Андреева, СД методы исследования печени

61

плотность, указывающую на минерализацию в зоне проецируемой печени (кальцификация паренхимы). Желчный пузырь рентгенографически не виден, его можно обнаружить при условии, что он содержит желчные конкременты.

Рисунок 49 – Схема интерпретации портографии у собаки: слева – вид сбоку; справа

– вид с вентральной поверхности

Рентгеноконтрастная холецистография

Холецистография (греч. cholē желчь + kystis пузырь + graphō писать, изображать; синоним: контрастная холецистография, концентрационная холецистография) метод рентгенологического исследования желчного пузыря после введения в организм специальных рентгеноконтрастных веществ. Позволяет определить строение и оценить функцию желчного пузыря, обнаружить в нем патологические изменения (аномалии развития, конкременты, воспалительный процесс, опухоль). Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к йоду и высокая билирубинемия. Относительным противопоказанием считают выраженное нарушение функции печени и почек. В связи с развитием ультразвуковой диагностики заболеваний желчных путей, а также радионуклидной холесцинтиграфии холецистографию используют реже.

Рентгеноконтрастное вещество вводят перорально, внутривенно, через зонд в двенадцатиперстную кишку или в прямую кишку с помощью клизмы. В качестве рентгеноконтрастных веществ используют йодистые органические соединения — холевид, йопагност, телепак, билимин, осбил и др. Препараты в форме таблеток предназначены исключительно для приема внутрь и содержат 66-77% йода. Препараты мало токсичны, достаточно высокое содержание йода обеспечивает надежное контрастирование желчного

62

Рисунок 50 – Портография – введение контрастного вещества в каудальную полую вену. Вид нормальной портограммы у собаки (по Сотникову)

Рисунок 51 – Портография. Гипертрофия правой латеральной доли печени собаки. Отсутствие кровотока в правой медиальной и левой латеральной долях печени собаки (по Сотникову)

63

пузыря. Максимальная концентрация контрастных веществ в желчном пузыре обычно наступает через 12-14 часов после их приема. Для внутривенного введения используются растворы билигноста, билиграфина, адипиодона, эндоцистобила, холографина и др

Специальной подготовки животного не требуется. Накануне исследования после вечернего кормления животному назначают рентгеноконтрастный препарат в дозе 1 г на 20 кг массы тела. Рентгеноконтрастное вещество всасывается в тонкой кишке и, поступая в кровь, связывается с альбуминами сыворотки крови. В печени оно попадает из крови в желчь в форме водорастворимого метаболита. Концентрация препарата в желчи невысока, в связи с чем, тень желчных протоков при рентгенографии обычно бывает плохо различима. В желчном пузыре препарат концентрируется, и тень пузыря появляется на рентгенограммах через 3-4 ч. Изображение постепенно усиливается, достигая максимума через 15-17 ч. Рентгенологическое исследование производят утром на следующий день после приема препарата, натощак. Сначала делают обзорные снимки при вентральном положении животного, а затем прицельные (отдельные рентгенограммы выполняют при компрессии области желчного пузыря тубусом рентгеновского аппарата).

По снимкам оценивают положение, форму, величину, контуры, интенсивность и структуру тени желчного пузыря. При холецистографии могут быть обнаружены дефекты тени желчного пузыря в виде просветлений, обусловленные камнем, холестероловым полипом, опухолью. Если дефекты наполнения не выявляются, то животному с целью усиления моторики желчного пузыря дают выпить сорбита, растворенного в стакане воды, либо другой желчегонный препарат. Через 15-20 мин на снимках нередко удается получить тень общего желчного протока, заполняющегося контрастированной желчью из пузыря. Спустя 20-45 мин после приема желчегонного препарата на рентгенограммах сократившегося желчного пузыря могут быть обнаружены мелкие камни или полипы, не определяемые ранее. Серия снимков позволяет оценить двигательную функцию желчного пузыря. Более сильное и быстрое сокращение пузыря происходит после внутривенного или внутримышечного введения холецистокинина, который, однако, используют нечасто, в связи с возможностью возникновения болей в животе и рвоты.

Рентгеноконтрастное вещество частично выводится с испражнениями, остальная его часть повторно всасывается, участвуя в печеночно-кишечной циркуляции. Поэтому тень желчного пузыря может выявляться на рентгенограммах, произведенных и на следующий день после исследования.

В норме желчный пузырь полностью заполнен, грушевидной формы, с гладкими тонкими стенками. Размер желчного пузыря варьирует, однако четко видны все его части (шейка, воронка, тело, дно).

64

При нормальном наполнении желчного пузыря отдельные подвижные дефекты контрастирования (или тени) являются признаком желчных камней. Неподвижные дефекты контрастирования (тени) говорят о возможных холестериновых полипах или доброкачественных опухолях, например аденомиоме.

Причиной полного или частичного нарушения наполнения могут быть воспалительные заболевания, которые способствуют возникновению механической непроходимости пузырного протока и препятствуют поступлению рентгеноконтрастного вещества в желчный пузырь (рис. 52). Воспалительные изменения могут нарушать концентрационную способность слизистой оболочки желчного пузыря, препятствуя его наполнению.

Рисунок 52 - Схематичное изображение феномена "отключенного" желчного пузыря: а - камень в пузырном протоке; б - заполнение всего просвета желчного пузыря конкрементами; в - нарушение функции желчного пузыря; г - прекращение оттока желчи по желчевыводящей системе в результате полной обтурации или сдавливания общего желчного протока

65

Особенности холецистограмм при различных заболеваниях желчного пузыря

Острый холецистит. У животных с острым холециститом при пероральном или внутривенном контрастировании тень желчного пузыря обычно не выявляется («отключенный» желчный пузырь), тогда как тень желч-

вздутие правой половины поперечной ободочной кишки и вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок».

Хронический холецистит рентгенологически проявляется нарушением концентрационной функции желчного пузыря. Наполнение пузыря происходит снизу вверх, на определенной стадии контрастирования отсутствует четкая трехслойность тени. Имеются также признаки изменения его двигательной функции. Объем желчного пузыря увеличивается, и его тень становится менее интенсивной. Нередко наблюдается также утолщение стенок желчного пузыря.

Дискинезия желчных путей проявляется нарушениями отведения желчи из печени и желчного пузыря. Различают два вида дискинезии желчных путей. Для гипертонической дискинезии характерно увеличение тонуса желчного пузыря и желчных протоков, неритмичное опорожнение желчного пузыря. После приема желчегонного препарата желчный пузырь резко и быстро сокращается, а затем длительное время не опорожняется, находясь в состоянии гипертонуса.

Наоборот, при гипотонической дискинезии наблюдается снижение тонуса и двигательной активности желчного пузыря и желчных протоков. Отмечается увеличение исходных размеров желчного пузыря и замедленное его опорожнение: за 15 мин после приема желчегонного препарата объем желчного пузыря уменьшается на 20–30% и сохраняется таковым в течение последующих 3–4 часов.

К недостаткам холецистографии относятся: длительность подготовки, частое отсутствие изображения желчных протоков и невозможность оценки концентрационной функции желчного пузыря.

Холангиография - этим термином объединяют все методы рентгенологического исследования желчных протоков, при которых контрастное вещество вводится непосредственно в их просвет.

В качестве контрастных веществ используют любые трийодированные контрастные препараты (гипак, верографин, билиграфин и др.).

Различают одномоментную холангиографию, когда контрастное вещество вводят однократно. При узких протоках иногда достаточно 6-7 мл контрастного вещества, при расширенных - 15-20 мл. Кроме того, можно производить многомоментную холангиографию - контрастное вещество вводят под визуальным контролем несколько раз. Первый снимок производят после

66

введения 3-4 мл, второй - после введения последующих 4-5 мл, третий - после введения 12-15 мл препарата. Кассеты меняют после каждого снимка. Такое исследование отражает картину динамического наполнения желчного пузыря или желчных путей контрастным веществом.

3.2.2 Ультразвуковое исследование печени (УЗИ). Ультразвуковая диа-

гностика – визуальный метод исследования, при котором используются звуковые волны высокой частоты: от 2 до 10 МГц. С помощью этого метода можно исследовать различные органы, в том числе и печень.

Одним из основных элементов ультразвукового аппарата является датчик - хрупкий прибор, в состав которого входят кристаллы, под действием электрического тока они изменяют форму и передают колебания (с ультразвуковой частотой) тканям организма, затем принимают отраженные рельефом органов сигналы. Таким образом, датчик одновременно является и передатчиком, и приемником. Ультразвуковые лучи передаются в одной плоскости – плоскости сканирования. В результате на экране монитора мы видим ультразвуковые срезы. Передвигая датчик, мы получаем срезы органов в различных плоскостях.

Для эхографического исследования печени мелких животных укладывают в спинное положение. Шерсть выбривают, а на кожу наносят специальный гель для лучшей проводимости ультразвука. Двигая датчик по брюшной стенке, врач делает множественные ультразвуковые «срезы» в разной проекции (рис.43). Существуют два способа визуализации печени – трансабдоминальный и через рёберные промежутки. Исследование печени начинают с области мечевидного отростка, желудок при этом должен быть пустым. Эхографическое исследование позволяет оценить не только размер и контуры печени, но также состояние ее паренхимы, сосудов и желчных путей. Паренхима печени имеет средневыраженную эхогенность, структура ее гомогенная и гранулезная (рис. 53). Она представляет собой сочетание блестящих точек, распределяющихся по всей поверхности серого фона. Краниальный полюс правой почки располагается в почечной ямке краниальной доли печени. Этот тесный контакт паренхимы печени и коры почек позволяет сопоставить их эхогенность. В одинаковых условиях печень более эхогенна, чем корковая часть почки. Ещё одним ориентиром визуализации печени является диафрагма, она выглядит в виде гиперэхогенной линии, движущейся в такт дыхания (рис.54). Печень в норме плотно прилегает к диафрагме, пронизывается сосудами, исходящими из ее портальной части с анэхогенным содержимым, и их стенки белые, т.е. эхогенные. Вены печени имеют древообразную картину, но лишены эхогенной стенки. Они сообщаются с каудальной полой веной на диафрагмальной поверхности печени. Артерии и желчные протоки печени не определяются.

Желчный пузырь располагается по правую сторону от медианной части печени в виде анэхогенной груши с эхогенным контуром. В норме желчный пу-

67

зырь имеет хорошо визуализируемые стенки, ровные и чёткие контуры (рис.53,54). После еды или рвоты желчный пузырь опорожняется и его визуализация невозможна.

Объективной оценки определения гепатомегалии при УЗИ не существует. Предположительно об увеличении печени судят, если печень расположена непосредственно под «эхографическим зондом» и при этом широко выступает за гипохондральную дугу. При этом наблюдают каудальное смещение органов, расположенных на висцеральной поверхности печени – желудок, почки, селезенка. Края левой латеральной доли печени в норме острые, при гепатомегалии становятся округлыми. Затем исследуют каудо-дорсальную часть правой доли печени, она располагается дорсально и справа между диафрагмой и краниальным полюсом правой почки, имеет утонченную форму и достигает одной трети краниальной части корпуса правой почки, располагаясь на расстоянии нескольких сантиметров от диафрагмы.

После определения размера печени исследуют ее эхоструктуру (паренхиму). При эхографическом исследовании можно установить диффузные поражения печени. Так, общее снижение эхогенности может быть связано с острым воспалительным процессом, инфильтрацией, венозным застоем (рис.55-61). Увеличение эхогенности печени сопоставимо с фиброзом, циррозом, амилоидозом. Локальные повреждения составляют вторую группу эхографических аномалий печени. Различают гипоэхогенный характер повреждений: киста (рис.55), абсцесс, опухоль (рис.58) и гиперэхогенный характер (очаги некроза, гематома, гиперплазия).

Далее исследуются желчевыводящие пути. При подозрении на холестаз обнаруживается дилатация желчного протока, часто искривленного, располагающегося между шейкой желчного пузыря и воротной частью печени. Также устанавливают выраженную складчатость желчного пузыря и желчные камни, которые представляют собой гиперэхогенную структуру, выражающуюся в виде теневого конуса (рис.55-61).

Особенности ультразвукового исследования печени лошадей. При проведении УЗИ печени у взрослых лошадей используются датчики 2,5 – 5,0 МГц, а у жеребят 7,5 – 10 МГц. Печень исследуют справа в области 6-15 межреберья каудально и вентрально по отношению к правому лёгкому, а также слева с 6 по 9 межреберье. Визуализация печени у взрослых лошадей позволяет установить гепатомегалию, фиброз, атрофию правой доли печени у старых лошадей. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет отличить воротные вены от вен печени и оценить их диаметр и состояние. У воротных вен определяются более толстые гиперэхогенные стенки, а стенки печёночных вен сливаются с прилегающей паренхимой печени, поэтому они трудно различимы.

Интраоперационное УЗИ в последние годы в гуманной медицине является «золотым стандартом» в диагностике новообразований печени. Показанием к интраоперационному ультразвуковому исследованию печени яв-

68

ляются выявленные при предшествующем трансабдоминальном УЗИ очаговые образования в паренхиме органа. Методика интраоперационного ультразвукового исследования позволяет точно определить локализацию и количество новообразований, их форму и структуру, а также взаимоотношение с окружающими сосудами. Особенно это касается образований, которые не выявляются при наружном осмотре и пальпации печени после проведенной широкой лапаротомии. Четкость изображения существенно повышается изза отсутствия искажающих факторов: кожи и подкожной клетчатки, внутренних органов, расположенных в эпигастральной области (желудок, участки тонкой и толстой кишки), артефактов, дыхательной подвижности органа, что в некоторых случаях может сократить время операции или изменить ее ход, и в результате уменьшается риск послеоперационных осложнений.

Интраоперационное УЗИ печени выполняется на аппарате с помощью мультичастотного микроконвексного датчика частотами 6,5-8 МГц. Такой диапазон частот позволяет получить наилучшее изображение на небольшой глубине (до 15 см). Исследование проводится асептично в условиях стерильной операционной. Если нет возможности подвергнуть аппарат и датчик стерилизации, то его следует поместить в стерильную перчатку с небольшим количеством буфера (геля для УЗИ) на внутренней поверхности. Интраоперационное УЗИ выполняет врач ультразвуковой диагностики или непосредственно хирург, выбирая оптимальный режим работы аппарата.

Ультразвуковая допплерография сосудов печени. Допплерография -

совокупность методов ультразвуковой диагностики, основанных на эффекте Допплера - изменении частоты ультразвуковых волн, отражённых от движущихся частиц крови. Допплеровский сдвиг частот даёт возможность судить о направлении и скорости кровотока. Передавая серию ультразвуковых импульсов в ткани, получают на экране монитора график, показывающий изменение скорости с течением времени (частотный спектр эхо-сигналов от кровотока, или допплеровский спектр) на заданной глубине. Такой режим (импульсный или спектральный) позволяет оценить направление кровотока внутри сосуда, измерить линейную скорость и вычислить на этой основе ряд важных параметров.

Дуплексное ультразвуковое исследование - дополнение двумерного изображения в реальном времени цветным изображением кровотока или его допплеровским спектром; преимущество - выбор размеров и локализации пробного объема для допплеровской оценки кровотока. Наложение цветного допплеровского изображения кровотока на двумерное изображение в серой шкале даёт карту его распределения в изучаемом слое тканей. Цветное допплеровское картирование обеспечивает обзор васкуляризации и определение направления кровотока, но без одновременных измерений скорости.