Глава 5

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по крайней мере своевременным. Выявление больных с запущенным туберкулезным процессом создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Кроме того, длительное течение туберкулеза у больных, не известных диспансеру, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населе­ния, особенно при обильном выделении микобактерии туберкулеза.

Выявление больных туберкулезом может осуществляться среди лиц с наличием грудных жалоб и симптомов, свидетельствующих о наличии заболевания легких. Обычно это больные, обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники или другие лечебно-про­филактические учреждения, а также поступившие в больницы, прежде всего в терапевтические или пульмонологические отделения с различными заболеваниями легких. Нередко туберкулез протекает без выраженных клинических проявлений, такие лица не обраща­ются за медицинской помощью, поскольку чувствуют себя хорошо или не обращают внимания на изменившееся самочувствие и поя­вившиеся симптомы. Это служит основанием для активного выяв­ления больных туберкулезом путем массовых осмотров всего насе­ления или отдельных групп. В настоящее время выявление больных туберкулезом осуществляется с помощью трех основных методов: 1) флюорография; 2) туберкулинодиагностика; 3) исследование мокроты или другого материала на наличие микобактерии тубер­кулеза (микроскопия и посев).

В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принад­лежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются: 1) передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской мест­ности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий (механизаторов, животноводов и др.); 2) стационарными флюорографами, как правило, в поликли­никах, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данному году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, лица призывного возраста, люди, подлежащие ежегод­ному обязательному профосмотру, рабочие и служащие мелких предприятий и др.).

Среди поликлинических контингентов следует, помимо лиц со «следами» спонтанного излеченного туберкулеза и лиц, снятых с диспансерного учета, выделить также следующие категории: 1) лица с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхатель­ных путей; 2) больные с повторными, атипично протекающими или медленно рассасывающимися пневмониями; 3) больные с хрониче­скими воспалительными заболеваниями легких; 4) лица, перенес­шие экссудативный плеврит; 5) больные пылевыми профессиональ­ными заболеваниями легких; 6) больные с язвенной болезнью же­лудка и двенадцатиперстной кишки или оперированные по поводу этих заболеваний; 7) больные сахарным диабетом или с хронической недостаточностью надпочечников; 8) больные, подлежащие длитель­ной гормональной или лучевой терапии. Выделение указанных групп и систематические их обследования считаются одним из непремен­ных условий своевременного обнаружения туберкулеза, так как 60—68% больных с распространенными и деструктивными формами выявляются при обращении за медицинской помощью в поликли­ники.

Основным методом профилактического осмотра населения явля­ется флюорография. При помощи флюорогафии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым его формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение. В последние годы флюорографическим методом выявляется около 40— 50% взрослых лиц, заболевших туберкулезом легких. Что же ка­сается больных, у которых микобактерии туберкулеза обнаруживают методом бактериоскопии, т. е. лиц с обильным бактериовыделением, то они выявляются рентгенофлюорогафическим методом только в 15% случаев, так как это происходит преимущественно за счет обращения к врачу уже с симптомами болезни.

Профилактические флюорографические обследования населения проводит рентгенофлюорографическое отделение (группа, кабинет), которое входит в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники) и про­тивотуберкулезного диспансера. Организационно-методическое ру­ководство осуществляется в городах — городским (районным, меж­районным) рентгенофлюорографическим отделением, а в сельской местности — областным (межрайонным) рентгенофлюорографиче­ским отделением, входящим в состав противотуберкулезного дис­пансера или другого лечебно-профилактического учреждения. За организацию профилактических флюорографических обследований и привлечение населения отвечают главные врачи поликлиник, медико-санитарных частей, здравпунктов, центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, санитарно-эпидемиологических станций. Планирование профилактических обследований проводится в соответствии с соста­вом контингентов в населении, которое подлежит флюорографии, и необходимой периодичности обследований. В городах эти контин-генты распределяются по территориально-производственному прин­ципу, среди них различают следующие.

1. Контингенты, подлежащие обязательному ежегодному (или 1 раз в 6 мес) обследованию на туберкулез по эпидемиологическим показаниям в соответствии с Методическими указаниями № 870-70 и инструкцией № 1142«а»-73. Их обследуют в поликлиниках, флю­орографических отделениях или на производстве. Каждый обследо­ванный, подлежащий регулярным осмотрам по эпидемиологическим показаниям, должен в соответствии с названной инструкцией иметь личную медицинскую книжку установленного образца, в которую наряду с результатами других обследований заносят данные о ту­беркулиновых реакциях, ревакцинации БЦЖ и данные флюоро­графического обследования. Контроль за полнотой охвата осмотрами этих контингентов возлагается на санитарно-эпидемиологические станции.

2. Организованное население, этим термином условно обознача­ют работников производств, учреждений, учебных заведений, куда выезжают передвижные флюорографы при отсутствии собственных стационарных флюорографических установок.

3. Работники мелких предприятий — условное обозначение ра­ботников учреждений, артелей, производств, куда не выезжают передвижные флюорографические бригады и которые не имеют своих медико-санитарных частей. Эти контингенты обследуются в бли­жайших поликлиниках или флюорографических отделениях.

4. Неорганизованное население — условное обозначение нера­ботающих лиц (пенсионный возраст, инвалидность и др.). Прожи­вающих в городе обследуют в поликлинике по месту жительства.

Следует также различать «угрожаемую группу» — группу по­вышенного риска заболевания туберкулезом вследствие наличия остаточных изменений в легких после перенесенного туберкулеза, а также имеющих контакт с производственными вредностями и некоторые сопутствующие заболевания, которые снижают резистен­тность к туберкулезу (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания и др.). «Уг­рожаемые группы» формируются среди всех контингентов после проведенных обследований и создания учетной картотеки. Све­дения о лицах, имеющих отягощающие заболевания, можно пол­учить в поликлиниках и соответствующих специализированных учреждениях.

В сельских районах обследование проводят в основном по тер­риториальному признаку. Контингент сельского населения, подле­жащий обследованию, планируется на основании данных переписи населения и списков, имеющихся в центральных районных больни­цах и на фельдшерско-акушерских пунктах. После создания кар­тотеки в ней также формируются (выделяются) «угрожаемые груп­пы». Обследование населения сельской местности, которая отдалена от городских и районных центров и где нет флюорографов, может проводиться при выезде флюорографических бригад областных рен-тгенофлюорографических отделений или с использованием пере­движных флюорографических установок центральной районной больницы либо районного противотуберкулезного диспансера. Ос­новная масса населения должна обследоваться 1 раз в 3 года, обязательные контингенты и «угрожаемые группы» — 1 раз в год и чаще.

Ежегодным флюорографическим обследованием подлежат также лица старше 15 лет, подростки (учащиеся и рабочие), учащиеся специальных школ, техникумов и вузов старше 18 лет. В зависимости от эпидемиологической ситуации на данной территории этот воз­растной критерий может быть изменен: при менее благополучной ситуации следует начинать обследование лиц более молодого воз­раста, а при благополучной — более старшего.

Для полного и систематического охвата населения флюорогра­фическими обследованиями и во избежание неоправданно частых повторных осмотров одних и тех же лиц большое значение имеют точный учет населения, подлежащего обследованию, и контроль за прохождением флюорографических осмотров. Учет по спискам мало оправдан. Несравненно лучшей формой учета является картотека по числу подлежащих обследованию жителей, а наиболее совер­шенной — флюорокартотека. Форма организации картотеки может быть различной. В городах она может быть единой (централизован­ная или рассредоточенная) в поликлиниках либо в поликлиниках и на крупных предприятиях отдельно. В сельской местности кар­тотеку создают по единому территориальному принципу при цен­тральных районных больницах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Календарный план составляют исходя из численности населения, периодичности обследования и оптимального использования флюо­рографической аппаратуры и кадров. При этом следует учитывать распределение населения по указанным выше контингентам, коли­чество флюорографической аппаратуры (подвижной или стационар­ной), нормы нагрузки на аппарат, местные условия (расстояния, дороги). Учреждения, осуществляющие обследования, составляют, кроме календарного, план-график осмотров на каждый месяц и на каждую установку. При его составлении учитывают среднюю норму нагрузки, время, необходимое на передислокацию, монтаж и де­монтаж (для передвижных аппаратов), профилактический ремонт, а также техническое состояние аппаратуры и транспорта. Важно предусмотреть наиболее удобное время года для осмотра той или иной группы населения. Данные о выполнении плана сообщаются главному врачу учреждения, в состав которого входит рентгено-флюорографическое отделение.

Для избежания пропусков патологии и неправильной интерпре­тации теней необходимо применять двойную независимую расшиф­ровку пленки двумя врачами или повторную одним врачом (через день).

Велико значение контрольного рентгенологического дообследова­ния в рентгенофлюорографическом отделении (кабинете) лиц, у которых обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна. Вызов таких людей производится сотрудниками рентгенофлюорографиче-ского отделения (кабинета) не позднее 48 ч после прохождения флюорографии. В случае неявки на обследование даже после по­вторного вызова об этом сообщают в поликлинику, противотубер­кулезный диспансер и т. д. для вызова пациента участковой меди­цинской сестрой.

Целью дообследования являются определение характера выяв­ленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае под­тверждения наличия патологического процесса установление окон­чательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорогра-фическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.

Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отде­лениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Дообследование с использованием рентгеновских и клинических методов в сельской местности осуществляют в рай­онном противотуберкулезном диспансере или в туберкулезном ка­бинете районной больницы.

Число заболевших туберкулезом — это сумма больных, выяв­ленных при профилактических осмотрах и обратившихся в лечебное учреждение с жалобами в связи с появившимися у них симптомами заболевания.

Д. 3. Ворохов (1967) указывает, что повторные ежегодные сплош­ные флюорографические обследования позволяют выявить истинную заболеваемость туберкулезом. В то же время при неудовлетвори­тельно поставленной работе по выявлению туберкулеза легких среди населения накапливается группа больных, длительное время неиз­вестных органам здравоохранения. К аналогичному выводу приходят и другие авторы [Колесников М. Ф. и др., 1971; Кобзев В. П., 1971; Мижирицкий Ю. М. и др., 1973; Чагин В. В. и др., 1973; Пинхосевич Е. Г., 1973, и др.]. Вследствие того, что сплошные флюорографи­ческие обследования на территориях проводятся обычно не ежегодно, а лишь по специальной программе, среди больных туберкулезом, выявленных при флюорографическом обследовании, имеются лица с различными сроками заболевания, чаще всего протекающего ма-лосимптомно или бессимптомно. У некоторых из них из-за насту­пившего самоизлечения процесс потерял черты активности.

Как указывают Е.А.Гинзбург и П.И.Жукова (1971), только при высоком качестве диагностики показатели заболеваемости объ­ективно характеризуют численность впервые выявленных больных. Областные противотуберкулезные диспансеры в современных усло­виях должны обеспечить высокое качество диагностики в самых отдаленных районах. Выполнению этой задачи способствует введение централизованного контроля за правильностью диагностики у вновь выявленных больных. Следует подчеркнуть, что нельзя смешивать два понятия — «централизованная диагностика» и «централизован­ный контроль за правильностью диагностики».

Вторым, не менее важным показателем, позволяющим оценить результативность флюорографии, является своевременность обнару­жения туберкулеза легких. Д. 3. Ворохов (1967) отмечал, что в результате проведения 4 сплошных ежегодных обследований удель­ный вес запущенных процессов уменьшился с 15,6 до 0,8%. Ана­логичные данные приводит М.И.Васильев (1971): после 3 таких осмотров удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза снизился почти в 5 раз (с 9,3 до 1,9%). А. Кршивинка и соавт. (1975) показали, что при осуществлении всех мероприятий по борьбе с туберкулезом, в том числе и сплошных флюорографических осмотров с интервалом в 3 года, темп снижения заболеваемости составил 9,4% в год, а заболеваемость бациллярным туберкулезом снизилась с 142 в 1961 г. до 52,0 в 1972 г.; с 1972 г. хронические формы туберкулеза в г. Колин не выявлялись — в этом городе был развернут комплекс противотуберкулезных мероприятий и в первую очередь сплошное флюорографическое обследование.

Однако указанные исследования проведены на ограниченной тер­ритории с небольшим числом жителей — 50 ООО. Между тем целе­сообразно проанализировать факторы, влияющие на эффективность осмотров в масштабе страны (зависимость частоты фиброзно-кавер­нозного туберкулеза от охвата осмотрами населения, а также вза­имосвязь охвата осмотрами и удельного веса впервые выявленных при профилактических осмотрах больных). Полученные данные по­зволят оценить рентабельность использования флюорографической техники в настоящее время, а также наметить пути повышения эффективности массовых осмотров с целью обнаружения туберкулеза (рациональность отбора лиц с подозрением на неспецифические заболевания органов грудной клетки в зависимости от распростра­ненности туберкулезной инфекции). Результативность осмотров в значительной мере определяет величину одного из основных пока­зателей распространенности туберкулеза — заболеваемости. Так, в США вследствие нерентабельности все департаменты здравоохране­ния прекращают массовые флюорографические обследования насе­ления в связи с высокой стоимостью выявления каждого нового случая заболевания активным туберкулезом [Moulding Т. S., SbarbaroJ. А., 1974].

Однако независимо от того, проводится ли флюорографическое обследование в виде сплошного массового осмотра или обследуются только контингенты повышенного риска заболевания туберкулезом, оценка метода производится по числу вновь выявленных больных.

Из факторов, влияющих на эффективность флюорографических осмотров, в первую очередь следует считать охват подлежащего обследованию населения. М. И. Васильев (1971) подробно проана­лизировал аспекты привлечения к осмотрам населения и показал, что 44,7% населения охотно взаимодействует с медицинскими ра­ботниками и приходит на осмотры при первом приглашении. Вторую группу составляют неосмотренные лица, которые уклоняются от обследования даже в тех случаях, когда флюорограф очень дли­тельное время работает в населенном пункте (3 раза и более в год), а люди очень настойчиво привлекаются к осмотрам. Размер этой группы варьирует в пределах 24,8—38,9%. Промежуточное поло­жение занимает 18—22% населения, для которых необходимо флю­орографическую технику помещать вблизи от места жительства, либо проводить повторную работу в том же населенном пункте.

Следовательно, если из года в год осматриваются одни и те же контингенты, охотно кооперирующие с медиками, то число выяв­ленных больных будет систематически уменьшаться и эффектив­ность флюорографических осмотров будет очень низкой. Основным показателем оценки результативности обследования является число неосмотренных лиц, которые могут быть учтены только при наличии картотеки на все население [Рыккель Е. М., Лернер С. А., 1973; Власова М. В., Шульгина 3. Л., 1973, и др.].

Флюорографический метод применяется также для отбора лиц с подозрением не только на туберкулез, но и неспецифические заболевания легких [Адамович В. Н., 1975]. При этом отношение числа больных со всеми формами туберкулеза, выявленных при данном осмотре, к числу больных неспецифическими заболеваниями легких в 1975 г. составило 1:25 [Левтонова Е. В. и др., 1975]. По данным Ленинградской противотуберкулезной организации, на 1000 обследованных флюорографическим методом выявляются 11,9 лиц с неспецифическими заболеваниями легких [Непомнящая А. А., 1975].

Таким образом, в связи со значительным снижением показателей распространенности туберкулеза рентабельное использование флю­орографической техники может быть обеспечено выявлением лиц с подозрением на туберкулез с остаточными изменениями в легких, т. е. групп повышенного риска заболевания туберкулезом, а также неспецифическими заболеваниями легких.

Многие исследователи предлагают отказаться от проведения сплошных флюорографических осмотров и перейти к обследованию населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Эффективность раннего выявления туберкулеза определяется ря­дом факторов, ритмичностью, качеством флюорографической пленки и др. [Гинзбург Е. А., 1973]. Наряду с выявлением больных тубер­кулезом очень важное значение имеет выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом [Страхов Н. С, 1969; Гинзбург Е. А. и др., 1971, и др. ], поскольку своевременно проведенные среди них мероприятия в значительной мере уменьшают риск такого заболевания у лиц из «рентгенположительных» и других угрожаемых групп.

Среди детей раннее выявление туберкулеза проводится повтор­ным определением чувствительности к туберкулину, при этом вы­являются лица с первичным инфицированием (вираж туберкулино­вой пробы), а также с гиперергическими реакциями. В условиях широкого применения вакцинации БЦЖ трудности дифференциации поствакцинной и инфекционной аллергии в значительной мере ос­ложняют диагностику виража. Тем не менее изучение туберкули­новых реакций в динамике при ежегодном применении туберкули­новых проб, учет времени вакцинации и ревакцинации, а также клинических данных позволяют обнаружить вираж [Шульгина 3. Л., 1969; Митинская Л. А., 1971] .

Исследование мокроты или другого материала на микобактерии туберкулеза и в настоящее время сохраняет свое значение в диаг­ностике туберкулеза и выявлении наиболее эпидемиологически опас­ных его форм. Выявляемость микобактерии зависит в первую очередь от характера туберкулезного процесса в легких и наличия или отсутствия деструктивных изменений. Не меньшее значение имеют метод исследования (бактериоскопия или посев), число проведенных исследований и соблюдение всех технических требований (особенно применительно к методу посева). Посев на питательные среды по­зволяет обнаружить микобактерии у больных с начальными прояв­лениями распада, а также у больных без деструктивных изменений [Рабухин А. Е., 1957; Рудой Н. М., 1975]. Бактериологические исс­ледования имеют не только диагностическое, но и эпидемиологи­ческое значение, так как позволяют дать количественную оценку резервуара инфекции, т. е. численности больных, выделяющих ми­кобактерии туберкулеза, а также выявить взаимосвязь туберкулеза животных и человека на ряде территорий [Благодарный Я. А., 1972; Тузова Р. П., 1975].

В отечественной фтизиатрии постоянно разрабатываются диаг­ностические методы, позволяющие диагностировать туберкулез на ранних этапах, т. е. так называемые ранние и малые формы тубер­кулеза не только у детей, но и у взрослых (Г. Р. Рубинштейн, Б. М. Хмельницкий, Ф. А. Михайлов, И. Е. Кочнова, Е. Б. Меве). В связи с этим особо нужно отметить учение об инфильтративном туберкулезе, основоположниками которого в нашей стране являются Г. Р. Рубинштейн и Б. М. Хмельницкий. Большое внимание на про­тяжении длительного времени уделялось очаговому туберкулезу легких как начальной форме туберкулеза (Г. Р. Рубинштейн, И. Е. Кочнова, Б. М. Хмельницкий, И. И. Берлин, А. Е. Рабу­хин), а также исходу других более распространенных про­цессов (В. Л. Эйнис, М. И. Ойфебах). В связи с широким проведе­нием флюорографических обследований населения и выявлением лиц с рентгенологически определяемыми очаговыми изменениями в легких особую актуальность приобретает определение активности туберкулезных изменений.

Взятие на диспансерный учет, а следовательно, и численность контингентов больных туберкулезом, ее динамика находятся в пря­мой зависимости от того, как определяется выявленный «случай» заболевания туберкулезом, подлежащий регистрации.

В соответствии с методическими указаниями по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждени­ями, больными активными формами внутригрудного туберкулеза считаются лица с наличием клинико-рентгенологических признаков заболевания и требующие проведения лечебных мероприятий.

Больные активным туберкулезом не представляют собой одно­родной группы. Среди них в первую очередь нужно выделить лиц, у которых диагноз подтвержден выявлением микобактерии тубер­кулеза методом микроскопии или посева. У большинства больных, выделяющих микобактерии, имеется деструктивный легочный про­цесс, однако метод посева позволяет обнаружить микобактерии у определенного числа больных без распада легочной ткани.

Вторую группу впервые выявленных больных туберкулезом, под­лежащих регистрации, составляют лица с четкими клинико-рент-генологическими признаками активного туберкулеза, но без бакте­риовыделения. По мере совершенствования бактериологических и других методов исследования, включая инструментально-лаборатор­ные, уменьшается число лиц, у которых обнаружены микобактерии. Правильность диагноза у этих больных подтверждается совокупно­стью клинико-лабораторных, инструментальных методов и динами­кой изменений в легких в процессе лечения туберкулостатическими препаратами.

Третью группу впервые выявленных больных составляют лица с ограниченными, малыми формами туберкулеза, при которых часто трудно даже сделать заключение об активности туберкулезного про­цесса и необходимости лечения.

По мере снижения заболеваемости туберкулезом возрастают труд­ности установления специфичности изменений в легких и активности такого процесса. Это в значительной мере обусловлено увеличением удельного веса больных туберкулезом, выявленных при профилак­тических осмотрах, нередко с отсутствием жалоб и скудной клини­ческой симптоматикой. Применительно к этой группе должны быть приняты все меры для установления четкости контуров очагов и интенсивности тени самих очагов. С этой целью необходимо, чтобы рентгенограммы производились только с должного фокусного рас­стояния (2 м). Уменьшение последнего может повлечь за собой нечеткость контуров очагов. Во всех случаях, когда на обычной дорсовентральной рентгенограмме очертания очагов представляются нечеткими, необходимо производить рентгенограммы при вентро-дорсальном ходе лучей.

Известное значение в определении активности туберкулезного про­цесса имеет всестороннее обследование таких больных с применением углубленной туберкулинодиагностики (проба Коха, гемотуберкулино-вые пробы, определение уровня С-реактивного белка, сиаловой кис­лоты и др.). Для проведения такого обследования отдельных лиц при­ходится госпитализировать с целью углубленной диагностики степени активности туберкулезного процесса в условиях стационара.

Наконец, у этой группы больных может быть применено тест-лечение в течение 3 мес и более с контролем рентгенологических данных в динамике. На период обследования и проведения тест-ле­чения такие лица наблюдаются по «0»-группе диспансерного учета.

Необходимость принятия окончательного диагностического реше­ния потребовала введения централизованного контроля за этим разделом работы силами небольшой группы специалистов обсласт-ного диспансера. Необходимость централизованного контроля за правильностью диагностики новых случаев заболевания диктуется не столько квалификацией таких специалистов, сколько возможно­стью устранения при подобной тактике субъективного влияния мне­ний отдельных врачей на установление диагноза.

Разнообразие проявлений туберкулеза у больных привело к не­обходимости не только учета выявленных больных, но и «качест­венной» их характеристики, т. е. структуры.

Организационные формы проведения лечения, а также методика диспансерного учета зависят от характера туберкулезного процесса у больного. Кроме того, анализ структуры впервые выявленных больных помогает судить о качестве проводимой работы по обна­ружению туберкулеза, в частности охарактеризовать уровень ран­него выявления туберкулеза.

Структура впервые выявленных больных может быть охаракте­ризована по трем основным признакам.

1. Эпидемиологическая опасность. В этом плане все больные могут быть разделены на 2 группы: 1) бациллярные (БК+) и 2) абациллярные (БК-). Такой принцип характеристики боль­ных имеет международное признание.

2. Характер туберкулезного процесса. По этому признаку при­нято выделять 3 группы больных: 1) с наличием деструктивных форм туберкулеза (CV+); 2) с наличием распространенных прояв­лений (диссеминация, множественные проявления туберкулеза и др.); 3) с малыми формами туберкулеза.

3. Оценка современности выявления больного, учитывая харак­тер процесса и его эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя диагностика туберкулеза заключается в выявлении началь­ных форм туберкулеза. По современным представлениям о патогенезе туберкулеза, к таким формам относят ранние проявления первичного туберкулеза, возникшие в результате «свежего» заражения, проявле­ния, развивающиеся у взрослых преимущественно за счет эндогенной реактивации, а также вторичные формы туберкулеза на ранних этапах их развития. Естественно, что к ранней диагностике туберкулеза воз­можно относить выявление лишь ограниченных, малых форм заболе­вания, развивающихся на начальном этапе появившейся болезни.

В связи с малосимптомным течением туберкулеза (особенно на ранних этапах заболевания) выявление больных нередко произво­дится на более позднем этапе, когда уже в полной мере появились клинико-рентгенологические признаки той или иной клинической формы, но заболевание еще не приняло необратимого запущенного характера. Больных, выявленных с такими формами туберкулеза, принято характеризовать как выявленных своевременно.

Критериями своевременного выявления до настоящего времени по традиции считают: отсутствие признаков распада легочной ткани или начальный деструктивный процесс, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения (очаговый, инфильтративный, ог­раниченный, диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, без распада, а также ограниченные проявления первичного тубер­кулеза, экссудативный плеврит и др.).

Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза вполне может быть охарактеризована как количественными, так и со­храняющими свое значение качественными критериями. Количест­венные критерии: полнота охвата населения флюорографическим и бактериологическим исследованиями, выявляемость больных тубер­кулезом по обращаемости и при профосмотрах, выявляемость больных туберкулезом на 1000 обследованных и др. Качественные критерии характеризуют состав выявленных больных, для этой цели можно пользоваться официальной классификацией туберкулеза. С эпидеми­ологических позиций среди выявленных больных должны быть выде­лены бактериовыделители при обязательном указании, каким методом обнаружены микобактерии. Не вызывает возражений выделение по характеру туберкулезного процесса малых, распространенных и де­структивных форм; сопоставление численности различных групп мо­жет характеризовать качество диагностической работы.

Кроме того, для борьбы с туберкулезом целесообразно характе­ризовать выявленных больных в плане своевременности установле­ния диагноза туберкулеза, что важно не только для оценки качества диагностической работы, но и организации мероприятий по осуще­ствлению ранней диагностики туберкулеза. Предлагается выделить больных, выявленных своевременно, и с запущенными процессами. К первой группе можно отнести больных с малыми и незапущенными формами, развившимися в результате острого или подострого про­цесса (инфильтраты, диссеминированный туберкулез, плеврит и др.). Бактериовыделение, обнаруженное методом посева и даже методом микроскопии, не исключает своевременности диагностики заболевания, так же как и наличие начального деструктивного процесса. Ко второй группе — лица с запущенным процессом — следует отнести больных фиброзно-кавернозным и кавернозным, хроническим диссеминированным (особенно в фазе распада) и цир-ротическим туберкулезом. У таких больных, как правило, выявля­ется бактериовыделение, эти лица представляют наибольшую эпи­демиологическую опасность для окружающих.

Уменьшение распространенности туберкулеза свидетельствует об эффективности системы противотуберкулезных мероприятий, раз­работанных и применяемых в нашей стране. Подтверждена и высокая эффективность сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом всех обследованных лиц. Сплошное флюо­рографическое обследование позволило выявить значительную часть больных туберкулезом, остававшихся неизвестными диспансерам из-за малосимптомного течения заболевания (особенно среди сель­ских жителей). Доказана необходимость 2—3-кратных сплошных флюорографических обследований населения для полного выявления неизвестных диспансеру больных туберкулезом с последующими осмотрами населения 1 раз в 2 года при ежегодном флюорографи­ческом контроле лиц с повышенным риском заболевания туберку­лезом. Разработанная методика проведения флюорографических ос­мотров с картотечным учетом распространяется на все территории страны, что имеет особо важное значение для выявления туберкулеза среди сельских жителей и улучшения структуры заболеваемости. После первоначального подъема показателя заболеваемости, наблю­дающегося при организации сплошного флюорографического осмотра населения, в последующем отмечаются его снижение, а также резкое уменьшение заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет активного раннего выявления больных.

Полностью оправдали себя система централизации бактериологи­ческих лабораторий, а также использование стандартной лисйфилизи-рованной среды, изготавливаемой заводским методом. Выполнение этой программы позволило улучшить соотношение числа больных де­структивными формами туберкулеза легких и числа бактериовыдели-телей. За счет широкого использования метода посева значительно увеличилось обнаружение микобактерии у впервые выявленных боль­ных не только с деструктивными изменениями в легких, но и без них. Установлена целесообразность повторного бактериологического исс­ледования у лиц с неспецифическими заболеваниями легких (затянув­шаяся пневмония, хронический бронхитидр.), у2,5% которых удается обнаружить рост микобактерии.

Важное значение в повышении эффективности лечения и в по­следующем уменьшении числа пациентов противотуберкулезных диспансеров имеет разработанный и проверенный на эксперимен­тальных территориях метод централизованного контроля за пра­вильностью диагностики и эффективности лечения. Основой для централизованного контроля служит дублирующая картотека в об­ластном (республиканском) противотуберкулезном диспансере, со­ставленная для некоторых контингентов больных туберкулезом (впервые выявленные, «0»-группа, больных с хроническими формами и др.). Картотека включает дублирующие карты учета этих дис­пансерных контингентов, состоящих на учете в районных, городских противотуберкулезных диспансерах.

Централизованный контроль осуществляется путем повторной коллегиальной оценки данных обследования больного и результатов его лечения для своевременного внесения корректив в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квалифицированные специалисты областного противотуберкулезного диспансера комиссионно осуществляют контроль за качеством ди­агностики у всех вновь выявленных больных в области, а также периодически «пересматривают» контингенты противотуберкулез­ных учреждений. Это позволило более чем в 2 раза уменьшить число диагностических ошибок, особенно при определении актив­ности туберкулезного процесса. Централизованный пересмотр кон­тингентов больных туберкулезом позволил оценить качество про­водимого лечения, уточнить диагноз и группу диспансерного учета и более правильно перераспределить контингенты больных по груп­пам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой дис­пансерных контингентов. Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапе позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде­ления у 96% впервые выявленных больных. Использование рифам­пицина и этамбутола позволило добиться прекращения бацилловы-деления у 60% повторно лечившихся больных.