Андреева, СД методы исследования печени

51

Рисунок 43 – Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при помощи аппарата фирмы Mindray

Рисунок 44 – Игла Tru-Cut для биопсии печени

52

Рисунок 45 – Ультразвуковые изображения брюшной полости кошки: вверху - допплеровское сканирование каудальной полой вены и аномального параллельного сосуда. Одинаковый цвет (синий) говорит об одинаковом направлении тока крови. Внизу – доплеровское сканирование на уровне анастомоза с воротной веной (PV). Образующий шунт сосуд лежит глубже краниальной брыжеечной вены. Наблюдается ослабление кровотока в воротной вене и обратное направление тока крови от печени в воротной вене и шунте (красный цвет) (по Brown J.C., 2010)

53

Рисунок 46 - МРТ аппарат открытого типа

Рисунок 47 - МРТ аппарат закрытого типа (тоннельный)

54

Печень, помимо всех прочих функций, выполняет функцию депо крови в организме. Сосуды печени могут вмещать до 20% всей крови в организме. При уменьшении объема циркулирующей крови депонированная кровь выбрасывается в кровяносное русло. В связи с этим она может влиять на кровообращение всего организма. Внутрипеченочные артерии и вены имеют сфинктеры, которые в очень широких пределах могут изменять кровоток в печени, который в среднем составляет 23 мл/мин. В норме почти 75 % мелких сосудов печени выключено сфинктерами из общей циркуляции. При повышении общего кровяного давления происходит расширение сосудов печени и печеночный кровоток в несколько раз возрастает. Наоборот, падение кровяного давления приводит к сужению сосудов в печени и печеночный кровоток уменьшается.

Норадреналин и симпатическая нервная система повышают сопротивление сосудов печени, что уменьшает количество крови, протекающей через печень. Блуждающий нерв, наоборот, уменьшает тонус сосудов печени, что увеличивает количество крови, протекающей через печень. Печень весьма чувствительна к недостатку кислорода. В условиях гипоксии в печени образуются сосудорасширяющие вещества, снижающие чувствительность капилляров к адреналину и увеличивающие печеночный кровоток. При длительной аэробной работе (физическая нагрузка) увеличение печеночного кровотока может достичь такой степени, что печень сильно увеличивается в объеме и начинает давить на свою наружную капсулу, богато снабженную нервными окончаниями. В результате появляется болезненность в области печени и при пальпации в эпигастрии.

3.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

3.1Клинические методы исследования

3.1.1Анамнез. В отношении анамнеза жизни, в первую очередь, необ-

ходимо учитывать два фактора: кормление и характер эксплуатации.

В группу риска по заболеваниям печени входят животные:

с учетом кормления:

- всеядные, плотоядные, получающие корма с высоким содержанием жира;

- жвачные при избыточном белковом кормлении на фоне дефицита легкопереваримых углеводов;

- животные, получающие корма нехарактерные для своего вида.с учетом эксплуатации:

-высокоудойные коровы;

-животные на интенсивном откорме;

-лошади – продуценты сывороток.

Подозрение на заболевание печени возникает, если в анамнезе болезни симптомы нарушения деятельности пищеварительной, нервной, мочевой си-

55

стем, а также нарушения гемостаза (свертывания крови). Перечисленные ниже клинические симптомы не являются специфическими.

Клинические симптомы нарушения функции печени:

Симптомы системы пищеварения: стойкая анорексия, отрыжка (у животных с однокамерным желудком), рвота, кахексия, асцит, кал серого цвета, с прогорклым запахом, тестоватой, жирной консистенции.

Нервные симптомы: общая слабость, кома, клонические судороги.

Урологические симптомы: полиуро-полидипсия.

Симптомы нарушения гемостаза: кровоизлияния на слизистых, увеличение времени кровотечения. Иктеричность - выражена не всегда.

Возможные причины поражения печени:

Вирусные: аденовироз собак, инфекционный перитонит кошек, герпес, лейкоз.

Бактериальные: лептоспироз, туберкулез, сальмонеллез, клостридиоз, колибактериоз.

Протозоонозы: токсоплазмоз.

Отравления: соланином картофеля, токсинами грибов рода

Fusarium, Stachybotrius, Aspergillus, пестицидами, мочевиной, фенолом, по-

варенной солью.

Гельминтозы: эхинококкоз, фасциолез, дикроцелиоз, описторхоз.

Болезни нарушения обмена: ожирение, кетоз, идиопатический липидоз кошек, сахарный диабет.

Опухоли: лимфосаркома, аденома, аденокарцинома.

Подозрения на заболевания печени могут возникнуть, если в анамнезе обнаруживается применение некоторых лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты, обладающие гепатотоксическим действием:

-ангельминтики (четыреххлористый углерод, ивермектин, мебендазол, оксибендазол, фебантел/ празиквантел);

-противомикробные препараты (тетрациклины, эритромицин, энрофлоксацин, гризеофульвин, биомицин, триметоприм;

-препараты разных фармакологических групп (барбитураты, андрогены, диуретики, глюкокортикоиды, препараты фосфора, меди, селена, железа).

3.1.2 Осмотр. Исследование печени общеклиническими методами связано с большими трудностями вследствие того, что печень глубоко скрыта в брюшной полости. Ценные с диагностической точки зрения результаты можно получить при ее увеличении (гепатомегалии).

Вследствие сильного увеличения печени при эхинококкозе, хроническом гепатите, циррозе, гепатозах (жировая дистрофия, амилоидоз), туберкулезе и новообразованиях осмотром обнаруживают выпячивание в области

56

правого подреберья, иногда передний угол правой голодной ямки оказывается выровненным. У собак и кошек при равномерном увеличении печени (симметричная гепатомегалия) выпячивание наблюдается в передней части эпигастрия (область мечевидного хряща), а также в области правого и левого подреберий, особенно оно заметно при положении животного на спине или на боку. Гепатомегалия нередко сопровождается портальной гипертензией. При этом осмотром выявляют расширение и переполнение подкожных сосудов брюшной стенки, а также увеличение объёма живота вследствие развития асцита.

Кроме того, осмотром определяют желтушное окрашивание (иктеричность) слизистых оболочек, склер глаз и непигментированных участков кожи (внутренняя поверхность уха). Осмотр с целью выявления иктеричности проводят только при дневном освещении. Оттенки иктеричности варьируют в зависимости от причины ее возникновения: лимонно-желтый при гемолитической желтухе, желто-оранжевый - инфекционная иктеричность, желтопалевый – холестатическая иктеричность.

При определении желтушности у собак надо иметь в виду, что у этого вида животных очень низкий порог выведения билирубина и желтуха развивается только при очень большом накоплении пигмента в крови, когда почки не справляются с выведением его избытка. У лошадей наличие незначительной желтушности слизистых оболочек определить трудно, так как у многих животных, находящихся на пастбище, в крови обнаруживается высокая концентрация природных каротиноидов, а также голодание в течение 24 часов (анорексия) приводит к незначительному повышению концентрации сывороточного билирубина, что также проявляется желтушным окрашиванием. При синдроме изоэритролизиса у новорожденных жеребят или бабезиозе у взрослых лошадей наблюдается резко выраженная иктеричность склеры.

3.1.3 Пальпация. В норме печень у животных не выходит за реберную дугу, поэтому ее пальпация возможна только у мелких животных, имеющих тонкие брюшные стенки, благодаря чему возможно продвижение пальцев под реберную дугу.

У крупного рогатого скота, при отсутствии гепатомегалии, печень не пальпируется. Возможно только проведение исследования на наличие чувствительности печени к давлению (болезненности). Болезненность характерна для воспалительных поражений (гепатит) с переходом воспалительного процесса на капсулу, также она может возникать при растяжении капсулы (абсцесс, застойная гиперемия). Исследование печени на болезненность проводят методом толчкообразной пальпации по С.И. Смирнову. С этой целью накладывают ладонь правой руки на область печени и проводят толчки в направлении вниз и вперед. Либо согнутыми пальцами проводят проникающую пальпацию в четырех последних межреберных промежутках

57

справа.

Уовец и коз край печени пальпируют, продвигая пальцы под правую реберную дугу позади области сычуга.

Улошади печень в норме не выходит за границу легких, поэтому клиническому исследованию не доступна.

Усвиней пальпация печени затруднена в связи с большим отложением жира в подкожной клетчатке. У тощих свиней и поросят исследование проводят так же, как у собак.

Укошек и собак пальпация вначале проводится в стоячем положении. Для более точного исследования проводят пальпацию в положении животного на правом боку (при этом печень плотнее прилегает к брюшной стенке

иболее доступна для исследования) и на спине, продвигая пальцы между брюшной стенкой и передней поверхностью печени. Давление усиливают постепенно, чтобы не вызвать резких сокращений брюшных мышц.

При значительном увеличении размера печени её задний край может выходить за пределы реберной дуги (в основном, справа), при этом он становится доступным для пальпации через брюшную стенку. При пальпации определяют свойства поверхности печени и консистенцию доступного для исследования участка.

При гепатомегалии задний край печени пальпируется в виде плотного тела, перемещающегося синхронно с дыхательными движениями позади правой реберной дуги, а у собак и кошек в области эпигастрия. Печень вследствие непосредственной близости с диафрагмой обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости.

Различают симметричную гепатомегалию. При этом печень плотная, гладкая с поверхности (застойная гиперемия, амилоидоз). А также ассиметричную гепатомегалию: печень плотной консистенции, с неровными краями, бугристая (цирроз, опухоли). Иногда можно определить флюктуацию (абсцессы печени, эхинококкоз).

Укрупных животных при увеличении печени наружную пальпацию целесообразно дополнять внутренней, через прямую кишку. При этом печень пальпируется справа позади корня брыжейки.

При смещении края печени за реберную дугу, надо иметь в виду, что оно может быть вызвано наличием интраторакальных патологических процессов (гидро-, пневмоторакс, альвеолярная эмфизема легких). При этом характеристики консистенции и свойств поверхности выступающего заднего края органа не изменены. Печень мягкая, гладкая с поверхности, безболезненная.

Желчный пузырь в норме у животных не пальпируется, так как, располагаясь с висцеральной поверхности печени, не выходит за границу ее нижнего края. Исключение составляют овцы и козы, у которых желчный пузырь опускается за вентральный край печени и даже может выходить за границу

58

реберной дуги в области 9-10 межреберного пространства справа.

3.1.4 Перкуссия. Проведение перкуссии печени наиболее легко осуществимо у крупного рогатого скота, так как её дорсальный край на большом протяжении соприкасается с реберной стенкой, поэтому у жвачных всегда имеется область нормальной печеночной тупости. У крупного рогатого скота она расположена справа в верхней части 10-12 межреберных промежутков (рис. 48). Передняя граница печеночного притупления прилегает к задней границе перкуторного треугольника легких. Верхняя граница сливается с почечным притуплением. Задняя граница спускается по 12 межреберью до линии седалищного бугра, а затем идет вперед до точки пересечения линии седалищного бугра с 10 ребром. Таким образом, образуется четырехугольник. Задняя и нижняя границы печени не выходят за пределы области печеночной тупости (задняя до 13 ребра, нижняя до линии седалищного бугра при перкуссии в 12 межреберном промежутке).

Рисунок 48 - Область печёночного притупления у крупного рогатого скота: 1- область нормального печёночного притупления; 2 – область притупления при гепатомегалии; 3 - реберная дуга (по Домрачеву Г.В.)

Умелкого рогатого скота печеночная тупость расположена в 8-12 межреберных промежутках и имеет те же границы, что и у крупного рогатого скота.

Улошади печень с помощью перкуссии обнаружить не удается, печеночного притупления в норме не находят.

59

Усвиней перкуссия печени представляет большую трудность, в связи с большим отложением жира в подкожной клетчатке. В норме печень в правом подреберье доходит до 12, в левом до 10 ребра.

Усобак область нормального печеночного притупления находится справа в 7-12 межреберных промежутках вдоль всей задней границы легких. В области 10-12 межреберий она не достигает реберной дуги, а на уровне 7-9 межреберий выходит за реберную дугу на ширину 1-3 пальцев. Слева область печеночного притупления расположена в 7-9 межреберьях вдоль всей задней границы легких. Нижняя ее граница, спускаясь за реберную дугу, сливается с тупостью противоположной стороны.

Появление области печеночного притупления у лошади - всегда патологический симптом, служащий признаком значительного увеличения печени (выходит из-за края легкого и подходит к реберной дуге). Притупление, прежде всего, появляется справа, сверху позади задней границы легкого (16 межреберье). При дальнейшем увеличении печени область притупления распространяется в краниовентральном направлении, иногда достигая 10 межреберного промежутка. В каудовентральном направлении граница притупления достигает реберной дуги, а при пятикратном увеличении печени находится посредине между реберной дугой и белой линией живота.

Укрупного рогатого скота, в отличие от лошади, можно определить и менее значительное увеличение печени. Увеличение границ большей частью происходит в каудальном и вентральном направлении. Притупление в области правой голодной ямки может заходить довольно далеко кзади в вентральном направлении, как правило, не выходит за границу реберной дуги.

Усобак увеличение области печеночного притупления происходит в каудальном направлении. Она выходит за 13 ребро справа и за 10 ребро слева. Также может изменяться передняя граница печеночного притупления, при этом задняя граница легких перемещается в краниальном направлении.

Значительное увеличение печени может быть при лейкозе, туберкулезе печени, эхинококкозе, лептоспирозе, протозойных заболеваниях.

Болезни печени, сопровождающиеся её увеличением:

гепатит (острый и хронический);

гепатозы (токсическая дистрофия, амилоидоз, липидоз);

застойная гиперемия;

новообразования.

Причины, способные исказить топографическое положение печени и

симулировать гепатомегалию:

беременность;

переполнение преджелудков у жвачных;

интраторакальные патологические процессы (гидро-, пневмоторакс, альвеолярная эмфизема).

60

Кроме того, при перкуссии печени необходимо учитывать, что лежащие под печенью петли кишечника дают довольно громкий тимпанический звук, который может препятствовать не только установлению границ печени, но и вообще установлению печеночного притупления.

3.2Инструментальные методы исследования

3.2.1Рентген. Показаниями для рентгенологического исследования печени являются: подозрение на гепатит, цирроз, болезненность в брюшной полости, иктеричность, гепатомегалия, обнаруженная при пальпации, асцит, поли- уро-полидипсия.

При рентгенографии сложно различить доли печени и желчный пузырь, т.к. они тесно располагаются по отношению друг к другу и имеют одинаковую плотность. Краниальная поверхность печени ограничена диафрагмой, а каудальная желудком. Боковая рентгенографическая проекция печени имеет форму треугольника, а передняя проекция – форму полумесяца. Когда желудок заполнен жидким содержимым и накладывается на силуэт печени, то различить

их невозможно. Свободный край печени хорошо просматривается, потому что он окружен жиром. Он всегда должен иметь острую форму, образуя угол 20-300 по отношению к брюшной стенке, незначительно выступая за реберную дугу у взрослых кошек и собак (рис. 44 - 46).

Основное значение рентгенологического исследования печени заключается в определении размера печени путем соотношения длинной оси желудка и свободного каудо-вентрального края печени. Если желудок смещается каудально (в норме у собак зона каудальной проекции располагается на уровне 11 межреберья), то следует говорить о гепатомегалии. Каудальное смещение правой почки подразумевает гипертрофию каудальной доли печени. Также о гепатомегалии свидетельствует утолщение свободного края печени. Гомогенное увеличение силуэта печени свидетельствует о ее диффузной инфильтрации (сахарный диабет, синдром Кушинга), опухоли, циррозе. Наличие четко выраженной массы свидетельствует о локальной персистенции новообразования, наличии абсцесса. Если контур печени сильно притуплен, с неравномерной окружностью, то это может указывать на цирроз или опухоль. Рентгенография применяется также при подозрении на микрогепатию, при этом ось желудка смещена краниально, что указывает на атрофию печени при циррозе или фиброзе.

При подозрении на порто-системное шунтирование применяют мезентериальную ангиографию (рис. 49,50,51). Проводится инъекция 2,0-10,0 мл йодистого контрастного продукта в периферическую брыжеечную артерию (через лапароскопический разрез). Рентгеновский снимок выполняют сразу после введения рентгеноконтрастного вещества, это позволяет установить анастомоз между мезентериальной (брыжеечной) и портальной венами. Рентгенографическое исследование не позволяет оценить картину паренхимы печени, т.к. она дает однородную контрастность, как у жидкости. Иногда можно наблюдать