16

Одесский Национальный Медицинский Университет

Кафедра урологии и нефрологии

Методические рекомендации практических занятий по урологии

для преподавателей

на тему: « Неотложная помощь

При урологических заболеваниях».

( для студентов 4 курса медицинского факультета)

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

« »_____________2011__г.

Зав. кафедрой______________Ф.И. Костев.

Тема практического занятия: «Урологические состояния, требующие неотложной помощи» - 3 часа.

Актуальность темы: Неотложные состояния в урологии, являясь осложнением ряда урологических заболеваний, создают экстремальные ситуации, требующие быстрой диагностики и тактически правильного лечения не только врачами-урологами, но и врачами смежных специальностей. Среди больных, нуждающихся в медицинской помощи по неотложным показаниям, значительный удельный вес (до 7-10%) составляют лица с заболеваниями или повреждениями мочеполовых органов.

Цели занятия:

• Ознакомить студентов с современными данными о частоте неотложных урологических состояний, основными нозоформами, которые эти состояния вызывают и современными подходами к их купированию.

Студент должен знать:

1. Клинические проявления основных неотложных урологических состояний: почечной колики, анурии, острой задержки мочи, макрогематурии, острогнойных заболеваний мочеполовой системы.

2. Заболевания, которые могут вызвать анурию, макрогематурию, острую задержку мочи, почечную колику, бактериотоксический шок.

3. Стандартный диагностический алгоритм обследования больных с травмами мочеполовой системы, и основными неотложными урологическими состоянями: почечной коликой, анурией, острой задержкой мочи, макрогематурией, острогнойных заболеваний мочеполовой системы.

4. Современные методы медикаментозного купирования неотложных состояний в урологии (макрогематурии, ОЗМ, почечной колики, бактериотоксического шока) и показания к инстументальному или оперативному вмешательству.

Дать студентам возможность овладения методиками (уметь)

1. Осуществлять осмотр. Пальпацию и перкуссию органов мочеполовой системы.

2. Осуществлять пальцевое ректальное исследование предстательной железы

3. Осуществлять катетеризацию мочевого пузыря эластическим и металлическими катетерами

4. Осуществлять надлобковую пункцию мочевого пузыря

5. Проводить блокаду семенного канатика по Лорину-Эпштейну

6. Интерпретировать данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований больных с целью проведения диагностики и дифференциальной диагностики урологических состояний, требующих неотложных вмешательств.

Воспитательные цели занятия.

• подчеркнуть вклад украинских и российских ученых, особенно военных медиков в решение проблемы урологических состояний, требующих неотложной помощи

• развивать клиническое мышление относительно быстрой дифференциальной диагностики, выбора оптимального метода лечения при состояниях, требующих неотложной медицинской помощи.

• сформировать представление про необходимость быстрого, бережного и максимально органосохраняющего лечения при травмах почек и наружных половых органов.

- подчеркнуть быстрый научно- технический прогресс и внедрение эффективных эндоскопических малоинвазивных технологий при подходе к урологическим состояниям, требующим неотложного вмешательства

Междисциплинарная интеграция

Предшествующие дисциплины	Знать	Уметь
Анатомия	Анатомию почек, мочевых путей и мужских половых органов	-
Биохимия:	определение мочевины, креатинина, остаточного азота крови	-
Основы военно-морской медицины:	механизмы травм в военное время, принципы сортировки раненных по тяжести состояния	-
Основы госпитальной хирургии:	принципы выведения больного из шока, консервативные гемостатические мероприятия
Оперативная хирургия:	техника надлобковой пункции, нефростомии. нефрэктомии	Выполнить надлобковую пункцию мочевого пузыря
Фармакология:	антибактериальные препараты, диуретики гормональные препараты и др.
Пропедевтика внутренних болезней.	Пальпация почек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря.	Пропальпировать почки в 3-х позициях. Определить симптом Пастернацкого. Определить наличие мочи в мочевом пузыре перкуторно
Следующие дисциплины
невропатологам	О возможном болевом синдроме в поясничной области как почечной колике	Исключить почечную колику как причину болевого синдрома в поясничной области
гинекологам	Об обязательном обследовании женщин с макрогематурией на предмет прорастания опухолей матки и придатков в мочевой пузырь	Проводить бимануальное влагалищное исследование
онкологам	О наиболее частой причине моносимптомной макрогематурии – опухолях почек и мочевого пузыря	Проводить диффернциальную диагностику между онкозаболеваниями мочевой системы и иными причинами, вызывающими макрогематурию (МКБ, туберкулез, Острые воспалительные процессы)
реаниматологам	Об урологических причинах возникновения состояний, требующих интенсивной терапии – бактериотоксический и геморрагический шок, острая почечная недостаточность, анурия.
травматологам	Об обязательном обследовании мочевых путей при политравме, травме поясничного отдела позвоночника, ребер, переломах костей таза.
Внурипредметная интеграция
1. Пиелонефрит	О возможности развития бактериотоксического шока на фоне острого обструктивного пиелонефрита, о возможности возикновения макрогематурии на фоне некротического папиллита	Применять алгоритмы выведения больного из бактериотоксичского шока
2. Опухоли почек и мочевых путей	О возможности развития макрогематурии	Применять алгоритмы консервативного купирования макрогематурии
3. Инфравезика-льная обструкция	О причинах инфравезикальной обструкции (гиперплазия, склероз и рак простаты, стриктура уретры, острый простатит нейрогенные расстройства мочеиспускакния)	Произвести катетеризацию мочевого пузыря эластическим и металлическим катетером

Материалы обеспечения основного этапа занятий.

Задание	Последовательность действий	Замечания
1	2	3
Овладеть техникой катетеризации мужчин металлическим катетером	1.Положение больного лежа на спине Инструмент берут правой рукой так, чтобы павильон его лег на ладонную поверхность двух первых фаланг большого и среднего пальцев и удерживался лежащим сверху указательным пальцем, катетер хорошо смазывают вазелином. Берут половой член ниже головки 3-м и 4-м пальцами левой руки, а большим и указательным пальцами раскрывают губки наружного отверстия мочеиспускательного канала 2.Подготовка наружного отверстия уретры. Обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала шариком, смоченным раствором фурациллина 1 5000. 3 Собственно катетеризация. Катетер прикладывается к наружному отверстию уретры параллельно правой паховой складке больного, кривизной вниз, клюв обращен к лобковому сочленению. Конец клюва вводят в наружное отверстие уретры и надвигают половой член на инструмент, как перчатку на палец. Клювом катетера нужно чувствовать верхнюю стенку уретры. Постепенно переводят инструмент к средней линии, а клюв катетера входит в луковичную часть уретры под собственной тяжестью. Правой рукой начинают плавно вводить инструмент в мочевой пузырь, при этом катетер, следуя направлению мочеиспускательного канала, должен описать дугу, центр которой находится на верхнем крае лонного сочленения. Для этого павильон инструмента удаляют от живота и описывают им четверть круга так, чтобы тело инструмент стало перпендикулярно телу больного. Левую руку в это время можно положить на промежность для того, чтобы направлять клюв инструмента в перепончатую часть уретры. Павильон катетера опускают вниз. Клюв его в это время проходит перепончатую часть уретры и при дальнейшем опускании павильона внизу входит в мочевой пузырь. По нему выделяется моча, а павильон катетера легко может быть повернут вокруг оси инструмента.	ВНИМАНИЕ! Острые воспалительные процессы уретры и предстательной железы (уретриты и простатиты) являются противопоказаниями для выполнения катетеризации. В таких случаях с целью отведения мочи выполняется надлобковая пункция или эпицистостомия.
Овладеть техникой надлобковой пункции мочевого пузыря	1.уложить больного на спину в чистой перевязочной или операционной 2.определить верхнюю границу мочевого пузыря По тупости перкуторного звука над лобком, уровень мочевого пузыря должен быть выше 4 см или с помощью УЗИ. 3.подготовить операционное поле. Трижды обработать йодным и спиртовым раствором 4.подготовить новокаин 0,5% 20 мл и шприц с иглой длинной 15-20 см с шириной просвета около 1 мл. 5.проводят пункцию. Прокалывают по средней линии на 2 см выше лобка Прокалывают кожу, инфильтрируют ее новокаином, затем инфильтрируют подкожно-жировую клетчатку, а после этого вертикально установленной иглой прокалывают второй после кожи плотный слой- апоневроз наружных косых мышц. После этого игла легко проникает в мочевой пузырь Шприц отсоединяют и для удобства сбора мочи, выделяющейся по игле, на ее павильон одевают стерильную резиновую трубочку. После прекращения выделения мочи игла извлекается, место инъекции прикрывается асептической повязкой. 6.эвакуируют мочу	Противопоказанием для данной манипуляции является малая емкость мочевого пузыря, острый цистит и парацистит, гемотампонада мочевого пузыря, большие рубцы и паховые грыжи. Пункция мочевого пузыря может быть трудной и небезопасной у лиц с выраженным ожирением.

Материалы для методического обеспечения занятий

Материалы контроля подготовительного этапа занятий

1. При острой задержке мочи больному необходимо произвести:

1. бужирование

2. цистоскопию

3. катетеризацию

4. новокаиновую блокаду по Лорин- Эпштейну

5. введение спазмолитиков

2. Травма мочевого пузыря внебрюшинная

1. инфильтрация в надлобковой области

2. гематурия

3. ни то, ни другое

3. Больному гиперплазией предстательной железы лучше опорожнять пузырь катетером (однократно):

1. Нелатона

2. Петцера

3. Малеко

4. Померанцева-Фоли

5. ничем перечисленным

4. В основе патогенеза почечной колики лежат:

1. повышение внутрилоханочного даления

2. увеличение органа и напряжение его капсулы

3. включение калликреин-кининовой системы

4. заброс мочи в интерстициальную ткань

5. все перечисленное

5. Что верно при травме мочевого пузыря?:

1. гематурия

2. странгурия

3. уретрораррагия

4. анурия

5. ничто из перечисленного

6. Для установления источника гематурии следует произвести:

1. цистографию

2. анализ мочи

3. экскреторную урографию

4. провокацию преднизолоном

5. ничто из перечисленного

7. Причиной анурии может быть:

1. билатеральный кортикальный некроз

2. Краш – синдром

3. диспепсия

4. гипертоническая болезнь

5. все перечисленное

8. Какие операции показаны при гнойном пиелонефрите?:

1. нефррэктомия

2. уртерокутанеостомия

3. декапсуляция почки и нефростомия

4. операция Боари

5. ничто перечисленное

9. Травма почки:

1. Инфильтрация тканей над лоном

2. урогематома

3. симптомы раздражения брюшины

4. отек мошонки

5. дизурия

10. Анурия:

1. рак уретры

2. аденокарцинома почки

3. семинома

4. рак шейки матки

5. цисталгия

11. Катетер Померанцева-Фоли:

1. используется для катетеризации

2. используется для дренирования через свищ

3. и то, и другое

12. Симптомы отрыва почки:

1. снижение АД

2. нитевидный пульс

3. нарастающая урогематома

4. геморрагический шок

5. все перечисленное

13. Доставлен больной с подозрением на травму почки. Ваши действия?

1. люмботомия

2. паранефральная блокада

3. консерванивная терапия

4. обследование с последующим планом лечения

5. ничто перечисленное

14. С целью дифференциальной диагностики анурии и ишурии следует выполнить:

1. анализ мочи

2. анализ крови

3. экскреторную урографию

4. катетеризацию мочевого пузыря

5. ничто перечисленное

15. Для купирования почечной колики используют:

1. спазмолитики

2. анальгетики

3. блокаду по Лорин-Эпштейну

4. грелка на поясничную область

16. Анурия у урологических больных обусловлена:

1. доброкачественной гиперплазией предстательной железы

2. повреждением мочеиспускательного канала

3. хроническим пиелонефритом

4. мочекаменной болезнью

5. ничем перечисленным

17. Все перечисленное отмечается при травме почки, за исключением:

1. гематурии

2. боли

3. уретроррагии

4. урогематомы

5. анемии

18. Наиболее частая причина острой задержки мочи:

1. карцинома простаты

2. хронический простатит

3. доброкачественная гиперплазия предстательной железы

4. стриктура уретры

5. абсцесс простаты

19. Укажите, какое исследование позволяет определить источник гематурии:

1. трехстаканная проба

2. анализ мочи по Амбурже

3. проба Земницкого

4. проба Раппопорта

5. проба Фольгарда

20. Проба Зильдовича используется в диагностике:

1. травмы почки

2. опухоли почки

3. хронического цистита

4. травмы мочевого пузыря

5. ни одно из перечисленного

Задачи

1. Больная 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в поясничной обл. слева. Боли носят приступообразный характер, иррадиируют вниз живота, подвздошную обл. слева, сопровождаются учащенным мочеиспусканием, в моче примесь крови. Больна 2 дня. При объективном исследовании – пульс 76 уд в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот не вздут, умеренная болезненность при пальпации области левой почки, симптом Пастернацкого положителен слева. Температура тела 36,8 С. При исследовании осадка мочи – лейкоциты 25-30 в п. зрения, эритроциты –80-100 в п. Зрения.

Ваш диагноз, найдите рентгенограмму, соответствующую условиям задачи. Лечебная тактика.

2. Больной 41 года поступил с жалобами на сильные приступообразные боли в левой половине поясничной области, иррадиирующие в правое бедро, тошноту, неоднократную рвоту, вздутие живота. При объективном исследовании – живот вздут, при пальпации напряжен, болезненен в правом подреберье и поясничной области.

О каких заболеваниях можно думать? Какие исследования необходимо произвести для установления диагноза? Назначить лечение.