27 Вопрос

как можно охарактеризовать хорошего кандидата для рефракционной хирургии? Есть ли противопоказания?

Во-первых, пациент, направляемый на такую операцию, должен быть не моложе 18-2 1 года, и у него должна быть стабильная рефракция. Пациенты с патологией органа зрения (выраженный синдром сухого глаза или увсит) или системными заболеваниями, а также пациенты, получающие лекарства, нарушающие заживление раны, являются плохими кандидатами. Кератоконус, состояние, при котором роговица имеет форму неправильного конуса. является противопоказанием для рефракционной операции, так как ее результаты плохо предсказуемы. Анализ кривизны роговины с применением компьютерной кератото по графин следует выполнять всем липам, направляемым на хирургическую коррекцию рефракции. так как в данной категории пациентов ранние признаки кератоконуса. который может быть пропущен при использовании других методов исследования, выявляют с частотой 13%.

Во-вторых, следует тщательно выяснить, что пациент ожидает от операции и каковы его мотивы, с тем чтобы исключить неосуществимые надежды еще до вмешательства. Например. пациент, который постоянно протирает очки из-за мучительного слепяшего блеска от пыли. осевшей на них. или пациент, ожидающий великолепного зрения без коррекции после операции, не являются хорошими кандидатами на рефракционную операцию. Большое ЗНвЧбНИе имеет детальное обсуждение рисков и возможных преимуществ от вмешательства. Пациент может высказать желание поносить контактные линзы до решения вопроса об оперативном лечении. Ему следует объяснить, что такое пресбиопия: многие пациенты к моменту выполнения операции имеют пресбиопию и не понимают, что при достижении отличной остроты зрения вдаль через несколько лет потребуется дополнительная коррекции для чтения вблизи.

6. Каким образом используют кератотопографию для обследования пациентов, подвергающих ся оперативному лечению?

Под топографией роговицы обычно понимают применение компьютеризированной системы видеокератографии для точной оценки кривизны роговицы (рис. 15-1). Большинство систем для топографии используют видеокамеру для выявления отражения колец, проепи руемых на роговицу. Компьютер генерирует топографическую карту кривизны роговины, ос нованную на измерении расстояния между кольцами, отраженными от роговицы. В других топографических системах для измерения кривизны и неровностей роговины используют щелевые осветители. Эти системы также могут измерять Толщину роговины. Топография nucei Огромное значение для обследования пациентов, направляемых на рефракционную операцию, так как позволяет получать точное изображение кривизны поверхности роговины, соответствую щей ее обширной зоне. И только этот метод помогает выявить незначительные изменения роговицы. такие как ранние стадии кератоконуса или нскриатение роговицы, вызванное длительным ношением контактных линз. Кроме того, послеоперационную и предоперационную топографические карты анализируют для создания карт различия, выделяющих изменения. связанные с оперативным вмешательством. Компьютерная кератотопография также имеет большое значение для определения причины нарушения зрения после рефракционной операции. что чаше всего бывает следствием неправильного астигматизма.

Каковы основные способы хирургического лечения миопии?

1. Радиальная кератотомия (РК).

2. Фоторефракиионная кератэктомия (ФРК).

3. Лазерный кератомилез in-situ (Л К).

4. Внутрироговичные кольцевые сегменты (Iniacs).

5. Интраокулярные линзы, имплантируемые без экстракции хрусталика.

8. За счет чего радиальная кератотомия снижает степень миопии?

Глубокие радиальные надрезы, наносимые с помошью алмазного ножа, вызывают увеличение кривизны роговицы на периферии, что приводит к вторичному уплощению центральной юны роговицы. Число, длина и глубина надрезов и размер прозрачной центральной оптической зоны будут определять эффект от операции. В типичных случаях при миопии слабой степени выполняют четыре надреза, при средней степени — восемь (рис. 15-2). При размерах оптической зоны менее 3 мм наблюдается большее снижение миопии, но и больший риск нестабильности рефракции и оптических аберраций, таких как слепимость или появление вспышек перед глазами.

Рис. 15-2. Через три недели после радиальной кератотомии с четырьмя надрезами.

По стандартизованным номограммам, создаваемым на основе статистического анализа ранее выполненных операций, в зависимости от возраста пациента и желаемого изменения рефракции определяют количество надрезов и размер оптической зоны. Каждый офтальмолог должен учитывать свои результаты, чтобы внести в номограмму собственные изменения.

Каким образом ФРК уменьшает степень миопии?

В отличие от радиальной кератотомии, при которой уплощение центральных отделов роговицы достигается путем увеличения кривизны ее периферических отделов. ФРК включает прямое лазерное воздействие на строму центральной зоны роговицы. Особенно эффективно применение эксимерного (от англ. excimer = excited dimer - возбужденный димер) ультрафиолетового лазера с длиной волны 193 нм, который вызывает уплощение центральной зоны роговицы путем фотоабляции/фотолекомпозипии. когда больше ткани убирают в центре, а не но периферии. Под местной анестезией удаляют центральный эпителий роговицы (при помоши шпателя или лазера). Затем лазером удаляют определенное количество стромальной ткани с субмикронной точностью для достижения желаемого рефракционного эффекта. Что такое LASI К?

Лазерный кератомилез insftu (LASIK - от англ. laser in-situ keratomileusis) иногда еще называют методом лоскут - и ГОТОВО. Операция включает формирование лоскута poi ови ны с целью последующей непосредственной абляции етромальной ткани лучом эксимерио-го лазера, что приводит к уплощению роговицы, если у пациента имеется миопия, и к увели чению ее крутизны, если у пациента гиперметропия. Более ранние варианты кератомилеза заключались в удалении лоскута роговины и етромальной ткани вручную, однако с развити ем высоких технологий эта процедура стада полностью ароматизированной. Современные операции проводятся с помощью кольца-присоски с направляющей насадкой для микроке ратома. автоматического микрокератома и эксимерного лазера. После установки векорас-ширителя и местной анестезии на глаз устанавливают кольцо-присоску, которая создает вакуум более 65 мм рт. ст. (что измеряется любым аппланационным тонометром). После этого на направляющую насадку кольца-нрисоски устанавливают микрокератом. проводят его вперед для создания лоскута на ножке, приблизительно на 25—30% толщины роговины. Ле i- вие останавливается, не доходя примерно 0.5 мм до полного отсечения лоскута. Вакуум па кольце-присоске отключают, поднимают лоскут и отворачивают его в сторону основания. обнажая ложе стрОМЫ. Затем воздействие эксимерного лазера направляют непосредственно на строму. После этого лоскут роговицы возврашакл па его первоначальное место, обычно без наложения швов, и оставляют до заживления.

15. Каким образом внедрение LASIK позволило улучшить результаты лечения? Применение кольиа-присоски позволяет поддерживать постоянное давление на глаз,

поэтому лезвие микрокератома выполняет гладкий и ровный разрез в одной плоскости в ткани роговицы. Автоматизация микрокератома с механически управляемым турбинным двигателем на направляющей насадке кольца-присоски также помогает выполнять гладки!. ровный разрез, сохраняя возможность оставить участок прикрепления - ножку (для того чтобы лоскут можно было легко вернуть на исходное место). Применение жеимерного лазе ра обеспечивает контролируемое и мониторируемое удаление стромы, увеличивая тем самым точность, предсказуемость и воспроизводимость результатов.

16. При какой выраженности миопии показана коррекция путем LAS1K?

Обычно LASIK показан при степени миопии от -I до -10— 12дптр, хотя FDA разрешило его применение ДЛЯ миопии до -Идптр.

17. Каковы преимущества и недостатки LASIK по сравнению с РК и ФРК?

LASIK имеет следующие преимущества — минимальная боль в послеоперационном пе риоде, более раннее восстановление зрения после операции, так как эпителий остается не поврежденным. Отмечается меньший риск помутнения и рубцевания роговицы, чем после РК II ФРК. Недостатками LASIK являются краткий интраоперационный период выражен ного снижения зрения (вызванный высоким внутриглазным давлением вследствие действия кольца-присоски), риск подворачивания или смещении лоскута и дороговизна процедуры. Другими проблемами, которые могут возникать после применения LASIK, являются непра вильны!! астигматизм и риск врастания эпителия иод лоскут роговицы или развитие инфек ции под лоскутом.

Сточки зрения хирурга, LASIK имеет несколько преимуществ. Так как методика подра зумевает получение лоскута из передних отделов стромы роговины, риск перфорации рого вицы практически отсутствует. Получение гладкого, ровного лоскута с сохранением цент рального отдела боуменовой оболочки также снижает риск субэпителиалыюго рубцевания. которое может возникать при ФРК. Автоматизация всего процесса практически не оставляет возможности для совершения хирургом ошибки. Однако та же самая механизация процесса создает и некоторые недостатки. Хирург практически не может повлиять на процессы создания лоскута и абляции стромы. Для качественной работы микрокератома за ним требуется дорогостоящий уход. Присасывающее устройство довольно громоздкое, его бывает трудно поместить на глаз у пациента с узкой глазной шелью или выступающими краями глазницы. Если присасывающее действие нарушится во время работы микрокератома, то лоскут роговицы может быть поврежден. Существуют ли другие методы хирургического лечения близорукости?

Поскольку хрусталик добавляет к силе оптической системы глаза около 18 дптр, то при аналогичном уровне миопии может быть предпринята экстракция прозрачного хрусталика. Однако целесообразность вмешательств со вскрытием глазного яблока с чисто рефракционной целью остается спорной. Кроме того, при миопии высокой степени имеется определен ным риск отслойки сетчатки, который возрастает после экстракции хрусталика.

30. Какие методы применяются для лечения астигматизма?

Коррекция астигматизма - несколько более благодарная задача, чем коррекция миопии. Пациент с 3,0 дптр астигматизма, как правило, доволен, если после операции ему тре буется линза с цилиндром 1,25 дптр. так как результаты в отношении зрения улучшаются. Каждая из операций по коррекции миопии имеет свои модификации для коррекции изолированного или сочетающегося с близорукостью астигматизма. Астигматическая кератото мия (АК) подразумевает выполнение поперечного (прямого) или дугообразного астигмати ческого надреза на средней периферии выпуклого меридиана роговины. Мы уже знаем, что пересечение поперечных и радиальных надрезов может создавать трудности. Случается врастание эпителия в строму. замедление заживления и значительное рубцевание. Выполняемая с помощью эксимерного лазера фотоастигматическая кератотомия включает цилиндрический, а не сферический тип абляции для удаления тканей по выбранному меридиану (астигматическая коррекция). Если имеется сложны)! миопический астигматизм, выполняют эллиптическую ФРК-абляцию (сочетание сферического и цилиндрического направлений), которая приводит к коррекции и миопии, и астигматизма. Аналогичные результаты коррекции астигматизма были получены и с помощью LASIK. Вне зависимости от типа выполняемой процедуры, ось астигматизма должна быть отмечена в положении пациента сидя, так как она может смещаться во время принятия горизонтального положения