Глава 7. Некоторые советы и практические рекомендации по применению новых современных технологий при лечении осложненного кариеса

(совместно с \ к.м.н. В. М. Буровым | и И. А. Никол ишиным)

Очистка и расширение корневого канала

1. У врача, работающего на терапевтическом приеме, для ка­чественной эндодонтической помощи должен быть полный на­бор эндодонтического инструментария (см. приложение'1).

2. Наиболее ходовыми являются малые размеры эндодонти-ческих инструментов, размеры ИСО 3630 — от 06 до 40.

3. Наиболее упругими, устойчивыми к механическим воз­действиям, из мелких инструментов являются К-римеры (дрильборы) и К-файлы (рашпили) с четырехгранным попереч­ным сечением инструмента. При изогнутых корневых каналах с целью предупреждения образования латеральной перфорации начинают работать более гибкими инструментами (нитифлекс-файлы, флексикат-файлы), после чего можно использовать К-римеры и К-файлы.

4. При удалении содержимого корневого канала и его рас­ширении необходимо строго соблюдать последовательность ис­пользования размеров инструментов, применяя для плохо про­ходимых каналов также инструменты промежуточных размеров (K-flexoreamers - или K-flexofiles golden medium). В случае не­соблюдения этих правил возможна поломка инструмента в кор­невом канале.

5. Инструменты, изготовленные методом закручивания (К-римеры, К-файлы, флексикат-файлы, апикальные римеры) сле­дует вводить в корневой канал, применяя вращательные движе­ния по часовой срелке, чередуя их с вращательными движения­ми против часовой стрелки не более чем на 20—30° по оси, не применяя значительных усилий. При перегрузке инструмента может произойти его раскручивание. Деформированный инст­румент в дальнейшем использовать нельзя.

6. При использовании инструментов, изготовленных спосо­бом затачивания — Н-файлы (буравы), — ни в коем случае

106 ________________ГЛАВА 7___________________

нельзя применять вращательные движения. Работая этими ин­струментами, движения должны быть только вертикальными, вдоль оси корневого канала. Н-файлы никогда нельзя приме­нять первыми для расширения корневого канала, а только по­сле предварительного расширения инструментами К-типа. При сглаживании ступенек Н-файлами необходимо подбирать их размеры соответственно размеру К-римера и К-файла, которы­ми до этого проводилось расширение апикальной части канала, или даже на один размер инструмента меньше.

7. В случае лечения зубов с изогнутыми корнями эндодон-тические инструменты вводят в корневой канал, предваритель­но согнув их на флексобенде по форме корневого канала или их изгибают при помощи стерильной ватной турунды, зажатой между указательным и большим пальцем левой руки, через ко­торые с небольшим усилием проводят эндодонтический инстру­мент. С целью предупреждения латеральной перфорации по ма­лой кривизне изогнутых корней можно использовать также особый вид Н-файлов фирмы Керр — (Н-файлы с односторон­ней поверхностью рабочей части).

8. К-файлы и К-римеры для машинного использования (хво­стовик зеленого цвета) можно применять в обычных наконеч­никах электрической бормашины с вращательными движения­ми. Эндоматик Н-файлы (буравы для машинного использова­ния) (хвостовик желтого цвета) можно применять только в спе­циальных эндодонтических наконечниках, имитирующих воз­вратно-поступательные движения. Скорость вращения файлов в обычных и специальных эндодонтических наконечниках не должна превышать 400 оборотов (движений) в 1 минуту.

9. Для расширения узких, плохо проходимых корневых ка­налов следует применять медикаментозные препараты, способ­ствующие растворению дентина (ЭДТА, гипохлорит натрия и другие, см. приложение 2). При распломбировании корневых каналов после применения эвгенатов необходимо применять специальные препараты-растворители типа эндосольва (Септо-донт).

10. При очистке и расширении корневых каналов для удале­ния инфицированных дентинных опилок необходимо приме­нять слабые антисептические растворы путем орошения канала со шприца. (Перечень медикаментозных средств смотри в при­ложении 2).

__________________ГЛАВА 7______________ 107

11. Щелевидные или овальной формы каналы нужно макси­мально расширить с целью удаления инфицированного денти­на из корневого канала. В таких зубах с изогнутыми корнями при расширении апикальной части канала для предупреждения перфорации нужно применять специальную антикурватурную методику препаровки, предусматривающую максимальную об­работку большой кривизны канала с помощью Safety Hedstrom files фирмы Керр. Применение обычных Н-файлов для расши­рения апикальной части корневого канала в этом случае проти­вопоказано, лучше ограничиться применением инструментов К-типа.

12. В связи с тем, что размеры рашпилей (Rasp, rat tail) от­личаются от размеров инструментов, изготовленных методом закручивания, после «взрыхления» канала рашпилем нужно удалять дентинные опилки тем размером файла, который соот­ветствует цветовому коду рашпиля. Например, в случае приме­нения рашпиля № 2 желтого цвета по ИСО нужно использо­вать эндодонтический инструмент К-типа такого же цвета, что соответствует необходимому размеру инструмента.

13. Для удобства работы врача-стоматолога при выполнении эндодонтических манипуляций все инструменты должны быть размещены по возрастающим размерам в специальных ячейках эндоблоков.

14. Перед использованием ультразвукового способа обработ­ки канала необходимо удалить содержимое и расширить апи­кальную часть корневого канала ручным способом.

15. Наиболее точным способом определения длины корнево­го канала является R-логический, с помещенным в канал глу­биномером, или определение глубины канала с помощью спе­циальных эндометрических приборов — апекслокаторов типа Evident (США), ROOT ZX (Япония) и других. В исключитель­ных случаях при невозможности проведения R-логического ис­следования зубов или отсутствия апекслокаторов можно руководствоваться данными о средних размерах длины зубов и корней (см. I главу книги).

16. При определении длины корневого канала в зубах с ре-зорбированной верхушкой корня с помощью R-логического ис­следования и в связи с тем, что эндодонтический инструмент

108 _______________ГЛАВА 7__________________

может свободно проникнуть за апикальное отверстие и повре­дить периодонт зуба, глубиномер или корневую иглу нужно вводить в корневой канал очень осторожно, руководствуясь при этом средними размерами длины корней и зубов. Средние зна­чения длины зубов и корней должен знать каждый врач, рабо­тающий в области эндодонтии.

17. Для быстрого прохождения и расширения прямой части корневого канала можно использовать развертки или пьезо-ри-мер, иное название инструмента — Бателрок В^.

18. Инструментальную обработку инфицированных корне­вых каналов лучше проводить при помощи «Crown down» тех­ники, используя для этой цели Профайлы 04 серии 29 и пони­жающий эндодонтический наконечник, или же применить спе­циальный наконечник, работающий по системе Canal leader с возвратно-поступательными и вращательными движениями го­ловки (наконечник типа «Т1 титан» фирмы Сименс или эндо-комплект «Canal Leader 2000» фирмы SET). Это в известной мере предупредит проталкивание инфицированных масс за апи­кальное отверстие корня.

19. Залогом успешного эндодонтического лечения является хорошо созданный доступ к корневым каналам. Для расшире­ния устьев каналов и создания к ним прямого доступа можно использовать удлиненный шаровидный бор для углового нако­нечника отечественного производства, гейтс глидден дрильбор (Батерлок В^) или специальный бор с безопасным кончиком — батт стил-бор фирмы «Маллифер».

Пломбирование (обтурация) корневого канала

1. Каждый врач-стоматолог, работающий на терапевтическом приеме, должен иметь объемное (пространственное) представ­ление о корневых каналах, иными словами — мыслить «в трех измерениях».

2. В кабинете, где ведется прием эндодонтических больных, должны быть все необходимые эндодонтические инструменты и аксессуары, медикаментозные средства для промывания и обра­ботки корневых каналов, а также качественной их обтурации (см. приложения 1 и 2).

3. Все материалы для пломбирования корневых каналов по

__________________ГЛАВА 7_______________ 109

современным представлениям подразделяются на силлеры (за­полнители корневого канала) и филлеры (наполнители корне­вого канала). Перечень силлеров см. в приложении 2, описание филлеров — на стр. 91.

4. Наиболее простым, но менее качественным является за­полнение (обтурация) корневого канала только одним силле-ром, независимо от того, твердеет он или не твердеет в корне­вом канале.

5. Более качественным способом обтурации корневого кана­ла является способ пломбирования канала методом одного штифта с использованием стандартных серебряных, титановых или гуттаперчевых штифтов. Размер штифта должен быть по­добран по размеру последнего эндодонтического инструмента, применяемого для расширения апикальной части корневого ка­нала. При использовании серебряного штифта для предупреж­дения коррозии металла его нужно увлажнить силлером, осо­бенно в области кончика штифта (апикальной части корневого канала).

6. Более качественным способом пломбирования корневого канала является многоконусный способ применения гуттапер­чевых штифтов (способ холодной латеральной конденсации, способ теплой латеральной конденсации и горячей вертикаль­ной конденсации гуттаперчевых штифтов). При использовании гуттаперчевых штифтов можно добиться качественной про­странственной обтурации корневых каналов.

7. В последнее время все шире используется обтурация кор­невых каналов системой «Термафил», которая представляет со­бой гибкий стержень, покрытый сверху слоем гуттаперчи в со­стоянии альфа-фазы. Подобранный необходимого размера тер-мафил разогревают в специальной печи «Термапреп» и без уси­лий и вращательных движений вводят в канал до упора после предварительного введения силлера на основе эпоксидной смо­лы (Thermaseal или Topseal). Металлический штифт термафи-ла в последующем используют в качестве опоры или его отре­зают вращакйцимся бором.

8. Перед введением силлера корневой канал должен быть тщательным образом высушен с помощью специальных сте-

110 ________________ГЛАВА 7___________________

рильных бумажных штифтов (пеипер пойнтс). Эта манипуля­ция особенно важна при проведении односеансного метода ле­чения пульпита и при лечении обострившихся периодонтитов. Ватные турунды на корневой игле для этой цели непригодны. "

9. Корневой канал при лечеаии осложненного кариеса мож­но пломбировать только в том случае, когда при извлечении бу­мажных штифтов они остаются сухими. Увлажненный бумаж­ный штифт свидетельствует об обострении процесса.

10. При пломбировании канала с использованием гуттапер­чевого штифта можно пользоваться любым силлером. Однако, при его выборе в первую очередь нужно учитывать форму и степень тяжести заболевания и, что особенно важно, степень инфицированности корневого канала. При инфицированных корневых каналах лучше использовать силлеры, медленно за­стывающие, которые обладают длительным бактерицидным действием (см. приложение 2).

11. В случае пломбирования многокорневых зубов в одно посещение вначале пломбируют плохо проходимые каналы (щечные каналы верхних моляров, медиальные каналы нижних моляров) и после этого пломбируют хорошо проходимый кор­невой канал (небный — в верхних молярах или дистальный — в молярах нижней челюсти).

Применение современных технологий в лечении пульпитов и периодонтитов

1. При односеансном методе лечения пульпита с целью обез­боливания лучше использовать местноанестезирующие средст­ва, названия которых заканчиваются словом «форте», что сви­детельствует о значительном содержании в анестетике-вазо кон­стриктора (адреналин, эпинефрингидрохлорид или др.).

2. У лиц пожилого и старческого возраста, а также при за­болеваниях сердечно-сосудистой системы нужно использовать местноанестезирующие средства, которые в своем названии не содержат слова «форте». Это свидетельствует об отсутствии в анестетике вазоконстриктора или незначительном его содержа­нии.

3. Для предупреждения кровотечения из пульпы при одно­сеансном методе лечения пульпита с использованием метода витальной ампутации лучше использовать антисептическую

__________________ГЛАВА 7_______________ 111

пасту на основе 10% раствора хлористого кальция (гипертони­ческий раствор) или кальцийсодержащие пасты (см. приложе­ние 2),

4. При лечении пульпита методом витальной экстирпации после удаления корневой пульпы из рваной раны ткань пульпы кровоточит. Кровотечение из корневого канала лучше остано­вить одним из средств, обладающим слабым прижигающим действием (ваготил, жидкость фосфат-цемента, рацестиптин фирмы Септодонт), или же применить способ внутриканальной диатермокоагуляции пульпы. Корневой канал в этом случае пломбируют силлером, который обладает слабым дезинфици­рующим действием и благоприятно воздействует на ткани (пла-стикостимулирующее действие) (например, на основе эйгенола, тимола и др.).

5. Лечение периодонтитов после обтурации корневого кана­ла лучше закончить наложением контрольной пломбы. Рестав­рацию разрушенной коронки зуба можно провести через 1—2 дня, при отсутствии обострения процесса.

6. При пломбировании многокорневых зубов по поводу пе­риодонтита в связи с боязнью развития осложнений можно применять метод раздельного пломбирования корневых кана­лов по методике В. М. Бурова, согласно которой вначале плом­бируют хорошо проходимый канал, а на следующий день при отсутствии острых явлений — плохо проходимые корневые ка­налы.

7. При лечении хронических гранулематозных периодонти­тов, кистогранулем в качестве силлера лучше использовать жидкость Альбрехта — резорцин-формалиновую смесь (или другие материалы на той же основе, например, forfenan фирмы «Септодонт»), которые обладают слабым раздражающим дейст­вием на ткани. Кроме того, можно применить материалы, со­держащие кортикостероидные препараты, обладающие противо­воспалительным и противоаллергическим действием, например:

эндометазон фирмы «Септодонт», Treatment Spad фирмы «Спад» и др.

8. При обострившихся, трудно поддающихся -лечению перио­донтитах хороший эффект дает инъекционное введение в очаг воспаления 1 мл 30% раствора линкомицияа с анестетиком в

112 ГЛАВА 7

количестве 3—4 инъекций через день и введение внутриканаль-но лекарственных препаратов на основе антибиотиков и корти-костероидов.

9. В результате воздействия разогретой гуттаперчи на ткани периодонта в некоторых случаях возникает опасность развития осложнений. Поэтому в сомнительных случаях при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов вме­сто методики Schilder или применения системы «Термафил^ лучше, на наш взгляд, применить способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи.

10. При необходимости использования композитного мате­риала с целью реставрации разрушенной коронки зуба в одно посещение после^пломбирования корневого канала эйгенолсо-держащими пастами верхнюю треть канала можно допломбиро-вать фосфат-цементом или применить изолирующую светоот-верждающую прокладку типа Тайм-лайн фирмы «Дентсплай».

11. С целью предупреждения отлома коронки жевательного зуба нужно сошлифовать жевательную поверхность зуба и за­тем восстановить ее фарфоровой вкладкой (по В. М. Бурову) или же применить иной современный материал, в том числе фотополимерный, изготовив лабораторным путем вкладку типа «Оверлай».

12. Реставрация, жевательных зубов современными микро­гибридными светоотверждаемыми композитными материалами по надежности способа уступает методике реставрации зуба с применением анкерных и парапульпарных штифтов.

13. При лечении многокорневых зубов с поломкой инстру­мента в апикальной части канала или же невозможности изле­чить очаг воспаления у одного из корней можно применить один из хирургических методов лечейия: резекцию верхушки корня, гемисекцию (в нижних и верхних молярах), ампутацию корня (в верхних молярах) или же реплантацию (однокорнево­го) зуба.

-_______________________________ 113