Андреева, СД методы исследования печени

71

Рисунок 57 – Эхограмма печени собаки с признаками цирроза. Эхоструктура паренхимы печени неоднородна, участки с пониженной эхогенностью представляют собой очаги регенерации. Наличие синдрома «обрубленных печёночных вен» (по Бушаровой Е.В.)

Рисунок 58 – Эхограмма печени собаки. Гиперэхогенный очаг свидетельствует о наличии новообразования в печени (по Бушаровой Е.В.)

72

Рисунок 59 – Эхограмма печени собаки с признаками холецистита и холестаза. Желчный пузырь достаточно наполнен, его стенки гиперэхогенны, в полости содержится гипоэхогенный осадок (по Бушаровой Е.В.)

Рисунок 60 – Эхограмма печени собаки с признаками холецистолитиаза. Желчный пузырь умеренно наполнен, в его полости находится мелкая гиперэхогенная взвесь (по Бушаровой Е.В.)

73

Рисунок 61 – Эхограмма печени кошки с признаками хронического холецистита. Стенка желчного пузыря утолщена гиперэхогенна (по Манниону П.)

В современных аппаратах предусмотрено совмещение изображений в серой шкале с цветным изображением кровотока и одномоментным выводом на экран допплеровского спектра. Дуплексное исследование даёт возможность оценивать не только состояние кровотока, но и стенки сосуда. Оттенки красного цвета соответствуют потоку, идущему в сторону датчика, а оттенки синего цвета – от датчика (рис. 45).

Допплеровское УЗИ позволяет определить скорость и направление кровотока в сосуде по разнице между частотой ультразвукового сигнала, испускаемого датчиком, и частотой отражённого от сосуда эхосигнала. Для каждого из сосудов печени — печёночной вены, печёночной артерии и воротной вены - характерен свойственный только ему допплеровский сигнал. Метод применяют при подозрении на блок печёночной вены, тромбоз печёночной артерии (при трансплантации печени) и воротной вены. При портальной гипертензии можно определить направление кровотока по воротной вене и наличие портокавальных шунтов. Уплощение допплеровской волны кровотока по печёночным венам характерно для цирроза печени.

При допплерографии ультразвуковой датчик должен располагаться как можно более параллельно направлению потока крови. При импульсной допплерографии сосудов брюшной полости исследуется воротная, каудаль-

74

ная полая и селезеночная вены, общая печеночная и селезеночная артерии. В каждом сосуде измеряют диаметр, определяют максимальную систолическую скорость кровотока, конечно-диастолическую скорость кровотока, максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени скорость, рассчитывают объемную скорость кровотока.

Исследование воротной вены проводится так, чтобы плоскость сканирования совпадала с анатомическим ходом сосуда. Доступ осуществляется из эпигастральной области или из правого подреберья. При допплеровском исследовании датчик устанавливают так, чтобы угол между ультразвуковым лучом и анатомическим ходом сосуда составлял менее 600. Качественный анализ спектра допплеровского сдвига частот в воротной вене выявляет непрерывный поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Он не зависит в норме от ритма сердечной деятельности.

Рисунок 62 – Схема кровоснабжения печени при портокавальном шунтировании (по Бажибиной Е.Б.)

75

Кровоток в венах портальной системы направлен вперед, в сторону печени. Такое направление называется гепатопетальным. Кровоток из печени назад из воротной вены называется гепатофугальным (рис. 62). Линейную скорость кровотока измеряют в месте вхождения воротной вены в ворота печени, где она практически сразу делится на две ветви - правую и левую, а также в ветвях 2-3-го порядка правой и левой ветвей воротной вены. Средняя линейная скорость кровотока в воротной вене у собак колеблется от 11 – 18,6 см/с.

При исследовании печеночных вен датчик располагают вдоль средней линии тела при положении животного на спине. Допплеровское исследование нижней полой вены выявляет трехфазный характер спектра, соответствующий фазам сердечного цикла.

Ультразвуковое исследование доступнее и дешевле других визуальных методов, таких как компьютерная или магнитно-резонансная томография.

3.2.3 Компьютерная томография. Если при обычной рентгенографии широкий пучок проходит через исследуемый объект и формирует изображение на рентгеновской пленке (детекторе), то при проведении компьютерной томографии узкий прицельный пучок рентгеновских лучей направляется сквозь объект и улавливается сразу несколькими рентгеновскими детекторами. Во время сканирования исследуются тонкие слои тела пациента. Этот процесс повторяют, производя серию последовательных измерений с последующей обработкой, позволяющей собрать все данные воедино и получить изображение поперечного среза. Изображение может быть выведено на экран или сфотографировано. Реконструированное двухмерное изображение создается с учетом коэффициентов линейного ослабления сигналов, полученных из различных проекций вокруг тела больного животного.

Единица измерения плотности получила своё название в честь изобретателя компьютерного томографа - единицы Хунсфилда (ЕХ). ЕХ - это шкала относительной плотности, согласно которой значение -1000 соответствует воздуху, 0 - воде, +1000 - плотной кости. Плотность структуры пропорциональна ослаблению рентгеновского излучения при ее прохождении. Чем выше плотность, тем выше номер ЕХ. Например, жировая ткань -90 ЕХ, мягкие ткани +40 ЕХ, сгустки крови +70 ЕХ.

При компьютерной томографии чаще всего применяются последовательные срезы толщиной 1 см. Более тонкие срезы (0,5 см) используют для точного измерения небольших или неясных образований.

Перед проведением компьютерной томографии животное выдерживают на голодной диете в течение 12 часов. Во время проведения процедуры животное должно находиться неподвижно, поэтому проводят общую анестезию или применяют седативные препараты.

76

Компьютерная томография с контрастированием представляет собой диагностическое исследование, при котором используется энергия рентгеновского излучения, которое в последующем после компьютерной обработки преобразуется в изображение органов и тканей организма. При этом за счет введения в сосудистое русло специального контрастного препарата происходит усиление получаемого от артерий или вен обратного сигнала. Основной целью использования компьютерной томографии с внутривенным контрастированием является выявление патологии сосудов, поставляющих кровь к почкам, печени и другим органам пищеварения. Исследование, при котором в просвет артерии или вены для усиления получаемого от него сигнала вводят контрастирующее вещество, называется ангиографией. Только в данном случае в отличие от стандартной ангиографии используется компьютерная обработка рентгеновского излучения. Поэтому метод получил название КТ-ангиографии.

При КТ-контроле можно выполнять биопсию печени, аспирацию жидкости из брюшной полости. Обычно при данных манипуляциях используется ультразвуковой контроль, так как при этом они выполняются быстрее. Кроме того, ультразвуковой аппарат является более доступным видом оборудования. Тем не менее, в некоторых случаях операционный доступ или сами исследуемые объекты имеют лучшее качество изображения именно при КТ. Компьютерная томография позволяет получать объемное изображение органов, в том числе печени, и исследовать внутрипеченочное кровообращение.

3.2.4 Магнитно-резонансная томография. Несмотря на то, что метод основан на явлении ядерно-магнитного резонанса, его называют магнитнорезонансным (MP), опуская слово «ядерный». Метод МР-томографии основан на способности ядер некоторых атомов вести себя как магнитные диполи, в том числе обладать магнитным моментом. Эти свойства имеют ядра, содержащие нечетное число нуклонов, в частности водород (Н), углерод (С), фтор (F) и фосфор (Р). Протон находится в постоянном вращении, образуя вокруг себя магнитное поле с определенным магнитным моментом, или спином. При помещении вращающихся протонов в постоянное магнитное поле происходит ориентирование оси их вращения вдоль силовых линий этого поля, или прецессирование. Если одновременно в виде импульса приложить дополнительное радиочастотное поле, то ось ориентации прецессирующего протона повернется в зависимости от продолжительности импульса на 90° или 180°. При прекращении радиочастотного импульса протон возвращается в исходное положение (наступает его релаксация), что сопровождается выделением порции энергии. Время релаксации протона строго постоянно. С помощью специальных приборов можно зарегистрировать сигналы (резонансное излучение) от релаксирующих протонов и на их анализе

77

построить представление об исследуемом объекте.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет неинвазивно получить изображение любых слоев исследуемого биологического объекта. Современные томографы настроены на ядра водорода (протоны), поскольку этого элемента в тканях очень много, а магнитный момент его протона наибольший, что обусловливает достаточно высокий уровень MP-сигнала. Таким образом, MP-томограмма по сути является картиной пространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода.

Система для магнитно-резонансной томографии состоит из томографа и компьютера (рис.46,47). В свою очередь основу томографа составляет магнит, создающий статическое магнитное поле, катушки дополнительного возбуждения и приемник сигналов. Основной магнит томографа полый, в нем имеется туннель, в котором на автоматически управляемом столе с координатной системой располагается пациент. Для приложения импульса дополнительного радиочастотного поля и возбуждения протонов внутри основного магнита устанавливается дополнительная катушка, являющаяся одновременно и приемником сигналов релаксации протонов.

При воздействии радиочастотных импульсов на ориентированные в постоянном магнитном поле протоны происходит их возбуждение, сопровождаемое поглощением энергии. После окончания импульса происходит их релаксация, сопровождающаяся выделением энергии в виде MP-сигнала. Этот сигнал принимается специальными устройствами и подается на компьютер, где после анализа полученных данных составляется картина пространственного распределения источников его излучения — ядер водорода. Для получения изображения определенного слоя тканей организма градиенты магнитного поля вращают вокруг объекта исследования, осуществляя таким образом его сканирование. Полученные сигналы преобразуются в цифровые данные и поступают в память компьютера.

Характер магнитно-резонансного изображения определяется факторами: плотностью протонов и временем релаксации. При этом основной вклад в создание изображения вносит именно анализ времени релаксации, зависящего (в отличие от плотности протонов) от большого количества физических и химических характеристик объекта. Так, серое и белое мозговое вещество отличаются по концентрации воды всего на 10%, в то время как продолжительность релаксации протонов в них различается в 1,5 раза, что позволяет четко различать их на получаемом изображении. Время релаксации и плотность протонов, находящихся в жидкостях, жировом веществе, головном и спинном мозге, мышцах, паренхиматозных органах, костях и кальцификатах, а также здоровых тканях и опухолях существенно различаются. Соответственно этим различиям интенсивность MP-сигнала значительно варьирует, давая изображение от ярко-белого у жидкостей, жира и до черного у костей. Следовательно, на основе анализа этих сигналов удается получать

78

достаточно контрастные послойные изображения объекта.

При МРТ, как и при рентгенологическом исследовании, можно применять искусственное контрастирование тканей. С этой целью используют вещества, обладающие парамагнетическими свойствами. Они изменяют время релаксации жидкостей, благодаря чему контрастность изображения существенно повышается. Особенно информативно контрастирование при диагностике новообразований и воспалительных очагов, в которых концентрация и интенсивность обмена жидкости, а следовательно, и контрастного вещества зачастую выше, чем в здоровых тканях.

МРТ - исключительно информативный метод исследования, позволяющий получить контрастное изображение тонких слоев объекта в любом сечении. Можно реконструировать объемные изображения отдельных органов или интересующих в них участков. В отличие от компьютерной томографии, основанной на рентгеновском излучении, на МР-томограммах с высокой степенью контраста отображаются мягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, паренхима печени, сосуды, нервы, патологически измененные ткани. При этом костная ткань не создает экранирующий эффект и не мешает визуализации органов.

Следует подчеркнуть, что основным препятствием для МРТ, связанным с воздействием сильного магнитного поля, является наличие у пациента металлических инородных тел или имплантатов, поэтому животные с металлическими штифтами, скобками т.д. оказываются лишенными возможности применения этого диагностического метода.

Несмотря на высочайшую информативность и неинвазивность, МРтомография на сегодняшний день не является столь же распространенным методом исследования, как рентгенография. Причины этого - высокая стоимость оборудования и высокая стоимость услуги.

3.2.5 Биопсия печени. Биопсия печени может проводиться как под контролем УЗИ, так и вслепую. Биопсия под контролем УЗИ проводится в зоне контролируемого повреждения. Анализ берётся с осторожностью в зоне чётко выраженных гетерогенных повреждений, в локусах и некротических зонах. Если нарушения покажутся диффузными, биопсия осуществляется в зоне расположения мечевидного отростка, по направлению к биопсийному участку, слегка влево, чтобы избежать портальной части печени и желчных протоков. Для биопсии используют иглы типа Tru-Cut (18 GА, 20 см) (рис. 44). Можно использовать биопсийный пистолет Biopty–Gun. С помощью данного аппарата удаётся взять биопсийный тканевой участок в форме морковки длиной 2,2 см. Металлический конец иглы ведётся по направлению гиперэхогенного УЗИ-изображения в виде прямой белой линии. После взятия материала участок взятия биопсии отмечается как гиперэхогенная линия в связи с попавшим в эту зону воздухом, после чего следует

79

внимательно обследовать этот участок, чтобы определить наличие кровотечения.

Также можно проводить пункцию вслепую, используя иглу Манчини, с помощью которой удаётся чаще всего получить образцы клеток, иногда тканевые цилиндрики диаметром 7,5-8 мм. При простом цитологическом заборе материала для исследования используется обычная пункционная игла, она должна быть достаточно длинной (например, игла для пункции спинного мозга).

Перед биопсией животное не кормят в течение 12-14 часов для уменьшения желудка в объёме, что улучшает визуализацию печени. После биопсии в течение суток у животного контролируют температуру, пульс, дыхание и гематокрит. Обращают внимание на абдоминальные боли.

У крупного рогатого скота биопсию проводят на стоячем животном под местной анестезией справа в области 11 или 12 межреберья над линией седалищного бугра в зоне абсолютной печёночной тупости. Через небольшой разрез вводят пункционную иглу диаметром 7 мм с мандреном. Преодоление некоторого сопротивления при введении иглы указывает на то, что игла попала в печень. Затем мандрен извлекают и присоединяют 20граммовый шприц, создают в нём вакуум, ставят ограничитель иглы на величину вкола (2 см), резко вводят иглу в паренхиму печени и быстро извлекают. Таким путём удаётся получить столбик ткани печени длиной 1,5-2 см и диаметром 1,5-2 мм.

Техника биопсии у плотоядных. Примерно за час до применения седативного средства пациенту дают растительное масло (1 мл/кг веса тела), что

ласть, образованную реберной

80

дугой, мечевидным отростком и белой линией. Кожу рассекают лезвием скальпеля, что позволяет ввести биопсийную иглу в мышечный слой и провести ее в брюшную полость. Иглу направляют в дорсальном, латеральном и слегка краниальном направлении. Это уменьшит риск прокалывания желчного пузыря.

При попадании иглы в перитонеальную полость её продвижение станет «свободным», а при попадании в печень в дальнейшем продвижении ощущается некоторое затруднение, и именно в этот момент можно проводить биопсию (рис. 63).

Противопоказания для биопсии: коагулопатии, абсцесс печени, перитонит, растяжение желчного пузыря, невозможность надёжной фиксации животного.

3.2.6 Гистологические методы исследования. Материал для гисто-

логического исследования печени может быть получен в результате аутопсии (рис.41,42), иссечения во время полостной операции или при проведении биопсии. Для биоптата печени достаточными считаются высота столбика ткани 1-4 см и масса 10-50 мг. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3-4 портальных трактов. Образец ткани обычно фиксируют в забуференном 10% -ном водном растворе нейтрального формалина. Для фиксации небольшого по объёму образца не требуется длительная фиксация. При подозрении на перегрузку печени железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.

Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соединительную ткань по Ван-Гизону (рис. 29-32). Во всех случаях проводят исследования на железо и ШИК-реакцию на гликоген. Орсеином выявляется медьсвязывающий белок в лизосомах в виде черно-коричневых гранул, обычно располагающихся в перипортальных областях. Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона-Коновалова.

Образцы для электронной микроскопии фиксируют в забуференном глутаровом альдегиде при 40С и дополнительно фиксируют в растворе четырёхокиси осмия (OsO4). Электронная микроскопия особенно ценна для изучения органогенеза и патологий внутриутробного развития, для диагностики опухолей неясного происхождения и болезней накопления (рис.10-13). Серийные срезы важны для выявления гранулём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.

Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.