Глава 14

ТУБЕРКУЛЕЗ КАК ГЛОБАЛЬНАЯ И НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исче­зающую болезнь. Проведены расчеты, чтобы установить, когда он будет искоренен на Земле, в первую очередь в экономически раз­витых странах; были даже определены эпидемиологические пока­затели, характеризующие степень искоренения туберкулеза. Сна­чала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрастной группе до 14 лет, затем другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования, и, наконец, уровень заболеваемости: выявле­ние одного больного туберкулезом легких, выделяющего микобак­терии туберкулеза, в течение календарного года на 1 млн, а затем — на 10 млн населения.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономиче­ски высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало пред­ставление о процессе ликвидации туберкулеза как массового забо­левания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки сохранялась высокая заболеваемость и смертность. Далее сформулировано положение о том, что туберкулез — это проблема для развивающихся стран, а в Европе и Северной Америке она потеряла важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная дисциплина и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.

В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы или пре­образованы в учреждения, предназначенные для диспансерного на­блюдения за больными с нетуберкулезными заболеваниями легких и их лечения, а также для других целей. К счастью, в нашей стране подобные предложения не были реализованы в полной мере, так, как это произошло в странах Европы и Северной Америки.

После долгих лет существования представлений о продолжаю­щемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Ар­гентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпи­демиологических показателей, характеризующих распространен­ность туберкулеза, не отмечается.

В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здра­воохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители разви­вающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Вос­точной Европы, а также в США. В США, например, число заре­гистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась забо­леваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смер­тности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая при­ходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свиде­тельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержден­ной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза соста­вила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения ми­кобактерии туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые вы­явленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффек­тивность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необрати­мыми формами туберкулеза. Оценивая реальную эпидемиологиче­скую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в стра­нах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, пред­ставляется возможным сформулировать следующие причины увели­чения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:

1) снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением по­требления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;

2. резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактиче­ских учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противоту­беркулезные;

3. ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных ме­роприятий, особенно направленных на профилактику и раннее вы­явление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска раз­вития туберкулеза;

4. увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует раз­витию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.

Указанные причины привели к «неуправляемости» туберкулеза в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения, т. е. наличия носителей персистиру­ющих вариантов возбудителя, образовавшихся в результате пере­несенной туберкулезной инфекции и способных в соответствующих условиях вызвать реактивацию остаточных очагов туберкулеза. Уро­вень инфицированности, как известно, зависит от величины резер­вуара инфекции. Основной резервуар туберкулезной инфекции — это больные, представляющие эпидемическую опасность, т. е. рас­пространяющие микобактерии туберкулеза среди окружающего на­селения. В ряде регионов имеется дополнительный резервуар ин­фекции — пораженный туберкулезом крупный рогатый скот. Кроме того, следует иметь в виду большое число больных с заразными формами туберкулеза в странах ближнего зарубежья, окружающих Россию, а также в развивающихся странах, что при высоком уровне миграции создает условия для заражения туберкулезом мигрантов и передачи инфекции окружающим. В настоящее время, несомненно, увеличилось число взрослых больных, у которых туберкулез раз­вился как следствие экзогенной инфекции и суперинфекции. Это подтверждается увеличением числа больных, у которых отмечается начальная устойчивость микобактерии туберкулеза к химиопрепа­ратам, среди впервые выявленных больных.

В сложившейся ситуации неотложной задачей является усиление и расширение противотуберкулезных мероприятий в условиях ог­раниченного и даже недостаточного их финансирования. В связи с этим особое значение имеет определение приоритетности противо­туберкулезных мероприятий с учетом их эффективности и способ­ности повлиять на эпидемиологическую ситуацию, вернуть утерян­ные возможности «управления» туберкулезной инфекцией.

В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений проти­вотуберкулезной работы называются выявление бациллярных боль­ных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при мик­роскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное ле­чение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смер­тности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; пре­дупредить развитие хронического туберкулезного процесса с посто­янным выделением микобактерии, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.

Международные организации рекомендуют выявлять бацилляр­ных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с наличием «грудных» симптомов: кашля с выделением мок­роты, одышки, кровохарканья, синдрома интоксикации с повыше­нием температуры тела, а также потерей массы тела. Эти рекомен­дации вполне приемлемы. В нашей стране принято одновременно с исследованием мокроты проводить больным рентгенофлюорогра-фическое исследование, что при наличии туберкулеза огранов ды­хания дает возможность определить локализацию и протяженность процесса, а также характер морфологических изменений в рентге­нологическом отображении (очаги, диссеминация, инфильтраты, ка­верны и т. д.). Рентгенофлюорографическое исследование позволяет выявить лиц с изменениями в легких, не сопровождающимися, по крайней мере в момент исследования, «грудными» или другими симптомами, а также выделением микобактерии.

В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными мико-бактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерии в США и ряде других стран. Заражение (суперин­фекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза, ле­чение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размно­жения этих микобактерии в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.

В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, на­блюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клиниче­ские формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.

Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографиче­ских исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных ин-фильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным ту­беркулезом.

Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-ин­фекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.

Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свиде­тельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выяв­ленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерии туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эф­фективность лечения больных туберкулезом зависит от распрост­раненности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в про­веденных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерии и у 85— 87% — закрытия каверн.

Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные по­правки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерии больными замедляется процесс уменьшения бактери­альной популяции; даже при сохранении чувствительности мико­бактерии туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длитель­ный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерии еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерии возобновляется.

В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно кото­рому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в луч­шем случае удается отсрочить на некоторое время.

Раннее выявление больных туберкулезом и проведение химио­терапии позволяют предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерии и тем самым не допустить увеличения «резервуара» инфекции. Больного с на­чальными проявлениями заболевания проще лечить и гораздо легче добиться его излечения. При проведении среди населения или от­дельных групп повышенного риска развития туберкулеза меропри­ятий с целью его ранней диагностики удается выявить больных активным туберкулезом; лиц с сомнительной активностью обнару­женных изменений; лиц с остаточными признаками излеченного туберкулеза; лиц с положительной туберкулиновой реакцией, в том числе «виражных»; больных, у которых выявляемые при рентгено­логическом исследовании изменения обусловлены нетуберкулезными заболеваниями (рак, пневмония, пневмокониозы и др.).

Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых по­зиций, как это рекомендует ВОЗ:

1. создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;

2. обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;

3. четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты проти­вотуберкулезной работы;

4. достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осущест­вляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание дейст­венной системы их подготовки и переподготовки;

5. создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эф­фективного микроскопического и бактериологического исследований материала;

6. организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов хи­миотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;

7. обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагно­стических средств для проведения химиотерапии зарегистрирован­ным больным; организация материально-технической поддержки че­рез систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;

8. разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведе­нием, который необходимо осуществлять с самого начала програм­мы в виде системы мониторинга и оценки программных мероп­риятий;

9. подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюд­жетном финансировании, его источниках и распределении ответст­венности.

Все девять ключевых позиций в России давно имеются и ис­пользуются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулез­ной работы по трем основным направлениям.

I. Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопиче­ского исследования мазка) и проведение их химиотерапии.

II. Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотера- пии.

III. Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции, запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности, где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопро- филактика) .

Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система науч­но-исследовательских институтов, в которых проводят научные раз­работки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом реги­ональных особенностей.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

Авербах М. М. Туберкулемы легкого. — М.: Медицина, 1969.

Авербах М. М., Литвинов В. И., ГергертВ. Я. и др. Иммунологические аспекты ле­гочной патологии. — M.: Медицина, 1980.

А вербах М. М., Литвинов В. И. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: состо­яние и перспективы развития исследований//Пробл. туб. — 1989. — № 2. — С. 65—69.

Авербах М. М., Мороз А. М., АптА. С, Никоненко Б. В. Иммуногенетика инфекци­онных заболеваний. — M.: Медицина, 1985.

Агейченко Ф. С. Патологическая анатомия, патогенез и возрастные особенности ту­беркулеза центральной нервной системы. — Кишинев: Медицина, 1948.

Агейченко Ф. Е. Первичный туберкулез кишечника. — Кишинев: Медицина, 1960.

Александрова А. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. — М.: Медицина, 1983.

Альперин М. М. Туберкулез пищеварительного тракта. — Киев: Здоров'я, 1950.

Андросова Ы. В., Владимирский М. А., Алексеев Г. И. Иммунологический метод иден­тификации М. tuberculosis и M. bovis (БЦЖ) на основе примеения моноклональ-ных антител//Пробл. туб. — 1989. — № 5. — С. 43—46.

Аренский В. А., Самусевич Л. И. Эпидемиологическая опасность больных активным туберкулезом легких с неустановленным бактериовыделением//Пробл. туб. — 1989. — № 12. — С. 12—14.

Арутюнов А. И., Зозуля А. Оганесян С. С. Туберкулемы головного мозга. — Киев: Здоров'я, 1959.

Барас Э. С. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких в амбулатор-но-поликлинической сети//Пробл. туб. — 1989. - № 9. — С. 14—16.

Батиашвили О. Г. Химиопрофилактика туберкулеза. — Тбилиси: Сабчота Сакарт-вело. — 1980.

Биохимия во фтизиатрии/Под ред. Г. О. Каминской//Сб. тр. ЦНИИТ МЗ СССР. — М., 1982. — Т. 34.

Бронхолегочный туберкулез у детей раннего возраста/Под ред. С. В. Рачинского. — M.: Медицина, 1970.

Васильев А. В., Петров И. И. Состояние и перспективы борьбы с внелегочным ту-беркулезом//Пробл. туб. — 1987. — № 2. — С. 10—12.

Васильев М. И., Федоров В. К., Бодров А. А. и др. Методы повышения бактериологи­ческого подтверждения туберкулеза органов дыхания//Пробл. туб. — 1989. — № 3. — С. 55—57.

Вильдерман А. М., Евграфова 3. А., Бусыгина Р. И. Поражение печени у больных туберкулезом. — Кишинев: Штиинца, 1977.

Вопросы организации лечебно-диагностической помощи больным внелегочным ту­беркулезом. — Л.: Медицина, 1979.

Грацианский В. П., Хохлов Д. К. Диагностика начальных форм костно-суставного ту­беркулеза. — Л.: Медицина, 1965.

Греймер М. С, Коровина О. В., Соболева Л Г. и др. Хронические неспецифические заболевания легких у больных туберкулезом органов дыхания//Пробл. туб. — 1989. — № 10. — С. 56—59.

Греймер М. С, Штейнцайг А. И., Карелия В. К.. Стрепетова Т. Н. Причины фор­мирования деструктивного туберкулеза легких//Пробл. туб. — 1989. — № 7. — С. 3—5.

Двойрин М. С., Лаптева Я. А., Кучер Т. С, Поповская А. Д Эволюция заболеваемо­сти туберкулезом и определяющие ее факторы на различных этапах борьбы с этим заболеванием//Пробл. туб. — 1989. — № 1. — С. 5—7.

Дифференциальная диагностика туберкулеза. — Минск, 1984.

Ерофеев П. П. Туберкулез головного, спинного мозга и мозговых оболочек. — M.: Медицина, 1962.

Ерохин В. В., Ельшанская М. П. СПИД и его проявления в виде туберкулеза и другой патологии легких//Пробл, туб. — 1989. — № 1. — С. 67—70.

ЕсиповаИ. К Патологическая анатомия легких. — М.: Медицина, 1976.

Захарова Р. И., Рахимов А. X, Морозько Е. Б. Организация профилактических ме­роприятий среди детей, проживающих в очагах туберкулезной инфекции на селе//Пробл. туб. — 1989. — № 12. — С. 16—19.

ЗемсковаЗ. С, Дорожкова И. Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. — М.: Медицина, 1984.

Инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикож-ного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкуле­за//Пробл. туб. — 1989. — № 8. — С. 66—68.

Инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой для внутри-кожного введения недоношенным новорожденным с массой тела 2000 г и выше, а также детям, не получившим вакцинацию в роддоме по медицинским проти­вопоказаниям и подлежащим вакцинации в детских поликлиниках//Пробл. туб. — 1989, — № 8. — С. 64—66.

Инструкция по применению туберкулиновых проб//Пробл. туб. — 1989. — № 10. — С. 49—51.

КалечицО. М., Альхимович В. А, Туберкулез и Чернобыльская трагедия: состояние

и прогноз//Пробл. туб. — 1990. — № 11. — С. 14—16. Камышан И, С., ПогребинскийВ. М. Туберкулез мочевых органов. — Киев: Здоровье,

1987.

Каминская Г. О. i Келеберда К. Я., Ходжаева Р. А. Генетические детерминированные типы гаптоглобина у больных туберкулезом легких//Пробл. туб. — 1986. — № 2. — С. 50—52.

Каневская С. С, Смирнов Е. А., КрасотченкоЛ. Б., Сахарова О. П. Первичная ин­валидность вследствие туберкулеза//Пробл. туб. — 1990. — № 12. — С. 16—19.

Карачунский М. А. Туберкулез легких и сахарный диабет//Пробл. туб. — 1990. — № 4. — С. 60—63.

Ковалева С. И, Моделевский Б. С, Новожилова И. А. Формирование VII группы дис­пансерного наблюдения с учетом больных хроническими неспецифическими бо­лезнями органов дыхания//Пробл. туб. — 1989. — № 11. — С. 14—16.

Коваленко К Я. Туберкулез костей и суставов у детей и подростков//Туберкулез у детей и подростков (руководство для врачей). — Л.: Медицина, 1987. — С. 170—178.

Колачевская Е. Я. Туберкулез женских половых органов. — М.: Медицина, 1975.

Корпев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. — Л.: Медицина, 1971.

Корякин В. А., РжавсковЮ. В. Лечение легочных кровотечений у больных туберку­лезом органов дыхания//Пробл. туб. — 1990. — № 2. — С. 51—54.

Костюрина Г. Я. Особенности течения заболеваний у подростков//Актуальные про­блемы медицинского обеспечения подростков. — М.: Медицина, 1983. — С. 14—16.

Кунацкий Е. М. Медицинская и социально-трудовая реабилитация при туберкулезе

органов дыхания. — Кишинев: Штиинца, 1985. Кучеров А Л., Рыбкина Т. А., Матвеева Т. И. Формирование групп населения с по­вышенным риском заболевания туберкулезом//Пробл. туб. — 1990. — № 10. — С. 14—16.

Лечение туберкулеза//Руководящие принципы для национальных программ. — Все­мирная организация здравоохранения. — Женева, 1994.

Лешукович Ю. В., ФейгинМ. И. Противотуберкулезная работа на селе. — Л.: Меди­цина, 1976.

Литвинов В. И., ГильбурдБ. Черноусова Л. Я, Романова Р. Ю. Антигены мико­бактерии туберкулеза//Пробл. туб. — 1989. — № 10. — С. 68—72.

Лукомский Г. И._у Шулутко М. Я, Виннер М. Г., Овчинников А. А, Бронхопульмоно-логия. — М.: Медицина, 1982.

ЛюбкинаН.И. Пути выявления больных туберкулезом//Пробл. туб. — 1990. — № 2. — С. 15—17.

Магзумов Б. X. Клинико-рентгенологическая диагностика туберкулеза кншечннка. — Ташкент: Медицина, 1965.

Методические рекомендации по диагностике маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей. — Минздрав СССР. — М., 1983.

Методические указания по группировке контингентов противотуберкулезных дис­пансерных учреждений//Пробл. туб. — 1996. — № 2. — С. 51—56.

МирзоянЭ. Э. Туберкулезный илеотифлит. — М.: Медгиз, 1958.

Мирзоян Э. 3. Теория и практика туберкулинотерапни туберкулеза. — М.: Медицина, 1970.

Митинская Л. А., Демешко Н. Д., Ефимова А. А. н др. Сравнительная оценка эф­фективности вакцинации новорожденных вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М//Пробл. туб. — 1990. — № 12. — С. 3—5.

Мочалова Т. Я, Воловин Л. Я. Хирургическое лечение больных туберкулезом мочевых органов. — Киев: Здоровье, 1983.

Организация активного выявления и современные методы диагностики туберкулеза глаз: Методическое письмо. — М., 1988.

Положение о противотуберкулезном диспансере, диспансерном отделении, кабинете поликлиники (больницы)//Пробл. туб. — 1989. — № 7. — С. 62—64.

Помельцов К. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких, — М.: Меди­цина, 1971.

Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. — М.: Медицина, 1972. Проблемы наелественности при болезнях легких. — М.: Медицина, 1990. Прозоров А. Е . Рентгенодиагностика туберкулеза легких. — М. — Л.: Медгиз, 1940.

Пузик В. И., Уварова О. А.у Авербах М. М. Патоморфология современных форм ле­гочного туберкулеза. — М.: Медицина, 1973. РабухинА. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. — М.: Медицина, 1976. Рабухин А. Е._у Упитер М. 3. О взаимоотношении рака с туберкулезом легких//Вопр.

онкол. — 1971. — С. 24—32. Раннее выявление, диагностика, клиника и лечение туберкулеза мочеполовой системы:

Метод, рекомендации. — М., 1976. Резник Б. М. Туберкулез мужских половых органов. — М.: Медицина, 1972. Репин Ю. М. Патогенез и классификация внелегочных форм туберкулеза//Пробл.

туб. — 1989. — № 4. — С. 65—68. Рудой Н. М. О классификации очагов туберкулезной инфекции//Пробл. туб. —

1978. — № 1. — С. 15—18. Рудой И. М., Чубаков Т. Ч. Туберкулез легких и алкоголизм. — М.: Медицина, 1985. Рудой Н. M._f Худу шина Т. A. _t Абрамовская А. К и др. Организация ревакцинации

БЦЖ лиц молодого возраста//Пробл. туб. — 1990. — № 3. — С. 3—5. Рудченко Ю. А. Критерии излеченности, латентности и активности туберкулезных

поражений кожн//Туберкулез. — Киев, 1978. — С. 100—102. Руководство по клинической физиологии дыхания. — Л.: Медицина, 1990.

Савенков Д. И., Олиферовская Р. П., Андрюишна К. М. и др. Патоморфоз кониоту-

беркулеза//Пробл. туб. — 1989. — № 2. — С. 29—31. Синакевич Н. А. Туберкулезный перитонит и мезаденит. — М.: Медгиз, 1959. Соколов В. А., Егоров К A._t ФадинаО. В., ХаликоваИ.В. Диагностика активности

силикотуберкулеза//Пробл. туб. — 1989. — № 10. — С. 33—35. Справочник по пульмонологии. — Л.: Медицина, 1988. — 224 с. Струков А. И., Соловьева И. Я. Морфология туберкулеза в современных условиях. —

М.: Медицина, 1976.

Стручков В. И., Лохвицкий С. В. Бронхологические методы при заболеваниях лег­ких. — М.: Медицина, 1972.

Тарасова Е. Ф. Туберкулез мозговых оболочек в последние годы//Пробл. туб. — 1990. — № 1. — С. 71—73.

ТареевЕМ. Ревматизм Понсе//Тер. арх. — 1976. — № 1. — С. 71—78.

Туберкулез у детей. — М.: Медицина, 1976.

Туберкулез легких и сопутствующие заболевания. — М.: Медицина, 1977.

Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей/Под ред. Т. П. Мочало-вой. — М.; Медицина, 1993.

Туберкулез органов дыхания/Под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1988.

Федотова 3. Я. Лечение туберкулеза легких у беременных. — М.: Медицина, 1969.

Филиппов В, Я. Бронхологические методы исследования в дифференциальной диаг­ностике туберкулеза. — М.: Медицина, 1979.

Футер Д. С. Дифференциальная диагностика и лечение туберкулезного менингита. — М.: Медицина, 1964.

Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом лег­ких. — Л.: Медицина, 1972.

Харчева К. А., Ермолаева С. П. Диагностика туберкулеза мезентериальных лимфа­тических узлов. — Л.: Медицина, 1975.

Химиопрофилактика туберкулеза: Инструкция//Пробл. туб. — 1989. — № 4. — С. 54—57.

Химиотерапия больных туберкулезом легких: Методические указания. — М., 1983.

Химиотерапия туберкулеза легких/Под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1980. Хирургия внелегочного туберкулеза. — Л.: Медицина, 1983.

Хирургическое лечение туберкулеза легких/Под ред. Л. К. Богуша. — М.: Медицина, 1979.

Хмельницкий О. К Патология лимфатических узлов. — Л.: Медицина, 1980. ЧенцрваО.Б. Туберкулез глаз. — М.: Медицина, 1990.

ЧистовичА. Я. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. — Л.: Медицина, 1973.

Чумаков Ф. Лукьянова М. А. Туберкулез гортани в настоящее время//Пробл.

туб. — 1989. — № 4. — С. 58—60. Шабад А. Л. Туберкулез почки. — Ташкент: Медицина, 1978.

ШестеринаМ. В. Изменения броихов при туберкулезе легких. — М.: Медицина, 1976.

Шмелев Н. А., СтепанянЭ.С. Побочное действие противотуберкулезных препара­тов. — М.: Медицина, 1977.

Шнипас П. А., Плаушинене Т. А., Мешкинис В. Й. Поражение серозных оболочек при туберкулезе у взрослых//Пробл. туб. — 1990. — № 8. — С. 54—56.

ЮкелисЛ. И. Раннее выявление туберкулеза с помощью флюорографических ис-следований//Пробл. туб. — 1990. — № 5. — С. 61—64.

Я блоков Д. Д., ГалибинаА. И. Туберкулез легких в сочетании с внутренними болез­нями. — Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1976.

Ященко Б. П. Туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста. — Киев: Здоров'я 1969.

Cordier Y. F. Fievre prolongee par tuberculose miliaire hepatique medullaire//Lyon Med. —

1978. — Vol. 240, N 16. — P. 239—242. CroftonJ., HorneN., Miller F. Clinical Tuberculosis. — МасшШап, 1992. Damato J. J., Collins M. Г., RothlaufM. V. et al Detection of mycobacteria by radiometric

and standard plate procedures//J. Clin. Microbiol. — 1983. — Vol. 17, N 6. —

P. 1066—1073.

Danneberg A. M. Pathogenesis of Pulmonary Tuberculosis//Amer. Rev. resp. Dis. —

1982. — Vol. 125, N 3. — P. 25—29. HazamaS. Hematological Abnormalities in miliary Tuberculosis//Kekkaku. — 1978. —

Vol. 58, N 22. — P. 1525—1531. Krebs A., Steinbriick P., PengerF., WeiseL. Perspektiven der Tuberkulosebekampfung —

Rolle der praventiven Chemotherapie//Z. Erkr. Attn. — 1979. — Bd 153, H. 1. —

S. 60—65.

LaszloA., Michaud R. Primary isolation, preliminary identification and drug susceptibility

testing of the M. tuberculosis complex by a rapid radiometris method//Bull. Int. Un.

Tuberc. — 1982 — Vol. 57, N 1 — P. 54. Miyazaki W. Clinicopathological and immunological studies of pulmonary tuberculosis in

the aged//Kekkaku. — 1983. — Vol. 58, N 8. — P. 427—433. PetersenlCF. Empfindlichkeitsprufungen von Tuberkulosebakterien: Eine

Verlaufsbeobachtung//Prax. Pneumol. — 1983. — Bd 37, H. 9- — S. 385—389 Raviglione M. c, Rieder H. L_t Styblo K. et al. Tuberculosis Trends in Eastern Europe

and the Former USSR//Tubercle and Lung Disease. — 1994. — Vol. 75. —

P. 400—416.

Roberts G.j Goodman N. L, Heifets L et al. Evaluation of the BACTEC radiometric

method for recovery of mycobacteria and drug susceptibility testing of M. tuberculosis

from acid-fast smear positive specimens//J. Clin. Microbiol. — 1983. — Vol. 18,

N 3. — P. 689—696. Snider D. E., LaydeP.M., Johnson M. W. et al Treatment of tuberculosis during

pregnancy//Amer. Rev. Resp. Dis. — 1980. — Vol. 122, N 1. — P. 65—79. Toldisan V., Didilescu C, FilipG. Aspecte ale chimiorezistentei bacilului Koch in perioada

1971 — 1980//Pneumoftiziologia. — 1983. — Vol. 32, N 1. — P. 53—57. Toman K. Tuberculosis. Case Finding and Chemotherapy//Questions and answers. —

World Health Organization. — Geneva, 1979. Tripathi 1С Leukemoid Reaction in Tuberculosis//J. Indian med. ass. — 1984. — Vol.

82, N 2. — P. 42—48. Tuberculosis. Back to the Future/Ed. J. Porter, K. McAdam. — Chichester, 1994. Tuberculosus/Guide for Low Income Countries. — International Union Against Tuberculosis

and Lung Disease, 1994. Tuberculosis Control/A Manual on Methods Procedures for Integrated Programs. — Pan

American Health Organization, 1986. Van der Kuyp F. Mc, Coklough G. P., Daniel Т. M. Preventive treatment of tuberculosis//Bull.

Int. Un. Tuberc. — 1982. — Vol. 57, N 1. — P. 81—81.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие. Е. И. Чазов 5

От автора А. Г. Хоменко 7