Глава 8

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболева­ния, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других заболеваний.

В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходные клинические проявления и рентгенологиче­ские изменения в легких. В связи с этим возникает необходимость в расширении арсенала диагностических методов, для того чтобы получить более полную информацию о больном и имеющемся у него заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки оп­ределенного заболевания, то часто нет необходимости в проведении дифференциальной диагностики, так как диагноз ясен.

В таких случаях диагноз устанавливают быстро, иногда до того, как осмысливают всю имеющуюся информацию о больном, так как в результате ознакомления с историей болезни и ее проявлениями у врача формируется представление об этом заболевании по сходству его симптомов с клинической картиной хорошо известного заболе­вания. Сохранение в памяти врача клинических проявлений раз­личных заболеваний обеспечивается постоянной тренировкой в про­цессе клинической практики, т. е. при наблюдении за больными и фиксировании в памяти врача «моделей» различных заболеваний и поддерживается благодаря постоянному чтению медицинской лите­ратуры, в которой отражены коллективная память врачей и опыт лечения. Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «бы­строй» («с первого взгляда») диагностике; врачебная интуиция — это способность благодаря опыту и ранее приобретенным знаниям распознать имеющееся у больного заболевание по сходству с фик­сированной в памяти моделью.

Этот процесс напоминает узнавание хорошо известных людей, предметов, местности еще до того, как осмысливаются все «детали» хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.

Далеко не всегда удается быстро установить диагноз на основании признаков, полученных с помощью методов, входящих в ОДМ, если не выявлены специфические признаки какого-то определенного за­болевания. В таких случаях необходима дифференциальная диаг­ностика, которую проводят в следующей последовательности.

1. Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном с точки зрения ее досто­верности, информативности и специфичности.

2. Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков. Сим-птомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной спе­цифичности признаков), и суженным при наличии количества при­знаков, из которых один или несколько высокоспецифичны для определенного заболевания.

1. Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симп­томы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у боль­ного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. вза­имоисключающих, симптомокомплексов,

2. Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имею­щихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специ­фичные для определенного заболевания: наличие одного или не­скольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.

В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больно­го, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики.

В последние годы в противотуберкулезные учреждения направ­ляют не только больных, у которых выявлены четкие признаки туберкулеза; значительно возросло число больных с заболеваниями легких, характеризующимися разнообразными клиническими про­явлениями и рентгенологическими изменениями в легких и внут­ригрудных лимфатических узлах. Это обусловлено в первую очередь увеличением потока лиц, нуждающихся в дообследовании, выяв­ленных при профилактической флкюрографии. Кроме того, из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовалось проведение у таких больных целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Результаты анализа клинических проявлений различных форм туберкулеза органов дыхания свидетельствуют о том, что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные, характерны^ только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследованиях. Именно поэтому дифферен­циальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (при­знаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомоком­плексов. Наиболее специфические признаки туберкулеза в симпто­мокомплексе — выявление микобактерии туберкулеза и наличие казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и других признаков туберкулезного бугорка, обнаруженных при гистологическом исследовании различных биоптатов.

В Международной классификации болезней (проект 10-го пере­смотра) предусматривается подтверждение диагноза туберкулеза ре­зультатами бактериологического или гистологического исследования. В отдельную группу выделяют больных, у которых диагноз тубер­кулеза не подтвержден результатами этих исследований, а установ­лен на основании данных, полученных с помощью других методов исследования. Наиболее важными из них являются рентгенологи­ческие методы и туберкулинодиагностика: большое число больных взрослых и детей выявляются с их помощью при проведении про­филактических осмотров. Характер рентгенологических изменений органов дыхания и результаты туберкулиновых реакций обуслов­ливают особенности дальнейшего обследования таких лиц в процессе дифференциальной диагностики.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп:

1. немногочисленные очаговые изменения различной плотности;

2. долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения;

3. округлые и шаровидные тени;

4. кольцевидные, полостные изменения;

5. диссеминированные поражения легких;

6. увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

7) изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости, и их последствия.

Естественно, далеко не все заболевания органов дыхания сопро­вождаются описанными выше рентгенологическими изменениями; некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые имеют диффузный характер и в значительной мере зависят от длительности заболевания. Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то обстоятельство, что у подавляющего большинства направляемых в них больных имеются четкие рентгенологически выявляемые изменения в легких; вторая особенность заключается в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых на обследование, предположительно уста­навливают диагноз туберкулеза. Например, 70% больных были направлены в диагностическое отделение Центрального НИИ ту­беркулеза РАМН с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя этот диагноз подтвержден всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен для противотубер­кулезных учреждений, в другие учреждения не направляется такое большое число больных, у которых необходимо подтвердить или исключить наличие туберкулеза.

Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первая задача при обследовании таких лиц — определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При наличии свежих очаговых изменений проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и бронхопневмонии с учетом клинической картины заболевания, которая неодинакова при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе. Важное значение имеют результаты бактериологического исследо­вания и динамика течения болезни: сравнительно быстрое рассасы­вание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопнев­монии и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при использовании противотуберкулезных препаратов подтверждают туберкулезную этиологию заболевания.

У больных хроническим очаговым туберкулезом часто возникает необходимость в определении активности туберкулезного процесса. По результатам обследования устанавливают вариант очаговых про­цессов: активный, реактивный и сомнительной активности. По дан­ным Т. Я. Ильиной, у 8% лиц с очаговыми изменениями туберку­лезной этиологии выявляют свежий очаговый туберкулез, у 35,4% — хронический, волнообразно протекающий туберкулез, у 54,1% — процесс сомнительной активности и у 2,5% — неактивный. В данном случае по существу проводят не дифференциальную диагностику различных заболеваний, а определение активности процесса.

У некоторых больных плотные очаговоподобные тени при наличии фиброзных изменений могут быть нетуберкулезного происхождения. Это наблюдается после перенесенных воспалительных процессов с образованием ограниченного фиброза, который при наличии узел­ковых теней в сочетании с тяжистыми и перибронхиальными из­менениями может быть ошибочно расценен как очаговый туберкулез. Значительную помощь может оказать дополнительное детальное рентгенологическое исследоваие, в том числе получение увеличен­ных прицельных снимков (А.В.Александрова). Целенаправленный и подробный анамнез имеет очень важное, а порой решающее значение для установления правильного диагноза.

Большую группу составляют больные с наличием в легких за­темнений долевого, сегментарного и субсегментарного характера. Чаще всего такие изменения вызваны воспалительным процессом различной этиологии, в том числе туберкулезом или ателектазом, обусловленным в большинстве случаев центральным раком с эндо-бронхиальным ростом опухоли. Важную роль в диагностике при таких изменениях в легких играет клиническая картина заболева­ния; острое начало заболевания характерно для воспалительных процессов, хотя ателектаз также может сопровождаться воспалением и в таких случаях на первых этапах развития заболевания расце­нивается как пневмония. В дифференциальной диагностике реша­ющее значение имеют два направления: микробиологические ис­следования, проводимые с целью обнаружения инфекционного аген­та — возбудителя заболевания, и применение инструментальных методов с последующим цитологическим и гистологическим иссле­дованием материала, полученного при биопсии.

По нашим данным, при наличии у больных инфильтративно-пневмонических изменений опухоли легкого обнаружены в 44% из них, пневмонии — у 39%, инфильтративный туберкулез — у 17%. При этом следует подчеркнуть, что у всех этих больных не обна­ружены характерные клинические проявления указанных заболева­ний, иначе они были бы госпитализированы в соответствующие профильные клиники. До наступления в нашу клинику ошибочный диагноз был установлен у 84% больных раком легкого. Это было обусловлено тем, что до поступления в диагностическое отделение инструментальные методы с последующим цитологическим иссле­дованием биоптата не применялись. При раке легкого наиболее часто устанавливали неправильный диагноз хронической и реже — затяжной пневмонии. Ошибочный диагноз, установленный до по­ступления в диагностическое отделение у 64% больных инфильт­ративным туберкулезом и 9% больных пневмониями, был обуслов­лен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исс­ледованием. Если в настоящее время методики обнаружения воз­будителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспали­тельных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, сопря­жено с большими трудностями и применяемые методики нельзя считать вполне разработанными.

Особую группу составляют больные с поражением IV и V сег­ментов легкого, которым раньше устанавливали диагноз «синдром средней доли». Понятно, что этот термин собирательный и не от­ражает этиологию заболевания.

В специальном исследовании, выполненном под нашим руко­водством, А. Б. Инсанов установил, что у 40% больных с поражением легкого был диагностирован туберкулез, у 32% — затянувшаяся или хроническая пневмония, у 23,5% — опухоли и у 3,9% — саркоидоз. При этом, как правило, развивался бронхостенотический синдром при различной этиологии заболевания с локализацией по­ражения в этих сегментах.

У больных с округлыми образованиями в легких диагностировали туберкулемы, периферический рак, значительно реже — доброкаче­ственные опухоли легкого.

В диагностике туберкулем важное значение придавали анамнезу, наличию контакта с больными туберкулезом, перенесенному плеври­ту, наличию старых очагов в легких, положительной подкожной ту­беркулиновой пробе. Специфический или рубцовый эндобронхит, ми­кобактерии туберкулеза и казеозный некроз в материале, полученном при бронхологическом исследовании, обнаружены у единичных боль­ных. Методика, применяемая для установления диагноза у больных с округлыми образованиями в легких, подробно описана в литературе. Чаще всего округлые и шаровидные образования расположены в пе­риферических отделах легкого. Решающее значение в диагностике та­ких образований имеют инструментальные методы — эндобронхиаль-ная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевраль­ном расположении образования. Если при цитологическом и гистоло­гическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выпол­нять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков лег­кого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко, при обследовании 2928 больных чаще всего обнаруживали туберкулемы (у 1793), пери­ферический рак (у 779), доброкачественные опухоли (у 130), запол­ненные кисты (у 154) и др.

При определении этиологии полостных изменений в легких и дифференциальной диагностике каверны и полости абсцесса, реже распадающегося рака легкого, наиболее важную роль играют бак­териологическое исследование мокроты, позволяющее определить инфекционный агент (микобактерии туберкулеза, вторичная флора), а также цитологическое исследование биоптата, в частности при распавшемся раке. Определенное значение имеют рентгеноконтра-стные методы (селективная бронхография), особенно при врожден­ных кистах и бронхоэктатической болезни, которые при рентгено­логическом исследовании могут «симулировать» полость распада — каверну. Исследование аспирационного материала, полученного пу­тем направленной катетеризации бронхов в зоне поражения, уве­личивает возможность определения этиологии заболевания; мето­дика комплексного бронхологического исследования, в том числе при полостных изменениях в легких, хорошо разработана, резуль­таты такого инструментального исследования в сочетании с данными, полученными при бактериологическом или цитологическом иссле­довании, имеют решающее значение в диагностике. И. П. Жингель при пристеночно расположенных полостях рекомендует производить трансторакальную пункцию с введением небольшого количества жидкости в полость, которую после извлечения подвергают лабо­раторному исследованию.

Диагностика диссеминированных поражений легких с последу­ющим развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы сопря­жена с большими трудностями. Несмотря на некоторое сходство рентгенологически выявляемых изменений в легких, у больных этой группы наблюдаются разнообразные заболевания, дифференциаль­ная диагностика которых разработана недостаточно хорошо.

Диссеминированный туберкулез, который встречается в настоя­щее время не так часто, как раньше, характеризуется, как правило, хроническим течением, диагностика его обычно не вызывает за­труднений. Вместе с тем при диагностике туберкулеза у некоторых больных возникают значительные затруднения. Это больные, у ко­торых не обнаружены деструкция в легких, микобактерии тубер­кулеза и эндобронхит в крупных бронхах, туберкулиновые реакции у этих больных часто отрицательные. Диагноз у них может быть установлен на основании результатов цитологического и гистологи­ческого исследований биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных тубер­кулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также «тест-лечения», т. е. химиотерапии с оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм.

В диагностике заболевания неопластического характера решаю­щее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, полученного при бронхологическом иссле­довании или путем игловой трансторакальной пункции. К этой группе относятся такие заболевания, как канцероматоз, альвеоляр-но-бронхиальный рак, метастазы аденомы щитовидной железы, ме-диастинально-легочная форма лимфогранулематоза.

Применяемые методы биопсий многочисленны и разнообразны. Высокоэффективными оказались эндобронхиально производимые внутриклеточные биопсии, трансбронхиальные и трансторакальные пункции, что позволило значительно уменьшить частоту выполнения открытых биопсий легкого, которые в настоящее время производят редко, так же как и диагностическую медианоскопию.

Так называемые редкие заболевания легких неизвестной этио­логии также могут быть выявлены только на основании результатов цитологического и гистологического исследований биопсийного ма­териала. К этой группе относятся эссенциальный гемосидероз, ги-стиоцитоз X, альвеолярный протеиноз, первичный легочный ами­лоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.

Придавая большое значение биопсии в диагностике различных, в том числе редких заболеваний легких, мы считаем, что ее следует применять по строгим показаниям, отводя ей определенное место в схеме современного обследования больных. Результаты проведен­ных наблюдений позволяют считать наиболее результативными био­псии, выполняемые при заболеваниях неопластического характера и некоторых других, что подтверждается сопоставлением эффектив­ности биопсий у наблюдавшихся больных. При подозрении на на­личие заболеваний, отнесенных к этим группам, необходимо без промедления приступить к получению биопсийного материала и не загружать диагностический процесс последовательным применением малоинформативных методов.

Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопато­логии основывается на результатах комплексного обследования боль­ного. Чаще всего решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, а также им­мунологические методы исследования. Наиболее изученное заболе­вание этой группы — саркоидоз органов дыхания. Число таких больных увеличивается: за сравнительно короткий отрезок времени в нашей клинике диагноз саркоидоза органов дыхания установлен у 400 больных. Диагностика у части больных возможна при наличии ярких клинических проявлений заболевания, в том числе синдроме Лефгрена, увеличения внутригрудных лимфатических узлов и дис­семинации в легких, при отрицательных или слабоположительных туберкулиновых реакциях. У 86% больных диагноз был верифици­рован с помощью цитологического и гистологического исследований

биопсийного материала.

Вместе с тем морфологическая верификация саркоидоза сопря­жена с определенными трудностями. Эпителиально-клеточные гра­нулемы, характерные для саркоидоза, встречаются при многих за­болеваниях: туберкулезе, альвеолитах и др. Количество подобных заболеваний увеличивается. Кроме того, у 10 из 400 наблюдавшихся нами больных саркоидозом в эпителиально-клеточных гранулемах был обнаружен казеоз, у 8 — фибриноидный некроз гранулем, у 5 — микобактерии туберкулеза без каких-либо других признаков туберкулезного поражения. Такие находки усложняют диагностику, в связи с чем необходимо применять другие методы.

Сходство результатов цитологического исследования затрудняет дифференциальную диагностику саркоидоза легких и таких забо­леваний, как идиопатический фиброзирующий альвеолит, группа интерстициальных пневмоний, или «пневмопатий», с различной кле­точной реакцией: десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоидная и гигантоклеточная интерстициальная пневмония, гра-нулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, фиброзирующий альвео­лит при различных коллагенозах, например «ревматоидное легкое», а также хронический активный гепатит, токсический фиброзирую­щий альвеолит, развивающийся вследствие воздействия в легочную паренхиму различных токсичных веществ, в том числе различных лекарственных препаратов. Общий симптом этих заболеваний — появление легочной диссеминации или очаговоподобных изменений с последующим развитием пневмосклероза, эмфиземы и других изменений. При исследовании материала, полученного при биопсии легких, у таких больных нередко выявляют лимфоидно-плазмоци-тарную инфильтрацию, эпителиоидные клетки, клетки типа Пиро-гова — Лангханса и другие элементы гранулемы, иногда с наличием некроза.

Большое значение имеют данные иммунологического исследова­ния (реакция бласттрансформации лимфоцитов с PPD и ФГА, а также исследование активности В-лимфоцитов, выявление антигенов и антител).

Наиболее разработана иммунодиагностика экзогенных аллерги­ческих альвеолитов, токсических, в том числе лекарственных, аль-веолитов. Нам удалось получить специфические антигены, что по­зволяет установить диагноз и выделить клинические варианты за­болеваний. Разработанные методы иммунологической диагностики аллергических (экстринсивных) альвеолитов — болезней голубево­дов и птицеводов — позволили организовать активное выявление альвеолита путем массовых обследований работников птицефабрик с применением комплексного метода, флюорографии, функциональ­ного исследования легких (скорость форсированного выдоха) и им­мунологических методов (определение специфических антител ме­тодом контриммуноэлектрофореза, реакции преципитации в геле по Оухтерлони). Эта методика позволила выявить среди обследованных как больных, так и носителей антигена и антител группы риска.

Иммунодиагностика других заболеваний этой группы изучена недостаточно, поэтому необходима ее дальнейшая разработка с ис­пользованием более современных методик. В настоящее время про­водят интенсивное изучение диагностической ценности исследования бронхоальвеолярных смывов (БАС). Анализ цитологического состава БАС дает обнадеживающие результаты при таком заболевании, как саркоидоз, при котором в клеточном составе преобладают лимфо­циты, в основном Т-клетки. Исследовательская работа в этом на­правлении продолжается с использованием электронной микроско­пии, биохимических и иммунологических методов.

При обследовании больных с поражением внутригрудных лим­фатических узлов (ВГЛУ) у большинства из них выявлены сарко­идоз, мелкие петрификаты в лимфатических узлах без признаков активности, свежие туберкулезные бронхоадениты, хронически те­кущий первичный туберкулез, адентогенный туберкулез как след­ствие реактивации с поражением легочной паренхимы.

В диагностике туберкулезного поражения ВГЛУ большое значе­ние имели резко выраженные туберкулиновые реакции, выявление микобактерии туберкулеза в мокроте и материале, полученном при бронхологическом исследовании казеоза. Увеличение ВГЛУ может наблюдаться у больных с заболеваниями крови, например лимфо-лейкозом, злокачественными и доброкачественными опухолями, лимфогранулематозом.

При диагностике туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как прави­ло, необходимо применить дополнительные и факультативные ме­тоды исследования. Выбор наиболее информативного из них опре­деляется в первую очередь клинико-рентгенологическими симпто­мами: диссеминацией, инфильтративно-пневмоническими измене­ниями, округлыми и полостными образованиями, увеличением ВГЛУ, наличием полостей в легких и др. Без применения инстру­ментальных методов, исследования биопсийного материала, лабора­торных методов (цитологического, бактериологического, иммуноло­гического, морфологического) дифференциальная диагностика и ус­тановление диагноза на ранних этапах развития заболевания не­возможны.

Крупные противотуберкулезные диспансеры в последние годы стали консультативными лечебно-диагностическими центрами для многих амбулаторных больных с разной легочной патологией, на­правляемых из лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь это больные, у которых заподозрен туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном обследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в их госпитализации для проведения обследования в больничных ус­ловиях. С этой целью в областных и крупных городских противо­туберкулезных диспансерах созданы диагностические отделения, в которых могут быть применены дополнительные, в том числе инс­трументальные и факультативные, методы исследования.

В диагностическом отделении, кроме обследования с целью ус­тановления диагноза, значительной части больных проводят лечение. Исключение составляют больные, которым необходимы хирургиче­ское лечение, рентгено- и радиотерапия, а также некоторые другие категории больных, которым требуется проведение лечебных ме­роприятий в условиях специализированных учреждений онкологи­ческого, гематологического, ревматологического, аллергологического профиля.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые должны быть переведены в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом от­делении необходимо провести симптоматическую, а иногда этиоло­гическую или патогенетическую терапию.