99

Содержание

Часть I Задачи. Стр.

Раздел 1. Кардиология (36 задач) 4-13

Раздел 2. Пульмонология (17 задач) 13-17

Раздел 3. Ревматология (16 задач) 18-21

Раздел 4. Гастроэнтерология (29 задач) 21-28

Раздел 5. Нефрология (6 задач) 28-31

Раздел 6. Эндокринология (20 задач) 31-38

Раздел 7. Гематология (20 задач) 38-44

Раздел 8. Организация амбулаторно- поликлинической помощи.

Врачебно-трудовая экспертиза. (5 задач) 44-46

Раздел 9. Прочие (4 задачи) 46-47

Часть II Ответы

Раздел 1. Кардиология (36 задач) 48-56

Раздел 2. Пульмонология (17 задач) 56-60

Раздел 3. Ревматология (16 задач) 61-63

Раздел 4. Гастроэнтерология (29 задач) 63-68

Раздел 5. Нефрология (6 задач) 68-70

Раздел 6. Эндокринология (20 задач) 70-75

Раздел 7. Гематология (20 задач) 75-78

Раздел 8. Организация амбулаторно- поликлинической помощи.

Врачебно-трудовая экспертиза. (5 задач) 78

Раздел 9. Прочие (4 задачи) 78-79

Часть I. Задачи

Раздел 1. Кардиология

№ 1/к

Вы – врач. Утром прибежали соседи, просят срочно прийти к больному. По их свидетельству за несколько минут до Вашего прихода он был здоров, но внезапно захрипел и свалился со стула на пол.

Объективно: признаков дыхания и кровообращения нет, цианоз, зрачки расширены, роговица чистая, блестящая.

Оцените ситуацию.

Ваши действия.

№ 2/к

Больная С.,59 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые, длительные, временами жгучие боли за грудиной и в области сердца, усиливающиеся при физической нагрузке, одышку при ходьбе и частые приступы удушья по ночам. Больной себя считает около 2-х лет. В анамнезе частые выкидыши.

Объективно: положение ортопное, кожные покровы бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких влажные хрипы с обеих сторон. Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (7-е межреберье). На аорте негрубый систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический шум, который хорошо выслушивается также в 5-ой точке. Пульс быстрый, высокий. АД – 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки голени.

Анализ крови: HB – 60 г/л., лейк. – 7200, СОЭ – 15 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – 0,033%, в осадке: единичные лейкоциты в п/зр. Реакция Вассермана положительная.

ЭКГ: левограмма, высокий R в V 4,5,6.

ФКГ: амплитуда 1 тона сохранена. Амплитуда 2 тона на аорте резко увеличена. Выявлен систолический шум на аорте типа ромба, начинается сразу после 1 тона, максимум его находится в 1 половине систолы. Протодиастолический шум на аорте и в 5 точке.

Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации. Резкое расширение восходящей аорты.

1. Какие синдромы являются ведущими в клинической картине заболевания?

2. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

3. Перечислите основные заболевания, с которыми необходимо проводить диф. диагноз.

4. Определите объем неотложной помощи.

№ 3/к

Больной Г.,66 лет, находится в отделении 3 дня, поступил с диагнозом гипертоническая болезнь с целью коррекции терапии. До госпитализации принимал клофелин, депрессин, нитраты. Ночью состояние резко ухудшилось, жалобы на удушье, головную боль давящего характера в затылочной области, области сердца.

Объективно: дыхание клокочущее, ЧД – 30 в мин., аускультативно – множество влажных хрипов, ЧСС – 100 в мин., пульс напряжен, АД – 200/110 мм. рт. ст., выражен акроцианоз, кожные покровы влажные, лежать не может – задыхается, беспокоен. На ЭКГ – депрессия ST.

1. Ваш диагноз.

2. Оценка состояния.

3. Лечебная тактика.

№ 4/к

Больная, 56 лет, доставлена в приемное отделение больницы машиной «скорой помощи». Жалуется на сердцебиение, которое началось внезапно, на «стеснение в груди», потливость, нехватку воздуха, легкое головокружение. Два года назад перенесла инфаркт миокарда, ухудшение самочувствия связано с физическими нагрузками.

Объективно: больная возбуждена, бледна, тахипное до 26 в мин. Артериальное давление – 100/60 мм. рт. ст., пульс около 200 в мин., ритмичный. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны громкие, 2-ой тон усилен на легочной артерии.

1. С каким неотложным состоянием доставлена больная?

2. Назовите предварительный диагноз.

3. Какой метод исследования следует провести неотложно для подтверждения диагноза? Опишите ожидаемые результаты.

4. Неотложная терапия.

№ 5/к

Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на приступообразный кашель с кровью, в большом количестве, рвоту пенистой кровью на высоте кашля. Кровавая рвота и кашель с кровью возникли ночью, внезапно. Несколько дней до этого испытывал общее недомогание, слабость, никуда не обращался за помощью. В анамнезе частый грипп. Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта никогда не было. Больной бледен, кожа влажная температура 37,8С. Дыхание – 30 в минуту, В легких перкуторный звук ясный, легочной, дыхание справа, сзади на уровне 3-4 межреберья с бронхиальным оттенком, здесь же необильные мелкопузырчатые хрипы. Пульс – 92 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление – 110/70

Язык обложен. Живот мягкий, печень, селезенка не прощупываются.

1. Из какого очага кровотечение: из легких или пищевода и желудка?

2. Продифференцируйте легочные и желудочные кровотечения.

3. Какова предполагаемая природа кровотечения?

4. Следует ли в целях дифференциальной диагностики срочно подвергать больного рентгенологическому исследованию?

5. Какие меры остановки кровотечения вы примените в данном случае?

№ 6/к

Вы врач приемного отделения. Вечером, находясь в приемном покое, Вы обратили внимание на звук в коридоре, похожий на падение чего-то тяжелого, вышли посмотреть и увидели лежащего на полу человека. Человек этот, мужчина около 40-45 лет, одет в пальто, шапку, сапоги. Лежит лицом вниз, руки раскинуты в стороны. Рядом мягкая сумка с продуктами.

Объективно: кожа и слизистые несколько цианотичны. Пульсация на шейных артериях отсутствует. Зрачок слегка расширен, реакция на свет замедлена, АД не определяется. Экскурсий грудной клетки нет. Дыхание не выслушивается. Трупных пятен нет. Мышечный тонус отсутствует, непроизвольное мочеиспускание. На болевые раздражители реакции нет. Кожа на ощупь теплая. Признаков внешних повреждений нет.

Объясните ситуацию.

Что Вы будете делать?

№ 7/к

Больной С., 39 лет, инженер, доставлен в клинику с жалобами на головокружение, обмороки, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. В 10-летнем возрасте перенес суставную атаку ревматизма. В последние 3-4 года стали беспокоить головокружения при ходьбе. Иногда обмороки. В последний год – боли в сердце и одышка при быстрой ходьбе. На работе при подъеме на лестницу внезапно появилось головокружение, было кратковременное потемнение в глазах, небольшие боли в сердце, сердцебиение. Доставлен скорой помощью с подозрением на инфаркт миокарда.

Состояние средней степени тяжести. Бледность кожных покровов. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Сердце увеличено влево до передне-подмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, смещен в 7-ое межреберье. При пальпации над грудиной определяется систолическое дрожание. 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон на аорте ослаблен. Систолический шум на верхушке аорты, где он более грубый и лучше выслушивается. Шум проводится на ключицы и сосуды шеи. Пульс – 52 в мин., ритмичен. АД – 100/85 мм. рт. ст. Живот без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий R 1,2, V 4-6. Депрессия ST в avl,V4-6, двухфазный Т 1,2, avl, V4-6

1. Какой синдром является ведущим в клинической картине и каков его патогенез?

2. Какие симптомы дополняют картину заболевания?

3. Поставьте предположительный диагноз.

4. В чем заключается профилактика приступов?

5. Какова должна быть неотложная помощь?

6. Определите план лечения.

№ 8/к

Больной 48 лет, диагноз – ИБС. 3 года назад перенес инфаркт миокарда, периодически ,2-3 раза в месяц, возникают приступы мерцательной аритмии, ежедневно экстрасистолия (желудочковая). Пульс – 80 уд. в мин, АД – 130/70 мм. рт. ст., периодически подъем АД до 150/100 мм. рт. ст.

Какая тактика лечения наиболее предпочтительна?

№ 9/к.

Больная, 46 лет, поступила в больницу с жалобами на сильную головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, ощущение дрожи во всем теле, тошноту. Шесть месяцев тому назад появилась сильная головная боль, головокружение, потемнение в глазах после психической травмы. Тогда была доставлена в больницу, где впервые обнаружено высокое давление (180/120). Находилась на стационарном лечении 8 дней и была выписана в удовлетворительном состоянии. В настоящее время при поступлении общее состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Пульс – 98 уд. в мин., АД – 190/120 на обеих руках. Границы сердца смещены влево на 1 см., тоны чистые. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Анализы крови и мочи без патологии. После проведенной терапии в приемном покое через 2 часа самочувствие улучшилось, уменьшилась головная боль. Исчезли мушки перед глазами и дрожь в теле. АД снизилось до 160/100. Через 8 часов АД стало 140/90. Приступ закончился императивным позывом на мочеиспускание.

1. Назовите ведущий синдром в клинике данного заболевания.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие основные медикаментозные средства применяются для оказания неотложной помощи?

4. Каков механизм действия этих средств?

№ 10/к

У больного ИБС: стенокардия напряжения (частые приступы), постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, НПА, блокада левой ножки пучка Гисса, атриовентрикулярная блокада 1 степени.

Какую терапию сердечной недостаточности Вы считаете целесообразной?

№ 11/к

Больной С. 60-ти лет поступил с жалобами на одышку в покое и при ходьбе, отеки голеней. Пять лет назад впервые стали беспокоить боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при ходьбе, подъеме, покое или после приема нитроглицерина. 2 года назад перенес ОИМ, после чего стала беспокоить одышка, вначале при ходьбе, а, в последнее время, и по ночам, появились отеки. Год назад лечился в стационаре, после выписки чувствовал себя удовлетворительно. Принимал периодически мочегонные. Состояние ухудшилось в последние два года.

Состояние средней степени тяжести. Положение ортопное. Цианоз губ. Отеки голеней. В легких – влажные хрипы в задне-нижних отделах. Сердце увеличено влево. Систолический шум на верхушке, 1 тон на верхушке ослаблен. Акцент 2 тона на аорте. Пульс – 64 уд. в мин., ритмичный, АД – 180/80 мм. рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 3 см. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, глубокий Q в avl, V4-6.

1. Какой синдром является ведущим в клинической картине?

2. При каких заболеваниях он встречается?

3. Ваш клинический диагноз?

4. План лечения: в стационаре, после выписки.

5. Какова неотложная терапия?

№ 12/к.

Больная, 64 лет, страдает нарушением кровообращения на фоне ИБС, которое выражается в тахикардии до 100 в мин., одышке при ходьбе, увеличении печени на 4 см ниже реберной дуги, появлении отеков на ногах к вечеру. Участковый врач назначил больной гипотиазид 50 мг 2 раза в неделю и кордиамин в каплях.

Достаточно ли назначенное лечение? Ваши назначения?

№ 13/к

У больного в состоянии шока АД 80/60 мм. рт. ст., анурия, холодные кожные покровы, на ЭКГ Q в 3, avf отведениях, здесь же подъем ST, АВ-блокада 2 степени (периоды Самойлова – Венкебаха). Центральное венозное давление – 200 мм. рт. ст.

1. Каков диагноз?

2. Терапия.

№ 14/к

К больной, 54 лет, вызван на дом участковый врач. Больная жалуется на сильные пульсирующие боли в голове, особенно в затылочной области, на головокружение, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, шум в ушах, онемение и слабость правой руки, давящую боль в области сердца, перебои в сердечной деятельности, на одышку при физической нагрузке. Семь лет назад во время климакса впервые зарегистрировано повышение АД. Ухудшение связывает с перенесенным острым респираторным заболеванием.

Объективно: больная повышенного питания, заторможена, речь невнятная, кожные покровы бледные. Частота дыхания – 20 в мин., дыхание везикулярное. Пульс – 60 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, тоны ритмичные, систолический шум на верхушке. АД – 250/140 мм. рт. ст.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каковы экстренные мероприятия, необходимые для выведения больного из этого состояния?

№ 15/к

Больная 70 лет, доставлена в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на сильную слабость, одышку, тяжесть за грудиной, сухой кашель.

Из анамнеза известно, что 3 года назад перенесла инфаркт миокарда. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад, когда после переохлаждения появился озноб, повысилась температура тела до 39 С, возникли боли в грудной клетке справа и редкий сухой кашель. Принимала сульфадиметоксин. Через 4 дня температура нормализовалась, однако остались боли в грудной клетке при дыхании и боли за грудиной. Нарастала одышка. Появился кашель со скудной мокротой. Врач «скорой помощи» заподозрил повторный инфаркт миокарда и направил больную в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, положение ортопное, выражен цианоз губ, акроцианоз. В легких справа почти на всем протяжении укорочение перкуторного звука. Дыхание справа в верхнем отделе бронхиальное, здесь же выслушивается много мелкопузырчатых хрипов. Справа в нижнем отделе определяются незвучные влажные хрипы. Число дыханий – 40 в мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, пальпируется прекардиальная пульсация. Тоны сердца глухие. Пульс – 122 уд. в мин. АД – 70/50 мм. рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, незначительно болезненная при пальпации.

ЭКГ: синусовая тахикардия, в отведениях V1-4 зубец Q, подъем сегмента ST, депрессия сегмента ST в V5,6, зубец Т в отведениях V5-6 отрицательный.

Анализ крови: Hb – 140 г/л., лейкоциты 10,1, СОЭ – 40 мм/ч. В нейтрофилах обнаружена токсическая зернистость.

1. Правилен ли диагноз врача «скорой помощи»?

2. О каком заболевании следует думать и каков предполагаемый диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать для подтверждения диагноза?

4. Назначьте больной лечение.

№ 16/к

45-летний больной обратился с жалобами на длительный малопродуктивный кашель, часто ночью. Противокашлевые препараты мало эффективны. В анамнезе заболеваний лёгких нет. Страдает артериальной гипертонией, по поводу которой принимает различные гипотензивные препараты. В течение последнего месяца получает капотен в суточной дозе 75 мг. При предыдущем обращении к врачу в связи с предполагающейся левожелудочковой недостаточностью был назначен фуросемид в суточной дозе 40 мг. При осмотре патологии не выявлено. АД – 150/95 мм. рт. ст. Рентгенологически: увеличение размеров сердца за счёт левого желудочка. Эхокардиография: гипертрофия и дилатация левого желудочка при нормальном сердечном выбросе. ОФВ 1 – 80% от должного.

Какая (какие) рекомендация относительно ведения больного правильна?

Варианты: 1) увеличить дозу фуросемида;

2) отменить фуросемид;

3) отменить капотен;

4) провести исследование бронхиальной проводимости после ингаляции -блокаторов.

№ 17 /к

Больной М., 45 лет, поступил в больницу с жалобами на сильное сердцебиение, боли в сердце. Заболел остро: за 3 часа до поступления возник приступ болей за грудиной, вскоре появилось сердцебиение. Инъекции, сделанные врачом «скорой помощи», облегчения не принесли, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжёлое, больной бледен, небольшой цианоз губ, конечности холодные, тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс – 180 уд. в мин., слабый, без дефицита, АД – 80/60 мм. рт. ст.

ЭКГ: тахикардия – 180 уд. в мин., расстояния R-R одинаковые, комплекс QRS расширен и деформирован по типу блокады левой ножки, выявляется автономный зубец Р. Лейкоциты крови – 14000.

1. Назовите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие экстренные мероприятия необходимо провести больному?

№ 18/к

Какое (какие) из нижеперечисленных проявлений может возникать на фоне проведения тромболитической терапии (ТТ) у больного с инфарктом миокарда?

Варианты: 1) реперфузионные аритмии;

2) повторное возникновение ангиозного приступа;

3) артериальная гипотензия;

4) бронхиальная обструкция.

№ 19/к

50-летняя больная отмечает повышение температуры до 38-39 С с ознобами в течение 2 месяца после экстракции зуба. Лечение пенициллином и гентамицином дает временный эффект. Два дня назад доставлена в неврологическое отделение по поводу нарушения мозгового кровообращения. При осмотре выявляются точечная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей, тахикардия, экстрасистолия. НЬ – 100 г/л. Анамнез без особенностей.

Наиболее информативным диагностическим методом исследования в данной ситуации является:

Варианты: а) исследование спинномозговой жидкости;

б) исследование костного мозга;

в) компьютерная томография органов брюшной полости;

г) антитела к нативной ДНК;

д) эхокардиография.

№ 20/к

У 42-летней больной первыми симптомами заболевания были чувство зябкости и онемение рук. В последующем появились боли и припухлость в лучезапястных суставах, затруднение при глотании. При осмотре: цианоз пальцев рук, плотный отек кожи кистей.

Какой (какие) признак может быть выявлен при дальнейшем обследовании больной?

Варианты: 1) рентгенологические изменения пищевода;

2) увеличение размеров селезенки при УЗИ;

3) эозинофилия крови;

4) базальный пневмофиброз легких.

№21/к

Какой (какие) признак, выявляемый у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ (СОНА), может быть патогенетически связан с данным синдромом?

Варианты: 1) артериальная гипертония;

2) желудочковая тахикардия;

3) мерцательная аритмия;

4) эритроцитоз.

№ 22/к

68-летний мужчина в течение года жалуется на головокружения, обмороки, пошатывание при ходьбе, дважды наблюдались приступы мерцания предсердий. Частота сердечных сокращений – 52 в мин. АД – 160/70 мм рт. ст.

Какие исследования могут быть использованы для уточнения диагноза?

Варианты: а) пробы с атропином и изопротеренолом;

б) проба с калия хлоридом;

в) проба с физической нагрузкой;

г) суточное мониторирование ЭКГ;

д) электрофизиологическое исследование.

№ 23/к

Больной, 60 лет, поступил в реанимационное отделение с диагнозом инфаркта миокарда передней и боковой стенок левого желудочка. Диагноз установлен на основании изменений ЭКГ. Ранее, в процессе наблюдения, жалоб на боли в области сердца не предъявлял. Состояние удовлетворительное. Кожа и конъюнктивы нормальной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание нормальное везикулярное, хрипы не выслушиваются. Левая граница сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум, наиболее интенсивный – на аорте. Частота сердечных сокращений – 76 в минуту, АД – 180/80 мм рт. ст. Активность аминотрансфераз сыворотки – в пределах нормы. При сцинтиграфии миокарда с 99 Тс-пирофосфатом патологического накопления изотопа не выявлено. По данным фонокардиографического исследования зарегистрирован ромбовидный систолический шум на аорте.

ЭКГ: зубцы R в V 3,4 имеют соединительную волну J на нисходящем колене. Сегменты ST V1,2 приподняты на 2 мм., сегмент ST V3 – на 3 мм. Сегменты ST 1,2,aVL,V4-6 опущены, выпуклостью обращены кверху, переходят в несимметричные отрицательные зубцы Т. На протяжении последующих 2 лет наблюдения, характер изменений ЭКГ оставался тем же.

Выберите правильные ответы, относящиеся к изменениям ЭКГ.

1. Наиболее вероятный диагноз?

Варианты: а) острый перикардит;

б) ИБС: острый субэпикардиальный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка;

в) ИБС: постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма передней стенки левого желудочка;

г) ранняя (преждевременная) реполяризация желудочков.

2. Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?

Варианты: а) мониторирование ЭКГ;

б) динамическое ЭКГ-наблюдение;

в) радионуклидное исследование миокарда;

г) эхокардиографию.

3. Каковы причины развития изменений ЭКГ?

Варианты: а) атеросклероз коронарных артерий;

б) аномалия предсердно-желудочкового проведения с функционированием дополнительных путей при сохранении нормальной предсердно-желудочковой проводимости;

в) вегетативная дисфункция с усилением активности симпатической нервной системы в переднеперегородочной области и в области боковой стенки левого желудочка, либо с усилением тонуса блуждающего нерва;

г) гиперкалиемия.

№24/к

Больной, 18 лет, поступил в неврологический стационар для обследования по поводу последствий черепно-мозговой травмы. Направлен к терапевту для осмотра Жалоб, помимо относящихся к черепно-мозговой травме, нет. Перенесенных заболеваний не помнит. Состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и конъюнктивы нормальной окраски. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание нормальное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. В положении стоя тоны сердца ясные, ритм правильный, частота – 84 в минуту, шумы не выслушиваются; в положении лежа ритм неправильный, частота – 108 в минуту, АД – 110/80 мм рт. ст. Пульс в положении стоя – 84 уд. в мин., лежа – 108 уд. в мин., аритмичный. Язык чистый, влажный. Слизистая зева, миндалины без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Дизурических явлений нет.

Анализы крови и мочи без патологии.

Рентгеноскопия грудной клетки: патологии не выявлено. Анализ крови на глюкозу – 4,2 ммоль/л, ЭКГ: синусовая тахикардия (частота – 104 в минуту), синусовая аритмия.

Выберите правильные ответы, относящиеся к причинам колебаний ритма сердца и пульса.

1. Наиболее вероятный диагноз?

Варианты: а) вегетососудистая дистония;

б) дисметаболический миокардиальный синдром;

в) пролапс митрального клапана;

г) миокардиодистрофия, связанная с патологией носа, миндалин.

2. Какие исследования надо провести для уточнения диагноза?

Варианты: а) эхокардиография;

б) суточное мониторирование ЭКГ и АД;

в) осмотр оториноларинголога;

г) УЗИ щитовидной железы.

3. Каковы причины нарушения сердечного ритма и пульса?

Варианты: а) воспаление сердечной мышцы;

б) дистрофия миокарда;

в) нарушение деятельности синусового узла, вызванное преходящей гипоксией;

г) вегетативная дисфункция.

№25/к

У 66-летнего больного, страдающего ИБС с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом, участились приступы загрудинных болей, увеличилась потребность в нитроглицерине, появилась одышка при незначительной нагрузке. ЭКГ без динамики. Врач увеличил дозу сустака форте до 4 таблеток в сутки без выраженного эффекта. При обследовании выявлена макроцитарная анемия (НЬ – 70 г/л), умеренная лейко- и тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов. От исследования костного мозга больной отказывается.

Какое (какие) назначение оправдано в данной ситуации?

Варианты: 1) витамин В12- внутримышечно в сочетании с препаратами железа внутрь;

2) витамин В12- внутримышечно;

3) трансфузия эритроцитов;

4) атенолол в суточной дозе 100 мг.

№ 26/к

Какое (какие) утверждение относительно первичных опухолей сердца правильно?

Варианты: 1) большинство опухолей сердца относятся к доброкачественным;

2) основное клиническое проявление - мерцательная аритмия;

3) основным методом диагностики является катетеризация сердца;

4) наиболее часто опухоли локализуются в левом предсердии.

№ 27/к

75-летний больной, страдающий синдромом слабости синусного узла, обратился к врачу с жалобами на частые обмороки. В течение последних 2 месяцев дважды возникали приступы мерцания предсердий. Частота сердечных сокращений – 45 в минуту.

Какую тактику лечения следует выбрать?

Варианты: а) лечение не требуется;

б) хинидин в сочетании с атропином;

в) изопротеренол;

г) временная электрокардиостимуляция;

д) имплантация искусственного водителя ритма.

№ 28/к

У 66-летнего больного артериальной гипертонией (АД – 190/110 мм. рт. ст.) при обследовании выявлены ИБС, стенокардия (II функциональный класс), атеросклероз сосудов нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты. Сахар крови 6,6 ммоль/л, холестерин 7 ммоль/л, триглицериды – 3 ммоль/л.

Какой (какие) препарат предпочтителен для лечения артериальной гипертонии у данного больного?

Варианты: 1) атенолол;

2) верапамил;

3) эналаприл;

4) гипотиазид.

№ 29/к

Больная 40 лет. Поступила по «скорой помощи» с диагнозом «ИБС: нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз». Диагноз был поставлен на основании жалоб на боли в области сердца и изменений ЭКГ. Боли щемящие, ноющие, с иррадиацией в шею, длятся по 2-3 ч, впервые появились за 1 неделю до поступления в стационар. Больная ощущает также нехватку воздуха. В течение последнего года наблюдались подъемы АД. Периодически пациентка отмечала у себя сердцебиение, однако, ЭКГ в это время не снимали. Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Кожа и конъюнктивы нормальной окраски. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы без особенностей. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна. Над легкими перкуторный звук ясный. Дыхание нормальное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота – 84 в мин., шумы отсутствуют. АД колеблется от 120/80 до 165/95 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Стул, мочеиспускание без особенностей. Анализы крови и мочи без изменений. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легочные поля прозрачны; сердце и аорта без патологических изменений.

ЭКГ: ритм синусовый правильный. Частота сердечных сокращений – 68 в минуту. PQ2 = 0,18"; продолжительность PQ в остальных отведениях 0,12''; ОRS2 =0.08'', ORS I,2,aVR,aVL,aVF= 0,12- 0,14''; ORS V1-6= 0,16''. Q2 глубокий, уширенный. Зарегистрированы комплексы QS 3,aVF. В отведениях 1,aVL,V4-6 выявляется положительная дельта-волна. ST1,aVL,V 5,6 опущен. T 1,aVL,V6 снижены.

Эхокардиографическое исследование: размеры сердца без отклонений от нормы. Сократимость миокарда не изменена. Нагрузочная проба отрицательная.

При сцинтиграфии миокарда нарушений перфузии миокарда не выявлено. Нарушения обмена кардиомиоцитов носят диффузный характер.

Выберите правильные ответы на вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

Варианты: а) ИБС: впервые возникшая стенокардия;

б) ИБС: острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка;

в) ИБС: стенокардия, постинфарктный кардиосклероз;

г) Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа В; гипертоническая болезнь 1 стадии; дромотропогенная (на почве нарушений проводимости) и гипертензиогенная кардиалгия.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Варианты: а) электрокардиографическое картирование;

б) мониторирование ЭКГ;

в) снятие ЭКГ в отведениях по Нэбу;

г) мониторирование АД;

д) введение аймалина.

3. Какова причина развития основного заболевания?

Варианты: а) миокардит;

б) аллергия;

в) кардиосклероз;

г) аномалия проводящей системы сердца;

д) кардиомиопатия.

№ 30/к

50-летний больной доставлен в блок интенсивной терапии через 3 часа после развития сильного приступа загрудинных болей. ЧСС – 110 в 1 мин, АД – 100/70 мм. рт. ст. На ЭКГ подъем сегмента ST в I, aVL, V2 – V4. Больной беспокоен, встревожен, возбужден.

Какое из перечисленных ниже мероприятий не является обязательным?

Варианты: а) внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфина);

б) мониторирование ЭКГ;

в) внутривенное введение -блокаторов;

г) внутривенное введение препаратов, уменьшающих тревогу;

д) назначение аспирина внутрь.

№ 31/к

32-летний мужчина госпитализирован с жалобами на боли в сердце, перебои, обмороки, которые появились полгода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте. При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,7 см, задней стенки левого желудочка – 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу – 4,2 см.

Какой противоаритмический препарат целесообразно назначить больному?

Варианты а) пропранолол;

б) кордарон;

в) лидокаин;

г) хинидин;

д) новокаинамид.

№ 32/к

55-летний мужчина, страдающий ИБС, госпитализирован с приступом пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Врачом скорой помощи внутривенно введено 5 мг верапамила. При осмотре ортопноэ, в легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота сердечных сокращений – 170 в мин., АД – 80/50 мм рт.ст.

Какую тактику лечения следует выбрать?

Варианты а) массаж каротидного синуса;

б) верапамил повторно;

в) новокаинамид;

г) пропранолол;

д) учащающая чреспищеводная стимуляция предсердий.

№ 33/к

50-летний больной, злоупотребляющий алкоголем, поступил в стационар с приступом сердцебиений, которые имели место и ранее. При обследовании были выявлены мерцательная аритмия, а также ряд других изменений.

Какой (какие) признак наиболее вероятно не связан с хронической алкогольной интоксикацией и требует дополнительного уточнения?

Варианты: 1) дилатация всех отделов сердца;

2) кальцинаты в поджелудочной железе;

3) ателектаз верхней доли правого легкого;

4) макроцитарная анемия.

№ 34/к

Больная Д., 66 лет, в прошлом практически здоровая, в течение 1 месяца отмечает постоянную тупую головную боль, усиливающуюся при прикосновении к подушке, причесывании, повышенную утомляемость, чувство угнетенности. При осмотре выявлены болезненность при пальпации височно-теменной области, ослабление пульсации височных артерий. АД – 160/90 мм. рт. ст. В крови НЬ – 100 г/л, СОЭ – 56 мм/ч.

Какое суждение правильно?

Варианты: а) необходима биопсия височной артерии для исключения височного артериита;

б) у больной имеется височный артериит, в связи с чем показано назначение глюкокортикоидов;

в) необходимо дальнейшее обследование для исключения опухоли мозга;

г) наиболее вероятно атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга и наружной сонной артерии;

д) у больной имеется синдром хронической усталости с наличием фибромиалгии.

№ 35/к

75-летний больной, страдающий синдромом слабости синусного узла, обратился к врачу с жалобами на частые обмороки. В течение последних 2 мес. дважды возникали приступы мерцания предсердий. Частота сердечных сокращений – 45 в минуту.

Какую тактику лечения следует выбрать?

Варианты: а) лечение не требуется;

б) хинидин в сочетании с атропином;

в) изопротеренол;

г) временная электрокардиостимуляция;

д) имплантация искусственного водителя ритма после трансвенозной деструкции (аблации) атриовентрикулярного соединения.

№ 36/к

65-летнему больному, страдающему ИБС, стенокардией (функциональный класс II – III), артериальной гипертонией, атеросклерозом сосудов нижних конечностей, нарушением сна в связи с учащением приступов стенокардии на фоне повышения АД (200/100 мм. рт. ст.), амбулаторно были назначены следующие препараты: а) нитроглицерин сублингвально при приступах стенокардии; б) нитромазь; в) нифедипин; г) атенолол; д) тазепам.

Приступы стенокардии стали реже, однако, активность больного оставалась ограниченной из-за появления болей в нижних конечностях при ходьбе.

Какой препарат мог бы способствовать этому?