личности не отмечается.
Психогенный галлюциноз отличается от параноида более медленным развитием, длительным течением и преобладанием не расстройства мышления и бредовых суждений, а галлюцинаций, преимущественно слухового характера. Психогенный галлюциноз нередко наблюдается у умственно отсталых и у лиц с физическими дефектами, например, с дефектами слуха, тугоухостью. Снижение слуха, которое само но себе травмирует психику, невозможность из-за тугоухости или глухоты поддерживать правильные взаимоотношения с окружающими обостряют настороженность, приводят к перенапряжению корковых процессов, так как тугоухий все время прислушивается к происходящему вокруг него.
Какое-либо присоединившееся соматическое заболевание вызывает астенизацию, усугубляет состояние больного. Определенное время ему удается скрыть свою подозрительность, но длительное перенапряжение обусловливает срыв корковых процессов. Ребенок с тугоухостью, например, прииди к класс, замечает, что товарищи перед чтим перешептывались, а заметив его, прекратили разговор и начали улыбаться. Эго обстоятельство, а также неполноценные слуховые ощущения, часто беспокоящий шум в ушах являются основой появления галлюцинаторного восприятия, вследствие чего он требует прекратить глумиться над ним.
Таким образом, механизм развития галлюциноза обусловлен перенапряжением и столкновением (сшибкой) корковых процессов, образованием в коре большого мозга инертного застойного возбуждения.
Индуцированный бред возникает вследствие психогенного воздействия и своеобразной интеллектуальной переработки бреда истинно психически больного. Индуцированию подвергаются обычно интеллектуально ограниченные, очень впечатлительные, невежественные н суеверные люди, находившиеся под влиянием истинно психически больного, эмоционально к нему привязанные. Индуцированный бред — это состояние, при котором бредовое суждение
возникает вследствие передачи, своеобразного «заражения» от другого лица, страдающего психозом — индуктора. Психически больной с аффективно насыщенными бредовыми переживаниями, пользующийся у здорового, но недостаточно культурного, невежественного человека, авторитетом, может оказать на него влияние. И если этот человек неспособен правильно оценить ситуацию, то он может; подвергнуться индуцированию, т. е. воспринять бредовую идею психически больного как нечто достоверное. Изоляция от индуктора ведет к исчезновению индуцированного бреда. В истории религии известны целые эпидемии индуцированного помешательства.
НЕВРОЗ
В течение длительного времени учение о неврозе было одним из наиболее сложных разделов психопатологии. Термин «невроз» был введен во второй половине XVIII в. для обозначения ряда заболеваний нервной системы, в том числе и органических. С развитием патологической анатомии точка зрения на сущность невроза изменилась, и со второй половины XIX в. его стали рассматривать как психогенное заболевание, не сопровождающееся органическими изменениями в ткани мозга.
Наиболее значительным достижением в разработке проблемы неврозов были работы И. П. Павлова и его учеников, посвященные изучению патофизиологических механизмов возникновения, динамики и исхода этого з?'' ‘‘вания. Ряд отечественных ученых (К- И. Платонов, Е. РГ. Е. Сухарева, Т. П. Симеон,
М. И. Красногорск1' ни на основе павловской концепции о неврозеIV 1И, позволившие сделать ценные
профилактпч»-, 'ичсские выводы. Среди многочислен^' асги нужно отметить работы
I:. А. I1' . чцыо тщательного клиниче-
М
11 )1 IV!
«I
1| (I
Ш I НИ у I 11 II > I | >• II 11|1 |ЦГ-
ф
детстве
(интоксикации, дсп тип1
и иПипп- ШП|*^, вая травмы, аутоинтоксикации,
шмищццпи.р |п|1Ч.,
нтраисихической
перера- вроза даже спустя не-
ионимают
функцио- 'асстроиство психи- нитсльной,
хрони- тниом психичес- I, возникающих
страдающий
болезни, не шльно оце-
менталь-
м пато- чіроза
ми
к но-
1
сти и врожденная слабость нервно» системы, обусловленная шм действием различных вредностей во внутриутробном периоде. 11,1 последующих этапах развития ребенка такую же предрасполагаю щую роль играют перенесенные соматические заболевания и пару шение сна, истощающие организм, усложненная жизненная ситуа ция и неправильное воспитание. Именно поэтому даже сравнительно небольшие, по длительно действующие травмирующие ситуации по рой окалываются достаточными для развития невроза.
Напряженная работа в школе, вузе, на производстве, окрашен пая мотивами, потребностями, положительными эмоциями, стнму лирующими функциональное состояние организма, не может рассматриваться как причина невроза. Напротив, хаотическая деятель ность без положительного эмоционального фона понижает фупкци опальное состояние организма, может вывести человека из строя.
Невроз может развиваться у человека, совсем не участвующего в трудовых процессах, если его существование сопровождается перенапряжением корковых процессов, психической травматизацнеи. Невроз — понятие, обобщающее целую группу заболеваний. Ниже мы приводим характеристику основных видов невроза.
Моносимптоматический невроз
Моносимптоматический невроз — состояние, характеризующееся преобладанием признаков нарушения функции какого-либо отдельного органа (при отсутствии органического поражения), в силу чего картина болезни приобретает характер не психопатологической симптоматики, а доминирования какого-либо соматического синдрома. Моносимптоматический невроз (невроз данного органа) часто наблюдается в дошкольном и младшем школьном возрасте, ибо и этом возрасте наиболее выражена реактивность организма.
Врожденная слабость нервной системы, обусловленная воздев- сгинем на плод во внутриутробном периоде различных вредностей, йстеиизания, заболевания, перенесенные на последующих -лапа1; развития, неблагоприятные условия воспитания и другие негативные фмкторы, при налички психической травматизации, могут принести и развитию моносимптоматического невроза. Вследствие недостаточной физиологической зрелости коры большого мозга у ЛС'|СИ, слнбости ее тормозящего и регулирующего ВЛИЯНИЯ, высвобождения ио/нсоркн из-под контроля коры, психогенные раздражители,mu- ЛРЙпиующие преимущественно на первую сигнальную систему (вид учтрппыющей обстановки), реже — на вторую (патогенное воздсп- пиие словом), могут обусловить возникновение моносимптома I и• ческою невроза, что не бывает или редко встречается у взрослых.
Рлссмотрим наиболее распространенные в психопатологиидстенок» возраста виды моносимптоматического невроза. К ним, и пернут очередь, относятся психогенно обусловленное нарушение фуик ими пищеварения в видеанорексии— избирательного отношения кiiiiiiip иди полного отказа от еды, со рвотой, чему предшествует <нl1 у11 Iиир ннпстпта. В одном случае рвота следует вслед за кормлс
возникает вследствие передачи, своеобразного «заражения» от другого лица, страдающего психозом — индуктора. Психически больной с аффективно насыщенными бредовыми переживаниями, пользующийся у здорового, но недостаточно культурного, невежественного человека, авторитетом, может оказать на него влияние. И если:этот человек неспособен правильно оценить ситуацию, то он может; подвергнуться индуцированию, т. е. воспринять бредовую идею психически больного как нечто достоверное. Изоляция от индуктора ведет к исчезновению индуцированного бреда. В истории религии известны целые эпидемии индуцированного помешательства.
НЕВРОЗ
В течение длительного времени учение о неврозе было одним из наиболее сложных разделов психопатологии. Термин «невроз» был введен во второй половине XVIII в. для обозначения ряда заболеваний нервной системы, в том числе и органических. С развитием патологической анатомии точка зрения на сущность невроза изменилась, и со второй половины XIX в. его стали рассматривать как психогенное заболевание, не сопровождающееся органическими изменениями в ткани мозга.
Наиболее значительным достижением в разработке проблемы неврозов были работы И. П. Павлова и его учеников, посвященные изучению патофизиологических механизмов возникновения, динамики и исхода этого заболевания. Ряд отечественных ученых (К- И. Платонов, Е. А. Попов, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон,
Н. И, Красногорский и др.) провели на основе павловской концепции о неврозе глубокие исследования, позволившие сделать ценные профилактические и лечебно-педагогические выводы. Среди многочисленных исследований в этой области нужно отметить работы Е. А. Шевалева (1947), который с помощью тщательного клинического анализа доказал, что хроническая психическая травматиза- пия, подвергаясь сложной и длительной интрапсихической переработке, может стать причиной развития невроза даже спустя несколько лет после перенесенной травмы.
В настоящее время под термином «невроз» понимают функциональное, не связанное с повреждением мозга, расстройство психической деятельности, возникающее вследствие длительной, хронической психической травматизатии лиц со слабым типом психической деятельности. В отличие от реактивных психозов, возникающих вследствие чрезмерной психической травмы, человек, страдающий неврозом, сохраняет критическое отношение к своей болезни, не теряет способности управлять своим поведением и правильно оценивать окружающее.
Опыты по искусственному созданию моделей экспериментальных неврозов у животных обогатили психопатологию знанием патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития невроза у человека. Они показали, что факторами, предрасполагающими к развитию неврозов, являются слабый тип психической деятельно-
(ти и врожденная слабость нервной системы, обусловленная воздействием различных вредностей во внутриутробном периоде. На последующих этапах развития ребенка такую же предрасполагающую роль играют перенесенные соматические заболевания и нарушение сна, истощающие организм, усложненная жизненная ситуация и неправильное воспитание. Именно поэтому даже сравнительно небольшие, но длительно действующие травмирующие ситуации порой оказываются достаточными для развития невроза.
Напряженная работа в школе, вузе, на производстве, окрашенная мотивами, потребностями, положительными эмоциями, стимулирующими функциональное состояние организма, не может рассматриваться как причина невроза. Напротив, хаотическая деятельность без положительного эмоционального фона понижает функциональное состояние организма, может вывести человека из строя.
Невроз может развиваться у человека, совсем не участвующего в трудовых процессах, если его существование сопровождается перенапряжением корковых процессов, психической травматизацией. Невроз — понятие, обобщающее целую группу заболеваний. Ниже мы приводим характеристику основных видов невроза.
Моносимитоматичсекии пспро»
Моносимптоматический невроз — состояние, характеризующееся преобладанием признаков нарушения функции какого-либо отдельного органа (при отсутствии органического поражения), в силу чего картина болезни приобретает характер не психопатологической симптоматики, а доминирования какого-либо соматического синдрома. Моносимптоматический невроз (невроз данного органа) часто наблюдается в дошкольном и младшем школьном возрасте, ибо п этом возрасте наиболее выражена реактивность организма.
Врожденная слабость нервной системы, обусловленная воздействием на плод во внутриутробном периоде различных вредностей, истонизания, заболевания, перенесенные на последующих этапах развития, неблагоприятные условия воспитания и другие негативные факторы, при наличии психической травматизации, могут привести к развитию моносимптоматического невроза. Вследствие недостаточной физиологической зрелости коры большого мозга у детей, слабости ее тормозящего и регулирующего влияния, высвобождения подкорки из-под контроля коры, психогенные раздражители, воздействующие преимущественно на первую сигнальную систему (вид устрашающей обстановки), реже — на вторую (патогенное воздей- пинг словом), могут обусловить возникновение моносимптомати- чгского невроза, что не бывает или редко встречается у взрослых.
Рассмотрим наиболее распространенные в психопатологии детского возраста виды моносимптоматического невроза. К ним, в первую очередь, относятся психогенно обусловленное нарушение функ- ннп пищеварения в видеанорексии— избирательного отношения к мншр или полного отказа от еды, со рвотой, чему предшествует от- гушпиг пииетта. В одном случае рвота следует вслед за кормле-ниєм, в другом она появляется при определенном виде пищи, в определенное время.
Часто наблюдается расстройство дыхания в виде приступов так называемого нервного кашля.Он проявляется обычно в определенное время дня и ночи, долго не проходит, а при фиксации на нем внимания ребенка резко усиливается.
Встречаются также функциональные расстройства деятельности сердца, протекающие по типу невроза сердца.Субъективно при этом ощущается боль в области сердца, сердцебиение, покалывание в боку. Объективно отмечается покраснение или побледнение лица, неустойчивый, легко меняющийся при изменениях положения тела пульс, повышенная потливость, цианоз конечностей.
Возможно функциональное расстройство двигательной сферы в виде гиперкинезов, тиков,проявляющееся непроизвольным и стереотипным сокращением (подергиванием) определенных мышечных групп. Это состояние относится к локализованным двигательным неврозам (мигание, паморщивание лба, подергивание губ, приподнимание плеча, поворот головы, кусание ногтей и другие невротические действия). Несмотря на кажущуюся непроизвольность этих двигательных реакций, они могут быть задержаны волевым усилием и ослаблены при отвлечении внимания, во сне они исчезают.
Логоневроз
Логоневроз (психогенное заикание) является весьма распространенным у детей моносимптоматическим неврозом. У мальчиков логоневроз встречается в 3—4 раза чаще, чем у девочек. Среди этиологических факторов логоневроза первое место занимает психогенная травматизация, устрашающие переживания и испуг. Способствует возникновению этого вида невроза и наследственная предрасположенность.
Раньше считали, что логоневроз обусловлен анатомическим дефектом периферического речевого аппарата, и лишь в конце XIX в. психогенное заикание стали объяснять патологическим состоянием корковой нейродинамики. Исследования И. А. Сикорского «О заикании» (1898) представляют собой первую значительную работу в этой области.
Звуковая, моторная речь осуществляется благодаря взаимодействию таких анатомо-физиологических функций, как дыхание, го- лосообразование и артикуляция. Все органы, участвующие в воспроизведении звуковой речи, иннервируются IX, X, XII и частично VII парой черепных нервов. Ядра этих нервов с помощью корковоядерных волокон связаны с речедвигательными центрами коры большого мозга. Речевая продукция — результат деятельности всех отделов коры большого мозга, но некоторые из них имеют в образовании речи преимущественное значение. Так, моторная речь является функцией лобной доли полушария, а сенсорная — височной.
Известно, что одна и та же психическая травма, действующая на взрослого и на ребенка (например, испуг), вызывает различный эффект. У взрослого она не влияет на развитие речи, а у ребенка
и результате психической травмы может развиться логоневроз. Наиболее ранимыми и узиимыми являются те отделы нервной системы, которые н процессе онтогенеза формируются позже. К ним относятся моторные речевые центры коры большого мозга, так как сенсорная речи появляется раньше моторной, т. е. понимание слов иредшестиует возможности их выговаривать. Исследовать сенсорную речь можно у ребенка, еще не умеющего говорить. Моторную речь можно исследовать только у детей, умеющих разговаривать. ПоI почему психическая травма, воздействующая на ребенка, прежде всего приводит к нарушению моторной речи.
Под психогенным заиканием, или логоневрозом, понимают такое расстройство речи, при котором ее течение прерывается повторением отдельных звуков, слогов или задержкой произношения вследствие тонической или клонической судороги мышц, участвующих в артикуляции. При психогенном заикании нарушается сложное сочетание функции речевых мышц (речевая апраксия). Логоневроз чаще наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного нозраста, что объясняется, как уже подчеркивалось выше, речевым онтогенезом.
Испуг, психическая травма, воздействующая на функционально незрелую речедвигательную зону коры большого мозга, пребывание и коллективе заик, соматическая ослабленность являются факторами, обусловливающими логоневроз. Дальнейшая фиксация ненормальной двигательной иннервации обусловливается неправильным отношением ребенка и окружающих к заиканию, неправильным подходом к его устранению. Отрицательные эмоции, чувство неполноценности, страх перед насмешками и передразниванием, ощущение бессилия ведут к чрезмерному сосредоточению внимания на акте речи и еще больше расстраивают ее.
В большинстве случаев заикание проходит сравнительно быстро, но при неблагоприятных условиях среды оно фиксируется, держится годами. При таком течении логоневроза, которое усиливается после поступления в школу (поскольку там предъявляются высокие тре- Оонаппя к речевой функции), нужно бороться не столько с заиканием как таковым, сколько с неправильно сформировавшейся установкой. Большое значение имеют своевременное лечение, недопущение формирования стойких патологических связей (педагогические мероприятия, коллективные занятия, речевой режим, логопедическая ритмика, активизирующая психотерапия и др.).
Относительная частота не только психогенного заикания, но и других психогенных расстройств у детей объясняется функциональной незрелостью их центральной нервной системы, несовершенст- иом процесса активного торможения в коре большого мозга.
Логоневроз возникает вследствие нарушения взаимодействия между процеессами возбуждения и торможения с дальнейшим понижением в речевой зоне коры большого мозга функционально изо- лирошшного «больного пункта», т. е. очага застойного возбуждения, тиииие которого приводит к снижению контроля коры над подкорной, учметиующеп » регуляции темпа речи, нарушению взаимодействия трех компонентов речи — дыхания, голосообразования и артикуляции.
Далее формируются условные связи судорожной готовности, развиваются вторичные изменения психики, которые усиливают заикание (астенические черты, конфузливость, мнительность, подозрительность, угнетение, застенчивая угрюмость, неверие в собственные силы). Именно в силу этих вторичных механизмов у подростка усиливается заикание. Он начинает стыдиться своего дефекта, появляется страх перед необходимостью говорить, чего не наблюдается у детей дошкольного возраста. Течение этой патологии характеризуется периодическим то ослаблением, то усилением судорог речи, в зависимости от ситуации.
Неврастения
Неврастения является следствием воздействия на организм истощающих нервную систему факторов: функционального перенапряжения, умственного и физического переутомления, связанного с хроническими эмоциональными переживаниями, соматическими заболеваниями (инфекционные болезни, нередко следующие одна за другой, недосыпание и др.) и отсутствием отдыха, особенно достаточно продолжительного сна. Проявления неврастении разнообразны, но независимо от возраста больного свидетельствуют о его раздражительной слабости.
Основные симптомы неврастении — повышенная возбудимость ребенка, с одной стороны, и быстрое истощение — с другой. Выражения «нервный ребенок», «нервный ученик», получившие широкое распространение, часто толкуются неправильно. Не каждого ребенка, который капризен, своеволен, упрям, можно назвать нервным. У школьников, не справляющихся с требованиями, предъявляемыми им ири обучении, наблюдается симптоматика, характерная для неврастении. Но это не неврастения, а своеобразная психогенная реакция, обусловленная трудностями обучения, страхом перед родителями за плохие отметки, неумением самостоятельно работать. Ребенок при такой психогенной реакции становится слезливым и капризным, жалуется на невозможность сосредоточиться, забывчивость и др. В таких случаях важно определить, не являются ли эти симптомы результатом повышенных требований к слабому ребенку или признаками какого-либо другого заболевания.
Неврастения — это функциональное временное (в течение нескольких месяцев, лет) болезненное состояние, характеризующееся комплексом психических и соматических нарушений. Типичный внешний вид больного — бледное лицо, вялая мимика, расслабленные движения — быстро изменяется в момент эмоционального подъема — движения становятся быстрыми, порывистыми, оживляется мимика, лицо покрывается румянцем. Ранее спокойный ребенок становится раздражительным, повышенно возбудимым и плаксивым со склонностью к аффективным разрядам. Он жалуется на головную боль, головокружение, потерю аппетита, вечерами возбужден, не может уснуть, часто просыпается, так как сон прерывается
Іч і >111 М.1{>І [1.1М IIІ III НІИДГІІПЯМІІ. Утром он чувствует себя более усталым, чем вечером, нередко отмечается тахикардия.
('.імочуїн-1 ние больного понижено, он испытывает чувство тоски, умсі lu'iiuau деятельность затруднена, эмоциональное возбуждение по питаеточень легко, а подавляется с трудом, настроение меняем я(tri нпдпмых причин, преобладающим фоном его являетсяji.itcrtiiiiioiTi, п подавленность. При этом повышена возбудимостьmes .нылизаторов: ребенок не переносит яркого света, резких зву- |.|ні, испытывает неприятные ощущения во всем теле, при трогате-
ні ситуации плачет, у него дрожат пальцы рук, «дергается» глаз
(тик, обусловленный сокращением круговой мышцы глаза).
Не справляясь из-за болезненного состояния с требованиями, предъявляемыми к нему в семье и в школе, больной становится подозрительным и настороженным, отгораживается от окружающих. Быстрая утомляемость ребенка обусловливает неустойчивость внимания, трудность сосредоточения, снижение интеллектуальной деятельности типа гипомнезии. Подобное снижение интеллектуальных способностей коренным образом отличается от того, которое наблюдается при органических заболеваниях головного мозга, например, при дебильности. Образование условных связей при неврастении не нарушено, неполноценны лишь сосредоточение, активное внимание, процессы концентрации и воспроизведения. После отдыха и соответствующего лечения мнестические и понятийные способности постепенно восстанавливаются, что свидетельствует о функциональном характере изменений в центральной нервной системе.
Таким образом, дети и подростки, страдающие неврастенией, лишены стойкой жизнерадостности и бодрости, находятся в состоянии раздражительной слабости, быстрого возбуждения и истощения, »то болезненное состояние развивается вследствие медленно и длительно действующих отрицательных психогенных факторов на фоне нарушенного режима. Чаще всего причинами неврастении у детей к подростков являются чрезмерные эмоциональные реакции в результате неблагоприятных обстоятельств в семье, среди сверстников, длительные волнения, физическое и умственное перенапряжение. Более восприимчивы к действию этих факторов лица с неполноценной биологической почвой, а также проливающие в неблагоприятных условиях. Устранение вредно действующих фак- юрой, отдых и лечение ведут к выздоровлению, в противном случае шболевание затягивается на длительное время.
Распознавание неврастении представляет определенные трудноті, требует внимания и осторожности, так как за неврастенической симптоматикой можно просмотреть начало истинного психическогоінгїолевания, особенно шизофрении.
Невроз навязчивых состояний
И нормальных условиях мыслительные операции обусловлены ппрсделепной целью, которая направляет их в нужное русло. При нгнро.ю навязчивых состояний в процессе мышления преобладают ннсплытвеппо вторгающиеся, навязчивые идеи, представления, влечения, сомнения, воспоминания, иногда бессмысленного содержания, причем больной относится к ним критически, сознает их ненужность. У здорового человека тоже возможно наличие мнительности и навязчивости, но они не подчиняют себе его поведение, кратковременны и легко преодолимы. При неврозе же навязчивых состояний, несмотря на понимание бессмысленности и необоснованности насильственно вторгающихся в процесс мышления мыслей и представлений, ребенок (подросток) или взрослый как бы подчиняется им, что отражается на поведении человека, приводит к снижению трудоспособности, иногда даже к инвалидизации.
Возникновению этого невроза способствуют особенности личности в виде тревожно-мнительного склада характера, астенизирую- щие факторы и психическая травматизация, которая обусловливает возникновение в коре большого мозга очага инертного застойного возбуждения. Навязчивость может быть отвлеченной, проявляясь мудрствованием, прожектерской мечтательностью, совершенно оторванной от реальности, причудами. К ним относятся контрастные, противоположные действительности мысли и влечения, недоступные в данной ситуации (желание ребенка, уважающего своих родителей, произнести оскорбительные слова в их адрес, сделать шаг вперед, стоя перед пропастью, засмеяться на похоронах; желание матери бросить любимого ребенка с балкона вниз и др.). Чувственно-образная навязчивость сопровождается насильственным отвращением к близким, совершением аморального действия, суеверного поступка, ритуала и др.
По своему содержанию навязчивые явления весьма разнообразны: навязчивые страхи, воспоминания, сомнения, навязчивые движения и действия, мысли о наличии заразной или смертельной болезни и др. Учащийся, например, мучается навязчивым сомнением, взял ли он в школу необходимые учебники, зная, что все в порядке, он много раз проверяет себя; боится, что в классе его вызовут к доске и он все перепутает, сделает не так, покраснеет. Встречается навязчивый страх высоты, лестниц, острых предметов, тесных помещений, одиночества, толпы, открытых площадей, страх смерти и др. Все эти переживания делают школьника нерешительным, заставляют его ощущать собственную неполноценность. Он осознает необоснованность своей навязчивости, относится к ней критически, но нередко на высоте тягостного переживания критическое отношение утрируется, и навязчивость трансформируется в сверхценную идею. При этом больной может стать совершенно неработоспособным.
Чтобы несколько облегчить состояние навязчивости, больной использует различные ритуалы, после чего он па некоторое время успокаиваются, наступает улучшение, а затем все повторяется снова. К зафиксированным ритуалам относятся ритуалы отхода ко сну (складывать одежду на одном и том же месте и в одном и том же порядке; таким же образом обойти вокруг стола), однотипных движений (идя по улице, считать шаги, окна, искать автомобиль определенного цвета), ритуалы при одевании, раздевании, приеме пищи и т. д. Глубина и степень навязчивости может быть самой различной от незначительной до весьма выраженной, выводящей человека и:» строя, обусловливающей невозможность трудовой доик'лмюпи. Продолжительность состояния навязчивости ыкжг ра иш'ша несколько дней, месяцев, в ряде случаев — несколько /кся 1кон лот.