Раздел 2. Пульмонология

Ответ к задаче № 1/п

1. Препаратами выбора в лечении ИФА считаются глюкокортикоиды, назначаемые в суточной дозе 1-1,5 мг/кг в пересчете на преднизолон. Для оценки эффективности лечения необходим прием препарата в течение не менее 3 месяцев. Критерием эффективности является улучшение или стабилизация функциональных показателей. Часто отмечается резистентность заболевания к лечению глюкокортикоидами; последние дают объективно подтверждаемый эффект у 15-20% больных ИФА. На фоне приема глюкокортикоидов возможно возникновение так называемых стероидных миопатий, проявляющихся нарушениями функции дыхательных мышц (диафрагмы, межреберных мышц). Вследствие этого у больных может сохраняться или даже усиливаться одышка, несмотря на уменьшение активности воспалительного процесса в альвеолах.

2. Иммуномодулирующая терапия – эфферентные методы, лечебное голодание, цитокинотерапия, антиоксиданты (длительно).

Ответ к задаче № 2/п

В данной ситуации при увеличении периферических и внутригрудных ЛУ необходимо в первую очередь исключить наличие саркоидоза и лимфогранулематоза. Отрицательные туберкулиновые пробы у взрослой больной свидетельствуют об угнетении клеточного иммунитета и наблюдаются почти у всех больных саркоидозом и часто при лимфогранулематозе. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования ЛУ. Отрицательные туберкулиновые пробы делают менее вероятным наличие у данной больной туберкулезного поражения, хотя его полностью и не исключают. Основным лабораторным признаком лимфолейкоза является абсолютный и относительный лимфоцитоз, в то время как у больной выявлена относительная и абсолютная лимфоцитопения.

Ответ к задаче № 3/п

Парентеральный путь введения антибактериального препарата (АП) требует больших затрат с учетом использования шприцев, игл, систем для инфузий, стерилизации, трудозатрат персонала и т.д. Вместе с тем парентеральное введение АП не может определять общую продолжительность лечения различных бактериальных инфекций, поскольку некоторые из них (легионеллезная, микоплазменные инфекции) требуют длительной (до 3 нед.) АТ. Одним из путей снижения стоимости АТ является так называемая ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном проведении АТ с переходом в возможно более короткие сроки (в зависимости от клинической ситуации) с парентерального на пероральный путь введения АП. При этом затраты на лечение снижаются за счет меньшей стоимости пероральных АП, более низких затрат на их введение, сокращения времени пребывания в стационаре, снижения риска нозокомиальных инфекций. Использование для АТ генерических препаратов предполагает снижение расходов за счет разницы в стоимости между ними и инновационными АП. Например, стоимость ципробая (ципролет, ципринол, квинтор) в 3-4 раза ниже стоимости инновационного ципрофлоксацина. Стоимость АП сама по себе не может служить фактором, определяющим общие затраты на АТ. Адекватный выбор более дорогого первоначального АП и оптимальная длительность его применения с быстрым достижением эффекта могут в конечном итоге оказаться более экономичными.

Ответ к задаче № 4/п

Гипоксемия в данной ситуации является жизнеугрожающим состоянием, в связи с чем требуется продолжение оксигенотерапии, даже если отмечается ухудшение показателей гиперкапнии. Данный феномен чаще всего связан не с угнетением дыхательного центра, а с изменением соотношения вентиляция/перфузия на фоне оксигенотерапии. Основным фактором, способствующим развитию и сохранению гиперкапнии, является бронхиальная обструкция. Поэтому необходимы мероприятия, направленные на ее уменьшение, в частности, введение бронхолитических средств (препаратов теофиллина), препаратов, улучшающих реологические свойства бронхиального секрета, бронхоскопический лаваж. Могут быть назначены глюкокортикоиды, хотя их противовоспалительный эффект проявляется через 12-18 ч после начала введения. Стимуляторы дыхательного центра, как правило, не применяются из-за их короткого действия, побочных реакций и малой эффективности в условиях утомления дыхательной мускулатуры при хронической дыхательной недостаточности.

Ответ к задаче № 5/п

Антибиотики при обострениях бронхита показаны в случаях доказанной или высоковероятной бронхолегочной инфекции (температура, гнойная мокрота, изменения в крови). Применение ферментных препаратов (трипсина) в качестве муколитического средства при хронических обструктивных заболеваниях легких считается противопоказанным, так как при этом усиливается протеазная активность, имеющая патогенетическое значение в развитии эмфиземы легких. Ацетилцистеин обладает способностью влиять на вязкость и эластичность мокроты, что улучшает ее отхождение и уменьшает бронхиальную обструкцию. В качестве бронхолитического средства при обострении хронического обструктивного бронхита препаратом выбора может быть ипратропиум бромида, более эффективный при данном заболевании, чем при бронхиальной астме.

Ответ к задаче № 6/п

Наиболее частой формой саркоидоза является поражение внутригрудных ЛУ, часто бронхопульмональных. Внутригрудная лимфоаденопатия может быть изолированной или сочетаться с поражением легких в виде мелкосетчатой деформации легочного рисунка, легочных диссеминаций. Приблизительно у 5% больных возможны изменения в легких без поражения внутригрудных ЛУ. Поражение плевры с образованием плеврального выпота при саркоидозе встречается редко, в связи с чем наличие плеврита требует исключения другого заболевания. Характерным лабораторным признаком саркоидоза является повышение содержания лимфоцитов (более 10%) в бронхоальвеолярной жидкости. Лимфоцитоз встречается как при изолированном поражении внутригрудных ЛУ, так и в сочетании с легочным саркоидозом. Приблизительно у 20% больных наблюдаются спонтанные ремиссии и отсутствует прогрессирование процесса, в связи с чем нет оснований назначать глюкокортикоиды всем больным с первично выявленным саркоидозом. Вопрос о необходимости лечения может быть окончательно решен через несколько месяцев наблюдения в зависимости от динамики заболевания (тенденция к прогрессированию, стабилизация).

Ответ к задаче № 7/п

Клинико-рентгенологическая картина заболевания у больного, контактирующего с древесной пылью, с высокой вероятностью позволяет предполагать наличие идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА). Одним из информативных методов диагностики ИФА является исследование клеточного состава и других компонентов БАЛЖ. Характерным для ИФА является увеличение количества нейтрофилов (до 30-40%). Наряду с нейтрофилезом БАЛЖ отмечается увеличение количества эозинофилов, однако, менее выраженное, чем при бронхиальной астме (5-8%). Нейтрофильно-эозинофильная ассоциация обнаруживается у 2/3 больных ИФА и коррелирует с активностью заболевания. Больные ИФА с эозинофильной БАЛЖ имеют худший прогноз, рефрактерны к глюкокортикоидной терапии, но могут отвечать на комбинацию глюкокортикоидов с цитостатиками. У некоторых больных ИФА в БАЛЖ выявляют увеличение количества лимфоцитов, что связывают с относительно благоприятным прогнозом. Повышение количества альвеолярных макрофагов у данного больного не ожидается, поскольку это не характерно для ИФА и может иметь место только у курящих больных.

Ответ к задаче № 8/п

Наряду с абсолютным содержанием белка в ПВ при дифференциальной диагностике экссудата и транссудата важное диагностическое значение приобретает соотношение показателей белок ПВ/белок сыворотки, которое для экссудата превышает 0,5 (в данном случае 0,42). Активность ЛДГ в экссудате превышает 200 МЕ/л, а для транссудата характерны показатели ниже этого уровня. Кроме того, содержание ЛДГ в экссудате превышает 2/3 нормального уровня сывороточной ЛДГ, составляющей около 300 МЕ/л (у данной больной ЛДГ в ПВ составляет 286 МЕ/л). Соотношение ЛДГ ПВ/ЛДГ сыворотки в экссудате превышает 0,6. Уровень глюкозы в экссудате обычно ниже, чем в транссудате (чаще ниже 70 мг/100 мл), хотя содержание глюкозы в экссудате может быть вариабельным. Показатели рН в ПВ не имеют дифференциально-диагностического значения.

Ответ к задаче № 9/п

1. Правильные ответы: в, г.

Характерные жалобы на кашель с выделением большого количества трехслойной мокроты, преимущественно по утрам, позволяют предположить наличие полости в легком. Анамнестические данные – начало заболевания в молодом возрасте после пневмонии, а также пальцы формы ''барабанных палочек'', стойкие средне– и крупнопузырчатые влажные хрипы в базальных отделах обоих легких и наличие соответственно в этих же отделах ячеистого рисунка легочной ткани (''сотовое'' легкое) при рентгенологическом исследовании свидетельствуют в пользу бронхоэктатической болезни. Расширение бронхов развивается, как правило, на фоне врожденной предрасположенности (слабость бронхиальной стенки при недостаточности развития гладких мышц, эластической и хрящевой ткани бронхов) в молодом возрасте, чаще всего – после пневмонии. Бронхоэктатическая болезнь формируется при инфицировании содержимого бронхоэктазов.

Жалобы на одышку, характерная поза больного, акроцианоз и центральный цианоз, бочкообразная грудная клетка и коробочный перкуторный звук над легкими свидетельствуют о наличии вторичной диффузной эмфиземы легких, развившейся на фоне длительно существующей бронхоэктатической болезни. Повышение прозрачности легочных полей при рентгенологическом исследовании подтверждает диагноз.

2. Правильный ответ: г.

Бесспорные доказательства развития бронхоэктазов могут быть получены лишь при бронхографии. Бронхография с последовательным исследованием всего бронхиального дерева дает исчерпывающие сведения о характере бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные), протяженности поражения бронхов и функциональном состоянии бронхиального дерева. Если у больных выделяется большое количество мокроты в стадии обострения заболевания, перед исследованием следует провести санацию бронхиального дерева, лучше с помощью эндобронхиального введения протеолитических ферментов и антибактериальных средств. Следует учитывать, что сама бронхография может вызвать обострение пневмонического процесса или сопутствующего бронхита. Для их профилактики применяют предварительную санацию бронхов и активные дренажные мероприятия с назначением антибактериальной терапии на 7-10 дней после бронхографии. Бронхоскопическое исследование позволяет оценить лишь степень распространения и интенсивность воспаления, обусловленного хроническим бронхитом, всегда сопровождающим течение бронхоэктатической болезни. В данном клиническом примере бронхография нецелесообразна и противопоказана из-за тяжести состояния больного, обусловленного развитием серьезных осложнений.

3. Правильные ответы: б, в, г.

Самыми частыми и обычно быстро прогрессирующими осложнениями бронхоэктатической болезни являются хроническое легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность, последняя нередко оказывается непосредственной причиной смерти таких больных. Бронхоэктатическая болезнь, в том числе с невыраженными клиническими проявлениями, может осложниться развитием вторичного амилоидоза. Чаще, как в данном случае, поражаются паренхиматозные органы, в первую очередь почки, реже печень и селезенка. Длительное время вторичный амилоидоз почек проявляется умеренной протеинурией, лейкоцитурией. Затем присоединяются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. На последнем этапе амилоидная почка, как в нашем случае, осложняется артериальной гипертонией, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью. Таким образом, наличие активного гнойного воспаления в сочетании с развитием тяжелых осложнений делает крайне неблагоприятным прогноз течения бронхоэктатической болезни у нашего пациента.

4. Правильные ответы: а, в, г.

Резекция легкого является методом выбора в лечении больных бронхоэктатической болезнью при ограниченных бронхоэктазах в пределах отдельных сегментов и даже 1-2 долей, но без выраженного хронического обструктивного бронхита. С устранением инфицированных бронхоэктазов проявления заболевания стихают и оно может клинически разрешиться. У нашего пациента двустороннее поражение легких исключало возможность оперативного лечения.

При лечении воспаления в бронхоэктазах пероральный и парентеральный путь введения антимикробных средств неэффективен, так как их концентрация в месте поражения оказывается низкой из-за выраженного фиброза стенки бронхов и склероза бронхиальных артерий.

Обязательным следует считать позиционный дренаж бронхов, который проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов не реже 2 раз в день – утром после сна и на ночь.

Наиболее эффективным консервативным методом лечения пациентов с бронхоэктатической болезнью является эндобронхиальная санация, которая проводится с помощью эндоскопа. Таким путем не только достигают максимальной аспирации и освобождения бронхоэктазов от гнойного содержимого, но и вводят лекарственные средства – муколитики, антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Ответ к задаче № 10/п

Одной из причин недостаточного эффекта ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) у больных бронхиальной астмой может быть имеющаяся или недавно перенесенная инфекция дыхательных путей, усиливающая бронхиальную гиперреактивность. В этом случае при ингаляции препарата часто возникает рефлекторный кашель, в результате чего основная часть ИГК выбрасывается. При применении ИГК приблизительно 10% препарата проникает в дистальные отделы бронхов, в то время как 90% остается в ротоглотке и крупных бронхах. Воспалительный отек бронхов, вязкий секрет, неправильная техника ингаляций (у пожилых больных) приводят к еще большему снижению поступления ИГК в легкие. Это является одной из причин недостаточного эффекта, особенно при использовании препаратов с относительно низкой местной противовоспалительной активностью (бекломет). Желудочно-пищеводный рефлюкс при недостаточности кардии оказывает существенное влияние на течение бронхиальной астмы и относится Международным согласительным комитетом по диагностике и изучению бронхиальной астмы к факторам кортикорезистентности заболевания.

Ответ к задаче № 11/п

Правильные ответы: в, г, д.

Наличие у больного интерстициальной пневмонии, устойчивой к обычной терапии, лимфоаденопатии заставляет в первую очередь подозревать СПИД. При этом заболевании пневмонию чаще всего вызывает P.carinii, реже цитомегаловирус, микобактерии и другие микроорганизмы. Исследование мокроты малоинформативно при пневмоцистной пневмонии. Для выявления возбудителя необходимо исследовать бронхоальвеолярный смыв. Пневмоцистная пневмония часто осложняется абсцедированием. Прогноз остается крайне неблагоприятным. В крови при СПИДе обнаруживают снижение числа Т-хелперов и соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры.

Ответ к задаче № 12/п

Наличие у молодой женщины ПВ в сочетании с лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, гемолитической анемии, тромбоцитопении требует в первую очередь исключения системной красной волчанки (СКВ). ПВ при данном заболевании имеет признаки экссудата, однако, уровень глюкозы в ПВ не позволяет проводить дифференциальную диагностику при различных экссудатах. Так, содержание глюкозы в ПВ ниже 60 мг/дл может наблюдаться при СКВ, ревматоидном артрите, туберкулезе, эмпиеме, опухолевом процессе. При пневмониях, вызванных микоплазмой, могут отмечаться внелегочные проявления, в частности гемолитическая анемия. Иммунологическая диагностика микоплазменных пневмоний основывается не на наличии антител, а на подтверждении сероконверсии титра ''суммарных'' специфических антител (IgG + IgM) с помощью иммунофлуоресцентного анализа. Наиболее информативным лабораторным методом диагностики СКВ является обнаружение повышенного титра антинуклеарных антител в тесте непрямой иммунофлуоресценции. Антинуклеарные антитела представляют большую группу антител, главным образом класса IgG, реагирующих с ядрами, нуклеолами и цитоплазматическим антигеном. Тип флуоресценции может быть различным, причем для СКВ специфично периферическое окрашивание.

Ответ к задаче № 13/п

β-адреномиметики и теофиллин неблагоприятно действуют на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, нарушения ритма и т.п.), поэтому их нежелательно применять у больных ишемической болезнью сердца. При астме физических усилий эффективны антагонисты кальция, которые, кроме того, обладают антиангинальной активностью.

Ответ к задаче № 14/п

1. Правосторонний спонтанный пневмоторакс.

2. Локальное поражение легких.

3. Ателектаз, гемоторакс.

4. Нейролептанальгезия или наркотические анальгетики (промедол, омнопон). Введение торакальной трубки с сифонным дренированием или клапаном.

Ответ к задаче № 15/п

Антибиотики из группы макролидов могут тормозить метаболизм в печени некоторых лекарственных препаратов, что, с одной стороны, усиливает их терапевтический эффект, а с другой – повышает риск токсичности. Этот феномен обусловлен связыванием макролидов с цитохромом Р-450, осуществляющим метаболизм в печени лекарственных препаратов. Среди макролидов наибольшей угнетающей активностью в отношении цитохрома Р-450 обладают эритромицин и кларитромицин. При назначении больным, получающим эритромицин, антикоагулянта непрямого действия варфарина может усиливаться его угнетающее действие на синтез К-зависимых факторов свертывания. Это, в свою очередь, приводит к увеличению протромбинового времени и повышению риска геморрагий. При одновременном назначении с макролидами теофиллина концентрация последнего в крови увеличивается на 10-25%, что усиливает токсическое действие теофиллина на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему. Одновременный прием эритромицина и антиаритмического препарата дизопирамида также повышает концентрацию последнего в крови и риск возможных осложнений. Макролиды способствуют повышению концентрации дигоксина в крови при приеме его внутрь. Этот эффект связан не с угнетением активности Р-450, а с подавлением микрофлоры кишечника, инактивирующей дигоксин.

Ответ к задаче № 16/п

1. Простой спонтанный пневмоторакс.

2. Варианты пневмоторакса:

   1. травматический:

• открытый (образуется при попадании воздуха через проникающую рану грудной клетки),

• закрытый (воздух не проникает в плевральную полость),

• баротравма у больных, находящихся на ИВЛ (редко);

1. спонтанный:

• простой (возникает при локальном поражении легких у ранее здоровых лиц),

• осложненный (при распространенном заболевании легких);

1. напряженный (с положительным давлением в плевральной полости) возникает при действии клапанного механизма в области бронхоплеврального свища;

2. искусственный (введение воздуха можно использовать для замещения жидкости перед торакоскопией или для лучшего рентгенологического выявления новообразований и отдельных структур грудной клетки).

1. Рентгенограмма грудной клетки

2. Введение торакальной трубки с сифонным дренированием или клапаном, позволяющим воздуху выходить из плевральной полости, но не поступать в нее.

Ответ к задаче № 17/п

Цефалоспорины II поколения широко применяются для лечения как внебольничных (обычно в виде монотерапии), так и внутрибольничных (обычно в сочетании с аминогликозидами) инфекций различной локализации. Среди антибиотиков этой группы существуют препараты для парентерального применения (цефуроксим, цефамандол, цефокситин) и для приема внутрь (цефуроксим, аксетил, цефаклор). Последние, учитывая широкий спектр действия , возможность перорального применения и низкую кратность дозирования (каждые 12 ч), могут быть препаратами выбора при внебольничных пневмониях нетяжелого течения у детей. Поскольку цефалоспорины II поколения высокоактивны в отношении гемофильной палочки и устойчивы к продуцируемым ею β-лактамазам, они могут считаться препаратами первого ряда для лечения пневмонии у пожилых на фоне хронического бронхита (наиболее вероятный возбудитель – гемофильная палочка). Цефуроксим может использоваться для профилактики послеоперационных инфекций в абдоминальной, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии. В большинстве случаев достаточно однократного введения препарата в дозе 1,5 г. за 30 мин. до начала анестезии. В случаях высокой вероятности хламидийной инфекции (урогенитальная инфекция у беременных, страдающих артритом) назначение цефалоспоринов II поколения в качестве эмпирической антимикробной терапии нецелесообразно.