Задача №3
(неотложная помощь)
эталон ответа
Предположительный диагноз: пулевое слепое проникающее ранение левой половины грудной клетки. Левосторонний гемоторакс. Повреждение легочных сосудов? Геморрагический шок. Острая анемия.
Наложить асептическую повязку на рану, ввести обезболивающее, дать кислород. Транспортировать в полусидячем положении.
Вызвать реаниматолога, сообщить в оперблок о необходимости экстренной операции на грудной клетке. Ввести обезболивающие, если они не вводились. Определить группу крови, взять кровь на совместимость и лабораторные анализы.
По нижнему краю 6-7 ребра слева по средней или задней аксилярной линии шприцом с надетой на него иглой с резиновым переходником и зажимом.
Торакоцентез проводится по задней или средней подмышечной линиям в 6-7 межреберье путем рассечения на 0,3 см кожи, прокола грудной стенки зажимом и введение дренажа на 1-2 см в плевральную полость. Разрез кожи должен туго обтягивать вводимый дренаж. Его фиксация осуществляется "Ш"-образным липким пластырем. Схема аспирации.
При нахождении в плевральной полости большого количества крови необходима срочная торакотомия и остановка кровотечения. У данного больного можно предполагать продолжающееся кровотечение из раны или сосудов легкого.
При напряженном пневмотораксе:
а. плевропульмональный шок (боль, раздражение интрарецепторов плевры и средостения - крупные сосуды, их перегиб)
б. дыхательная недостаточность (выключение из акта дыхания пораженного легкого; вследствие сдавления здорового легкого - уменьшение его дыхательной поверхности, в дыхании отработанного воздуха
в. нарушение гемодинамики (токсическое поражение миокарда, отсутствие присасывающего действия отрицательного давления в плевральной полости, смещение и перегиб крупных сосудов)
а. Закрытый пневмоторакс: на месте обезболивающие, кислород, транспортировка сидя; в стационаре - пункция плевральной полости, блокада межреберных нервов, кислород, антибиотики. При неэффективности пункции - торакоцентез.
б. Открытый пневмоторакс: на месте происшествия - перевод открытого в закрытый (липкопластырная повязка), обезболивающие, транспортировка сидя, желательно с кислородом.
в. Напряженный пневмоторакс: на месте - введение обезболивающих, антибиотиков, введение иглы в плевральную полость с фиксацией ее липким пластырем, введение сердечно-сосудистых при падении давления.
В стационаре - плевральная пункция, торакоцентез, межреберная блокада, пассивная или активная аспирация (по показаниям), антибактериальная терапия, симптоматическая терапия.
Задача №4
(неотложная помощь)
эталон ответа
Политравма: ЧМТ (сотрясение, ушиб, гематома мозга?). Закрытая травма печени (?) с внутрибрюшным кровотечением. Острая кровопотеря. Травматический шок II-IIIстепени.
На повреждение печени указывают ссадины в правом подреберье, острая анемия, снижение артериального давления, напряжение передней брюшной стенки, наличие жидкости в брюшной полости, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево. Потеря сознания, отсутствие болевой и тактильной чувствительности указывают на ЧМТ.
Ввести анальгетики, шеи, при возможности дать кислород, при дальнейшем снижении давления ввести гормоны и начать переливание крови или кровезаменителей, если это реанимационная машина.
Вызвать реаниматолога, сообщить в операционный блок, определить группу крови, ввести новокаин в место перелома и его иммобилизацию, подать в операционную, начать переливание кровезаменителей, плазмы.
Рентгенография черепа, голени, грудной клетки, УЗИ внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
При сомнении в наличии разрыва печени и внутрибрюшном кровотечении, отсутствии данных УЗИ, необходимо выполнение лапароцентеза, при получении крови - лапаротомия.
Появление и нарастание симптомов сдавления мозга, очаговой симптоматики, появления стволовой симптоматики является показанием к трепанации черепа.
Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина по средней линии ниже пупка рассекают кожу и апоневроз разрезом 0,5 - 0,7 см, вводят троакар, через который проводят катетер в левый и правый боковые каналы. Если крови нет, вводят 0,25% раствор новокаина или физиологический раствор и вновь его удаляют - интенсивное окрашивание указывает на травму паренхиматозных органов.