Современная поликлиника является комплексным многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением внебольничного типа. Главной задачей городской поликлиники является проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, раннее выявление больных, диспансеризация, оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению. Одновременно с этим городская поликлиника обязана проводить активную работу по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, осуществлять борьбу с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и др.) Городская поликлиника оказывает амбулаторно-поликлиническую терапевтическую помощь населению, проживающему в районе ее деятельности по участково-территориальному принципу, а также прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций по цеховому принципу и другим лицам по их желанию, с разрешения администрации поликлиник.

Доминирующее положение в поликлинике занимает оказание терапевтической помощи. В структуре заболеваемости, смертности и причин инвалидности больные терапевтического профиля составляют более 24%. Ведущей фигурой в оказании терапевтической помощи на  поликлиническом  этапе является участковый терапевт, который выполняет функции не только врача лечебника, но является и организатором лечебно-профилактической помощи и санитарно-эпидемического обслуживания населения на своем участке. На должность участкового врача-терапевта назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" и сертификат специалиста по специальности " Терапия ".

Участковый принцип организации медицинского обслуживания населения является основной формой организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению муниципальных образований. Установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно-поликлиническими учреждениями производится органами управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства, с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий. Распределение населения по врачебным участкам осуществляется руководителями амбулаторно-поликлинических учреждений в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. В амбулаторно-поликлинических учреждениях могут быть организованы следующие врачебные участки (терапевтический; педиатрический; врача общей практики; семейного врача; комплексный терапевтический участок).

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках составляет:

• на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

• на участке врача общей практики - 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

• на участке семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения;

• на комплексном терапевтическом участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Территориально-производственный (участковый) принцип обслуживания населения участковым врачом обеспечивает синтез лечебной помощи и профилактических работ, преемственность в амбулаторно-поликлиническом и стационарном обслуживании больных, что достигается передачей амбулаторной карты больного, выписки из нее в стационар, а из стационара – выписки в поликлинику.

Работа участкового врача осуществляется по графику, составленному заведующим отделением и утвержденному руководителем учреждения. Чаще всего работа терапевтических отделений строится в две смены. На амбулаторный прием обычно отводятся ранние утренние и поздние вечерние часы. Середина дня – обслуживание вызовов на дому. Рабочий день 6,5 часов при 6-дневной рабочей неделе. Из них 3,5 часа – прием в поликлинике и 3 часа – обслуживание вызовов на дому. При 5-дневной рабочей неделе – 4 часа на приеме и 3,5 часа на дому. Норма на приеме – 5 больных в час, на дому – 30-40 минут на одного больного. При профилактических осмотрах населения норма – 7,5 человек в час. Поток больных на прием к врачу регулируется выдачей талонов (форма 025-12/у).

Врачи-терапевты участковые, медицинские сестры участковые в рамках своей компетенции осуществляют ведение паспорта врачебного участка, информационной (компьютерной) базы данных состояния здоровья обслуживаемого населения.

Функциональные обязанности участкового врача терапевта регламентированы приказом МЗ и социального развития РФ № 765 от 7.12.2005 г. Участковый врач:

1. формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения;

2. оказывает квалифицированную терапевтическую помощь населению участка на приеме в поликлинике и на дому (организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому)

3. оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам независимо от места их жительства при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях;

4. направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

5. проводит экспертизу временной и стойкой утраты трудоспособности; участвует в работе врачебной комиссии; своевременно оформляет и представляет в бюро медико-социальной экспертизы посыльные листы;

6. организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

7. выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

8. осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни;

9. осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья;

10. изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий;

11. осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке;

12. организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

13. взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

14. руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь;

15. ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка.

Среди перечисленных функциональных обязанностей участкового врача на первом месте стоит оказание квалифицированной терапевтической помощи. Успешное выполнение этой задачи определяется как квалификацией врача, так и его умением полноценно использовать современные диагностические и лечебные кабинеты поликлиники и консультации врачей узких специальностей. Следует помнить, что для постановки диагноза 50% дает анамнез, 30% - физикальное обследование и лишь 20% - лабораторно-инструментальные исследования, которые нередко остаются малорезультативными или запоздалыми.

Здесь врачу важно не впасть в две крайности, каждая из которых является весьма нежелательной. Первая – недостаточный объем исследований, который ведет к снижению качества и эффективности лечебно-профилактической работы. Вторая, наоборот, назначение большого числа исследований без достаточного для этого основания. Это те случаи, когда врач от нежелания подумать над больным, назначает по принципу «чем больше, тем лучше», что ведет к перегрузке в работе диагностических подразделений поликлиники и в условиях страховой медицины оказывается нерентабельным. Необходимо знать и использовать в работе объемы диагностических исследований в соответствии со стандартами, разработанными страховой медициной при определенных заболеваниях. Врач должен правильно оценить полученные клинико-лабораторные данные своих пациентов, При этом следует подчеркнуть, что при постановке диагноза большое значение имеют не только клинико-лабораторные данные, но самое главное – это клиническое мышление врача в постановке того предварительного диагноза, который врач устанавливает уже при первом знакомстве с больным.

Постановка предварительного диагноза в  поликлинических  условиях нередко встречает большие трудности. Поэтому выделение основного синдрома на раннем этапе диагностики с последующим уточнением нозологического диагноза является оправданным на  поликлиническом  этапе. При постановке предварительного диагноза очень важно тщательно собрать жалобы больного и анамнез. Проводить активный расспрос больного не только в отношении того заболевания, которое привело его к врачу, но и имеющихся ранее заболеваний, анамнеза жизни и эпидемиологического анамнеза, что особенно важно в отношении диагностики инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, малярия), в постановке которых нередко делают ошибки участковые врачи и врачи скорой помощи.

Нужно сразу взять себе за правило проводить осмотр и физикальное исследование всех органов и систем, а не только тех, на которые жалуется больной. Отступление от последовательности исследования всех систем часто приводит к грубым диагностическим ошибкам (например, долго не обнаруживается причина нефротического синдрома при раке щитовидной железы). В связи с этим следует подчеркнуть, что онкологическая настороженность не должна покидать участкового врача при опросе и осмотре любого больного, не зависимо от возраста и причин обращения в поликлинику.

После постановки диагноза перед участковым врачом стоит задача – где и как лечить больного, и, прежде всего, определяются, есть ли показания к госпитализации.

Показания к экстренной госпитализации: все угрожающие жизни состояния, требующие неотложных лечебно-диагностических мероприятий. Это, прежде всего острая сердечная и сосудистая недостаточность различного генеза, острая дыхательная недостаточность, церебральные сосудистые кризы, различные комы, острый живот и другие острые состояния, которые требуют неотложной госпитализации по жизненным показаниям.

Показания к плановой госпитализации:

1. Диагностические – когда для уточнения диагноза или осложнений заболевания необходимо динамическое наблюдение или диагностические мероприятия недоступны в поликлинике.

2. Лечебные – для подбора или коррекции терапии.

3. Ухудшение функционального состояния каких-либо органов, появление осложнений.

4. Решение экспертных вопросов по направлению бюро МСЭ, военкоматов и др. учреждений

5. С профилактической целью по плану диспансеризации 1 раз в 2-3 года, или при интеркуррентных инфекциях, если больной имеет хроническое заболевание, которое может обостриться.

Все больные, направляемые в стационар в плановом порядке, должны пройти догоспитальное обследование, включающее общий анализ крови и мочи и другие исследования, которые определяются характером патологии (рентген, ЭКГ, консультации специалистов). Данные обследований и проведенного лечения вносятся в форму № 057/у-04 «Направление на госпитализацию на стационарное лечение».

Участковый принцип оказания терапевтической помощи позволяет активно выявлять больных с начальными формами заболевания, обеспечивает комплексное проведение профилактических мероприятий, эффективную диспансеризацию.

Диспансеризация – это активное наблюдение за здоровьем определённых контингентов населения, изучение условий труда и быта, обеспечение их правильного физического развития и сохранения здоровья, а также предупреждение заболеваний путём проведения соответствующих лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социальных мероприятий. Для эффективного и качественного проведения диспансеризации необходимо:

• активное выявление больных в ранних стадиях заболеваний;

• систематическое наблюдение за состоянием здоровья определённых групп населения и больных некоторыми нозологическими формами;

• своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности;

• изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и проведение мероприятий по их улучшению;

• систематическое повышение квалификации врачей, как по основной специальности, так и по вопросам гигиены труда, профзаболеваний, экспертизы нетрудоспособности.

Диспансерному наблюдению у врача-терапевта подлежат следующие контингенты населения:

• больные с компенсированным течением заболевания, когда в течение ряда лет обострения наблюдаются с частотой 1-2 раза в год; к этой группе также относятся больные, перенесшие острые заболевания и подвергшиеся риску перехода в хронические болезни.

• больные в стадии субкомпенсации, с умеренными расстройствами функции отдельных органов, дающими частую длительную потерю трудоспособности, часто длительно болеющие, нередко инвалиды III группы.

• тяжелые, декомпенсированные больные, как правило, инвалиды I-II группы

• здоровые лица трудоспособного возраста, занятые на вредных производствах или работники декретированных групп

• а также инвалиды и участники ВОВ, лица, участвовавшие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и приравненные к ним лица, воины-интернационалисты.

С 2006 г. по Национальному проекту «Здоровье» проводится дополнительная диспансеризация граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Дополнительная диспансеризация работающих граждан проводится следующими врачами-специалистами (участковым терапевтом, акушером-гинекологом, неврологом, урологом, хирургом, офтальмологом, эндокринологом) с использованием лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови, исследование уровня сахара крови, электрокардиография, флюорография (1 раз в 2 года), маммография (для женского населения в возрасте 40 лет и старше) 1 раз в 2 года (или УЗИ молочной железы). Участковый врач-терапевт с учетом заключений врачей-специалистов и результатов, проведенных лабораторных и функциональных исследований, определяет состояние здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет их по следующим группам:

I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни;

II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в учреждениях здравоохранения по месту жительства;

III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);

IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по хроническому заболеванию;

V группа - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Из анализов результатов диспансеризации в период с мая 2006 г. по декабрь 2007 г. следует, что среди работников бюджетной сферы, прошедших дополнительную диспансеризацию, лишь 10,8% обследованных практически здоровы, у 21,6% имеется риск развития заболевания, 61,3% - нуждаются в дополнительном обследовании, 6,0% - нуждались в стационарном лечении на момент обследования врачами, 0,3% - уже показана высокотехнологичная медицинская помощь.

Основная документация участкового врача терапевта:

1. Медицинская карта амбулаторного больного - ф. 025/ у-04 (утверждена приказом МЗ РФ № 255 от 22.11.2004) – главный документ, где фиксируются данные опроса, результаты обследования больного, лечебные назначения, профилактические мероприятия, рекомендации по здоровому образу жизни, диете, заключения о трудоспособности, записи о выдаче больничного листка, указываются даты повторных посещений, консультации узких специалистов. В медицинскую карту амбулаторного диспансерного больного участковый врач, кроме того, пишет планы диспансерного наблюдения и этапные эпикризы, в которых отмечается динамика заболевания, результаты лечения, дальнейшее обследование и профилактические мероприятия. Медицинская карта амбулаторного больного является основным источником всех сведений о состоянии здоровья людей. В листке уточненных диагнозов амбулаторной карты врач в обязательном порядке вписывает все зарегистрированные у данного пациента заболевания, что обеспечивает полноту полицевого учета заболеваний.

2. Паспорт врачебного участка (терапевтического) – ф.030/у-тер. и паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг – ф.030-П/у (утверждены 22.11.2004 приказом МЗ РФ № 255). Медицинский паспорт участка является документом, который помогает участковому врачу целенаправленно организовывать, проводить и оценивать всю лечебно-профилактическую работу. Паспорт врачебного участка содержит следующую информацию:

• территориальный план участка с указанием числа домов, квартир, количества проживающих в них граждан; сведений об учреждениях, располагающихся на территории данного участка, с указанием числа работающих;

• демографические данные: структура населения – количество взрослого населения, подростков, женщин детородного возраста, студентов, пенсионеров, инвалидов ВОВ, воинов-интернационалистов, участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, количество инвалидов 1-2 группы, сведения о малообеспеченных семьях.

В паспорт врачебного участка ежемесячно вносятся показатели смертности, заболеваемости, отчет о выходе на инвалидность, численность и сдвиги в диспансерных группах за год, количество больных, лечившихся в стационаре и на дому за 6 месяцев, список длительно болеющих, перенесших острый инфаркт миокарда, состоящих на учете по поводу ИБС, в психдиспансере, онкологических больных, список больных по нозологическим формам, которые подлежат диспансерному наблюдению, план лечебно-профилактической помощи на год. Таким образом, паспорт врачебного (терапевтического) участка содержит сводку сведений, необходимых для организации деятельности участкового врача. Эти сведения вносятся систематически и анализируются поквартально.

3. Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому – ф. № 039/у-02 (утверждена приказом МЗ РФ № 413 от 30.12.2002), которая содержит сведения о количестве принятых больных и лиц, посетивших врача с профилактической целью, а также больных, обслуженных на дому. Заполняется врачом в конце рабочего дня.

4. Талон амбулаторного пациента – ф. 025-12/у (утвержден приказом МЗ РФ № 255 от 22.11.2004)

5. Листок временной нетрудоспособности (утвержден приказом МЗ РФ № 514 от 01.08.2007)

6. Справка временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях; карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение – ф. 095/у

7. Рецептурный бланк – ф. № 107-1/у (утвержден приказом МЗ РФ № 110 от 12.02.2007)

8. Рецептурный бланк № 148-1/у-88 (утвержден приказом МЗ РФ № 110 от 12.02.2007)

9. Рецепт льготный – ф.148-1/у-04 (л) (утвержден приказом МЗ РФ № 110 от 12.02.2007)

10. Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное средство (утвержден приказом МЗ РФ № 110 от 12.02.2007)

11. Контрольная карта диспансерного наблюдения – ф.030/у-04 (утверждена приказом МЗ РФ № 255 от 22.11.2004)

12. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина - ф.131/у-ДД (утверждена приказом МЗ РФ № 188 от 22.03.2006)

13. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного - ф. 027/у

14. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию – ф. № 057/у-04 (утверждена приказом МЗ РФ № 255 от 22.11.2004)

15. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты – ф. 028/у

16. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь – ф. № 088/У-06 (утверждено приказом МЗ РФ № 77 от 31.01.2007)

17. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении – ф.058/у

18. Санаторно-курортная карта – ф. 072/У-04 (утверждена приказом МЗ РФ № 256 от 22.11.2004)

19. Справка для получения путевки – ф.070/у (утверждена приказом МЗ РФ № 216 от 14.06.2002)

20. Медицинское свидетельство о смерти - ф. 106/у-98 (утверждено приказом МЗ РФ № 241 от 07.07.1998)

21. Книга регистрации листков нетрудоспособности – ф. 036/у

22. Карта профилактических прививок - ф.063/у

23. Журнал учета профилактических прививок – ф.064/у

24. Журнал учета инфекционных заболеваний – ф.060/у.

Основные показатели деятельность участкового врача:

1. Характеристика амбулаторного приема – почасовая нагрузка, нагрузка при обслуживании больных на дому, процент активных посещений.

2. Общая заболеваемость – количество зарегистрированных заболеваний в абсолютных цифрах и относительных показателях по отдельным нозологическим формам. Заболеваемость определяется числом заболеваний, впервые зарегистрированных в данном календарном году среди определенной группы населения участковым врачом (на участке).

3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности. По каждой нозологии вычисляют: число случаев с ВН на 100 работающих; число дней ВН на 100 работающих; среднюю продолжительность одного случая заболевания (число дней, деленное на число случаев). Отдельно учитывается выход на инвалидность на 100 работающих (% больных, переведенных на инвалидность).

4. Смертность на 1000 населения. Особому анализу подвергаются случаи смерти от острого инфаркта миокарда, сахарного диабета, туберкулеза, бронхиальной астмы, ХОБЛ, пневмонии; а также смертности на дому, в том числе лиц трудоспособного возраста.

5. Летальность - частота смертей в % от какой-либо болезни за определенный период времени.

6. Процент экстренной и плановой госпитализации.

7. Полнота охвата периодическими осмотрами выявляется отношением количества осмотренных лиц к количеству подлежащих осмотру в %, а также % населения, осмотренного с целью выявления того или иного заболевания (туберкулез, новообразования и др.).

8. Показатели качества диспансеризации (полнота охвата диспансеризацией по отдельным нозологическим формам; полнота обследования диспансерных больных в % по отношению ко всем наблюдаемым в данной группе).

9) Объем профилактической и санитарно-просветительной работы.

Все указанные выше показатели находят свое отражение в годовом отчете, где указывается также количество выявленных онкологических больных, больных туберкулезом.

Более подробно с работой участкового терапевта, его документацией, вопросами диспансеризации, реабилитации и врачебной экспертизы Вы познакомитесь на практических занятиях по циклу  поликлинической   терапии .

Организационная структура поликлиники

I. Руководство поликлиники.

II. Регистратура.

III. Отделение профилактики:

• кабинет доврачебного приема;

• смотровой женский кабинет;

• кабинет организации и контроля за диспансеризацией населения и ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете;

• кабинет для выявления лиц с повышенным риском заболевания — анамнестический;

• кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения;

• кабинет профилактических осмотров декретированных контингентов (содержится за счет специальных средств).

IV. Лечебно-профилактические подразделения

• терапевтические отделения, кабинет для оказания медицинской помощи подросткам;

• хирургическое отделение (кабинет): централизованная стерилизационная;

• цеховое терапевтическое отделение;

• травматологическое отделение (кабинет);

• урологический кабинет;

• стоматологическое отделение (кабинет); кабинет терапевтической стоматологии; кабинет хирургической стоматологии;

• зубопротезное отделение (кабинет) — содержится на хозрасчете за счет спецсредств;

• офтальмологическое отделение (кабинет);

• отоларингологическое отделение (кабинет);

• неврологическое отделение (кабинет);

• кардиологический кабинет;

• ревматологический кабинет;

• эндокринологический кабинет;

• кабинет инфекционных заболеваний;

• женская консультация (при отсутствии в составе роддома);

• врачебные здравпункты;

• фельдшерские здравпункты;

• отделение восстановительного лечения;

• физиотерапевтическое отделение (кабинет): кабинет лечебной физкультуры; кабинет механотерапии; кабинет трудотерапии; кабинет логопедии, психологии;

• диспансерное отделение (кабинеты), детские поликлинические отделения — при отсутствии в городе (городском административном районе) соответствующих диспансерных отделений и детских поликлиник;

• отделения «Скорой и неотложной помощи» — при отсутствии в городе станций «Скорой и неотложной медицинской помощи».

• процедурный кабинет.

V. Вспомогательные диагностические отделения:

• рентгеновское отделение (кабинет);

• лаборатория;

• отделение (кабинет) функциональной диагностики;

• эндоскопический кабинет.

VI. Кабинет для оформления медицинской документации с применением звукозаписывающей аппаратуры.

VII. Кабинет учета и медицинской статистики.

VIII. Административно-хозяйственная часть.