Акушерство и гинекология

1. Методы контрацепции , применяемые в различные возрастные периоды женщины:

• 16-19лет: барьерная, гормональная контрацепция

• 19-35лет: барьерная, гормональная, внутриматочная контрацепция, естественная контрацепция

• 35-45лет: барьерная, гормональная, внутриматочная контрацепция, естественная контрацепция, хирургическая стерилизация (не менее 3 детей)

• 45 и старше: барьерная, гормональная, ВМС, хирургическая стерилизация.

Выбор метода контрацепции остается за врачом-гинекологом, который индивидуально подбирает метод, подробно собрав анамнез, узнав о возможных вредных привычках и экстрагенитальной патологии, объяснив женщине все достоинства, недостатки и осложнения данного выбора.

2. Критерии доношенности и недоношенности, морфофункциональной зрелости новорожденного.

Показатели доношенности: составил полных 37 нед., масса тела равна или превышает 2500 г, а рост 45 см. Средняя масса тела доношенного мальчика — 3500— 3600 г, доношенной девочки 3200—3300 г. Средняя длина тела 49—52 см.

Признаки доношенного плода : Доношенный ребенок громко кричит, у него активные движения, хорошо выраженный мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа у него розовая, эластичная. Подкожный жировой слой хорошо развит. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.

После рождения ребенок попадает в новую для него среду с иной температурой, влажностью, гравитацией, с массой звуковых, тактильных, зрительных и других раздражителей. Новорожденный должен быстро адаптироваться к новым условиям существования, что приводит к изменениям во всех функциональных системах его организма.

3. Атонические кровотечения. Тактика врача.

Нарушение сократительной функции матки («Т» – тонус)	Перерастяжение матки	многоводие многоплодие крупный плод
	«Истощение» сократительной способности миометрия	быстрые роды затяжные роды высокий паритет (>5 родов)
	Инфекционный процесс	хориоамнионит лихорадка в родах
	Функциональные/анатомические особенности матки	миома матки предлежание плаценты

Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)

Шаг 1

• Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

• Оценка объема кровопотери.

• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

• Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.

• Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.

• Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.

• Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

• Обеспечить подачу увлажненного кислорода

• Общий анализ крови

• Коагулограмма или время свертывания крови

• Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость

• Установить причину

• исследовать матку (тонус, ткань);

Шаг 2

Этиотропная терапия: бимануальная компрессия матки, утеротоники, массаж матки

Параметры	Утеротонические препараты
	Окситоцин	Эргометрин Метилэргометрин	Простагландин F2α (энзапрост)	Мизипростол
Начальная доза и способ введения	10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно)	0,2 мг в/м или в/в (медленно)	2,5 мг в/м возможно в мышцу (шейку) матки	800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально
Повторные дозы	20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин	0,2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа	2,5 мг каждые 15 мин
Максимальная доза	Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцин	5 доз (1,0 мг)	8 доз (20 мг)
Опасные побочные эффекты	Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС	Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки	Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза	Озноб
Противопоказания, предупреждения	—	Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца	Нельзя вводить внутривенно. Астма

4. Эклампсия. Клиника. Диагностика. Тактика врача

Клиника

Припадок судорог протекает в 4 этапа:

I этап —20—30 с, фибриллярные подергивания мимических мышц;

II этап — до 30 с, тонические судороги вплоть до опистотонуса с остановкой дыхания и прикусыванием языка;

III этап — клонические судороги, до 2 мин, дыхание у больной нарушено, цианоз, изо рта вытекает пенистая слюна с примесью крови (прикус языка);

IV (разрешающий) этап начинается глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать (больная находится в коматозном состоянии). После восстановления сознания больная может не помнить, что с ней произошло.

Эклампсия свидетельствует о дальнейших тяжелейших полиорганных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Самой частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг и в другие жизненно важные органы. Ей угрожает острая почечно-печеночная, дыхательная или сердечная недостаточность. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Диагностика:

Уровень ПМСП:

- измерение АД

- ОАМ (белок);

- ОАК (гемоглобин, тромбоциты)

Стационарный уровень

- измерение АД

- ЭКГ

- ОАМ, протеинурия в суточной моче

- ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)

- б/х анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин) – по показаниям

- коагулограмма – по показаниям

- КТГ плода

- УЗИ

- Допплерометрия

Лечение

• Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.

• Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

!!! При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.

Помощь во время судорог

1)Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

2) Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

3) Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

4) После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.

5) После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:

Нагрузочная доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза

5г сульфата магния + 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1%лидокаин 1-2г в час (предпочтительно при помощи инфузомата),

при отсутствии инфузомата: на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить с учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)

!!! Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.

• Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам.

• Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.

• Поддерживающая доза диазепама40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов, чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.

Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.

Возможно ректально введение – 20 мг (4мл) в 10 мл шприце (или в мочевом катетере).

Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним. Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.

5. Современные принципы ведения родов. Рекомендации ВОЗ:

1. Каждая женщина может выбрать любой тип обслуживания при родах, который она предпочитает (возможно любое положение: стоя, на коленях, сидя на корточках, в клинике или дома).

2. Неофициальные системы обслуживания в предродовом, родовом и послеродовом периодах (там, где они уже существуют) должны функционировать наряду с официальной системой. Сотрудничество с ними следует всячески поддерживать в интересах матери и ребенка. Такие отношения, устанавливаемые при отсутствии превосходства одной системы над другой, могут быть в высшей степени эффективными.

3. Информация о практикуемых методах в выбранной женщиной больнице (роддоме) и ее статистика должны быть известны населению, обслуживаемому этими больницами (частота случаев кесарева сечения, смертности на каждые 1000 случаев рождения, частота заболеваемости новорожденных стафилококками, стрептококками и т.д.).

4. Психологическое благополучие молодой матери должно обеспечиваться не только посредством свободного доступа одного из родственников во время родов, но также и при помощи свободного посещения после родов.

5. Здоровый новорожденный должен оставаться с матерью. Ни один процесс наблюдения за здоровьем новорожденного не оправдывает разлучения его с матерью! Не следует препятствовать общению матери и ребенка, продолжительность которого должна определяться желанием матери. Следует поощрять нахождение матери и ребенка в одном помещении.

6. Кормление грудью должно начаться не позже чем через 30 минут после родов.

7. Кесарево сечение применяется в среднем не более чем в 10% случаев.

8. Электронный контроль за плодом во время родов не всегда адекватно сказывается на процессе родов. Контрольное наблюдение за плодом с помощью компьютера должно проводиться в тщательно отобранных случаях и при провоцированных (стимулированных) родах.

9. Нет показаний к тому, чтобы сбривались волосы на лобке или ставилась клизма перед родами.

10. Необходимо, чтобы во время схваток женщины могли ходить. Каждая женщина должна свободно решать, какое положение ей принять во время родов.

11. Провоцирование (стимуляция) схваток должно практиковаться не более чем в 10% случаев.

12. Во время родов следует избегать применения болеутоляющих и анестезирующих препаратов без соответствующих медицинских показаний.

13. Время выписки из роддома должно определяться в зависимости от состояния матери и ребенка, желания родителей и поддержки на дому. В частности, политика выписки из стационара не должна определяться лишь критериями массы тела ребенка, а должна быть ориентирована на возможно более раннюю выписку.

14. Родители имеют право на раннее активное участие в процессе ухода за своим ребенком. Государственные органы здравоохранения должны стремиться к включению в учебные программы университетов, медицинских школ и курсов по общественному здравоохранению вопросов здоровья матери и ребенка. Проводить разъяснительную и просветительскую работу с целью подготовки молодых людей — родителей и медработников — к ответственности, связанной с рождением детей и уходом за ними с помощью лекций, тематических передач на телевидении и радио, а также публикаций в газетах и других средствах массовой информации.

6. Течение родового акта по периодам

I — период раскрытия;

II — период изгнания;

III — последовый период.

Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов — родильницей.

Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч.

Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7_9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15—20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота.

В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокращение мышц матки, 2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутри маточного давления.

Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. Характер его сокращения обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продольное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокращении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки — растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки. После неоднократных клинических исследований, акушеры выдвинули основные положения о сокращениях матки. Первое положение заключается в законе тройного нисходящего градиента, второе — в возможном количественном выражении силы маточных сокращений (единицы Монтевидео, в которых выражают маточную активность). Единица Монтевидео представляет собой произведение средней амплитуды схватки на количество схваток за 10 мин. В норме эта величина равна 150—300 ЕМ.

Принцип тройного нисходящего градиента заключается в следующем:

• волна сокращения матки имеет определенное направление — сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который называется водителем ритма ("пейсмекер"). Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к другому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений матки составляет 2—3 см/с. Через 15—20 с сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки;

• длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемещения от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выраженный эффект действия верхних отделов матки;

• интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле сила сокращения матки создает давление 50—120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте — только 25—60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2—3 раза больше, чем нижние, вызывая смещение мышечных волокон тела матки кверху. При сокращении матки по принципу тройного нисходящего градиента в родах создаются необходимые для открытия шейки матки натяжение циркулярной мускулатуры и повышение внутриматочного давления.

Во время сокращения вследствие равномерного давления со стороны стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки (рис. 5.3). В центре нижнего отдела пло-довместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. К внутреннему зеву смещаются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя ее изнутри.

Таким образом, в механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: 1) влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента за счет контракции и ретракции продольной мускулатуры тела матки и 2) давление сверху вниз за счет плодного пузыря или предлежащей части.

По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом (рис. 5.4). Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хорошей сократительной способности матки. Высота стояния контракцион-ного кольца над лонным сочленением коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев (рис. 5.5). У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки (рис. 5.6). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10—12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в I периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения (рис. 5.7).

Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует выпуклости, и плодные оболочки охватывают головку плода. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов.

После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод).

Если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, — о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки — запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытый плодными оболочками — рождение в "сорочке". Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше ("высокий разрыв"). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие в плодном пузыре закрывается, и при влагалищном исследовании находят напрягающийся плодный пузырь.

После излитая околоплодных вод схватки на некоторое время могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными.

Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. После же вскрытия плодного пузыря создаются совершенно иные условия, так как внутриматочноедавление выше, чем внешнее (атмосферное) давление. Это способствует образованию на предлежащей части родовой опухоли.

Полное раскрытие зева, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря (излитие околоплодных вод), указывает на окончание первого периода родов — периода раскрытия. С окончанием первого периода начинается второй период родов — период изгнания.

Второй период — период изгнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода.

Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весьма различную продолжительность: от 5—10 мин до 1 ч.

После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усиливаются. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроизвольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки.

Это становится возможным благодаря тому, что матка не только соединена с влагалищем, но и фиксирована к стенкам таза посредством связочного аппарата — широких, круглых и крестцово-маточных связок, соединительнотканной сети, заложенной в клетчатке (retinaculum uteri), и др.

В результате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще — через каждые 5—4—3 мин.

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

После рождения плода начинается третий, последний, период родов — последовый.

Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-пла-центарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки (рис. 5.8, а). Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки называется вариантом выделения последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение плаценты начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью. Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).

Остановку маточного кровотечения с момента отделения плаценты от стенки матки обусловливает следующее:

1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосудов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором механической остановки кровотечения;

2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со стороны сокращающейся мышцы матки;

3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защитных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах.

При нормальном течении послеродового периода указанные выше факторы проявляются одновременно.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

7. Неправильное положение плода . Тактика врача.

Неправильным положением плода -  называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекается с осью матки.

К неправильным положениям плода относятся:

• Поперечные. Поперечным положением называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

• Косые положения. Косым положением называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. Косое положение — переходное состояние: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

Этиология : при многоплодии, недоношенность плода, многоводие, пороки развития матки, узкий таз, аномалии расположения плаценты, пороки развития плода, короткая пуповина.

Диагностика.

Наружное акушерское исследование :

При поперечном положении плода матка имеет поперечно-овальную форму, дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует. 

При косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости.

Возможные осложнения: несвоевременное излитие вод, ввиду отсутствия разграничения между передними и задними водами и внутриматочное давление сосредотачивается на нижнем полюсе плодных оболочек.

Раннее излитие вод влечет за собой другие серьезные осложнения, образуется запущенное поперечное положение плода. Запущенным поперечным положением плода называется поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Запущенное поперечное положение для плода и матери опасно тем, что плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии, и при продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Лечение :

• До 36 нед. назначается специальные упражнения для установки правильного положения плода.

• Беременная, у которой за 3-5 недель до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных.

• С началом родовой деятельности у рожениц с поперечным положениек плода следует производить операцию кесарева сечения. Операция может быть произведена и в плановом порядке при сроке беременности 39-40 недель.

8. Рвота беременны. Классификация , диагностика, лечение, тактика ведения.

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50—60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8—10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.

I степень — легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2—3 кг. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными.

II степень — рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состояние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает 3 кг за 1—1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Пульс учащается до 90—100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).

III степень — тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщин резко ухудшается. Рвота повторяется до 20—25 раз в сутки. В ряде случаев рвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание (потеря массы тела достигает 8—10 кг и более). Беременные женщины не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2—37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беременных встречается в настоящее время очень редко.

Лечение.

!!! Лечение легкой формы - амбулаторное под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре.!!!

• Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.

• Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию, гипносуггестивную терапию, рефлексотерапии, оксибаротерапия, эндоназальный электрофорез с витамином В^г

• Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2—2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5—7 дней вводят раствор Рингера—Локка (1000—1500 мл), 5% раствор глюкозы (500—1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3— 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20% раствор в количестве 100—150 мл). При нарушении КОС - в/в натрия гидрокарбоната (5% раствор).

• Медикаментозные противорвотные средства следует применять с большой осторожностью из-за их неблагоприятного действия на развитие беременности. Из лекарственных препаратов в комплексную терапию рвоты беременных включают витамины (B^r В⁶, В¹², С), коферменты (кокарбоксилаза), гепатопротекторы (эссенциале). До достижения стойкого эффекта все препараты должны вводиться парентерально.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови. Неэффективность проводимой терапии требует прерывания беременности. Показаниями для прерывания беременности являются:

1) непрекращающаяся рвота;

2) нарастание уровня ацетона в анализах мочи;

3) прогрессирующее снижение массы тела;

4) выраженная тахикардия;

5) нарушение функций нервной системы;

6) желтушное окрашивание склер и кожи;

7) изменение КОС, гипербилирубинемия.

9. Преэклампсия легкой степени. Клиника. Диагностика. Оказание неотложной помощи.

Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки и возможные любые органные поражения.

Профилактика

- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска

- дополнительный приём кальция (1г/сутки)

Диагностика:

Уровень ПМСП:

- измерение АД

- ОАМ (белок);

- ОАК (гемоглобин, тромбоциты)

Стационарный уровень

- измерение АД

- ЭКГ

- ОАМ, протеинурия в суточной моче

- ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)

- б/х анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин) – по показаниям

- коагулограмма – по показаниям

- КТГ плода

- УЗИ

- Допплерометрия

Тактика лечения

-ПМСП

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.

Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение. Но возможна гипотензивная терапия по показаниям(АД>160мм.рт.ст.)

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:

• пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача

• имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

10. Преэклампсия тяжёлой степени. Клиника. Диагностика. Оказание неотложной помощи.

Тяжёлая форма преэклампсии –

• тяжёлая гипертензия + протеинурия

• гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

• сильная головная боль

• нарушение зрения

• боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота

• судорожная готовность

• генерализованные отёки

• тяжелая протеинурия (> 3,0 г/л)

• олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)

• болезненность при пальпации печени

• количество тромбоцитов ниже 100 x 10⁶г/л

• повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)

• HELLP-синдром

• ВЗРП

Профилактика

- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска

- дополнительный приём кальция (1г/сутки)

Диагностика:

Уровень ПМСП:

- измерение АД

- ОАМ (белок);

- ОАК (гемоглобин, тромбоциты)

Стационарный уровень

- измерение АД

- ЭКГ

- ОАМ, протеинурия в суточной моче

- ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)

- б/х анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин) – по показаниям

- коагулограмма – по показаниям

- КТГ плода

- УЗИ

- Допплерометрия

Лечение

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте, начать терапию сульфатом магния и, по показаниям, гипотензивное лечение.

Стационар

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод -госпитализация в родовой блок, В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

1) тяжелая преэклампсия;

2) ухудшение состояния плода;

3) прогрессирование симптомов преэклампсии.

При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение).

При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.

Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.

Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:

- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения;

- срок гестации менее 32 недель.

Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки.

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

Противосудорожная терапия

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза

5г сульфата магния + 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1%лидокаин 1-2г в час (предпочтительно при помощи инфузомата),

при отсутствии инфузомата:

на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить с учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)

Или (при отсутствии возможности внутривенного введения)

10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1мл 1% лидокаин в одном шприце.

Признаки передозировки сульфата магния являются:

• ЧДД менее 16 в минуту

• Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов

Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.

При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140мм.рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения)

Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.

Гипотензивные препараты быстрого действия:

Нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) – начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг).

или

Натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).

Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.

В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.

11. Кровотечения во 2 половине беременности. Оказание неотложной помощи.

1.Основные причины дородовых кровотечений:

-предлежание плаценты,

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП),

   -разрыв матки.

 

А) Предлежание плаценты:

Классификация

-центральное предлежание (нет возможности для родоразрешения через естественные родовые пути)

-краевое предлежание (есть возможность естественных родов)

Тактика:

     1.Кровотечение при центральном  предлежании плаценты  - абсолютное показание к операции кесарево сечения.

     2. При краевом предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае повышен риск кровотечения во время родов. Ранняя амниотомия в родах может быть эффективной для профилактики и остановки кровотечения, так как предлежащая часть прижимает край плаценты.

В) Разрыв матки.

 Акушерская тактика:

Женщины с разрывом матки не транспортабельны, необходимо оперировать на месте.

Объем операции:

1.Ушивание разрыва матки ( разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов) 2.Надвлагалищная ампутация матки (большой размозженный разрыв, но кровопотеря не превышает 2 литров и нет инфекции)

3.Экстирпация матки.

С) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

-Легкая степень: Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть (менее 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.

-Средняя степень: Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (менее 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.

-Тяжелая степень: Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (более 1000 мл), однако  может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.

Тактика при отслойке плаценты:

+ Общие  мероприятия

Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии -  АД систолическое менее 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония - систолическое АД   менее  70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

Провести катетеризацию мочевого пузыря

Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

Организовать согревание пациентки.

Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО,  уровень лактата, б\х, АСТ, АЛТ

Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор

+ Акушерские мероприятия

- УЗИ фетоплацентарного комплекса

- Кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути:   возможно при  следующих условиях:

-Степень тяжести отслойки плаценты:  легкая степень.

-Кровопотеря менее 250 мл.

-Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.

-Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

-Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

-Отсутствие артериальной гипотонии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическое снижение систолического АД  - менее 70 мм рт.ст., когда нарушается кровообращение во всех органах).

-Уровень гемоглобина более 70 г/л.

-Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).

-Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, вращение).

-Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

       При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

        Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским показаниям.

    После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

   Оперативное родоразрешение: При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана тотальная гистерэктомия.

12. Нормальный послеродовый период. Уход за родильницами

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и заканчивается через 6 недель (42 суток), условно делится на ранний (первые 2-4 часа) и поздний послеродовой период.

В послеродовой период организм не возвращается полностью в то состояние, что было до беременности, особенно это заметно у первородящих. Остаются изменения: состояние промежности, форма шейки матки и наружного зева, стенки влагалища, рубцы беременности. Но не стоит расстраиваться, эти изменения будут заметны только гинекологу, все остальные изменения вашего организма постепенно исчезнут.

Восстановление органов и систем в послеродовом периоде

• Выключение плацентарного кровообращения, возврат в сосудистое русло жидкости и увеличение венозного возврата приводит к увеличению ударного объема сердца, при этом частота сердечных сокращений уменьшается, снижено АД, снижены эритроциты, повышены лейкоциты. Показатели сердечно-сосудистой системы возвращаются к норме через 2 недели.

• ЧДД за счет опущения диафрагмы уменьшается до 14-16/мин

• Тонус мочевого пузыря  восстанавливается через 3-4 недели. Следите за функцией мочевого пузыря: длительная задержка мочи будет способствовать снижению тонуса мочевого пузыря, а в ряде случаев к атонии (отсутствие тонуса – в дальнейшем недержание мочи). Перед кормлением-опорожнить МП , чтобы не было неопущения матки.

• Почечный кровоток возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.

• Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.

• В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика желудочно-кишечного тракта, возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Наиболее выраженные инволюционные (обратные восстановительные) у женщин в послеродовой период изменения происходят в половых органах, особенно в матке

Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 сут.  Темпы инволюции (сокращения и восстановления) матки зависят от количества беременностей и родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов.  Реальные размеры матки и скорость ее инволюции можно определить при ультразвуковом исследовании. В норме каждый день матка опускается на 2 см, к концу 1 нед ее масса=500г, к концу 2 нед=350г, к к.3нед=250г, к 6-8нед=50г, достигает нормальных размеров и формы. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствуют клеточный иммунитет. Инволюцию матки сопровождают послеродовые выделения из матки, они называются лохиями. Общее количество лохий за 6 нед. исчисляется 500-1500 мл.

• В первые 2-3 дня лохии имеют кровяной характер, состоят почти сплошь из эритроцитов.

• На 4-7-й день лохии становятся серозно-сукровичные.

• Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, лохии становятся белыми, прозрачными. При физиологическом течении послеродового периода у лохий своеобразный прелый запах.

• К концу 3 недели послеродового периода выделения почти прекращаются.

Влагалище и промежность

В течение 3 недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его расширен. В первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10-12 дню тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью.

Яичники

В яичниках в послеродовом периоде начинается созревание фолликулов.  Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью.  У некормящих женщин менструация как правило восстанавливается через 6-8 недель после родов.  Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляции не происходит, желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы (способность к новой беременности) восстанавливаются.

Брюшная стенка восстанавливается к концу 6 нед., может быть незначительное расхождение мышц, рубцы беременности со временем светлеют.

Молочные железы

Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация желез, пролактин стимулирует усиленный приток крови к молочным железам. Первое прикладывание к груди запускает механизм лактации. 1-3 сут-молозиво, затем-зрелое гр.молоко

13. Физиологический неонатальный период. Уход за новорожденным.

Период новорожденности (неонатальный) – подразделяется на ранний и поздний неонатальный периоды. Начинается с рождения ребёнка и продолжается 4 недели.  Ранний неонатальный период – с момента рождения по 7-е сутки жизни. Происходит основная адаптация организма к жизни в новых условиях. Начинает функционировать дыхательная система, перестраивается система кровообращения, включается пищеварение.  Все органы и системы находятся в состоянии неустойчивого равновесия, В этом периоде у ребёнка могут быть обнаружены дефекты развития, гемолитическая болезнь, синдром дыхательных расстройств и другая патология. Кроме патологи у новорожденного проявляются различные физиологические состояния, отражающие процессы адаптации. К ним относятся: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, половой криз. В связи с преобладанием процессов торможения в ЦНС новорожденный почти непрерывно спит. К концу этого периода все системы организма приходят в достаточно устойчивое равновесие, газообмен устанавливается на уровне взрослого человека, начинается прибавление массы тела. К концу первой недели жизни налаживается тесный контакт новорожденного с матерью, особенно если ребёнок находится на естественном вскармливании. Большую часть этого периода ребёнок находится в роддоме.  Поздний неонатальный период – с 8-го дня по 28 день жизни. Характеризуется дальнейшей адаптацией к окружающей среде. В это время полностью заживает пупочная ранка, интенсивно увеличивается масса тела и длинна тела, развиваются анализаторы, начинают формироваться условные рефлексы и координация движений. 

Определение: здоровый новорожденный – ребёнок, который после рождения не нуждается в медицинской помощи и процессы его адаптации не нарушены (ВОЗ, 2002 г).

Оно включает:

• становление самостоятельного дыхания;

• изменения в системе кровообращения (становление легочного кровообращения и закрытие фетальных коммуникаций);

• становление терморегуляции;

• раннее начало грудного вскармливания;

• контакт с окружающей средой;

• формирование психо-эмоциональной связи с семьей.

Принципы ухода за новорожденным: основные шаги.

1. Подготовить помещение для родов

2. Обсушить ребенка

3. Оценить его состояние

4. Классифицировать и при необходимости принять соответствующие меры

5. Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже»

6. Очистить дыхательные пути (при необходимости)

7. Пережать/ пересечь пуповину

8. Начать грудное вскармливание

9. Провести профилактические процедуры

10. Не оставлять мать и ребенка одних

11. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Шаг 1 – Подготовка помещения.

Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отвечает следующим критериям:

• индивидуальное

• чистое

• теплое (температура воздуха 25ºС и выше)

• без сквозняков

• хорошее освещение

• обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью

• наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах

• присутствие обученного персонала

Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:

• чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла

• теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного

• теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло

• настенные часы с секундной стрелкой

• оборудование для санации верхних дыхательных путей

• набор для перевязки/перерезания пуповины

• оборудование для реанимации новорожденного

• термометр (лучше электронный)

• основные препараты (медикаменты, применяемые при реанимации, витамин К, глазная мазь)

• инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспортировки).

Шаги 2-7 осуществляются в первые 60 секунд после рождения.

Шаг 2 – Обсушивание новорожденного:

• Сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мягкую, предварительно согретую пеленку или теплое махровое полотенце и тщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается;

• затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжает тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой;

• влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые;

• голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.

• мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Шаг 3 – Оценка новорожденного

Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус?

Оценка новорожденного проводится для выявления:

• новорожденных нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);

• здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди матери.

Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.

Шаг 4 – Классификация

Классификация проводится для определения дальнейшей тактики ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожденного в одну из следующих групп:

1.Адекватное дыхание, срок гестации 37 недель и более, масса тела при рождении 2500 г. и более, отсутствуют пороки развития, травмы – уход за здоровым новорожденным ребенком.

2. Неадекватное или отсутствие самостоятельного дыхания – немедленно начать реанимацию.

3.Адекватное дыхание, срок гестации менее 37 недель, масса тела при рождении менее 2500 г, отсутствие пороков/травм – специальный уход за маловесным ребенком.

4. Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовой травмы – уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой.

Шаг 5 – Передать ребенка матери для контакта «кожа к коже»

Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:

• температурной адаптации;

• колонизации материнской микрофлорой;

• раннего начала грудного вскармливания

• психо-эмоционального контакта матери и ребенка;

• формирования родственных связей;

Шаг 6 – Очистить дыхательные пути (при необходимости)

Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (например, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.

Шаг 7 – Пережать/ пересечь пуповину

Рекомендуется пережать пуповину не ранее 30 секунд после рождения:

• пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;

• при рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;

• следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;

• после пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пуповину перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;

• или используют пластиковый зажим – дорогое приспособление, которое нельзя использовать повторно.

Шаг 8 – Начать грудное вскармливание

При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.

Шаг 9 – провести профилактические процедуры:

• Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести витамина К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).

• Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно использование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа);

• в первый день проводится прививка от гепатита В;

• прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.

Шаг 10 – Не оставлять мать и ребенка после родов без присмотра (наблюдать за ребенком):

• через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем – через каждые 30 минут:

- считать частоту дыхания (норма 30-60 в 1 мин.),

- определить нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);

• проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем – через каждые 30 минут;

• температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;

• через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5ºС -37,5ºС.

Шаг 11 – Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

Через 2 часа после рождения провести полный медицинский осмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.

Шаг 12 – Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Первые несколько часов после рождения – это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на ночь, может нарушить этот чувствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.

Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.

В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскармливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пеленание.

Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим причинам:

• ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

• снижается кровоток в различных частях тела;

• тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяют удерживать тепло;

• ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;

• тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;

• укутанные дети больше спят и меньше просят грудь.

Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

Соблюдать тепловую цепочку во время пребывания матери и ребенка в родильном доме!

Уход за пуповиной:

• культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;

• нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;

• обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины;

• эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.

Купание ребенка.

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием, его можно искупать через 6 часов при условии:

• температура воздуха в палате не ниже 27°С;

• температура воды в ванночке 37,5°С;

• сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;

• быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;

• положить ребенка к матери и приложить к груди.

При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.

Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.

Во время пребывания матери и ребенка в родильной палате провести консультирование матери по уходу за новорожденным.

14. Акушерская тактика при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше ( во время беременности, I или II периоде родов), то это патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Это тяжелая форма осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Тактика ведения беременности родов зависит от следующих показателей: величина кровопотери (в случае если она имеется и предупреждения ее), состояние беременной и плода; срок гестации ; состояние гемостаза.

• Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки. Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови. С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

• При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям - переливание свежезамороженной плазмы.

15. Оценка внутриутробного состояния плода. Гравидограмма.

Методы оценки состояния плода. Современный методы позволяют проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности: с первых дней оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода. Они делятся на инвазивные и неинвазивные. Неинвазивные методы:

1. Определение уровня альфа-фетопротеина – в рамках скрининговых программ для выявления беременных группы повышенного риска врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводится в период 15-18 нед. Средние цифры альфа-фетопротеина в крови 26нг/мл,31Нг/мл 40нг/лм 44 нг/мл в этот период. Его повышение может свидетельствовать о пороках развития плода( дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной ситемы, жкт и передней брюшной стенки) так же при многоплодной беременности. Понижение – при болезни Дауна.

2. Узи. Самый доступный, безопасный, информативный метод исследования. Они могут быть оснащены дополнительными приставками, позволяющими проводить доплерометрическое исследование скорости кровотока сердца, сосудов плода. Проводятся обязательно 3хкратное исследование и допонительные при необходимости.

1)при первом обращении женщины по поводу задержи менструации с целью диагностки беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, анатомическое строение матки.

2) при сроке беременности 16-18 нед. С целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов или постановке вопроса о прерывании беременности.

3) при сроке 32-35нед. С целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствие сроку беременности, члено-расположение плода перед родами, его предполагаемая масса.

3. Кардиотокография (ктг)непрерыная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонус матки с графическим изображением на калибровочной ленте. Ее плюсы: простота, информативность и стабильность. Делится на непрямую и прямую. Непрямая: во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация чсс производится ультразвуковым датчиком работающий на эффекте Доплера. Регистрация тонуса матки тензометрическим датчиком. Ультрозвуковой устанавливают в область стабильной регистрации сердечных сокращений, тензометрический в область дна матки.

Прямая при нарушении целостности плодного пузыря. Чсс регистрируется с помощью игольчатого спиралевидного электрода, видимого в предлежащую часть плода, что позволяет еще и записать ЭКГ вводят. Прямая регистрация внутриматочного давления: в полость матки вводят спецкатетр, соединенного с системой измерения давления. Запись ктг проводится в течении 30-60 мин.