Раздел 4. Гастроэнтерология

Ответ к задаче № 1/г

1. Правильные ответы: г, д.

Учитывая жалобы больной на нарушения стула, боли по ходу толстой кишки, усиленное газообразование, следует думать о наличии синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), в сочетании с дисбактериозом. СРТК (по старой терминологии “спастический колит”) – функциональное заболевание кишечника, являющееся одной из наиболее частых патологий органов системы пищеварения. Принципиально важным при установлении диагноза СРТК является отсутствие специфического субстрата воспаления (например, туберкулезных гранулем, опухоли, язвы).

Основными симптомами заболевания являются нарушение стула, длительный запор либо так называемая слизистая колика, т.е. приступы болей в животе с последующим выделением с калом большого количества слизи, иногда в виде пленок. Частый симптом – ноющие боли в животе, локализующиеся обычно в боковых или нижних отделах. Причиной метеоризма, как правило, является дисбактериоз. Диспепсические явления (отрыжка, подташнивание, урчание в животе) чаще связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения. При длительном течении заболевания возможна потеря массы тела, хотя общее состояние обычно не страдает.

2. Правильный ответ: г.

Для диагностики, помимо пальпации живота, важно копрологическое исследование с анализом кала на дисбактериоз. При этом выявляется большое количество воспалительных элементов, слизи, лейкоцитов, йодофильной флоры, непереваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала. Существенные изменения при рентгенологическом исследовании кишечника (ирригоскопия) или колоноскопии не выявляются, что принципиально отличает синдром раздраженной толстой кишки от колита. УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС проводят для обнаружения сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

3. Правильные ответы: а, б.

Весьма часто указанный синдром развивается как сопутствующее заболевание при ахилическом гастрите, панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, холецистите с нарушением оттока (гипо- или гипермоторная дискинезия) из желчного пузыря, хроническом энтерите.

4. Правильные ответы: б-д.

Причины развития синдрома весьма разнообразны. Это грубые нарушения режима питания и рациональной диеты; интоксикация, вызванная длительным воздействием экзогенных веществ, поражающих преимущественно стенку толстой кишки; пищевая аллергия; длительный копростаз при наличии препятствия для движения каловых масс (опухоль, спайки, аномалии развития, атонический запор); нерациональное и бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия и развитие дисбактериоза. Именно последняя причина вызвала обострение заболевания у пациентки.

Ответ к задаче № 2/г

1. Правильный ответ: б.

У больной выявлен забрюшинный абсцесс, протекавший с высокой лихорадкой, палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью нейтрофилов, цилиндрурией. Признаки отрицательных зубцов ТI, aVL,V4-6, свидетельствующие о возможных коронарных нарушениях, не сопровождались симптомами инфаркта миокарда. Важным указанием на токсическую природу наблюдавшихся изменений ЭКГ служит быстрое (спустя 2 суток после вскрытия абсцесса) исчезновение упомянутых признаков у отрицательных зубцов ТI, aVL, V 4-6. Сохранение значительного опущения сегмента STV4-6 свидетельствует о наличии хронической коронарной недостаточности, однако, обострения ее в данном случае не произошло.

2. Правильный ответ: б.

Электрокардиография – чувствительный способ обнаружения токсических влияний на миокард. Важным признаком токсической природы инфарктоподобных изменений ЭКГ является их быстрое исчезновение после устранения причины интоксикации. Динамическое ЭКГ-наблюдение следует считать наиболее адекватным обследованием в данном случае.

3. Правильный ответ: г.

В эксперименте получены данные о возникновении некротических изменений миокарда под влиянием повышенных доз катехоламинов. Эти изменения сходны с таковыми при закрытии просвета коронарных артерий. В данном случае можно предполагать повышение уровня катехоламинов в крови под влиянием абсцесса, но в отличие от такого повышения при острой коронарной недостаточности эффект катехоламинов менее выражен и продолжителен. Ишемические изменения миокарда у больной имеют некоронарогенную природу (инфарктоподобные изменения), что повышает вероятность их быстрой обратимости и отсутствия клинических признаков ишемии.

Ответ к задаче № 3/г

Правильный ответ- Д

У больных гастро-эзофагеальным рефлюксом (ГЭР) могут наблюдаться клинические проявления бронхиальной обструкции, подтверждающиеся при исследовании функции внешнего дыхания. Обсуждается взаимосвязь между ГЭР и бронхиальной астмой (БА). Частота ГЭР у больных БА в 2-3 раза выше, однако, неясно, способствует ли частый кашель у больных БА развитию ГЭР или последний может вызвать БА. Развивающаяся на фоне ГЭР БА часто возникает в пожилом возрасте, при отсутствии клинико-лабораторных признаков атопии, респираторной инфекции, часто резистентна к лечению. Нередко у больных с ГЭР выявляется «кислотный» задний ларингит, проявляющийся утренней охриплостью голоса и ощущением настоятельной необходимости «прочистить глотку». К отоларингологическим проявлениям ГЭР относятся также избыточная саливация, ощущение кома в горле (спазм верхнепищеводного сфинктера), боли в ушах. Часто возникающий при ГЭР эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит может сопровождаться хроническими оккультными (скрытыми) кровопотерями с развитием дефицита железа и железодефицитной анемией.

При наличии пептических язв пищевода последние могут перфорировать чаще всего в средостение с развитием медиастинита, одним из проявлений которого может быть лихорадка.

Ответ к задаче № 4/г

1. Ахалазия кардии.

2. Для уточнения диагноза показано проведение следующих исследований: рентгенологическое исследование пищевода, эзофагоскопия с биопсией, эзофаготонокимография.

3. Лечебные мероприятия при ахалазии кардии: диета, местноанестезирующие препараты, нитраты, антагонисты кальция, холинолитики, психотропные средства. При неэффективности консервативной терапии показано проведение пневмокардиодилатации или эзофагокардиомиотомии.

Ответ к задаче № 5/г

1. Рефлюкс-эзофагит.

2. Для уточнения диагноза целесообразно проведение следующих диагностических тестов: рентгеноскопия пищевода и желудка, эзофагогастроскопия, эзофаготонокимография, проба с раствором метиленовой сини, пищеводная рН-метрия, УЗИ органов пищеварения, ЭКГ, ВЭМ.

3. Антациды, антисекреторные препараты, вяжущие и обволакивающие средства, цитопротекторы, прокинетики, терапия заболеваний, обусловивших развитие рефлюкс-эзофагита.

Ответ к задаче № 6/г

1. В данном случае следует думать о следующих заболеваниях, протекающих с идентичной клинической симптоматикой: язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенной болезни желудка с антральной локализацией язвенного дефекта, антральном гастрите (гастрите типа В), дуодените (бульбите).

2. Уточнению диагноза будет способствовать проведение следующих инструментальных методов исследования: фиброгастродуоденоскопии, рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, фракционного исследования желудочной секреции, рН-метрии.

Ответ к задаче № 7/г

1. Пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу.

2. Общий анализ крови, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка, УЗИ органов пищеварения, консультация хирурга.

3. Показано оперативное лечение.

Ответ к задаче № 8/г

1. Синдром раздраженной толстой кишки.

2. Для уточнения диагноза необходимо провести: общеклинические тесты, кал на бакпосев и дисбактериоз, ирригоскопию, колоноскопию с биопсией (для исключения органической патологии кишечника).

Ответ к задаче № 9/г

1. Хронический энтероколит с преимущественным поражением тонкой кишки в фазе обострения, среднетяжелая форма. Клиническая симптоматика (общая и местная) свидетельствует о преимущественном поражении тонкой кишки и обусловлена нарушением кишечного переваривания и всасывания.

2. Больная нуждается в госпитализации в специализированное гастроэнтерологическое или общетерапевтическое отделение с целью дообследования и медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Ответ к задаче №10/г

1. Ранний демпинг-синдром. Постгастрорезекционная диарея.

2. Рентгенологическое исследование ЖКТ (быстрое опорожнение культи желудка, ускоренный пассаж бария по кишечнику, дистонические и дискинетические расстройства), сахар крови, кал на бакпосев и дисбактериоз.

3. Диетические рекомендации, холинолитики, заместительная терапия, антидиарейные средства, седативные препараты.

Ответ к задаче № 11/г

1. Гипомоторная (гипокинетическая) дискинезия желчевыводящих путей.

2. Для уточнения диагноза следует провести: ультразвуковое сканирование гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы, дуоденальное зондирование, холецистографию, фиброгастродуоденоскопию (для исключения вторичной билиарной дискинезии).

Ответ к задаче № 12/г

1. Острый панкреатит, который может осложняться кишечной непроходимостью.

2. Прежде всего, следует выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3. Госпитализация пациента в хирургическое отделение.

Ответ к задаче № 13/г

1. Холангит.

2. Показана госпитализация в специализированное гастроэнтерологическое отделение для проведения обследования и адекватной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии.

Ответ к задаче № 14/г

1. Дискинезия желчных путей гипотонического (гипокинетического) типа.

2. Диета (частое дробное питание), достаточная двигательная активность, прием холекинетиков, прокинетиков, минеральных вод, проведение “слепых” тюбажей.

Ответ к задаче № 15/г

1. Наиболее вероятный диагноз – рак желудка.

2. Для уточнения диагноза следует провести: фиброгастродуоденоскопию с множественной биопсией СОЖ, рентгенологическое исследование желудка.

3. Консультация онколога в отношении дальнейшей тактики ведения больного.

Ответ к задаче № 16/г

Правильные ответы: б, д.

НВеАg, НВV-ДНК и ДНК-полимераза являются маркерами активной вирусной репликации. Высокие титры НВсАb класса IgM свойственны острому вирусному гепатиту, низкие титры могут выявляться при хроническом активном гепатите и также свидетельствуют о стадии репликации НВV. Единственным маркером репликации вируса гепатита В может быть обнаружение репликативной формы НВV-ДНК или ДНК-полимеразы в отсутствие других маркеров. НВсАb класса IgG при отсутствии НВsАg- след перенесенного в прошлом острого гепатита, а при наличии НВsАg у больных хроническим активным гепатитом – свидетельство персистирующей вирусной инфекции.

Ответ к задаче № 17/г

Правильный ответ: а.

Случаи хронизации острого вирусного гепатита А не отмечены, в то время как хронический гепатит развивается у 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, и у 50% больных, перенесших острый вирусный гепатит С. При нарушении обмена меди (болезнь Вильсона – Коновалова) и дефицита α₁-антитрипсина в печени выявляют изменения, не отличимые от таковых при вирусном ее поражении.

Ответ к задаче № 18/г

Правильный ответ: б.

О фазе интеграции вируса гепатита В судят по сероконверсии НВеАg на НВеАb, появлению НВсАb класса IgG и исчезновению из сыворотки крови НВV-ДНК и ДНК-полимеразы.

Ответ к задаче № 19/г

Правильные ответы: в, г.

Показателями высокой активности хронического гепатита являются 10-кратное повышение уровня аминотрансфераз и 2-кратное повышение уровня гамма-глобулинов сыворотки. Осадочные пробы отражают гипергаммаглобулинемию и не используются для оценки активности заболевания. Уровень альбумина снижается при печеночно-клеточной недостаточности. Содержание общего белка может быть повышено за счет гипергаммаглобулинемии.

Ответ к задаче № 20/г

Правильные ответы А,В,Г.

При вирусном поражении печени обнаруживают преимущественно лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов и долек, некрозы гепатоцитов (ступенчатые, мостовидные или мультилобулярные, внутридольковые очаговые). Об инфицировании клеток печени вирусом гепатита В свидетельствует наличие матово-стекловидных гепатоцитов, а также орсеинположительного материала в печеночных клетках. Для выявления в гепатоцитах HBsAg, HBcAg, HBeAg применяют иммуногистохимические методы.

Ответ к задаче № 21/г

Правильный ответ Д. Обнаружение «кофейной гущи» в промывных водах желудка и мелены свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У больного циррозом печени алкогольной этиологии причинами кровотечения могут быть эрозивный эзофагит алкогольной этиологии, язва желудка, варикозно расширенные вены пищевода и синдром Мэллори-Вейса. Перед эзофагогастродуоденоскопией и рентгенологическим исследованием необходимо установить систему для внутривенных вливаний и определить группу крови при продолжающемся кровотечении. Диагностическая ангиография показана только в случае невозможности проведения эзофагогастроскопии и рентгенологического исследования, установка зонда Блэкмора – при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Ответ к задаче № 22/г

Правильные ответы б, г, д.

Больной страдает хроническим алкогольным панкреатитом. В связи со значительным резервом экзокринной функции поджелудочной железы стеаторея и нарушение всасывания белка развиваются в случае потери более 90% секреторной способности органа. Эндокринная функция также страдает при хроническом панкреатите; ее изменение может быть легко выявлено с помощью пробы с нагрузкой глюкозой. В дальнейшем при хроническом алкогольном панкреатите могут появиться признаки сахарного диабета. Абсорбция кальция и железа не страдает при хроническом панкреатите, также редко встречается дефицит витамина В_{12 .}

Ответ к задаче № 23/г

Мнение д-ра Фрэнка Байя, Отдел внутренней медицины Школы медицины Йельского университета, Нью Хэйвен, Коннектикут, США.

Перенесенная операция могла потребовать переливания крови. Лейкопения. Т4-клеток меньше 500 – все это сопоставимо с активной цитомегаловирусной инфекцией. Тем более, биопсия тощей кишки выявила характерные для вируса включения, внутриплазматические и внутриядерные. Все это совместимо с цитомегаловирусной энтеропатией. Впрочем, полезней было бы бактериологическое исследование биоптата, сыворотки крови, мочи, слюны. Полезны были бы также количественные замеры цитомегаловирусного антигена в лейкоцитах крови. Антитела обычно мало полезны для диагностики цитомегаловирусной инфекции. Если бы можно было иметь несколько замеров – три месяца назад и позже, тогда бы составилась более определенная картина. В настоящее время приходится думать о цитомегаловирусной инфекции, более вероятно, реактивированной, а не первичной.

Ответ к задаче № 24/г

Мнение д-ра Джека А. ДиПалма, директора отделения гастроэнтерологии, колледжа медицины университета Южной Алабамы, Мобил, Алабама.

Прежде всего, необходимо собрать анамнез, произвести тщательное физикальное обследование, имея в виду возможность симптоматики сердечного происхождения. Хорошо сделать электрокардиографию, рентгенологическое исследование грудной клетки, пробу на физическую нагрузку («беговая дорожка»). После исключения патологических изменений со стороны сердца следует приступить к оценке верхних отделов ЖКТ при помощи ультразвукового исследования. Камни в желчном пузыре с расширением желчных протоков могут служить основанием для холецистэктомии. Наличие болей в груди диктует необходимость контрастного рентгенологического или эндоскопического исследования пищевода.

Мнение д-ра Мартина К. Калсера, профессора медицины, директора отделения гастроэнтерологии, школы медицины университета Майями, Майями, Флорида.

Представляется важным тип и локализация болей. Последние можно расценить как проявления желчной колики, при этом боли типично высокие (эпигастрий, область мечевидного отростка), возникают внезапно спустя несколько часов после приема пищи, иррадиируют в область правого верхнего квадранта живота и в правую подключичную область. Обсуждаемый случай – случай эпизодической боли. Такая боль случается поздно вечером, часто будит больного.

Сразу по окончании болевого приступа целесообразно провести пробы для оценки печеночных функций. Полезно также ультразвуковое исследование желчных путей. Если исследование выявит холелитиаз при нормальных размерах общего желчного протока, можно порекомендовать лапароскопическую холецистэктомию. При измененных функциональных пробах печени, при камнях в общем желчном протоке с расширением последнего можно порекомендовать проведение до лапароскопической холецистэктомии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Ответ к задаче № 25/г

Правильный ответ: в.

В данной ситуации имеет место клинико-лабораторный синдром внутрипеченочного холестаза. Геморрагический синдром наиболее вероятно связан с дефектом плазменного гемостаза, в частности, с нарушением синтеза печеночными клетками так называемых К-зависимых факторов или факторов протромбинового комплекса (II,VII, IX, X), поскольку при холестазе развивается дефицит витамина К из-за нарушения его всасывания в кишечнике. Кроме того, одной из причин нарушения синтеза факторов свертывания является патология печеночной клетки. Ключевым лабораторным тестом, подтверждающим предполагаемый механизм геморрагического синдрома, является протромбиновое время. Протромбиновое время лучше выражать в секундах, а не в процентах (протромбиновый индекс), так как при этом нет прямой арифметической зависимости между временем свертывания и содержанием факторов протромбинового комплекса. Время кровотечения отражает состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, нарушение которого наблюдается при тромбоцитопениях различного происхождения (костно-мозговая недостаточность, лизис тромбоцитов на периферии) или при дисфункции тромбоцитов (наследственной или приобретенной). АЧТВ позволяет выявить нарушения плазменного гемостаза, связанные с дефицитом VIII, IX, XI факторов свертывания, т.е. при различных формах гемофилии.

Ответ к задаче № 26/г

1. Можно предполагать рак печени.

2. Необходимо исследовать альфа-фетопротеин; провести УЗИ внутренних органов, скенирование печени; компьютерную томографию; лапароскопию с прицельной биопсией печени.

3. Дифференцировать нужно с вторичными опухолями печени, циррозом печени, другими очаговыми поражениями печени (абсцесс, эхинококкоз, поликистоз), брюшным тифом, системной красной волчанкой.

Ответ к задаче № 27/г

Гепатолентикулярная дегенерация. Диагностика: кольцо Кайзера-Флейшера при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы; снижение содержания сывороточного церулоплазмина; увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови; повышение экскреции меди с мочой; повышенное содержание меди в биоптате печени; исследование кинетики радиоактивной меди. В лечении – диета 5, богатая белком, с ограничением содержащих медь продуктов (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, орехи, чернослив, шоколад, мед, щавель и др.), используют препараты, связывающие и выводящие медь из организма: унитиол, БАЛ (британский антилюизит), Д-пеницилламин.

Ответ к задаче № 28/г

Правильный ответ: б.

Можно предполагать эхинококкоз печени. Необходимо провести больному клинический минимум; УЗИ печени (картина, характерная для кистозных образований); скенирование печени (дефекты накопления радионуклида); компьютерную томографию; серологические реакции на специфические антитела; лапароскопию (характерные узлы на поверхности печени).

Ответ к задаче № 29/г

Правильный ответ: б.