А. К. НИКОЛИШИН

СОВРЕМЕННАЯ

эндодонтия

ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

2-е издание

переработанное и дополненное

Полтава - 1998

УДК 616. 314. 18-002+616.71-018. 44-002] -08

Автор: доктор медицинских наук, профессор Николишин Анатолий Карлович — зав. кафедрой терапевтиче­ской стоматологии Украинской медицинской стома­тологической академии.

Книга посвящена современным технологиям эндодонтического лечения осложненного кариеса. В отдельной главе отражены клини-ко-анатомические особенности строения полости зуба и корневых каналов. Особое внимание уделено стандартизации эндодонтическо­го инструментария согласно ИСО 3630, основным приемам подготов­ки корневого канала к эндодонтическому лечению, а также способам обтурации (заполнения) корневого' канала. Второе издание книги дополнено главами по применению коффердама, методам и режимам обработки эндодонтического инструментария, а также восстанов­лению зубов после эндодонтического лечения. В отдельной главе да­ны практические рекомендации по применению современных техно­логий в эндодонтической практике.

Для врачей-стоматологов, интернов, субординаторов и студентов стоматологических факультетов медицинских университетов и акаде­мий.

- Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Борисенко Анатолий Васильевич - зав. кафедрой терапевтической стоматологии Национального медицинского университета имени академика А. А. Богомольца;

доктор медицинских наук Куцевляк Валентина Фёдоровна - профессор кафедры терапевтической стоматологии Харьковского института усовершенствования врачей.

^ВЫ 966-573-017-7

Предисловие ко 2-му изданию

После выхода в свет первого издания книги автор получил многочисленные отзывы, которые свидетельствуют о большом ин­тересе к новым современным методам лечения в^области эндо-донтии.

За этот период в издательстве АО «Стоматология» вышла кни­га Е. В. Боровского, Н. С. Жоховой «Эндодонтическое лечение». — М., 1997, — 64 с., в которой описан современный эндодонтиче-ский инструментарий и методики лечения осложненного кариеса. Специальный выпуск журнала «Новое в стоматологии» также был посвящен эндодонтии, в котором акцентируется внимание на не­обходимость применения современного оборудования, инстру­ментария и зарубежных технологий в лечении пульпитов и перио­донтитов (Е. Иоффе, 1997).

В отдельных журнальных статьях также изложены важные для практической стоматологии сведения по применению современ­ных технологий в эндодонтической практике (Е. В. Боровский, 1997; Ю. М. Максимовский, 1997; Л. А. Мамедова, 1997; Н. С. Жо-хова, И. М. Макеева, 1997; А. Ж. Петрикас, 1997).

К сожалению, эти публикации разрознены, изданы небольшим тиражом и не могут в полной мере удовлетворить возросший ин­терес к эндодонтическому лечению у врачей-стоматологов.

Кроме этого, на проведенных в России (Москва, сентябрь-ок­тябрь 1997 г.) выставках стоматологического оборудования и на­учно-практических конференциях с участием иностранных фирм были представлены новые разработки по эндодонтическому лече­нию осложненного кариеса (применение Профайлов 04 серии 29 и термафилов фирмы То/за Оелй/ Ргооиаз и производства фир­мы Маллифер; новый многофункциональный эндодонтический на­конечник «Сапа! 1-еаоег 2000» фирмы 8ЕТ, позволяющий за очень короткий промежуток времени проводить очистку, расширение, орошение и обтурацию корневого канала).

Эти и другие сведения по применению современных техноло­гий в области эндодонтии вызвали огромный интерес у практиче­ских врачей.

Во втором издании книги нашли отражение упомянутые разработки. Внесены дополнения во 2, 3 и 8 главы книги, переработана глава «Очистка и стерилизация аидодонтиче-ских инструментов», написаны и включены в текст новые главы: «Коффердам и его применение в эндодонтии» и «Вос­становление зубов после эндодонтического лечения».

В Приложение добавлена информация о видах стандарт­ных анкерных штифтов (постов).

В процессе подготовки второго издания книги были использо­ваны публикации отечественных и зарубежных авторов последних лет, а также каталоги известных зарубежных фирм по производст­ву стоматологического оборудования, эндодонтического инстру­ментария и медикаментов.

Просмотрены материалы видеофильмов по эндодонтии фирмы Ти1за Оеп1а1 Ргоачс1з (США), фильм «Тпе Оелй/ Оат» фирмы «Нудетс (Бельгия) и любезно представленный нам проф. Карлом Бергом (Германия) видеофильм «СапаНеааег 2000. Т1. ТНап Епао-8е1», за что мы искренне ему признательны.

Автор надеется, что новое издание пособия поможет студен­там стоматологических факультетов университетов и академий в освоении своей будущей специальности, а также будет полезно врачам-интернам и практическим врачам, работающим в области терапевтической стоматологии.

Все замечания и предложения по улучшению содержания кни­ги автор примет с искренней благодарностью.

Наш адрес: 314011, г. Полтава, , ул. Комсомольская, 50. Тел.: (05322) 2-28-82, (0532) 66-24-96.

Введение

С введением рыночных отношений в Украине и в других стра­нах СНГ появилась возможность приобретения современных, по­рой дорогостоящих, зндодонтических инструментов и стомато­логических материалов зарубежных фирм и внедрения их в прак­тическое здравоохранение.

Во все больше обостряющейся конкурентной борьбе многие частнопрактикующие врачи-стоматологи с успехом применяют современные зарубежные технологии (композитные пломбиро­вочные материалы, стеклоиономерные цементы, эндодонтиче-ский инструментарий), которые в известной мере превосходят аналогичные образцы отечественного производства. В государ­ственных (бюджетных) организациях (стоматологических по­ликлиниках, отделениях, кабинетах) из-за недостаточного фи­нансирования передовые технологии внедряются значительно медленнее.

Открывшиеся в Украине совместные предприятия и фирмы, специализирующиеся по продаже зарубежных стоматологиче­ских инструментов и материалов, не всегда имеют полный пе­речень стоматологического инструментария и других аксессуа­ров для эндодонтии. Поэтому начинающий врач-стоматолог, приобретая стоматологические инструменты и материалы, в первую очередь должен решить возникающую перед ним пробле­му - что приобретать, у кого и какого качества. В рекламных проспектах известных зарубежных фирм по производству эндо­донтического инструментария (Маллифер, МАНИ, У1)1У, Керр, Микро Мега, Отто Шуман) не всегда имеется достаточное ко­личество информации, чтобы в полной мере удовлетворить вра­чей-стоматологов и студентов старших курсов — будущих спе­циалистов-стоматологов по вопросу лечения осложненного ка­риеса.

Внедрение передовых зарубежных технологий в стоматологи­ческую практику замедляет в известной мере отсутствие учеб­ных пособий по стоматологии и терапевтической стоматоло­гии, в частности. Поэтому обучение студентов на стоматоло­гических факультетах проводится в основном по устаревшим

ВВЕДЕНИЕ

учебникам и учебным, пособиям, в которых по известной причи­не вопросы эндодонтического лечения осложненного кариеса, применяемые за рубежом, или плохо раскрыты, или вовсе от­сутствуют.

В изданной в 1984 году монографии В. С. Иванова и соавто­ров по эндодонтии «Практическая эндодонтия. — М., 1984. — 220 с.^ содержатся теоретические и практические вопросы ле­чения осложненного кариеса, однако некоторые положения, ка­сающиеся применения современного эндодонтического инстру­ментария, требуют значительных дополнений и уточнений.

Вышедшее в 1996 году на русском языке издание по эндодон-тическому инструментарию фирмы УО\У (Кгаттег, ЯсМеррег •«Пользователю эндодонтических инструментов фирмы УВ^, в переводе к. м. н. А. М. Соловьевой) во многом помогает врачам-стоматологам в решении проблемы. Однако, в нем содержится лишь информация по описанию эндодонтического инструмента­рия, и, кроме того, небольшой тираж пособия не может в пол­ной мере удовлетворить возросший интерес к новым технологи­ям, практических врачей и студентов.

В связи с отсутствием учебных пособий по современным тех­нологиям в области эндодонтии, многие врачи-стоматологи и до настоящего времени работают по-старинке, применяя устарев­шие образцы отечественного эндодонтического инструментария из малого, среднего и, реже, большого набора по эндодонтии, ко­торые во многом уступают аналогичным образцам зарубежных фирм. А это не может не сказываться на качестве лечения больных.,

Из наглядного примера, приведенного в докладе проф. Е. В. Боровского на VI съезде стоматологов России, следует, что из 314 зубов, леченных по поводу периодонтита в ЦНИИСе, толь­ко у 123 зубов корневые каналы были запломбированы до вер­хушки, а из 146 зубов, покрытых дорогостоящими металлокера-мическими конструкциями, в 75 зубах (513%1) каналы были за­пломбированы не до верхушки корня. Анализ результатов лече­ния зубов с периодонтитами свидетельствует, что в зубах с не­качественным пломбированием корневых каналов (не до верхуш-к12 корня) только в 6,6% случаях не были обнаружены деструк-

ВВЕДЕЯИЕ

пивные изменения. А это часто приводит к снятию дорогостоя­щих металлокерамических конструкций, устранению врачебных ошибок и осложнений, повторному лечению (или удалению зубов) с последующим протезированием полости рта чаще за счет средств пациента. Здесь очень важно напомнить основную вра­чебную заповедь - <Не вреди/»; и все ли мы делаем для качест­венного лечения осложненного кариеса? Все'ли врачи-стомато­логи знакомы и применяют на практике современные зарубеж­ные технологии по эндодонтическому лечению пульпита и пе­риодонтита?

Некачественное консервативное лечение зубов по поводу пе­риодонтита очень часто является также причиной развития хрониосепсиса и хрониоинтоксикации, а иногда и еще более гроз­ных осложнений — гнойных воспалительных заболеваний челю-стно-лицевой области, при которых требуется длительное ста­ционарное лечение (Н. Н. Бажанов и совет., 1996; Ю. М. Макси-мовский, 1996). Поэтому не случайно в принятых резолюциях I съезда стоматологической ассоциации Украины (Полтава, 25— 26 сентября 1996 г.) и VI съезда стоматологов России (Москва, 9—13 сентября 1996 г.) поднят вопрос о необходимости более быстрого внедрения новых технологий, издания учебников и учебных пособий, в которых нашли бы отражение современные научно-обоснованные разработки ученых зарубежных стран и в области эндодонтии.

Настоящее издание направлено на разрешение в известной мере затронутых вопросов и преследует цель обратить внима­ние врачей-стоматологов и студентов старших курсов на совре­менные, передовые технологии зарубежных стран в области эн­додонтии и разработки отечественных ученых в этой области. • Автор полностью дает себе отчет в том, что в небольшом по объему издании очень трудно охватить многообразные вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, особенностей клинических проявлений пульпитов и периодонтитов, которые довольно об­стоятельно изложены в ранее опубликованных монографиях и учебных пособиях (Е. С. Яворская, Л. И. Урбанович, 1964; М. И. Грошиков. 1965; Е. В. Левицкая и совет., 1973; И. Б. Беляев, 1974; В. С. Иванов и совете., 1984. 1990; А. И. Рыбаков, В. С. Ива­нов. 1980; В. И. Яковлева и совет., 1992). Поэтому в настоящем

ВВЕДЕНИЕ

издании эти вопросы умышленно упущены, а обращено особое вни­мание читателей на новые передовые современные технологии в области эндодонтии (описание эндодонтического инструмента­рия, утвержденного Международной ассоциацией по стандартиза­ции (ИСО 3630), материалы, применяемые для медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов, а также способы их применения и другие важные вопросы).

В отдельной главе изложены практические рекомендации по применению новых современных технологий в эндодонтии.

В приложении представлен перечень эндодонтического инстру­ментария, который выпускают известные зарубежные фирмы, а также новые лекарственные препараты, которые применяются для медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов.

Пособие написано на основании изучения иностранной и оте­чественной литературы, проспектов зарубежных фирм, специа­лизирующихся по производству эндодонтического инструмента­рия и стоматологических материалов (Маллифер, МАНИ, УОУ/, Керр, Отто Шуман, Микро Мега, Септодонт), а также опыта работы с больными, нуждающимися в эндодонтическом лечении на кафедре терапевтической стоматологии Украинской меди­цинской стоматологической академии.

Автор приносит слова искренней благодарности зав. кафед­рой терапевтической стоматологии Минского медицинского ин­ститута, доктору медицинских наук, профессору Леус П. А., а также сотрудникам кафедры за любезно предоставленные ма­териалы и помощь в подготовке настоящего издания.

Иллюстрации, представленные в книге, выполнены студен­том 5 курса стоматологического факультета УМСА Гриценко Ю. Ю., за что автор ему искренне признателен.

При написании учебного пособия автор испытывал опреде­ленные трудности, поэтому все замечания и предложения по улучшению работы будут приняты с благодарностью.

Предназначена для студентов и субординаторов сто­матологических факультетов медшщнских университетов и академий, а также врачей-интернов и врачей-стомато­логов, специализирующихся в области терапевтической стоматологии.

Глава 1. Клинико-анатомические особенности строения полости зуба и корневых каналов

Прежде чем приступить к изложению материала о клинико-анатомических особенностях строения зубов; необходимо дать определение понятию эндодонтия. Эндодонтия — это наука об анатомии, патологии и методах лечения полости зуба и кор­невых каналов (эндодонта). Под эндодонтическим вмешатель­ством следует понимать любое врачебное действие с лечебной целью, которое осуществляется через полость зуба или в ее пределах (В- С. Иванов и соавт., 1984). В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонтохирургическое вмеша­тельство внутри зуба с целью его сохранения, с последующим восстановлением формы и функции зуба терапевтическими (пломбирование) или ортопедическими методами.

Рассматривая вопросы об особенностях клинико-анатомиче-ского строения зубов, в первую очередь следует упомянуть о признаке угла и кривизны коронки, которые необходимо учи­тывать при реставрации зубов и протезировании (моделирова­нии разрушенной коронки зуба).

В этой главе речь будет идти о наиболее важных клинико-анатомических и топографоанатомических взаимоотношениях полости зуба и корневых каналов, которые имеют непосредст­венное отношение к эндодонтическим вмешательствам.

Полость зуба во многом повторяет форму коронки и поэто­му в разных группах зубов отличается друг от друга. В одно­корневых зубах полость зуба непосредственно переходит в кор­невой канал, который как правило хорошо проходим и на по­перечном сечении имеет округлую или овальную форму. Строе­ние корневых каналов в разных группах зубов отличается друг от друга. Знание топографии корневых каналов необходимо при выполнении эндодонтических манипуляций.

Для клинициста очень важно знать также длину корневого канала. По данным большинства зарубежных исследователей (Харти, 1976; Хулсман, 1993 и др.) для определения глубины (длины) корневого канала необходимо делать контрольное

12

Глава 1

Представленные данные таблиц 1-3 свидетельствуют, что длина зубов отличается друг от друга. Поэтому в клинике нуж­но стремиться к индивидуальному определению длины корне­вого канала, используя рентгенологическое исследование.

Для определения длины корневого канала по К-грамме очень важно знать анатомическое строение верхушки корня.

На рис. 1 схематически представлен продольный разрез корня зуба в его апикальной части.

На расстоянии 0,5 - 1,0 мм от сужения корневого канала (а) и таком же расстоянии от рентгенологической верхушки (в) обычно открывается верхушечное отверстие корневого канала (б). Апикальная часть корневого канала как правило распола­гается под некоторым углом к магистральному каналу.

В связи с указанными топографоанатомическими взаимоот­ношениями на рентгенограмме запломбированный на всем про­тяжении корневой канал выглядит как-будто бы не полностью запломбированным до верхушки корня, примерно на 1-2 мм от К-логической верхушки. Поэтому мнение некоторых практиче­ских врачей, которые считают качественным пломбирование канала вплоть до К-логической верхушки, следует считать оши­бочным и неправомочным, так как верхушкой корня на рентге­нограмме служит обычно отложение вторичного цемента (см. рис. 1).

Корни зубов, которые обычно уплощены в медио-дисталь-ном направлении, имеют суженные корневые каналы. В таких корнях существует танденция к разделению на два канала. В таблице 4 представлено процентное содержание раздвоенных корневых каналов в разных группах зубов.

ГЛАВА ;

0-5-1 л<м

0-5-1мм

Рис. 1. Схематическое изображение верхушечной части корневого канала:

а) сужение корневого канала;

6) верхушечное отверстие корневого канала;

в) цемент корня (рентгенологическая верхушка) С по НаПу, 1976)

14

ГЛАВА /

Таблица 4

Процентное соотношение зубов, имеющих по два канала в одном корне

(по Меаатё, 5гос1г, 1990)

Центральные и латеральные резцы

40% нет

Клыки

Первый премоляр!'

23°

.04%

ч|62^^меют.два. '' ^: корня) ^

__ .. :'.: •• ., . . »/...-. ••-:- ^:.

Второй премайяр

Первый м

медиальный

дистапьны

30%

медиальный щеч­ный канал в 60%

рвйаеЩвойной

87% ;,5%

К общим для всех групп зубов следует отнести также нали­чие ступенек (зазубрин) в корневом канале и мелких ответвле-' ний от магистрального канала, чаще в области верхушки корня. Существуют разные варианты строения корневых каналов.

Бренк (1982) выделил четыре типа каналов в одиокорне-вых зубах (рис. 2):

к 1 типу относятся зубы, которые имеют один корневой ка­нал, продолжающийся на всем протяжении до верхушки корня;

ко II типу относятся зубы, имеющие два корневых канала, которые в области верхушки корня соединяются и заканчива­ются одним корневым каналом;

к III типу относятся зубы, которые имеют два корневых ка­

ГЛАДА 1 15

нала на всем его протяжении и открываются двумя отдельны­ми верхушечными отверстиями;

к IV типу зубов относятся зубы, которые имеют один корне­вой канал, заканчивающийся в апикальной части корня двумя самостоятельными каналами (с двумя апикальными отверстия­ми).

Рис. 2. Четыре типа корневых каналов в однокорневых зубах:

а) — I тип; 6) - II тип; в) - III тип; г) - IV тип.

Другие варианты строения зубов, по мнению Бренка, встре­чаются очень редко. Это прежде всего — наличие двух каналов с различным количеством ответвлений между ними или раз­ветвление корневого канала в виде дельты в области верхушки корня. Анализируя различные варианты строения каналов, сле­дует заметить, что латеральные ответвления от магистрального канала встречаются в клинической практике довольно часто, примерно в 50% случаев. Они обычно отходят под разным уг­лом от магистрального канала и могут заканчиваться слепо или сообщаться с периодонтом, как показано на рисунке 1. Такие анастомозы имеют важное практическое значение, так как при воспалении пульпы через них могут проникать микроорганиз-