РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

_{ТУБЕРКУЛЕЗ}

МОСКВА

»МЕДИЦИНА«

ББК 55.4 Т 81

УДК 616-002.5(035)

Акад. РАМН А. Г. Хоменко, чл.-корр. РАМН В. И. Литвинов,

проф. И. Г. Маракуша, проф. М. М. Авербах , проф. В. В. Ерохин,

канд. мед. наук Л. И, Дмитриева, д-р мед. наук А. Т. Сигаев, проф. Л. А. Митинская, проф. И. Р. Дорожкова, канд. мед. наук Е. Д. Тимашева, проф. В. П. Филиппов, проф. Г. О. Каминская, проф. В. Я. Гергерт, проф. В. Б. Нефедов, проф. Т. А. Худушина, канд. мед. наук М. И. Шаповал, д-р мед. наук Т. Е. Выренкова, канд. мед. наук А. И. Акуличева, канд. мед. наук В. Ф. Елуфимова, канд. мед. наук Н. В. Морозов, канд. мед. наук И. Т. Патрикян.

Составитель И. Э. Степанян, д-р мед. наук, вед. науч. сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН.

Туберкулез. Руководство для врачей/Под ред. А. Г. Хомен-Т81 ко. — М.: Медицина, 1996. — 496 с. ISBN 5-225-00967-0

Издательство «Медицина» выпускает серию руководств по внутренним болез­ням под общей редакцией акад. РАН Е. И. Чазова.

В настоящем руководстве описаны этиология, патогенез, эпидемиология, кли­нические формы и варианты течения туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза, а также современные методы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза, организации противотуберкулезной работы. Освещены важные для практических врачей вопросы выявления больных туберкулезом в условиях ам-булаторно-поликлинических учреждений и стационаров общей лечебной сети Проанализированы течение и лечение туберкулеза у лиц с сопутствующими за­болеваниями внутренних органов.

_ 4108070000—69 _ - _сс„ _{сс А}

^т —_Лч_Л/л,ч—7Г2— ^Без объявления ББК 55.4

039(01)—96

ISBN 5-225-00967-0 © Коллектив авторов, 1996

ПРЕДИСЛОВИЕ

Очередной том серии «Руководства по внутренним болезням» посвящен проблеме туберкулеза. Естествен вопрос, почему мы ре­шили вслед за томом, посвященным инфекционным болезням, вы­пустить руководство, посвященное проблеме, которая долгое время считалась второстепенной в деятельности врача общей практики, врача-терапевта и решенной как медицинской наукой, так и здра­воохранением страны.

В связи с этим вспомним хотя бы дискуссию, которая велась в отношении целесообразности сохранения специализированной про­тивотуберкулезной службы и ряда ее учреждений. К тому же ту­беркулез совершенно справедливо считался и считается в значи­тельной степени социальной болезнью, которой не может быть в обществе социальной справедливости. И, вольно или невольно, на волне действительных успехов в борьбе с этим тяжелейшим забо­леванием и реального снижения его распространенности возникло неоправданно благодушное, оптимистическое отношение к проблеме туберкулеза. Причем это касалось врачей различных специальностей и различных уровней — от профессора до врача общей практики. Такое отношение сказалось на состоянии трех основных факторов борьбы с туберкулезом — ранней диагностики, профилактики за счет выявления очагов инфекции и наиболее раннего и рациональ­ного лечения. Не вызывает сомнений, что только знание и посто­янное внимание к этим вопросам лечащих врачей различных про­филей могут обеспечить успехи в решении проблемы борьбы с туберкулезом.

Исходя из этих принципов, мы решили ознакомить широкий круг врачей-терапевтов, да и врачей других специальностей, с со­временными подходами в борьбе с туберкулезом, современными методами его диагностики и лечения. Есть еще один аспект в нашем решении. Он связан с той острейшей ситуацией, которая сложилась с заболеваемостью туберкулезом в нашей стране за последние годы. Мировой опыт показывает, что именно в период кризиса, который переживают государства и народы, период потрясений, обнищания народа, колоссальной миграции населения, упадка системы здраво­охранения резко возрастают заболеваемость туберкулезом и смер­тность от него. Все это характерно для современной жизни нашей страны. Понятно, что борьба с туберкулезом становится для здра­воохранения одной из наиболее актуальных проблем. В ее решении наряду с решением социальных вопросов, вопросов организации помощи больным, внедрением новых методов лечения и диагностики

большую роль призвано сыграть ознакомление широкого круга вра­чей с современными подходами к организации выявления больных туберкулезом, с современными методами лечения и диагностики (особенно ранних стадий заболевания).

Авторы «Руководства» — ведущие отечественные специалисты — на основании своего большого опыта излагают основные принципы борьба с туберкулезом. Их заслугой является не только достаточно полное и глубокое освещение современных подходов к профилактике, диагностике и лечению этого тяжелейшего заболевания, но и четкое выделение тех основных задач, которые стоят перед врачом общей практики в решении проблемы туберкулеза. Многие врачи забывают о том, что успех в решении этой непростой задачи зависит прежде всего от выявления в полном объеме очага туберкулезной инфекции и организации его санации.

Другой, не менее важной задачей является ранняя диагностика заболевания. Заслуга авторов в том, что они четко определяют диагностические возможности обнаружения туберкулеза на различ­ных уровнях оказания медицинской помощи. И наконец, авторы дают конкретные предложения, касающиеся современных методов лечения. Это особенно важно сегодня, когда медицина располагает большой гаммой химиотерапевтических противотуберкулезных средств. Знание их возможностей, наиболее оптимальных и безопас­ных схем лечения позволит врачу четко ориентироваться в вопросах терапии больных с различными формами туберкулеза. Несомненно, что «Руководство» принесет большую пользу и врачам-специалистам, учитывая фундаментальный характер изложения материала.

Мы надеемся, что данный том »Руководства», как и вся серия, станет спутником не только специалиста узкого профиля, но и широкого круга врачей. Еще М. Я. Мудров говорил: «Врач без книг, что рабочий без рук».

Академик РАН Е. Я. Чазов

ОТ АВТОРА

К началу 60-х годов сложилась концепция о туберкулезе как об исчезающей болезни. Однако этот прогноз не оправдался. За по­следние 20 лет в мире не произошло существенного снижения заболеваемости. По-прежнему ежегодно 10 млн человек заболевают бациллярными формами туберкулеза и столько же — небацилляр­ными, причем 60% случаев приходятся на развивающиеся страны. Ежегодно 3—4 млн человек умирают от туберкулеза. И эти цифры далеко не полные, так как не всюду налажен достоверный учет бальных.

В последние годы в США, ряде стран Европы и Африки отме­чается увеличение заболеваемости туберкулезом, микобактериоза-ми, а также легионеллезом и грибковыми поражениями. Большин­ство ученых связывают это с нарастающей эпидемией СПИД, им-мунодефицитами другого происхождения и социальными проблема­ми: алкоголизмом, наркоманией, миграцией больших групп людей. Фактору миграции прежде не придавали большого значения, но оказалось, что в условиях неравномерной пораженное™ стран ту­беркулезом этот фактор может оказывать существенное влияние. Так, в США в 1985 г. при среднем уровне заболеваемости 9,3 на 100 000 населения заболеваемость туберкулезом среди иммигрантов из Вьетнама, Камбоджи, Лаоса, покинувших эти страны в 1984 г., составляла 310 на 100 000 населения. В России в последние годы отмечается повышение заболеваемости и смертности от туберкулеза. При этом сохраняются резко выраженные различия в разных ре­гионах страны, в первую очередь в отношении туберкулеза органов дыхания.

В этих условиях результативность противотуберкулезной работы зависит от организации профилактической работы диспансера и утвержденного комплексного плана на каждый год.

Анализ социального состава больных туберкулезом свидетельству­ет о том, что в основном заболевают люди с низким образовательным уровнем, без постоянного места работы и определенного места житель­ства, занимающиеся бродяжничеством и ведущие асоциальный образ жизни. Серьезную проблему представляет туберкулез у больных ал­коголизмом и наркоманов, психически больных. Наконец, высокая по-раженность туберкулезом лиц, находящихся в ИТУ, требует совмест­ных усилий органов здравоохранения, противотуберкулезных учреж­дений и медицинской службы МВД.

Как ни важна профилактика туберкулеза, главное стратегическое направление работы — это уменьшение резервуара инфекции, что

ведет к снижению риска первичного заражения, инфицированное™ населения и риска эндогенной реактивации туберкулезных измене­ний. На первом этапе диагностики, проводимой, например, с по­мощью флюорографии, осуществляется отбор лиц с легочной пато­логией, диагноз же по флюорограммам поставить невозможно. Для этого нужно использовать диагностический минимум, который «сра­батывает» в 50—60% случаев. Нередко приходится прибегать к томографии, инструментальным и прецизионным лабораторным ме­тодам. Многие больные нуждаются в углубленном исследовании и проведении дифференциальной диагностики между туберкулезом и другими заболеваниями легких, которые могут иметь сходные кли­нические проявления.

Лечение больных туберкулезом — это прежде всего рациональная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Хороших те­рапевтических результатов — прекращения бактериовыделения и закрытия каверн — можно добиться даже у тяжелобольных при правильном лечении. Значительное число наших пациентов в те­чение 2 лет излечивается.

Впервые выявленные больные в основном излечиваются и пере­водятся в контрольные группы для наблюдения. У других (явное меньшинство) развивается хронический фиброзно-кавернозный ту­беркулез. Эта категория больных представляет эпидемиологическую опасность для людей, никогда не контактировавших с туберкулезом, и создает источник первичной инфекции. Такие больные нуждаются в хирургическом лечении, так как только с помощью химиопрепа-ратов добиться выздоровления невозможно. Чаще всего им делают различные виды резекции пораженных органов легкого вплоть до пульмонэктомии.

Следует подчеркнуть, что туберкулез продолжает оставаться важ­ной проблемой национального здравоохранения для многих стран, а также международного сотрудничества в области медицины и охраны здоровья населения.

Академик РАМН Л. Г. Хоменко

Глава 1

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

1.1. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Возбудители туберкулеза — кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в 1882 г. Известно несколько видов микобактерии туберкулеза: Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид), которые относятся к роду Mycobacterium, семей­ству Mycobacteriacae, порядку Actinomycetalis. Возбудителями ту­беркулеза у человека наиболее часто (в 92% случаев) являются микобактерии туберкулеза человеческого вида, микобактерии бычь­его и промежуточного видов вызывают развитие туберкулеза у человека соответственно в 5 и 3% случаев. В современной мик­робиологической классификации микобактерии птичьего вида (М. avium) относят к нетуберкулезным микобактериям комплекса avium — intracellular, которые могут быть возбудителями мико-бактериоза у человека и животных.

Микобактерии туберкулеза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1—10 (чаще 1—4) мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами (рис 1.1), Они неподвижны, не образуют эндоспор, конидий и капсул. Морфология и размеры бактериальных клеток значительно колеблются, что зависит от возраста клеток и особенно от условий существования и состава питательной среды. С помощью электрон­ной микроскопии выделены основные структурные элементы мико­бактерии туберкулеза: клеточная стенка, цитоплазматическая мем­брана и ее производное — мезосома, цитоплазма, ядерное вещест­во — нуклеотид.

Клеточная стенка ограничивает клетку снаружи, обеспечивая механическую и осмотическую защиту. Электронно-микроскопиче-ски в клеточной стенке выделяют три слоя толщиной по 10 нм, поверхностный — микрокапсула — состоит из полисахаридов и играет важную роль в жизнедеятельности микобактерии, в том числе обеспечивает их устойчивость к неблагоприятным воздейст­виям. В клеточной стенке находятся видоспецифические антигены. Вакцины, приготовленные из клеточных стенок туберкулезных ми­кобактерии, имеют разные вирулентность и иммуногенность. Наи­более выраженный иммунитет вызывают вакцины из клеточных стенок высоковирулентных микобатерий. Клеточные стенки вызы­вают в организме здоровых животных развитие повышенной чув­ствительности замедленного типа (ПЧЗТ), антителообразование. Од­нако их сильные сенсибилизирующие свойства и наличие в них токсического корд-фактора (фактора вирулентности) значительно осложняют гипериммунизацию этой фракцией микобактерии тубер-

Рис 11 Микобактерия туберкулеза Негативное контрастирование х 35 ООО

кулеза [Авербах М. М. и др., 1976; Романова Р. Ю., 1981]. Задача заключается в выделении из фракций клеточных стенок компонен­тов, обладающих высокой протективной активностью.

Согласно современным представлениям, в состав цитоплазмати-ческой мембраны, расположенной под клеточной стенкой, входят липопротеидные комплексы. С ней связаны различные ферментные системы, в частности окислительно-восстановительные. В цитоплаз-матической мембране осуществляются процессы, ответственные за

специфичность реакций микобактериальной клетки на окружающую среду.

Цитоплазматическая мембрана микобактерии туберкулеза пу­тем инвагинации в цитоплазму формирует внутрицитоплазмати-ческую мембранную систему, или мезосому. Мезосомы полифун­кциональны. С ними связана локализация многих ферментных систем, они участвуют в синтезе материала клеточной стенки, выполняют роль посредника между ядром и цитоплазмой. Отме­чено слабое развитие или отсутствие мезосом у авирулентных штаммов микобактерии туберкулеза и их L-форм [Кац Л. Н., Волк А. В., 1974]. Цитоплазма микобактерии туберкулеза состоит из гранул и вакуолей различной величины. Основная часть мелко­гранулярных включений представлена рибосомами, на которых синтезируется специфический белок.

Ядерная субстанция микобактерии туберкулеза определяет спе­цифические свойства клетки, важнейшими из которых являются синтез белка и передача наследственных признаков потомству. Ус­тановлено, что основным способом размножения этих бактерий яв­ляется деление материнских клеток на две дочерние.

Установлено, что носителем генетической информации бактерий являются не только хромосомы, но и в нехромосомные элементы — плазмиды. Основное различие между хромосомами и плазмидами заключается в их размерах. Хромосома во много раз крупнее плаз-миды и соответственно несет большое количество генетической ин­формации. Возможно взаимодействие плазмид с хромосомой. Плаз-миды благодаря малому размеру хорошо приспособлены к переносу из клетки в клетку. Исследования плазмид имеют не только тео­ретическое, но и практическое значение. Существует мнение, что гены устойчивости микобактерии туберкулеза к химиопрепаратам локализованы как на хромосоме, так и на плазмиде [Konny М., ParentiF., 1980].

Описаны многочисленные морфологические варианты микобак­терии: гигантские формы с колбовидно утолщенными разветвлени­ями, нитевидные, мицелиеподобные и булавовидные, дифтероидные и актиномикотические формы. Микобактерии туберкулеза могут быть длиннее или короче, толще или тоньше обычных, гомогенны или зернисты. Иногда они представляют собой цепочки или отдель­ные скопления кокковидных зерен.

Явление изменчивости микобактерии туберкулеза было обна­ружено вскоре после их открытия. Уже в 1888 г. И. И. Мечников сообщил, что в культурах, кроме типичных палочек Коха, встре­чаются полиморфные формы этих микроорганизмов в виде корот­ких, соединенных попарно звеньев и гигантских образований с колбовидными разветвлениями. Первое сообщение о возможности существования у микобактерии туберкулеза фильтрующихся форм относится к 1910 г. (A. Fontes). При химиотерапии эксперимен­тального деструктивного туберкулеза, а также после ее прекра­щения в гомогенатах из стенки каверны, пропускаемых через бактериальные фильтры с размером пор 0,2 мкм, были обнаружены

очень мелкие, с упрощенной структурой формы возбудителя ту­беркулеза, названные ультрамелкими (рис. 1.2). Затем было по­казано, что эти формы путем многократных биологических пас­сажей способны реверсировать в классическую палочковидную фор­му [ХоменкоА. Г. и др., 1982, 1989]. Одним из видов изменчи­вости многих бактерий является образование L-форм. Доказана способность к образованию L-форм и у микобактерии туберкулеза [Дорожкова И. Р., 1974; Шмелев Н. А., ЗемсковаЗ. С, 1974]. При этом было обнаружено, что трансформация микобактерии в L-формы усиливается под влиянием противотуберкулезных препара­тов. В мокроте «абациллярных» больных с деструктивными фор­мами туберкулеза могут находиться L-формы микобактерии, спо­собные длительно пребывать в организме и в дальнейшем при соответствующих условиях реверсировать в палочковидный вариант [ХоменкоА. Г. и др., 1980]. Следовательно, абациллирование ка­верн таких больных еще не означает их стерилизации в отношении микобактерии туберкулеза.

Наряду с морфологической изменчивостью микобактериям ту­беркулеза свойственна широкая изменчивость и других признаков, в частности кислотоустойчивое™. Последняя проявляется способно­стью сохранять окраску даже при интенсивном обесцвечивании кис­лым спиртом и является характерной особенностью всех видов ми­кобактерии, обусловленной высоким содержанием в них миколовой кислоты и липидов. Частичная или полная утрата кислотоустойчи­вости ведет к образованию смешанной, состоящей из кислотоустой­чивых и некислотоустойчивых особей, или полностью некислото­устойчивой популяции.

Микобактерии туберкулеза весьма устойчивы к воздействию фак­торов окружающей среды. В естественных условиях при отсутствии солнечного света их жизнеспособность может сохраняться в течение нескольких месяцев, при рассеянном свете возбудители погибают через 1—IV2 мес. В уличной пыли микобактерии туберкулеза со­храняются до 10 дней, на страницах книг — до 3 мес, в воде — до 5 мес В то же время облученная солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение IV2 ч, а под воздействием ультрафиолетовых лучей — через 2—3 мин. При кипячении влажной мокроты микобактерии погибают через 5 мин, высушенной мокро­ты — через 25 мин. Соединения, выделяющие свободный активный хлор (3—5% растворы хлорамина, 10—20% растворы хлорной из­вести и др.), вызывают гибель микобактерии туберкулеза в течение 3—5 ч.

Микобактерии туберкулеза считаются аэробами, хотя имеются сведения, что некоторые их виды можно рассматривать как факуль­тативные анаэробы. Размножаются эти микобактерии очень мед­ленно (одно деление клетки происходит за 14—18 ч). Микроскопи­чески видимый рост микроколоний, культивируемых на жидких средах при температуре 37°С, выявляется на 5—7-е сутки, видимый рост колоний на плотных средах, культивируемых при той же температуре, — на 14—20-е сутки.

Для нормального развития микобактерии туберкулеза требуются специальные питательные среды, содержащие углерод, азот, кисло­род, водород, фосфор, магний, калий, натрий, железо, хлор и серу. Эти микроорганизмы нуждаются и в некоторых факторах роста, к числу которых относятся соединения, родственные витаминам груп­пы В, биотин, никотин, рибофлавин и др. Все эти факторы входят в состав применяемых для культивирования микобактерии тубер­кулеза специальных питательных сред, из них выделяют среды, содержащие глицерин, белковые (яичные, сывороточные, картофель­ные) и безбелковые (синтетические) среды, в состав которых входят минеральные соли. По консистенции различают плотные, полужид­кие и жидкие среды. Наиболее широко применяются плотные яичные среды Левенштейна—Йенсена, Огавы, Петраньяни и Гельбера, раз­нообразные агаровые среды Миддбрука, синтетические и полусин­тетические среды Сотона, Дюбо, Проскауэра—Гека, Шулы, Школь-никовой и др.

На жидких питательных средах микробактерии туберкулеза рас­тут в виде сухой морщинистой пленки (Р-форма) кремового цвета, поднимающейся на стенки сосуда, среда при этом остается прозрач­ной. При внутриклеточном развитии микобактерии, а также при культивировании их на жидких средах хорошо выделяется харак­терный корд-фактор (трегалоза-6,6-димиколат). Он обнаруживается на поверхности клеток многих микобактерии и, по мнению неко­торых исследователей, имеет отношение к их вирулентности, спо­собствуя сближению микробных клеток и росту их в виде серпан-тинообразных кос.

На плотных средах микобактерии туберкулеза растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налета, образуют колонии с неровными краями, приподнятые в центре, по мере роста они приобретают бородавчатый вид, напоминающий цветную капусту.

Под влиянием антибактериальных веществ микобактерии тубер­кулеза могут приобретать лекарственную устойчивость. Культуры таких микобактерии не всегда типичны, они могут быть влажными, мягкими (S-вариант), иногда содержать отдельные гладкие или пиг­ментированные колонии.

1.2. ПАТОГЕНЕЗ

Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм различ­ными путями: аэрогенно, энтерально (через желудочно-кишечный тракт), через поврежденную кожу и слизистые оболочки, через плаценту при развитии плода. Однако основным путем заражения является аэрогенный.

Определенную защитную роль при аэрогенном заражении иг­рает система мукоциллиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капли слизи, слюны и мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном зара­жении определенное значение может иметь всасывающая функция кишечника.

Локальные изменения в месте внедрения микобактерии обуслов­лены прежде всего реакцией полинуклеарных клеток, которая сме­няется более совершенной формой защитной реакции с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение микобакте­рии. Процесс взаимодействия легочных макрофагов с различными микроорганизмами, в том числе микобактериями туберкулеза, сло­жен и до конца не изучен. Результат взаимодействия макрофагов и микобактерии определяется состоянием иммунитета, уровнем ПЧЗТ, развивающейся в процессе туберкулезной инфекции, а также рядом других факторов, в том числе обусловливающих перевари­вающую способность макрофагов.

Фагоцитоз состоит из трех фаз: фазы соприкосновения, когда макрофаги с помощью рецепторов на клеточной мембране фикси­руют микобактерии; фазы проникновения микобактерии внутрь мак­рофага путем инвагинации стенки макрофага и «окутывания» ми­кобактерии; фазы переваривания, когда лизосомы макрофагов сли­ваются с фа госомами, содержащими микобактерии. Выделяющиеся в фаголизосомы ферменты разрушают микобактерии. В процессе фагоцитоза важная роль принадлежит также механизмам перекис-ного окисления [Charaparas D., 1982; Collins F., 1982].

Микобактерии туберкулеза, как и некоторые другие микроорга­низмы, попадая в макрофаги, могут сохраняться и даже продолжать размножение. В тех случаях, когда процесс переваривания мико­бактерий блокируется, происходят разрушение макрофагов и выход микобактерии из поглотивших их клеток.

Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерии и осуществляющие их переваривание, выделяют во внеклеточное пространство фраг­менты разрушенных микобактерии, протеолитические ферменты, медиаторы (в том числе интерлейкин-1), которые активируют Т-лимфоциты, в частности Т-хелперы. Активированные Т-хелперы выделяют медиаторы — лимфокины (в том числе интерлейкин-2), под влиянием которых происходит миграция новых макрофагов к месту локализации микобактерии. Одновременно подавляется синтез фактора угнетения миграции, возрастает ферментативная активность макрофагов под влиянием фактора активации макрофагов. Активи­рованные лимфоциты выделяют также кожно-реактивный фактор, который обусловливает воспалительную реакцию, повышение сосу­дистой проницаемости. С этим фактором связывают подавление ПЧЗТ и положительной туберкулиновой реакции [Медуницын Н. В. и др., 1980]. Кроме Т-хелперов, на состояние иммунитета значительно влияют Т-супрессоры и суп рессорные моноциты, которые угнетают иммунный ответ.

Помимо Т-лимфоцитов и макрофагов, важная роль в патогенезе туберкулезного процесса принадлежит веществам, освобождающимся при разрушении микобактерии. Эти вещества (фракции) подробно изучены [Seibert F. В., 1982; Goren М., 1982]. Доказано, что корд-фактор (фактор вирулентности микобактерии туберкулеза, обуслов­ливающий их рост на плотной питательной среде в виде «кос»), провоцирует острый воспалительный процесс, а сульфатиды повы­шают токсичность корд-фактора и, главное, подавляют образование фаголизосом в макрофагах, что предохраняет внутриклеточно рас­положенные микобактерии от разрушения.

При интенсивном размножении микобактерии в организме че­ловека вследствие малоэффективного фагоцитоза выделяется боль­шое число токсичных веществ, индуцируется резко выраженная ПЧЗТ, которая способствует появлению экссудативного компонента воспаления с развитием казеозного некроза и его размножения. В этот период увеличивается число Т-супрессоров, снижается число Т-хелперов, что приводит к угнетению ПЧЗТ. Это обусловливает прогрессирование туберкулезного процесса.

При сравнительно небольшой бактериальной популяции в усло­виях ПЧЗТ и эффективного фагоцитоза отмечается образование туберкулезных гранулем. Такая гранулема развивается в результате реакций ПЧЗТ [Авербах М. М. и др., 1974]. Скопление мононук-леаров вокруг нейтрофилов, содержащих антиген, и их последующая трансформация происходят под регулирующим влиянием лимфоки-нов, вырабатываемых Т-лимфоцитами (в частности, Т-хелперами) и являющихся медиаторами гранулематозной реакции. Поскольку величина бактериальной популяции, а также характер течения им­мунологических ракций на разных этапах туберкулезной инфекции меняются, морфологические реакции у заболевших туберкулезом характеризуются большим разнообразием.

В зависимости от места внедрения микобактерии туберкулеза воспалительный очаг, или первичный аффект, может образоваться в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. В ответ на образование первичного аффекта развивается специфический процесс в регионарных лимфатических узлах и формируется пер­вичный туберкулезный комплекс. Установлено, что первичный ту­беркулез, развивающийся в результате первого контакта макроор­ганизма с возбудителем, может проявляться не только в виде пер­вичного туберкулезного комплекса, как это считалось ранее. В результате первичного заражения возможно развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, плеврита, туберкулемы, оча­гового процесса.

Первичный туберкулез в результате «свежего» заражения раз­вивается лишь у 7—10% инфицированных лиц, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений. Наступившее заражение проявляется лишь в изменении туберку­линовых реакций.

Еще В. И. Пузик (1946), А. И. Каграманов (1954) и др. устано­вили, что формированию первичного комплекса нередко предшест­вует период «латентного микробизма», при котором микобактерии туберкулеза, попадая в организм, какое-то время находятся в нем, не вызывая воспалительной реакции. При этом микобактерии чаще обнаруживаются в лимфатических узлах, особенно внутригрудных. В этих случаях локальные изменения в легких или других органах в виде очагов первичного туберкулеза возникают в поздний период первичной инфекции и не в месте проникновения микобактерии в организме, а в участках, наиболее благоприятных для развития туберкулезного воспаления.

Отсутствие клинико-морфологических проявлений первичной ту­беркулезной инфекции может быть объяснено высоким уровнем естественной резистентности к туберкулезу, а также может быть следствием приобретенного в результате вакцинации БЦЖ имму­нитета.

При наличии локальных проявлений первичный туберкулез мо­жет протекать с развитием распространенного процесса по ослож­ненному типу или, что в настоящее время наблюдается значительно чаще, по неосложненному типу с ограниченной воспалительной реакцией.

Как правило, первичный туберкулез заживает с небольшими остаточными изменениями, что, по-видимому, связано с высокой естественной резистентностью и проведением массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Сохраняющиеся в остаточных очагах микобактерии или их из­мененные формы должны рассматриваться как туберкулезный ан­тиген, наличие которого необходимо для поддержания сенсибили­зированными лимфоцитами специфического иммунитета. Опреде­ленная, правда, еще малоизученная роль в поддержании противо­туберкулезного иммунитета принадлежит В-клеточному иммунитету и генетическим механизмам.

Получены доказательства роли наследственности в течение ту» беркулезного процесса. Генетические факторы влияют на ответ им­мунной системы при размножении микобактерии туберкулеза в организме человека и, в частности, определяют взаимодействие между макрофагами, Т- и В-лимфоцитами, продукцию лимфокинов, монокинов и других цитокинов Т- и В-лимфоцитами и макрофагами, комплексный иммунный ответ, от которого зависит чувствительность или устойчивость к развитию туберкулеза. Выявлено сцепление HLA-генотипов с заболеванием туберкулезом в семьях, в которых больны туберкулезом родители и дети.

Накопление некоторых специфичных типов HLA в группах боль­ных с неблагоприятным течением болезни свидетельствует об ассо­циации определенных генов HLA-комплекса (преимущественно ло-кусов В и DR с предрасположенностью к туберкулезу) [Хоменко А. Г., 1985].

Период первичного инфицирования может завершиться излече­нием с минимальными (малыми) или довольно выраженными оста­точными изменениями. У таких людей развивается приобретенный иммунитет. Сохранение в остаточных очагах персистирующих ми­кобактерии не только поддерживает приобретенный иммунитет, но и одновременно создает риск эндогенной реактивации туберкулез­ного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя туберкулеза в бактериальную форму и размножения микобактери-альной популяции.

Реверсия персистирующих форм микобактерии в размножающие­ся происходит в условиях эндогенной реактивации туберкулезных очагов и других остаточных изменений. Механизм эндогенной ре­активации, а также развитие туберкулезного процесса изучены не­достаточно.

В основе реактивации лежат прогрессирующее размножение бак­териальной популяции и увеличение количества микобактерии [Хо­менко А. Г., 1986]. Однако до настоящего времени остается неиз­вестным, что именно и какие условия способствуют реверсии воз­будителя туберкулеза, находившегося в персистирующем состоянии. Установлено, что реактивация туберкулеза и развитие различных его клинических форм чаще наблюдаются у лиц с остаточными изменениями при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза — экзогенный, связанный с новым (повторным) заражением микобак-териями туберкулеза (суперинфекция). Но и при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза недостаточно проникновения ми­кобактерии в уже инфицированный организм даже при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда условий и факторов риска, снижающих иммунитет. Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм. Основ­ные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах характеризуются: а) очагами с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным, хроническим те­чением и тенденцией к заживлению; б) инфильтративно-пневмо­ническими изменениями с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и тенденцией к развитию казеозного некроза или расса­сыванию возникшей воспалительной реакции; в) туберкулезной ка­верной — результатом разложения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада.

Различные сочетания основных патоморфологических измене­ний туберкулеза создают предпосылки для чрезвычайно большого разнообразия туберкулезных изменений, особенно при хроническом течении болезни со сменой периодов обострения и затихания процесса. К этому нужно добавить, что из сформировавшихся зон поражения микобактерии могут распространяться с током лимфы или крови в непораженные участки и различные органы. Исход болезни зависит от ее течения — прогрессирующего или регрес­сирующего, эффективности лечения и обратимости изменений, сформировавшихся в процессе болезни. Доказано, что в условиях голодания и даже при недостаточном питании, особенно когда в рационе недостаточное количество белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относятся и различные заболевания: сахарный диа­бет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболе­вания легких, психические заболевания, протекающие с депрес­сивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, СПИД, дли­тельный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрес-сантов. Течение и исходы туберкулеза следует рассматривать толь­ко в условиях проводящейся специфической химиотерапии, которая применяется всем больным активным туберкулезом. В процессе химиотерапии отмечается уменьшение популяции микобактерии вследствие разрушающего влияния химиопрепаратов на возбуди­телей туберкулеза. Вследствие этого резко снижается число ми­кобактерии, создаются более благоприятные условия для репара-тивных процессов и саногенеза. Вместе с тем при применении самых эффективных комбинаций современных химиопрепаратов отмечается разное течение туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением, стабилизация процесса без клиниче­ского излечения с сохранением каверны, туберкулемы или других изменений, временное затихание воспалительного процесса с по­следующим возникновением обострения, развитием хронического процесса или прогрессированием заболевания.

Таким образом, уменьшение популяции микобактерии под вли­янием специфических химиопрепаратов далеко не всегда приводит к излечению. Прекращение туберкулезного процесса и последую­щее излечение зависят не только от уменьшения популяции ми­кобактерии, но и от способности репаративных процессов орга­низма обеспечить регрессию туберкулезного процесса и его пре­кращение.

1.3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

1.3.1. Туберкулезное воспаление

Патоморфологические изменения в органах и тканях при тубер­кулезе многообразны и зависят от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса.

Общими для большинства форм туберкулеза являются специфи­ческие изменения в сочетании с неспецифическими или параспе-цифическими реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное воспаление, течение которого сопровождается фор­мированием туберкулезного бугорка, или гранулемы, и более круп­ного очага. Неспецифическими изменениями являются различные реакции, обусловливающие так называемые маски туберкулеза.

Морфология туберкулезного воспаления зависит от реактивности организма и вирулентности возбудителя. В туберкулезном очаге могут преобладать явления экссудации, некроза или пролиферации, и очаг в соответствии с этим может быть преимущественно экссу-дативным, некротическим или продуктивным. В развитии туберку­лезного воспаления большая роль принадлежит иммунологическим процессам. В участке воспаления сначала развивается реакция, не имеющая признаков, типичных для туберкулеза. В ней в разной степени выражены явления альтерации и экссудации. На первое место выступают нарушения в микроциркуляторном русле. Они за­трагивают тонкую структуру стенки альвеолы, и механизмы их раз­вития можно проследить на ультраструктурном уровне [Ерохин В. В., 1987]. На ранних стадиях воспаления изменения в субмикроскопиче­ской организации составных элементов стенки альвеолы связаны с повышением капиллярной проницаемости, развитием внутриклеточ­ного интерстициального и внутриальвеолярного отека с вымыванием отечной жидкостью альвеолярного сурфактанта.

В дальнейшем дистрофические изменения в альвеолярной ткани нарастают, однако наряду с ними возникают и компенсаторно-вос­становительные процессы, направленные на развитие внутриклеточ­ной организации, повышение функциональной активности сохраня­ющихся клеток межальвеолярной перегородки. В следующей фазе воспаления — пролиферативной — появляются специфические для туберкулеза элементы (эпителиоидные и гигантские клетки Пиро-гова—Лангханса), формируются участки своеобразного гомогенного казеозного (творожистого) некроза в центре туберкулезного очага (рис. 1.3). На основании данных электронной микроскопии и авто­радиографии о динамике клеточной трансформации установлена генетическая связь клеток гранулемы по линии моноцит — гигант­ская клетка [Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981; Ерохин В. В., 1978, 1987; Danneberg А. М., 1982; SpectorW. G., 1982]. Макрофаги ак­тивно синтезируют и накапливают лизосомные ферменты, выпол­няют фагоцитарную функцию. Поглощенный материал, среди ко­торого находятся и микобактерии туберкулеза, находится и пере­варивается в фагосомах и фаголизосомах. Эпителиоидные клетки

образуются из мононуклеаров и макрофагов, скапливающихся в очаге туберкулезного воспаления в первые фазы воспалительной реакции. Они имеют крупное ядро овальной формы, обычно с 1—2 ядрышками Цитоплазма этих клеток содержит митохондрии, гра­нулы, аппарат Гольджи, хорошо развитую систему канальцев и цистерны зернистой и незернистой цитоплазматической сети, еди­ничные фагосомы небольших размеров. Число митохондрий, эле­ментов ретикулума, лизосомных включений широко варьирует и определяется функциональным состоянием клетки.

Гигантские клетки Пирогова—Лангханса могут образовываться из эпителиоидных клеток или макрофагов при их пролиферации, а также в результате слияния эпителиоидных клеток. Цитоплазма гигантских клеток содержит большое число ядер, обычно распола­гающихся в виде кольца или подковы по периферии клеток, мно­жество митохондрий, лизосом, элементов зернистой цитоплазмати­ческой сети, хорошо развитый комплекс Гольджи. Гигантские клетки способны к фагоцитозу, в их цитоплазме обнаруживаются различные остаточные включения Они характеризуются высокой активностью гидролитических и дыхательных ферментов.

Помимо эпителиоидных и гигантских клеток, туберкулезная гра­нуляционная ткань обычно содержит значительное число лимфоид-ных и плазматических клеток, а также нейтрофильный лейкоцитов. В периферических отделах грануляционного слоя выявляются фиб­робласты. Вокруг очага воспаления нередко имеется перифокальная зона неспецифической воспалительной реакции. При прогрессиро-вании процесса наблюдаются увеличение казеозного некроза, уси­ление инфильтрации грануляционной ткани мононуклеарами и лим-фоидными клетками, а также нейтрофилами, расширение зоны пе-рифокального воспаления. Специфический процесс распространяется контактным и лимфатическим путем.

При заживлении туберкулезного очага массы казеозного некроза уплотняются, в последних отмечается отложение мелких зерен солей кальция. В грануляционной ткани увеличивается количество фиб-робластов и фибрилл коллагена, объединяющихся в коллагеновые волокна, которые вокруг туберкулезного очага формируют соеди­нительнотканную капсулу. В последующем специфическая грану­ляционная ткань все больше замещается фиброзной тканью. Число клеточных элементов между коллагеновыми волокнами уменьша­ется, иногда коллагеновые волокна подвергаются гиалинозу. В по­добных очагах и посттуберкулезных очагах обнаружены измененные формы микобактерии туберкулеза, в частности L-формы, что по­зволяет лучше понять роль старых туберкулезных очагов в пато­генезе вторичных форм туберкулеза [Пузик В. И., Земскова 3. С, Дорожкова И. Р., 1981, 1984]. В основе реактивации туберкулеза и формирования различных форм вторичного туберкулеза легких ле­жат реверсия и размножение бактериальной популяции на фоне развития недостаточности специфической и неспецифической защи­ты микроорганизма.

Неспецифические или параспецифические реакции могут фор­мироваться в различных органах и тканях: нервной и сердечно-со­судистой системе, кроветворных органах, суставах, серозных обо­лочках и др. В сердечно-сосудистой системе и паренхиматозных органах указанные реакции проявляются очаговой или диффузной гистиоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией, в лимфатических узлах — пролиферацией ретикулярных и эндотелиальных клеток, в легких — образованием лимфоидных узелков. А. И. Струков (1959) считает, что эти реакции имеют токсико-аллергическую природу. В. И. Пузик (1946) расценивает их как результат действия мико­бактерии туберкулеза в ранние периоды развития инфекционного процесса. Показана связь данных реакций с клеточным и гумораль­ным иммунитетом [Авербах М. М_м 1976]

Благодаря профилактическим противотуберкулезным мероприя­тиям и специфическому лечению наблюдается значительный пато-морфоз туберкулеза. К истинному патоморфозу относят уменьшение числа казеозных пневмоний (что свидетельствует о повышении им­мунитета), более частое образование туберкулем. Реже стали встре­чаться формы мил парного туберкулеза и туберкулезного менингита (особенно у детей). Проявлениями индуцированного патоморфоза, обусловленного специфическим лечением, являются изолированные каверны, вокруг которых быстро рассасывается перифокальное вос­паление, полное рассасывание или развитие мелких звездчатых рубчиков при гематогенно-диссеминированном туберкулезе, оттор­жение казеозно-некротических масс с формированием на месте ка­верны кистолодобной полости при фиброзно-кавернозном туберку­лезе.

Применение наиболее эффективных химиопрепаратов приводит к полному излечению от туберкулеза. Чаще наблюдается разное течение туберкулезного воспаления: стабилизация и обратное раз­витие, приобретение хронического характера с периодами затихания и обострения специфического процесса. Решающее значение при­надлежит макроорганизму, состоянию его защитных механизмов, способности противостоять действию антигенного раздражителя, а также развитию полноценных репаративных процессов.

1.3.2. Первичный туберкулез

Клинико-морфологические проявления первичного инфицирова­ния микобактериями туберкулеза принято называть первичным ту­беркулезом. Первичный туберкулез развивается лишь у 7—10% инфицированных лиц, чаще детей, у остальных же заражение про­является лишь виражем туберкулиновых проб [Хоменко А. Г., 1989]. Отсутствие клинических проявлений первичного заражения объяс­няется высоким уровнем неспецифической и специфической рези­стентности к туберкулезу, развившейся в результате противотубер­кулезной вакцинации БЦЖ. Организм справляется с туберкулезной инфекцией, пройдя период возникновения «малых» неспецифиче­ских и специфических реакций. В результате организм приобретает иммунитет к туберкулезу и болезнь не развивается. В настоящее время реже, чем раньше, наблюдается хроническое течение пер­вичной туберкулезной инфекции в виде разнообразных параспеци-фических реакций, или «масок туберкулеза».

Наиболее частой формой первичного туберкулеза является брон­хоаденит, нередко протекающий без казеинфикации лимфатических узлов и формирования очагов в легких. При снижении сопротив­ляемости организма и более массивного инфицирования в лимфа­тических узлах развивается специфическое воспаление с образова­нием очагов творожистого некроза. Изменения распространяются на капсулу и прилежащие участки легкого, при этом формируется прикорневой инфильтрат, как правило, неспецифической природы. Процесс может переходить на стенки бронхов с образованием мик­рофистул.

При заживлении в лимфатических узлах наблюдаются рассасы­вание перифокального воспаления, уплотнение казеоза, отложение солей кальция в казеозе, нарастание фиброзных изменений в капсуле и окружающей прикорневой области.

Первичный туберкулез может проявляться формированием в лег­ком первичного туберкулезного очага. Этот очаг имеет пневмони­ческий характер с казеозом в центре и широкой перифокальной зоной воспаления снаружи. Вслед за формированием легочного аффекта отмечается поражение регионарных лимфатических узлов с «дорожкой» из измененных лимфатических сосудов между ними.

Рис. 1.4. Первичный комплекс в легком ре­бенка.

ЗГистотопограмма. Окраска гематоксилином и эозином.

Это соответствует картине первичного комплекса с его тремя со­ставными компонентами (рис. 1.4).

При заживлении перифокальное воспаление рассасывается, казеоз в очаге уплотняется, откладываются соли кальция, а вокруг очага фор­мируется соединительнотканная капсула. Может произойти полное за­мещение казеозного очага фиброзом. В лимфатических узлах преоб­ладают процессы инкапсуляции и обызвествления казеозных масс.

В случае прогрессирования первичного комплекса пневмониче­ский фокус увеличивается в размерах, подвергается казеинфикации с формированием острых пневмониогенных каверн. Вокруг каверны затем формируется соединительнотканная капсула, и процесс пере­ходит в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Прогрессирующее течение первичного туберкулеза может про­явиться в виде милиарного туберкулеза в результате «прорыва» инфекции в кровеносное русло. Важно помнить о возможности острой диссеминации инфекции; необходимо своевременно диагно­стировать подобные случаи, так как рано начатое лечение дает хороший эффект.

Следовательно, периоду первичного заражения наряду с распро­странением инфекции по лимфатическим путям присущи и гема­тогенные отсевы, характеризующие бациллемию с возникновением очагов специфического воспаления в различных органах и тканях. Очаги-отсевы в легких, формирующиеся в различные периоды пер­вичного туберкулеза, нередко являются случайной находкой при рентгеноанатомическом обследовании людей, не страдающих актив­ными формами туберкулеза. Такие очаги состоят из казеоза, окру­женного фиброзной капсулой, бедной клеточными элементами. Оча­ги, как правило, множественные, располагаются в верхних сегментах легких под плеврой. С обострения процесса в этих очагах начинается вторичный туберкулез, характеризующийся локальным поражением органа. Таким образом, послепервичным очагам принадлежит боль­шое значение в патогенезе вторичного туберкулеза.

1.3.3. Диссеминированный туберкулез

Кассификация диссеминированного туберкулеза легких объеди­няет диссеминации различного генеза: лимфогенные, гематогенные, бронхогенные.

Гематогенный и лимфогематогенный туберкулез по своему генезу занимают промежуточное положение между первичным и вторичным туберкулезом, часто возникая из различных очагов первичного комп­лекса. Для появления гематогенной диссеминации туберкулеза недо­статочно попадания микобактерии туберкулеза в кровеносное русло, необходима еще сенсибилизация сосудистой стенки и всего организма. При острой гематогенной диссеминации, при милиарном туберкулезе наиболее распространенными являются продуктивные бугорки. Важ­ное значение имеют и состояние возбудителя, появление различных форм его персистирования. Специфическая химиотерапия способству­ет быстрому рассасыванию воспалительных очагов, при этом на месте бугорков формируются звездчатые соединительные рубчики или не­значительно утолщается строма легкого.

Хронические формы диссеминированного туберкулеза чаще встречаются у взрослых, и диссеминация имеет обычно лимфоге­матогенный характер. В генезе этих форм может быть туберкулезное поражение лимфатических узлов, из которых по лимфатическим путям ретроградно происходит рассеивание инфекции с последую­щим прорывом в сосудистое русло и формированием очагов в легких. Эти формы обычно ограничиваются поражением легочной ткани, хотя возможны и гематогенные отсевы в другие органы. Очаги, как правило, имеют продуктивный характер, локализуются преимуще­ственно в верхушечных сегментах легкого, характеризуются значи­тельным уменьшением диссеминации в нижних отделах легких. Очаги диссеминации обычно полиморфны: одни из них инкапсули­рованы, другие отличаются отсутствием хорошо выраженной кап­сулы, что свидетельствует о волнообразном течении процесса. Оча­ги локализуются по ходу утолщенной соединительнотканной стромы

Рис. 1.5. Хрониче­ский гематогенно-диссеминированный (мелкоочаговый) ту­беркулез легких. Гистотопограмма. Ок­раска гематоксилином и эозином.

легкого, в периваскулярной или перибронхиальной ткани. Некоторые из них располагаются непосредственно в стенке кровеносных сосудов. Вокруг очагов обычно развивается эмфизема. В поздние фазы про­цесса развивается интерстициальный сетчатый склероз, особенно выраженный в верхних отделах легкого. В последних наряду с поражением интерстициальной ткани наблюдается образование мас­сивных фиброзных рубцов на месте бывших туберкулезных очагов. В легочной ткани на фоне эмфиземы и фиброзных изменений могут быть инкапсулированные казеозные очаги, четко отграниченные от окружающей ткани (рис. 1.5).

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких может осложняться формированием своеобразных каверн округлой формы, располагающихся в симметричных отделах легких, — «штам­пованные» каверны. Они отличаются тонкими стенками со слабо-выраженным фиброзом, внутренняя поверхность их обычно очищена от казеозно-некротических масс, слой специфических грануляций неширокий, пронизан кровеносными и лимфатическими сосудами. При возникновении каверн в патологический процесс вовлекаются бронхи, и туберкулез может осложняться бронхогенной диссемина-цией.

Рис. 1.6. Очаговый

туберкулез легких. Гистотопограмма. Ок­раска гематоксилином

и эозином.

При развитии бронхогенного туберкулеза, локализующегося глав­ным образом в нижних отделах легких, могут образоваться сливные очаги бронхолобулярной пневмонии. В последующем эти очаги рас­падаются и образуются острые бронхогенные каверны.

1.3.4. Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез является одной из наиболее распростра­ненных форм туберкулеза. Эта форма связана с образованием оча­гов-отсевов или очагов реинфекта, возникающих чаще всего эндо­генно при лимфогенном рассеивании туберкулезной инфекции из очагов первичного туберкулеза. В последующем очаги-отсевы ведут к образованию новых, более свежих очагов в непосредственной близости от ранее возникших. В связи с этим очаговый туберкулез характеризуется наличием целой группы очагов казеоза, локализу­ющихся преимущественно односторонне, чаще справа в верхней доле субплеврально.

Очаги располагаются среди фиброзированной стромы легкого, утолщенной плевры и междольковых перегородок, что указывает на их лимфогенный генез [Штефко В. Г., 1936; Иванова М. Г., 1939] (рис. 1.6). Одни очаги характеризуются хорошо выраженной кап­сулой, бедной клеточными элементами, и уплотненным казеозом, иногда даже частично фиброзированным; другие очаги более «све­жие», казеоз в них окружен зоной из макрофагов, эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними. Капсула вокруг таких очагов выражена слабо, фиброзные волокна в ней инфильтрированы лимфоидными клетками. Рядом могут распола­гаться совсем «свежие» казеозные очаги, окруженные широкой кле­точной зоной. Лимфоцитарная инфильтрация в таких очагах без четкой границы переходит на окружающую ткань.

Распространение процесса чаще всего происходит по лимфати­ческим путям, реже контактным путем и еще реже — по бронхам и кровеносным сосудам [Ильина Т. Я., 1982]. Заживление очагов происходит обычно посредством их инкапсуляции, уплотнения ка-зеоза и частичного его замещения соединительной тканью, враста­ющей в казеоз со стороны капсулы. Обострение процесса выражается в нарастании воспалительных изменений в капсуле очагов и окру­жающей их легочной ткани с образованием так называемого ин­фильтрата. Обострение процесса может проявляться расплавлением казеоза в одном из очагов с формированием вначале щелевидной, а затем и более крупной полости. Исходом очагового туберкулеза при благоприятном течении процесса является развитие фиброза как в очагах, так и вокруг них.

1.3.5. Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулез обычно возникает при обострении очагового туберкулеза. При этом чаще всего в 1 или 11 бронхоле-гочных сегментах появляется уплотнение с диаметром 2—3 см. В его центре определяются мелкие очаги казеоза, вокруг последних образуется зона перифокального воспаления. При благоприятном течении процесса происходят рассасывание перифокального, пре­имущественно неспецифического, воспаления, отграничение и уп­лотнение казеозных очагов, их инкапсуляция и обызвествление, фиброзные изменения в прилежащих участках легкого (рис. 1.7).

При прогрессировании инфильтративного туберкулеза очаги ка­зеоза в его центральных отделах увеличиваются, так же как и зона перифокального воспаления, которая может занять всю долю легкого по типу лобита [Струков А. И., Соловьева И. П., 1976]. Наряду с участками казеоза, окруженными эпителиоидными, лимфоидными и гигантскими клетками, имеются участки воспаления, в которых просветы альвеол заполнены фибрином, клетками десквамирован-ного альвеолярнго эпителия и альвеолярными макрофагами, а также экссудатом. Расплавление казеоза в очаге и прорыв казеозных масс в бронхи ведут к образованию на месте инфильтрата острой каверны.

Наряду с патоморфологической картиной инфильтрата представим

Рис 1 8 Крупная туберкулема в лег­ком с разрушением стенки прилежащего бронха

Гистотопограмма Ок­раска гематоксилином и эозином

больше 1 см. В связи со значительным учащением формирования таких очагов в клинике они были выделены в отдельную форму. Их возникновение связывают с гиперергической реакцией организма на микобактерии туберкулеза [Авербах М. М., 1969]. Туберкулемы чаще бывают одиночными, реже множественными, с диаметром 2—4 см, располагаются они преимущественно в I—II сегменте лег­кого [Авербах М. М., 1969].

Туберкулемы делят на солитарные, слоистые, конгломератные и инфильтративно-пневмонические, Солитарная гомогенная туберку­лема (казеома — по Л. К. Богушу) представляет собой очаг казеозной пневмонии округлой формы, четко отграниченный от окружающей легочной ткани тонкой фиброзной капсулой. На границе последней с казеозом имеется узкий слой специфических грануляций. При специальном окрашивании в казеозах удается выявить остатки стро-мы легкого, что подтверждает их возникновение из очага специфи­ческой пневмонии. В казеозе могут также определяться остатки более старых туберкулезных очагов, вокруг которых и произошло

Рис 17 Инфильтра­тивный туберкулез лег­ких В центре опреде­ляется казеоз Гистотопограмма Окраска гематоксилином и эозином

данные о казеозной пневмонии. Для такой пневмонии характерно пре­обладание острого казеозного распада. Различают ацинозную форму казеозной пневмонии, при которой поражение ограничивается преде­лами ацинуса, лобулярную казеозную пневмонию, когда процесс за­хватывает дольки легкого, и лобарную форму, когда в процесс вовле­кается целая доля легкого. При лобулярной форме казеозно изменен­ные дольки могут сливаться, формируя сегментарные, лобарные очаги и приводя к тотальной казеозной пневмонии. Лобарная казеозная пневмония является наиболее тяжелой формой туберкулеза. Большая часть пораженной доли в этих случаях оказывается занятой казеозом, в котором могут наблюдаться расплавление казеоза и образование ос­трых полостей распада. В современных условиях казеозная пневмония отличается отграничением процесса по периферии казеозного фокуса или наоборот острым, обширным расплавлением казеоза с формиро­ванием множественных полостей распада.

1.3.6. Туберкулема

К этой форме туберкулеза относятся разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные очаги округлой формы с диаметром обострение процесса (рис. 1.8). На границе туберкулемы с окружа­ющей легочной тканью обычно выявляются лимфоцитарные скоп­ления, свидетельствующие о выраженности иммунных реакций в легких. Слоистые туберкулемы отличаются концентрическим рас­положением казеозных масс и коллагеновых волокон. Зона специ­фической грануляционной ткани очень узкая, местами отсутствует, фиброзная капсула тонкая, но выражена четко. Конгломератная туберкулема имеет обычно неправильно округлую форму и состоит из нескольких казеозных очагов различного размера, объединенных одной общей капсулой. Туберкулема инфильтративно-пневмониче-ского типа представляет собой нечетко отграниченное округлое или неправильной овальной формы образование, в котором участки тво­рожистого некроза чередуются с фокусами туберкулезного воспале­ния гранулематозного типа и участками пневмонии полиморфного типа.

К туберкулемам иногда относят заполненные каверны, в которых в связи с облитерацией дренирующего бронха происходит скопление казеозно-слизистых масс и они приобретают округлую форму. В отличие от истинных туберкулем в их казеозных массах отсутствуют элементы стромы легкого, капсула их значительно толще за счет более широкого слоя грануляционной ткани и фиброза.

При прогрессировании туберкулемы она может увеличиваться в размерах, казеоз в ней подвергается расплавлению, воспалительный инфильтрат переходит на прилежащие бронхи, в просвет которых выделяются расплавляющиеся казеозные массы. В этих случаях на месте туберкулемы образуется каверна.

При стабилизации туберкулемы или ее заживлении наблюдаются рассасывание перифокального воспаления, нарастание в капсуле процессов трансформации специфической грануляционной ткани в неспецифическую фиброзную ткань, проникающую в казеоз и его замещающую.

1.3.7. Деструктивный туберкулез легких

Любая форма туберкулеза может осложниться расплавлением казеоза, выделением казеозных масс через бронхи и формированием полости, т. е. переходом процесса в деструктивную форму. Сфор­мированная каверна характеризуется трехслойным строением сте­нок: внутренний казеозно-некротический слой; слой специфических грануляций, содержащий макрофаги, эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки Пирогова—Лангханса; наружный фиброзный слой, граничащий с окружающей легочной тканью, состоящий из волокон соединительной ткани, инфильтрированных лимфоидными клетками, и содержащий в большем или меньшем количестве кро­веносные и лимфатические сосуды. Казеозно-некротические массы и туберкулезные грануляции со стенок каверн переходят на стенки дренирующих бронхов.

По генезу каверны могут быть пневмониогенными, образующи­мися на месте очага туберкулезной пневмонии, бронхогенными, формирующимися на месте пораженных туберкулезом бронхов, ге­матогенными, возникающими при гематогенно-диссеминированном туберкулезе [Штефко В. Г., 1938; СтруковА. И., 1948; Пузик В. И. и др., 1973]. По величине диаметра каверны различают: малые — до 2 см, средние — от 2 до 4 см, большие — от 4 до 6 см, гигантские — более 6 см [Струков А. И., 1959]. При заживлении каверн наблюдаются отторжение казеозно-некротического слоя, уменьшение просвета по­лости за счет сморщивания стенок, разрастания грануляционной ткани и фиброза. В конечном итоге на месте каверны может обра­зоваться рубец, в центре которого иногда имеется небольшая оста­точная полость, выстланная эпителием и содержащая прозрачную жидкость.

В процессе заживления каверны просвет дренирующих бронхов может облитерироваться, и в таком случае на месте каверны обра­зуется инкапсулированный очаг казеоза типа туберкулемы. При заживлении каверна может трансформироваться в кистоподобную полость.

Процесс этот длительный, и в стенках подобных каверн долгое время могут сохраняться участки специфической грануляционной ткани. При развитии в каверне процессов заживления большое значение имеет состояние крово- и лимфообращения, особенно в системе микроциркуляции — как в стенках каверны, так и окру­жающей ее легочной ткани [Штефко В. Г., 1938; Пузик В. И. и др., 1973; Струков А. И., Соловьева И. П., 1976; Ерохин В. В., 1987, и др.].

При отграничении каверны, стабилизации патологического про­цесса (особенно при применении противотуберкулезных препаратов) полиморфные, пневмонические участки вокруг каверны рассасыва­ются, нарастают фиброзные изменения, «тянущиеся» от фиброзного слоя стенки каверны в окружающую легочную ткань. В такой каверне обычно выявляется большое количество разной величины лимфоцитарных скоплений и узелков, располагающихся между со­единительнотканными волокнами капсулы.

Прогрессирование деструктивного туберкулеза выражается в уве­личении казеозно-некротического слоя, который может переходить на слой специфической грануляционной ткани и фиброза. В окру­жающей легочной ткани наблюдается перифокальное воспаление, формируются очаги специфической пневмонии. Прогрессируют из­менения и в бронхах с появлением очагов острой бронхогенной диссеминации.

Кавернозный туберкулез легких выделен в отдельную форму. Он характеризуется наличием изолированной сформированной каверны без выраженных фиброзных изменений в ее стенках и окружающей легочной ткани. Чаще всего каверна располагается в одном бронхоле-гочном сегменте. Казеозно-некротический слой в ее стенках тонкий, а основную часть стенки составляет грануляционный слой, богатый лимфоидными клетками и микрососудами. В связи с отсутствием вы­раженного фиброза в стенках такой каверны она может под влиянием лечения спадаться и заживать рубцом. Заживление может также про-

(включая и измененные формы микобактерии туберкулеза), мор-фофункциональная неполноценность макрофагов и незавершенность фагоцитоза, нарушение процессов фибриллообразования, недоста­точность сурфактантной системы легких и др. [Ерохин В. В., Ель-шанская М. П., 1986].

Цирротический туберкулез легких характеризуется развитием в легочной ткани грубого, деформирующего орган склероза (цирроза), бронхоэктатических, носткавернозных (типа кист) полостей, эмфи зематозных булл или каверн без признаков прегрессирования. Между

Рис 19 Кавернозный ту беркулез

Гистотопограмма Окраска ге-

матоксилином и эозином

исходить по типу очищения внутренней поверхности каверны и пере­хода ее в кистоподобную полость (рис. 1.9).

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в одном или в обоих легких каверны или каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани. В стенках каверн в отличие от кавернозного туберкулеза фиброзный слой, как правило, резко выражен и превалирует над казеозно-некротическим и гра­нуляционным (рис. 1.10). Вблизи каверн обычно имеются очаги бронхогенной диссеминации, инкапсулированные или свежие.

Отличительной особенностью бронхогенных диссеминации в на­стоящее время является их четкое отграничение от окружающей ткани, препятствующее переходу процесса на альвеолы. Однако в условиях недостаточности иммунитета процесс может принять ост­ропрогрессирующий характер. При этом появляются очаги своеоб­разной полиморфной пневмонии, казеоз, формируются острые по­лости распада с тонкими, плохо сформированными стенками и боль­шой пери фокальной реакцией

Фиброзно-кавернозный туберкулез отличается волнообразным те­чением, в период стабилизации или затихания процесса нарастают явления фиброза и деформации легочной ткани. Фиброз препятст­вует циркуляции крови и лимфы, разрушает сосуды микроцирку-

Рис 1 10 Фиброз­но-кавернозный ту­беркулез

Гистотопограмма Ок­раска гематоксилином

и эозином

ляторного русла, ухудшает условия микроокружения клеток грану­ляционной ткани, при фиброзе снижается функциональная актив­ность макрофагов. Изменения в корне легких, плевре и окружающей легочной ткани препятствуют спадению и рубцеванию полостей. Поэтому только каверны малых размеров могут заживать с разви­тием рубца. Крупные фиброзные каверны чаще заживают по типу очищения их стенок и формирования кистоподобной полости. Ус­тановлены основные причины, затрудняющие развитие процессов заживления в стенке каверны: наличие антигенного раздражителя

2-1213

33

рубцами могут определяться туберкулезные очаги разного размера и строения. Цирротически измененное легкое резко деформировано, уменьшено в объеме, плотное. Плевра утолщена, иногда значитель­но, панцирем покрывает все легкое, в ней может происходить окостенение. В связи с наличием массивных фиброзных тяжей воз­душность легочной ткани резко снижена, участки ателектаза чере­дуются с участками эмфиземы. Резко деформировано бронхиальное дерево, имеются бронхоэктазы различных размеров и формы. В кровеносных сосудах наблюдаются перестройка с перекалибровкой их просвета, появление сосудов замыкающего типа и множества зияющих артериовенозных анастомозов.

В стенках расширенных бронхов, бронхоэктатических полостей и очищенных каверн обычно выражено неспецифическое воспаление. При значительном склерозе и отсутствии при нем активных тубер­кулезных изменений имеется цирроз легкого как последствие пе­ренесенного туберкулеза (рис. 1.11).