Задача №3 (неотложная помощь)

Анамнез. Ребенок 6 лет получил случайное огнестрельное ранение на улице. Через 2 часа доставлен в стационар. Жалуется на слабость, головокружение, одышку.

Осмотр: Состояние тяжелое за счет дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Бледен, одышка до 30 в минуту, пульс 120 в минуту, ритмичный. Ад 90/50 мм рт. ст. На спине слева выше лопатки имеется рана 0,5 см без следов порохового ожога, воздух из нее не поступает. При перкуссии слева от угла лопатки тупой перкуторный звук, голосовое дрожание слева резко ослаблено. При аускультации слева резкое ослабление дыхания, сердечные тоны приглушены, чистые. На рентгенограмме затенение левой половины грудной клетки. При пункции получена кровь, удалено 100 мл, после чего резко ухудшилось состояние ребенка, пульс стал нитевидным, АД 30/0.

Вопросы:

1. Ваша тактика, если Вы - врач СМП, оказывающий помощь на месте происшествия; если Вы - врач в приемном покое.

2. . Как правильно провести плевральную пункцию? Как правильно провести торакоцентез с активным дренажем в плевральной полости?

3. Что необходимо предпринять, если у ребенка после пункции упало давление?

4. Каков патогенез нарушений, возникающих при пневмотораксе?

5. Какую помощь необходимо оказать при различных открытых повреждениях грудной клетки на месте происшествия врачом СМП?

Задача №4 (неотложная помощь)

Анамнез. Ребенок 5 лет, доставлен в стационар через 30 минут после травмы. Был сбит с ног машиной.

Осмотр. Состояние крайне тяжелое. Без сознания. На вопросы и уколы не реагирует. Зрачки d=s, на свет имеется слабая реакция. Кожная ссадина в области лба, правого подреберья и реберной дуги. По наружной поверхности нижней трети левого бедра - обширная флюктуирующая гематома 15х6 см. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 70/20 мм рт. ст., ЧД 21 в минуту. Сердечные тоны приглушены. перкуссия и аускультация легких патологии не выявила. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы передней брюшной стенки напряжены, больше справа. При перкуссии живота в отлогих местах нечеткое притупление перкуторного звука. На пальпацию не реагирует. В средней трети левой голени в области гребня большеберцовой кости рана 0,2х0,2 см, из которой постоянно поступает кровь с капельками жира. Здесь же - патологическая подвижность, крепитация.

Анализ крови: Нв - 80 г/л, L- 16,8х10⁹/л, э-0, п-7, с-80, л-10, м-3,Er- 2,1х10¹²/л.

Биохимический анализ крови: билирубин 21 ммоль/л, остаточный азот 0,27 г/л.

Анализ мочи: удельный вес 1020, белок 0,033%₀, свежие эритроциты 10-20 в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш рабочий диагноз? Какие данные осмотра могут подтвердить диагноз?

2. Ваша тактика на месте происшествия, если Вы врач СМП? Ваша тактика в приемном покое?

3. Какие необходимо провести дополнительные исследования? Что Вы от них ожидаете?

4. Какие показания к трепанации черепа могут возникнуть у ребенка?

5. Какие показания могут быть у пострадавшего к диагностическому лапарацентезу, диагностической лапароскопии? Как провести диагностический лапароцентез? Какие данные осмотра и дополнительных методов исследования могут служить показанием к лапаротомии?