10.Транзиторные особенности обмена веществ.

Катаболическая направленность обмена — переходное состояние, характерное для новорождённых первых 3 дней жизни, когда энергетическая ценность высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена.

Катаболизму первых дней жизни способствует избыток глюкокортикоидов.

Гипогликемия — состояние, часто возникающее в период новорождённое™ (у 8-11% новорождённых). Критерием неонатальной гипогликемии принято считать содержание глюкозы в крови 2,2 ммоль/л и ниже. Минимальных значений уровень глюкозы в крови достигает на 3-4-е сутки жизни.

Транзиторный ацидоз — пограничное состояние, характерное для всех детей в родах. У здорового новорождённого ацидоз в первые дни жизни обычно компенсирован (рН 7,36), хотя дефицит оснований может достигать 6 ммоль/л. Критический порог дефицита оснований, при котором возможны серьёзные поражения ЦНС у новорождённых, составляет 14 ммоль/л.

Транзиторная гипокалъциемия и гипомагниемия — пограничные состояния, развивающиеся редко, тогда как снижение уровня кальция и магния в крови в первые 2 суток возможно у многих детей. К концу 1-х суток жизни концентрация кальция падает до 2,2-2,25 ммоль/л, магния — до 0,66-0,75 ммоль/л. Нормальные значения для всех возрастных групп: содержание общего кальция — 2,1-2,7 ммоль/л, ионизированного — 1,17-1,29 ммоль/л. К концу раннего неонатального периода нормализуется содержание кальция и магния в крови. Транзиторная гипокальциемия и гипомагниемия обусловлена функциональным гипопаратиреоидизмом в раннем неонатальном периоде.

11.Транзиторные состояния, связанные с нарушением функции почек.

• транзиторная протеинурия — у новорождённых первых дней жизни возникает вследствие увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров;

• мочекислый диатез {могекислый инфаркт) развивается у трети детей 1-й недели жизни в результате отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек. Причина —катаболическая направленность обмена веществ, распад большого количества клеток, преимущественно лейкоцитов,из ядер которых высвобождается много пуриновых и пиримидиновых оснований.

36. Признаки доношенного плода. Оценка по шкале Апгар. Обработка пуповинного отростка.

Зрелость плода можно определить по следующим признакам: 1.Масса плода 2600-5000г, рост 48-54см 2.Грудь выпуклая, пупочное кольцо посередине между лобком и нижним краем грудины 3.Кожа бледно-розовая, хорошо развита подкожная жировая сетчатка. На коже имеются лишь остатки сыровидной смазки, почти нет пушковых волос, ноготки достигают кончиков пальцев рук и ног. 4.Упругие хрящи ушных раковин и носа. 5.У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. 6.Новорожденный активно двигается, хорошо сосет при прикладывании к груди. Крик громкий. Глаза открыты.

Для оценки состояния доношенного новорожденного используют шкалу Апгар:

Признак	Баллы
	0	1	2
Сердцебиение	Отсутствует	Менее 100 в мин	100-140 в мин
Дыхание	Отсутствует	Редкие, единичные	Хорошее, крик
Рефлексы	Нет реакции на раздражение подошв	Гримаса или движения	Движения, громкий крик
Мышечный тонус	Отсутствует	Снижен	Активные движения
Окраска кожи	Белая, цианотичная	Розовая, акроцианоз	Розовая

Оценка состояния новорожденного производится на 1-й и 5-й минуте жизни, поэтому записывается в виде двух цифр. Обычно 8-9 баллов. 

Обработка пуповинного отростка.

Оснащение. Стерильные палочки с ватными шариками, резиновые перчатки; другие: 1% раствор бриллиантового зеленого или 5% раствор перманганата калия, принадлежности для дезинфекции.

1. Вымыть тщательно руки, обеззаразить их. Надеть передник и стерильные резиновые перчатки. 2. На пеленальный столик положить теплую стерильную пеленку. 3. Взять осторожно ребенка и положить на пеленку. 4. Взять стерильную палочку с ватным шариком. 5. Смочить 1% раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором перманганата калия. 6. Осторожно захватить лигатуру рукой, подняв за нее пуповинный остаток вверх. 7. Обработать срез пуповинного остатка палочкой с ватным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом, а затем весь остаток сверху вниз по направлению к основанию. (Когда пуповинный остаток мумифицируется, обработать сначала его основание, а затем снизу вверх весь остаток.) 8. Этой же палочкой обработать кожу вокруг пуповинного остатка от центра к периферии. 9. Сменить палочку, смочить ее в 1% растворе бриллиантового зеленого или 5% растворе перманганата калия и обработать пуповинный остаток в той же последовательности, не касаясь кожи живота. 10. Поддерживать пупочный остаток сухим и чистым. 11. Тщательно следить за признаками инфекции: гиперемия, отек, гнойное или сукровичное выделения, неприятный запах. 12. Не накрывать пуповинный остаток подгузником. 13. Обеззаразить пеленальный столик, фартук и резиновые перчатки. 14. О проведении туалета пуповинного остатка сделать отметку в документации.

37. Система организации акушерско-гинекологической помощи в РК

Положение о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь разработано в целях совершенствования и обеспечения акушерско-гинекологической помощи с целью охраны репродуктивного здоровья женщин в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (далее - АПО), независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.

Акушерско-гинекологическая помощь оказывается в следующих АПО:

1) организации первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП):

поликлиника (городская, районная, сельская);

врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, медицинский пункт;

2) организации здравоохранения, оказывающие консультативно-диагностическую помощь (далее - КДП):

консультативно-диагностические центры/ поликлиники.

В организациях здравоохранения ПМСП доврачебная и квалифицированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения по охране репродуктивного здоровья женщин оказывается врачами общей практики, участковыми терапевтами/педиатрами, фельдшерами, акушерами и медицинскими сестрами.

В организациях здравоохранения КДП специализированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения по охране репродуктивного здоровья женщин оказывается врачами акушер-гинекологами и другими специалистами.

Режим работы государственных и негосударственных АПО, оказывающих гарантированный объем бесплатной медицинской помощи устанавливается в соответствии с действующим законодательством.

Акушерско-гинекологические отделения (кабинеты) в составе организаций здравоохранения ПМСП и КДП организуют акушерско-гинекологическую помощь женщинам вне и во время беременности, в послеродовом периоде, предоставляют услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья, а также профилактику, диагностику и лечение гинекологических заболеваний репродуктивной системы путем:

1) диспансерного наблюдения беременных в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода с выделением женщин «по факторам риска»;

2) выявления беременных, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов, профильные лечебные учреждения с экстрагенитальной патологией, с соблюдением принципов регионализации перинатальной помощи;

3) направления беременных, рожениц, родильниц для получения специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи в медицинские организации республиканского уровня;

4) проведения дородового обучения беременных по подготовке к родам, в том числе к партнерским родам, предоставления возможности посещения родовспомогательного учреждения беременными женщинами, в котором планируются роды, информирование беременных о тревожных признаках, об эффективных перинатальных технологиях, принципах безопасного материнства, грудного вскармливания и перинатального ухода;

5) проведения патронажа беременных и родильниц;

6) консультирования и оказания услуг по вопросам планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья;

7) обследования женщин фертильного возраста с назначением, при необходимости углубленного обследования с использованием дополнительных методов и привлечением узких специалистов для своевременного выявления экстрагенитальной, гинекологической патологии и взятия их на диспансерный учет;

8) в зависимости от уровня репродуктивного и соматического здоровья женщины включаются в группы динамического наблюдения для своевременной подготовки к планируемой беременности с целью улучшения исходов беременности для матери и ребенка;

9) организации и проведения профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления экстрагенитальных заболеваний;

10) обследования и лечения гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в стационарозамещающих условиях;

11) выявления и обследования гинекологических больных для подготовки к госпитализации в специализированные медицинские организации;

12) диспансеризации гинекологических больных, включая реабилитацию и санаторно-курортное лечение;

13) выполнения малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий;

14) обеспечения преемственности взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных;

15) проведения экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам и гинекологическим заболеваниям, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направления в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

16) оказания медико-социальной, правовой и психологической помощи;

17) повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан;

18) внедрения в практику современных безопасных диагностических и лечебных технологий, мер профилактики и реабилитации больных с учетом принципов доказательной медицины;

19) выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции;

20) проведения мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, подготовке к материнству, грудному вскармливанию, планированию семьи, профилактике абортов и инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции и других социально-значимых болезней;

21) проведения анализа показателей работы акушерско-гинекологических подразделений (кабинета), статистического учета, оценки эффективности и качества медицинской помощи, разработки предложений по улучшению акушерско-гинекологической помощи;

22) проведения образовательной работы с населением, врачами и акушерками в следующих формах: индивидуальные и групповые беседы, лекции, витражи, публикации в печатных и электронных средствах массовой информации (телевидение, радио и интернет). Проведение образовательной работы осуществляется совместно с центрами формирования здорового образа жизни. Учет проделанной работы ведется вжурнале регистрации информационно-образовательной работы медицинской организации по форме 038-1/у, утвержденной приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения», зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697.

Приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

38. Артериальные гипертензии связанные с беременостью.

 Гипертензия у беременных. Различают 4 типа артериальной гипертензии во время беременности:

1. Гипертензия, индуцированная беременностью, без протеинурии и выраженных отеков (ГИБ).

   1. Возникает после 20-й недели беременности и исчезает после родов.

   2. Скорее всего является адаптивной реакцией, возникающей в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла беременной ( мозг, почки и др.).

2. Преэклампсия или гипертензия, индуцированная беременностью, с протеинурией (0,3 г/л и более) и/или выраженными отеками.

   1. Возникает после 20-й недели беременности (за исключением случаев пузырного заноса).

   2. Определяется как гестоз второй половины беременности.

3. Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности.

   1. Гипертензия существовала до беременности или определяется до 20-й недели беременности.

   2. Гипертензия продолжается более 6 недель после родов.

4. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией.

   1. К имевшейся до беременности артериальной гипертензии или к гипертензии, выявленной в первую половину беременности, присоединяются симптомы гестоза второй половины беременности.

   2. Определяется как сочетанный гестоз.

Критерии артериальной гипертензии.

1. Повышение систолического АД до 140 мм рт. ст.

2. Повышение диастолического АД до 90 мм рт. ст.

3. Об истинном повышении АД можно судить на основании не менее 2-х измерений, проведенных с интервалом в 4-6 часов или более после отдыха беременной.

4. Временной интервал менее 4-х часов допускается:

   1. Если должны быть проведены роды по экстренным показаниям.

   2. Если величина диастолического АД равна или более 110 мм рт. ст.

39. Обезболивание родов.

Фармакологическое (лекарственное) обезболивание (внутривенные инъекции, ингаляции; до XX века — приём настоек, порошков, таблеток):

1. наркотическое обезболивание (морфий,настойка опия, наркотические анальгетики типапромедола);

2. ингаляционная анестезия (вдыхание анестетика — паров хлороформаили смесизакись азота+ кислород).

3. местная инфильтрационная анестезия (локальное вкалывание препарата, например, в область промежности).

4. общая анестезия (применяется только при возникновении экстренных ситуаций во время родов; не рекомендуется принедоношенностиплода, так как есть риск поврежденияцентральной нервной системыноворождённого, в случае, если препараты, применяющиеся при полном наркозе, проникнут черезплацентук плоду).

Многие специалисты выступают против разновидностей лекарственного обезболивания родов. Во-первых, имеется риск (хотя и небольшой) побочных эффектов. Во-вторых, нарушается естественный ход родов (введение лекарств может притормаживать или ослаблять родовую деятельность). Перед применением любого обезболивающего средства требуется обязательная консультация акушера-гинеколога и врача-анестезиолога.

Механико-хирургическое воздействие (точечное раздражение определённых участков +/- инъекции):

• Регионарная анестезия (эпидуральнаяилиспинальная).

• Рефлексотерапия.

• Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС).

Нелекарственные методы (психофизиопрофилактическое воздействие):

• Гипносуггестивные методики

• Психопрофилактический метод

• Методика абдоминальной декомпрессии

40. Анатомически узкий таз. Особенности ведения родов.

Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

Анатомически узкий таз в свою очередь делится на:

• общеравномерносуженный таз - уменьшены все размеры;

• простой плоский таз – только прямые размеры уменьшены;

• плоскорахитический таз – наиболее сужен прямой размер входа в таз со значительными изменениями крестца;

• общесуженный плоский таз – объединение показателей плоского и общеравномерносуженного таза.

На данный момент врачи говорят о частых случаях уплощения крестцовой впадины и поперечносуженного таза.

У анатомически узкого таза существуют и степени сужения в зависимости от показателей истинной конъюгаты (ИК). Она вычисляется так: диагональная конъюгата минус 1,5-2 см. Диагональная конъюгата измеряется при влагалищном осмотре – расстояние от самой выдающейся точки мыса крестца до нижнего края симфеза. Обычная длина диагональной конъюгаты – 12,5-13 см.

Существует еще и другой метод вычисления истинной конъюгаты: наружная конъюгата минус 9 см.

Существует 2 классификации степеней сужености таза. По классификации Литцмана:

• I степень – до 9 см;

• II степень – до 7,5 см;

• II степень – до 5,5 см;

• IV степень – меньше 5,5 см.

При I и II степени возможны естественные роды. При III и IV степени показано кесарево сечение.

По классификации Крассовского разделяют:

• I степень – от 9,5 см до 11 см;

• II степень – от 6,5 см до 9,5 см;

• III степень – меньше 6,5 см.

Ведение родов.

Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов.

В дородовом отделении беременную тщательно обследуют:

• Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения.

• Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние.

• Выявляют сопутствующую акушерскую и экстраге-нитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

1) сужение таза III—IV степени;

2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению.

В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать - постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод.

• Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

• При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.

• Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводится в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых выявляются затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути.

Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании.

Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся:

1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности;

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;

4) появление потуг при высоко стоящей головке;

5) положительный признак Вастена.

Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благополучным.

Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы.

Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.

Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному ро-доразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.

Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера.

41. Обструкция в родах. Причины. Тактика ведения.

Причиной обструкции в родах может стать узкий таз. Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз.

Анатомически узкий таз – это таз в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

К клиническому узкому тазу относят с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину.

Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстраге-нитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

1) сужение таза III—IV степени;

2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

42. Неудовлетворительный прогресс в родах ( затянувшаяся латентная и активная фазы). Тактика ведения.

Затянувшаяся латентная фаза родов

Латентная фаза родов - это время между началом родовой деятельности и началом активной фазы (подъем кривой, обозначающей раскрытие шейки матки). Средняя продолжительность латентной фазы у первобеременных женщин составляет 8,6 ч, у повторнородящих - 5,3 ч.

О затянувшейся латентной фазе можно говорить в случаях, когда ее продолжительность составляет 20 ч у первородящих и 14 ч - у повторнородящих женщин.

Самым адекватным признаком начала родов необходимо считать сглаживание и раскрытие шейки матки.

Частота. Затянувшаяся латентная фаза наблюдается у 1,45 % первородящих и у 0,33 % повторнородящих женщин.

Причины. Наиболее частым этиологическим фактором (около 50 % случаев), обусловливающим затянувшуюся латентную фазу у первородящих женщин, является раннее и излишнее применение седативных и обезболивающих средств во время родов. В подобных случаях восстановление нормального течения родов обычно происходит после прекращения действия этих лекарственных средств. Второй причиной развития осложнения у первородящих женщин служит недостаточная степень зрелости шейки матки в начале родов. Шейка остается плотной, несглаженной и нераскрытой.

Наиболее распространенная причина затянувшейся латентной фазы у повторнородящих женщин - развитие ложных родов. Если они наблюдаются приблизительно у 10 % первородящих женщин с первоначальным диагнозом затянувшейся латентной фазы, то у многорожавших с тем же диагнозом они отмечаются более чем в 50 % случаев. Различие в частоте ложных родов свидетельствует о том, насколько тяжело установить начало родов у повторнородящих женщин.

Ведение родов при затянувшейся латентной фазе родов

Существует два подхода к ведению беременных с затянувшейся латентной фазой:

1) соблюдение покоя

2) стимуляция родовой деятельности окситоцином.

Оба метода позволяют получить приблизительно одинаковые результаты, помогая устранить имеющиеся нарушения родовой деятельности примерно в 85 % случаев.

При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства роженицы, главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка матки), а также предпочтительность использования того или другого метода как для матери, так и для акушера.

Если решено избрать методом ведения соблюдение покоя (лечебный сон), беременной следует внутримышечно ввести 0,015 г морфина с последующим назначением секобарбитала.

Затянувшаяся активная фаза родов

Затянувшаяся активная фаза родов - характеризуется замедленным раскрытием шейки матки. При этом скорость раскрытия составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч - у многорожавших женщин.

Диагностика. Для постановки диагноза затянувшейся активной фазы необходимо наличие следующих условий.

• Роженица должна находиться в активной фазе родов. Иногда при латентной фазе/родов с раскрытием шейки на 3-4 см может быть ошибочно поставлен диагноз затянувшейся активной фазы, когда еще не зарегистрирован подъем кривой, характеризующий начало активной фазы родов.

• Родовая деятельность у роженицы еще не должна достигнуть фазы замедления. Иногда путают затянувшуюся фазу замедления (нарушение, обусловленное остановкой) и затянувшуюся активную фазу (расстройство, связанное с увеличением продолжительности). Это особенно часто наблюдается при комбинированных аномалиях родовой деятельности (например, продолжительная активная фаза и затянувшаяся фаза замедления). Однако подобной путаницы не произойдет, если внимательно оценить показатели кривой, характеризующей процесс родов. В то же время для нарушения, связанного с увеличением продолжительности, характерно медленное раскрытие шейки матки, приводящее к изменению всей продолжительности активной фазы.

• У роженицы должно быть произведено как минимум два влагалищных исследования с перерывом в 1 ч. Однако более точный диагноз можно поставить в том случае, если определение степени раскрытия шейки основывается на партограмме, построенной с учетом данных 3 или 4 влагалищных исследований, выполненных в течение 3-4-часового периода.

Частота. Продолжительная активная фаза наблюдается приблизительно в 2-4 % случаев родов. Более чем в 70 % эта аномалия встречается в сочетании с остановкой родов или с затянувшейся латентной фазой.

Причины. Наиболее частыми этиологическими факторами являются излишнее применение седативных средств, проводниковая анестезия, неправильное предлежание плода, а также несоответствие размеров плода тазу роженицы. Диспропорция встречается в 28,1 % случаев. В 70,6 % случаев обнаруживается поперечное стояние стреловидного шва или предлежание плода с затылком, обращенным кзади.

Ведение затянувшейся активной фазы

Лечение женщин с затянувшейся активной фазой зависит от лежащей в основе этого причины. Поскольку несоответствие между размерами плода и таза роженицы отмечается весьма часто, следует прежде всего заподозрить его наличие и провести клиническую оценку данного соотношения до начала терапевтических мероприятий.

• Если желают узнать, пройдет ли головка через таз, в конце беременности время от времени делают попытку применить вдавливание головки по способу Мюллера. С этой целью наружной рукой сильно вдавливают головку во вход в таз, а внутренней - определяют, в состоянии ли она вступить в тазовый вход (в американской литературе этот прием описывается как Hillis-Miiller). При установлении нормальных размеров, следует обсудить роль возможного излишнего применения седативных средств или анестезии, а также неправильного предлежания плода.

• Если вероятной причиной является излишнее применение седативных средств или анестезии, следует выждать, пока не закончится их действие и, следовательно, самостоятельно устранится фактор, вызвавший угнетение родовой деятельности. При установлении несоответствия (по данным пельвиметрии) следует произвести кесарево сечение.

• Часто при затянувшейся активной фазе выявление причинного фактора не представляется возможным. Размеры таза нормальные, при приеме Мюллера отмечается четкое опускание предлежащей части плода, положение головки плода нормальное и не установлено влияния каких-либо факторов, тормозящих родовую деятельность. В таких случаях рекомендуют ввести внутриматочный катетер для точного определения характера родовой деятельности и при недостаточной мощности изгоняющих сил матки, необходима осторожная стимуляция окситоцином.

• При нормальных схватках применение окситоцина, амниотомия или лечебный сон не принесут никакого успеха; раскрытие шейки матки будет продолжаться в замедленном темпе вплоть до окончания родов.

• Если затянувшаяся активная фаза является частью комбинированных аномалий родовой деятельности, роженицу следует вести в соответствии с нормами, разработанными для лечения наиболее значительных комбинированных осложнений.

• Так, если у роженицы наряду с затянувшейся активной фазой наблюдается остановка раскрытия шейки матки, ведение родов у нее определяет тактика, разработанная для вторичной остановки раскрытия шейки матки (более серьезная из этих двух аномалий родовой деятельности).

43. Тазовое предлежание плода. Диагностика, ведение родов.

Тазовое предлежание — понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодично-ножное, предлежание и ножное предлежание

Диагностика. Тазовое предлежание плода диагностируют без особых затруднений , применив приемы Леопольда—Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка.

При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодично-ножном предлежании). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии; ножное и ягодично-ножное — от косого и поперечного положения плода.

К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определения характера предлежания, но и для оценки состояния плода.

Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональных возможностях. Желудочковый комплекс QRS, обращенный книзу, свидетельствует о тазовом предлежании плода.

Больше всего информации можно получить с помощью ультразвукового исследования. Уточняют характер предлежания и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пуповины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в коленных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать прохождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро преодолеть костное кольцо малого таза матери.

Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.

Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблюдения.

Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева сечения. Только хорошая родовая деятельность может привести к благоприятному исходу родов через естественные родовые пути.

Во 2 периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, по Н. А. Цовьянов.

При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, которое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие по Цовьянову обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности.

Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц.

1. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода.

2. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх.

3. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки.

4. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно.

Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что

1. при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач.

2. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели.

3. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются.

4. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.

!!! Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза. !!!

5. Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки.

6. В распоряжении врача не более 5 мин. Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке.

7. Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода.

8. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней.

9. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая.

Следующий этап пособия — выведение головки плода способом Морисо— Левре—Ляшапель.

1. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции — левая, при второй — правая).

2. Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки.

3. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении.

4. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода.

5. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх.

6. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры. Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые манипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.

При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельности, когда нет условий для оказания пособия по Цовьянову или для классического ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматична.

Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией.

44. Разрыв матки. Классификация. Этиология. Диагностика. Тактика ведения.

Классификация.

I. По времени происхождения.

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

П. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки);

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки)

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клинигескому тегению.

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1. Разрыв дна матки.

2. Разрыв тела матки.

3. Разрыв нижнего сегмента.

4. Отрыв матки от сводов.

Этиология и патогенез. В настоящее время доказано, что в патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.

Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.

Диагностика. Клиническая картина разрывов матки во время беременности не имеет выраженных симптомов, протекает атипично. Облегчает диагностику тщательно собранный анамнез, на основании которого можно заподозрить неполноценность рубца. Эту патологию можно предположить, если при предыдущих родах или в послеродовом периоде у больной были признаки инфицирования. К ним относятся: затяжное течение родового акта, длительный безводный промежуток, повышение температуры в послеоперационном периоде, заживление раны брюшной стенки вторичным натяжением.

Больная жалуется на : неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение.

При объективном обследовании выявляют бледность кожных покровов, тахикардию, иногда понижение артериального давления.

Детальная пальпация всех отделов живота обнаруживает локальную болезненность в области старого рубца.

При аускультации сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии. В некоторых случаях помогает поставить правильный диагноз ультразвуковое исследование, выявляющее неравномерную толщину рубца.

Лечение.

При совершившемся разрыве матки немедленно производится

1. чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания.

2. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод.

3. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон.

4. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки.

5. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки.

Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

45. Гигиена и диета родильниц

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано:

• Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии.

• Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г).

• Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В¹², аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требований и правил литой гигиены.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой — на 2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции и содействовать нормальному течению послеродового периода.

• Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.).

• Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с повышенной температурой тела, гнойничковыми воспалительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.

• Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек.

• Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым-кормлением.

• В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки.

• На 3-й сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.

• Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стерильной пеленкой. Перед каждым кормлением родильница должна помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления.

• Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом.

• При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода, йодпироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофу-ром. Наружные половые органы припудривают ксероформом.

46. Послеродовый эндометрит. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Эндометрит - это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия). 

Причины возникновения. • нарушение асептики и антисептики • затяжные роды • длительный безводный период • родовая травма матери • оперативное родоразрешение • ручное обследование полости матки после родов • проблемы в финальном этапе родов - отделении плаценты Клиника. Легкая форма: • повышение температуры тела до до 38°С • ускорение пульса • матка несколько увеличена и болезненная по ребру, где проходят большие лимфатические сосуды • выделения длительное время остаются кровяными • иногда возможна лохиометра - задержка выделений в полости матки • лейкоцитоз в пределах 9-12 на 10 в 9 степ./л Тяжелая форма: • гнойно-резорбтивная лихорадка  • раннее появление клинических симптомов - на 2-3 день после родов • изменение общего состояния - появляется слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота • матка резко болезненна • лохии становятся гнойными с ихорозным запахом • лохиометра переходит в пиометру • лейкоцитоз - 14-30 на 10 в 9 степ./л,  • у каждой третьей больной развивается анемия

Диагностика.

• Жалобы пациентки

• Гинекологический осмотр

• Трансвагинальное УЗИ

• Лабораторная диагностика, гистологическое исследование ткани эндометрия.

• Дополнительные исследования при необходимости (гистероскопия и т.д.)

Лечение.

Показана комплексная терапия.

• При задержке выделений в полости матки необходимо провести вакуум-аспирацию или выскабливание.

• При нормальном отделении лохий можно ограничиться расширением цервикального канала для лучшего оттока гноя, а также промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

• Антибактериальная терапия - сочетание двух антибиотиков в максимальной концентрации. Кроме антибиотиков назначаются сульфаниламидные препараты.

• Показано проведение иммунозаместительной и стимулирующей терапии.

• Противовоспалительная терапия включает в себя применение стероидных препаратов.

• При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления, необходимо решать вопрос об удалении матки. 

47. Послеродовый мастит. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Послеродовой лактационный мастит. Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода — лактационный мастит, который встречается в 3— 5% случаев.

Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.

Клиническая картина. Маститы делятся на серозные, инфильтративные и гнойные.

• Для серозного мастита характерно острое начало на 2—4-й неделе послеродового периода. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, появляется боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличивается, кожные покровы в области поражения гиперемируются. При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1—2 дня.

• При неадекватной терапии в течение 2—3 дней переходит в инфильтративную форму. Появляется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. В зависимости от характера возбудителя, состояния защитных сил организма больной и адекватности проводимой терапии воспалительный инфильтрат либо рассасывается, либо происходит его гнойное расплавление.

Диагностика. Диагноз лактационного мастита обычно не представляет затруднений, устанавливается на основе клинических проявлений.

Лечение. При лактационном мастите проводится комплекс мероприятий: антибактериальная терапия, ликвидация застойных явлений в молочной железе, повышение защитных сил организма родильницы, детоксикация и десенсибилизация.

• Антибактериальную терапию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на ребенка, обычно начинают ее с назначения полусинтетических пенициллинов.

• Снижению застойных явлений в молочной железе способствует тщательное ее опорожнение; для усиления молокоотдачи назначают но-шпу и окситоцин; для снижения продукции молока — парлодел.

• С целью повышения защитных сил организма применяют антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму, витаминотерапию.

• При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. Кормление ребенка возможно только здоровой грудью.

48. Методы исследования в гинекологии