Глава 10

ПРОГНОЗ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Прогноз зависит от многих обстоятельств, в первую очередь от длительности заболевания и степени запущенности туберкулезного процесса. Естественно, при выявлении заболевания на ранних этапах его развития, до появления необратимых изменений в пораженных органах, прогноз более благоприятный, чем у больных запущенным, например фиброзно-кавернозным туберкулезом с осложнениями. По­скольку различным формам туберкулеза соответствуют разные па-томорфологические изменения, зависящие от длительности тубер­кулезного процесса, его прогрессирования или регрессии, представ­ляется возможным ориентировочно сформулировать прогноз при каждой клинической форме.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный комплекс при раннем выявлении и своевременно начатом лечении характеризуются благоприятным прогнозом. В то же время при развитии казеозного некроза в лимфатических узлах или легочной ткани прогноз менее благоприятный, особенно при разжижении казеозных масс и опорожнении через бронхиальное дерево или фистулу в стенке бронха, что может привести к образованию каверны и хронизации процесса. Реже в настоящее время наблюдается раз­витие хронического первичного туберкулеза при длительном сохра­нении активности процесса из-за осумковавшегося казеоза.

При острых диссеминированных формах прогноз серьезный, но при своевременно начатом лечении, как правило, наступает изле­чение. При хроническом диссеминированном туберкулезе прогноз зависит от распространенности процесса и его длительности, наличия сформировавшихся полостей распада: в этих случаях прогноз бла­гоприятный, особенно при периодически возникающих вспышках или прогрессировании. На ранних этапах, при свежей диссеминации, прогноз благоприятный и, как правило, удается добиться излечения.

У подавляющего большинства больных очаговым туберкулезом легких прогноз благоприятный, за исключением небольшой группы больных, у которых наблюдается прогрессирование процесса и об­разование каверн.

У больных инфильтративным туберкулезом при ограниченных процессах без распада прогноз благоприятный; обширный казеозный некроз и деструктивные изменения опасны тем, что ведут к фор­мированию каверны и хронизации заболевания, при этом в том случае, если не будет проведено соответствующее лечение, прогноз неблагоприятный.

Прогноз при туберкулемах зависит от их размеров, течения, наличия распада. В большинстве случаев при значительных размерах туберкулем (более 2 см) и их прогрессирующем течении требуется хирургическое лечение — удаление пораженных участков легкого, после чего прогноз вполне благоприятный.

У больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкуле­зом прогноз неблагопрятный из-за прогрессирования заболевания и осложнений; лишь после хирургического лечения у больных отме­чается улучшение состояния и прогноза.

Прогноз при плевритах зависит от характера экссудата, течения заболевания и его исхода, серьезный прогноз при гнойных плевритах, панцирном легком и др.

Не менее важное значение имеет состояние неспецифической резистентности и специфического иммунитета: в случае развития вторичного иммунодефицита при низкой врожденной сопротивляе­мости прогноз заболевания неблагоприятный, особенно если это состояние не поддается коррекции с помощью иммуномодуляторов.

Наконец, прогноз зависит от правильности выбора методов ле­чения, так как даже при ранних, ограниченных проявлениях ту­беркулеза он может прогрессировать в случае проведения непра­вильного лечения, например применения химиопрепаратов, к кото­рым устойчивы микобактерии туберкулеза.

Принимая во внимание важное значение образа жизни, характера и регулярности питания, полноценности рациона с точки зрения достаточного количества калорий и обеспеченности животными бел­ками, витаминами, необходимо подчеркнуть, что образ жизни и полноценность питания играют важную роль при определении про­гноза у больных туберкулезом. Доказано, что неполноценное пи­тание, особенно голодание, создает крайне сложные условия для инволюции туберкулезного процесса и его ликвидации. Изнуритель­ный труд, перегрузки и неполноценное питание, вредные привыч­ки — курение и употребление алкоголя — все это предпосылки для неблагоприятного прогноза. Именно поэтому в нашей стране так много сделано в социальном плане, для того чтобы создать благоприятные условия для лечения больных и профилактики ту­беркулеза: сохраняется место работы больного в течение 12 мес, выплачиваются пособие в связи с временной утратой трудоспособ­ности и пенсия при инвалидности, бесплатно предоставляется до­полнительная жилая площадь семьям, в которых имеется больной с заразной формой туберкулеза.

Определенное влияние на исход заболевания и, следовательно, на прогноз оказывает психическое состояние больного. Угнетенное состояние, навязчивые мысли о тяжести заболевания, фиксированное внимание на его отдельных клинических проявлениях, часто не­адекватная оценка состояния (гиперболизация или недооценка его тяжести и нежелание лечиться предложенными методами) ухудшают прогноз. Особо плохой прогноз при психических заболеваниях с преобладанием тормозных процессов и адинамии.

Важное значение имеет готовность больного выполнять рекомен­дации врача, следовать его советам, особенно в отношении регу­лярного приема назначенных лекарственных препаратов, периоди­ческих исследований, адекватного образа жизни и трудовой дея­тельности.

Возрастные особенности больных также влияют на прогноз за­болевания. Неблагоприятный прогноз отмечается при первичном заражении в раннем детском возрасте и развитии распространенных или прогрессирующих форм первичного туберкулеза. Также небла­гоприятное течение туберкулеза отмечается при его развитии в подростковом возрасте, особенно в период полового созревания. У женщин наиболее неблагоприятный прогноз в период беременности и особенно после родов, а у мужчин — в возрасте 49 лет и старше. Причины часто наблюдающегося прогрессирующего течения тубер­кулеза у мужчин этого возраста не установлены.

Реабилитация больных туберкулезом — важная медико-социаль­ная проблема, в которой более тесно, чем при других заболеваниях, переплетаются вопросы медицинской и социально-трудовой реаби­литации.

Современное лечение туберкулеза в комплексе с другими реа­билитационными мероприятиями, проводимыми в противотуберку­лезных стационарах, санаториях и диспансерах, позволяет добиться медицинской реабилитации большинства больных туберкулезом, осо­бенно впервые заболевших — до 95—99% [ХоменкоА. Г., 1980]. Однако у части больных остаются нарушения функции дыхания разной степени выраженности вследствие развития значительных остаточных посттуберкулезных изменений в легких [Нефедов В. Б., 1980], что нередко является основанием для признания инвалидом человека, излеченного от туберкулеза. В связи с этим нет полного соответствия между медицинской и социально-трудовой реабилита­цией больных туберкулезом. Особенно затруднена социально-тру­довая реабилитация тех больных, которые в течение ряда лет яв­лялись инвалидами по туберкулезу. Показатель полного восстанов­ления трудоспособности таких больных, по данным литературы, не превышает 10%.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом определяется, как правило, двумя основными показателями: прекращением выде­ления микобактерии туберкулеза и закрытием полостей распада (каверн) на фоне рассасывания и уплотнения других рентгенологи­чески определяемых патологических специфических изменений (ин-фильтративных, очаговых). Нередко недооценивают такой показа­тель, как восстановление функций, нарушенных вследствие забо­левания туберкулезом. Нормализация этого показателя идет мед­ленно и не всегда полноценно, особенно у больных с распространенным процессом, поэтому для больных туберкулезом в понятие «медицин­ская реабилитация» необходимо включить показатель «функцио­нальная реабилитация».

Социально-трудовая реабилитация предусматривает восстанов­ление не только трудоспособности, но и социального статуса пере­болевшего туберкулезом человека: возобновление работы в прежней должности, восстановление прежнего отношения к нему сотрудников и членов семьи.

С целью оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых больным туберкулезом, Л. В. Макаровой (1987) за пе­риод с 1978 по 1983 г. обследованы 300 больных, бывших инвалидами вследствие туберкулеза органов дыхания и при очередном переос­видетельствовании признанных ВТЭК трудоспособными.

Анализ трудовой деятельности изучаемого контингента показал, что большинство обследованных после признания их трудоспособ­ными приступили к работе в прежней (35,6%) или равноценной (21,3%) должности, 6% повысили свою квалификацию, 12,7% сни­зили, 9% не работали, 2,3% умерли от различных заболеваний. Все лица, не имевшие до заболевания трудового стажа (13,1%), приступили к работе или продолжали обучение в учебных заведе­ниях.

Таким образом, полная социально-трудовая реабилитация до­стигнута у 76 % обследованных. Четвертая часть из них либо занимались менее квалифицированной работой, либо в социаль­но-трудовом плане не были реабилитированы. Среди лиц, не при­ступивших к общественно полезному труду после восстановления трудоспособности, объективные причины для этого были у 3,3% (достижение пенсионного возраста, признание инвалидом повторно и др.). Не работали, являясь трудоспособными, 5,7% обследован­ных.

В группе лиц, у которых не была достигнута социально-трудовая реабилитация или она была частичной, по сравнению с группой полностью реабилитированных преобладали люди более старшего возраста, имевшие более низкий образовательный уровень и в силу этого занятые преимущественно физическим трудом. Туберкулезный процесс у них был более распространенным, преобладали деструк­тивные формы, что обусловливало низкую эффективность лечения.

Основными препятствиями для полной медицинской и социаль­но-трудовой реабилитации больных туберкулезом являются:

1. недостаточно эффективное лечение больных, что может быть обусловлено разными причинами (позднее выявление заболевания, непереносимость лекарств, устойчивость микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, особенности течения процесса и др.);

2. недооценка методов лечения, способствующих восстановлению функций, нарушенных вследствие заболевания (лечебная гимнасти­ка, массаж, физиотерапия, курортное лечение и т. д.);

3. наличие у больных туберкулезом тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов, отягощающих его течение и за­трудняющих лечение (хронический алкоголизм, хронические неспе­цифические заболевания органов дыхания, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Частота их выявления у больных туберкулезом высока (около 50%) и имеет тенденцию к увеличению;

4. недостаточное внимание к организации трудоустройства и переобучения больных туберкулезом, которым противопоказана ра­бота по их прежней специальности. Эта проблема может быть частично решена при лечении больных в санаториях, о чем свиде­тельствует опыт некоторых учреждений;

5) значительный удельный вес среди больных туберкулезом лиц асоциального поведения и образа жизни (БОМЖи), имеющих от­рицательную установку на работу.

Таким образом, усовершенствование системы реабилитации боль­ных туберкулезом зависит от решения не только медицинских, но и социальных проблем. Мероприятия по восстановлению трудоспо­собности и социального статуса больных туберкулезом тесно связаны с решением общегосударственных проблем: усовершенствованием трудовых процессов, улучшением условий труда и быта, повышением материальной заинтересованности в труде, повышением професси­ональных знаний и т. д. Только медицинская реабилитация не позволяет добиться полной реабилитации больных туберкулезом. Большую помощь врачам в их реабилитации оказывает внедренная Е. М. Куницким (1985) схема экспертной оценки трудоспособности диспансерных контингентов больных туберкулезом органов дыхания, позволяющая в период наблюдения за больными систематически осуществлять контроль за процессом их реабилитации.

Экспертиза трудоспособности больных туберкулезом основана на общих принципах, предусматривающих учет имеющихся проявлений заболевания, прежде всего степени нарушения функций всего ор­ганизма (в результате интоксикации) или пораженного специфиче­ским процессом органа либо системы.

Эти сведения получают при всестороннем обследовании больного с использованием разнообразных методов: клинических, рентгено­логических, физиологических, микробиологических, биохимических, иммунологических и др. Необходимо учитывать тот факт, что ту­беркулезный процесс может развиться практически в любом органе или системе, но чаще всего он локализуется в бронхолегочной системе. Из внелегочных локализаций чаще встречается туберкулез мочеполовой и костно-суставной системы.

Кроме того, учитывают факторы, свидетельствующие о том, что больной не может выполнять работу по основной профессии в полном объеме. Поскольку туберкулез относится к инфекционным заболе­ваниям, то список указанных факторов для больных туберкулезом расширен в связи с эпидемиологическими противопоказаниями к выполнению определенных работ, в частности в детских учрежде­ниях, пищеблоках, продовольственных магазинах и т. п. Подробный список профессий и должностей, противопоказанных больным ту­беркулезом в зависимости от формы заболевания и группы учета в противотуберкулезном диспансере, имеется в соответствующей инструкции.

Экспертизу трудоспособности больных туберкулезом проводит врачебно-консультационная комиссия (ВКК) противотуберкулезных учреждений или врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК), состоящая, как правило, из трех фтизиатров (один из них предсе­датель) и невропатолога. Эти комиссии выносят экспертные решения, которые могут быть следующими: признание больного трудоспособ­ным, временно нетрудоспособным или инвалидом в связи с тубер­кулезом или его последствиями.

Трудоспособными признают больных, у которых после проведен­ного лечения отсутствуют или имеются незначительные нарушения функций пораженного органа, позволяющие выполнять работу по основной профессии в полном объеме и в обычных для данной профессии условиях производства. Например, такое решение может быть принято в отношении больного туберкулезом (по профессии инженер, работает в «кабинетных» условиях), прошедшего курс лечения в стационаре в течение 6 мес, у которого в момент про­ведения экспертизы трудоспособности имеется очаговый туберкулез в фазе рассасывания инфильтративных изменений и рубцевания полости распада. Данное решение может быть вынесено ВКК про­тивотуберкулезного учреждения.

Временно нетрудоспособными признают больных, у которых име­ются такие проявления заболевания и нарушения функций, которые препятствуют выполнению работы по профессии, но носят временный характер и могут быть устранены с помощью проводимого лечения. Такое решение может вынести ВКК, если больной освобожден от работы на период продолжительностью не более 10 мес, и ВТЭК, если необходимо освобождение на более длительный срок¹, в тех случаях, когда имеется явная тенденция к излечению туберкулеза. Например, больной туберкулезом, у которого нет противопоказаний к работе, выполнявшейся им до развития заболевания, может быть освобожден от работы более чем на 10 мес.

Инвалидность — это стойкая утрата трудоспособности. Она ха­рактеризуется таким состоянием туберкулезного процесса, особенно нарушениями функций пораженного органа, которое не позволяет больному выполнять работу по специальности в обычных условиях производства и носит устойчивый характер, несмотря на проведенное лечение, и наличием эпидемиологических противопоказаний к вы­полнению этой работы в связи с возрастом. Инвалидность III (при частичной стойкой утрате трудоспособности) или II и I (при полной стойкой утрате трудоспособности) групп устанавливает только ВТЭК. Одновременно ВТЭК указывает причину инвалидности, дает трудовые рекомендации, при необходимости — рекомендации по профессиональному обучению или переквалификации инвалида, а также по проведению лечения с целью восстановления трудоспо­собности. Комиссия указывает срок очередного освидетельствования в том случае, если группа инвалидности не устанавливается бес­срочно. Подробные сведения об установлении групп инвалидности можно получить из еще действующей в настоящее время «Инст­рукции по определению групп инвалидности»². В последние годы работники системы социального обеспечения ведут большую работу по усовершенствованию этой инструкции.

¹ Постановление Совета Министров СССР от 1 сентября 1960 г. № 972 «О сроках выдачи больничных листов*.

Инструкция по определению групп инвалидности. Утв. Минздравом и ВЦСПС и Минсобесом РСФСР 2.08.1956 г.

Таким образом, временная и стойкая утрата трудоспособности больными туберкулезом определяется комплексом факторов как ме-

дицинских, так и социальных. К медицинским факторам относится характеристика туберкулезного процесса с учетом формы и фазы, локализации, распространенности и особенностей течения туберку­лезного процесса, нарушений функций всего организма и поражен­ного туберкулезом органа, эффективности проводимого лечения, особенно специфической химиотерапии, клинического прогноза.

Основными социальными факторами являются профессия, обра­зование, квалификация, производственный опыт больного, характер и условия выполнения работы по основной профессии, а также возраст больного, условия, в которых он живет, и материальное обеспечение. Большое значение имеет трудовой прогноз, который определяется как клиническими, так и социальными факторами, поэтому врачи ВТЭК должны иметь определенные знания об от­дельных видах производств. Конкретные сведения о характере и условиях труда врачи-эксперты получают при опросе больного, а также из присланной по запросу ВТЭК (в случае необходимости) производственной характеристики, заполненной по определенной форме в учреждении.

Нередко инвалидность устанавливают больным, не имеющим права на получение оплачиваемого больничного листа, с целью получения социального пособия. К ним относятся лица, временно не работающие в период выявления заболевания (уволенные из рядов Российской Армии, при смене работы, прибывшие из мест заключения).

Среди больных, находящихся под наблюдением в противотубер­кулезных диспансерах, удельный вес инвалидов вследствие тубер­кулеза небольшой — в среднем около 8%, из них 19,3% среди больных активным туберкулезом (I—И, Va, б группы учета) и 16,2% среди излеченных от этого заболевания (III—Vila, б, Vb группы).

В структуре первичной инвалидности вследствие туберкулеза как среди рабочих и служащих, так и среди колхозников высокий удель­ный вес (в среднем 75—80%) инвалидов I—II групп, т. е. больных, полностью утративших трудоспособность. Такая же закономерность выявлена и при изучении структуры инвалидности среди всего кон­тингента инвалидов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Это оказывает влияние на процессы восстановления трудоспособности больных туберкулезом, нередко являясь тормозя­щим фактором.