Глава 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология туберкулеза, являясь разделом, составной частью фтизиатрии, изучает источники заражения туберкулезом, пути пе­редачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекцион­ного заболевания среди населения и наиболее угрожаемые группы населения, среди которых имеется наибольший риск заболевания туберкулезом. Необходимо учитывать, что туберкулез является не только медико-биологической проблемой, связанной с взаимодейст­вием организма человека и возбудителя, но и проблемой социальной, поскольку социальные факторы влияют на состояние здоровья на­селения в целом и отдельных его групп. В частности, большое значение имеют материальный уровень жизни, санитарная грамот­ность и культура, род занятий, жилищные условия, обеспеченность медицинской помощью и др. Демографические особенности также должны быть приняты во внимание при изучении туберкулеза с эпидемиологических позиций: возрастной состав населения, в том числе удельный вес детей, распределение по полу, рождаемость, плотность населения и т. д.

Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза. Как прави­ло, это больные туберкулезом легких. Наибольшую опасность пред­ставляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которое выявляется с помощью микроскопии. Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только при посеве на пита­тельные среды, больные также могут заражать окружающих, осо­бенно при тесном контакте.

Больные в нелегочным и формами туберкулеза, выделяющие ми­кобактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения последних.

Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого кон­такта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д. С давних пор основным путем заражения считался воздушно-ка­пельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бель­ем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту, другим материалом, содержащим микобактерии (воздушно-пылевой путь заражения). Естественно, что опасность воздушно-пылевого зара­жения возрастает при невыполнении больным правил личной гиги­ены, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии, при некачест­венной уборке помещения. В связи с тем что микобактерии тубер­кулеза обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жиз­неспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает осо­бого внимания.

Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при пользовании общей посудой.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опас­ность создается для животноводов и других работников, контакти­рующих с животными. В этом случае заражение также чаще про­исходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Воз­можен и алиментарный путь заражения — при потреблении неки­пяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Следовательно, алиментарный путь заражения мо­жет иметь место и при отсутствии прямого контакта с больными животными.

Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры (Р. В. Тузова), различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние (кошки, собаки) (Я. А. Благодарный).

От больного туберкулезом человека заражение происходит обыч­но человеческим видом микобактерии туберкулеза. Для человека эпидемиологически опасным является не только этот вид микобак­терии, но и бычий вид (Я. А. Благодарный, В. Devulder). Особенно­стью заболевания туберкулезом, вызванном бычьим видом мико­бактерии, является частое поражение мочеполовых органов и пе­риферических лимфатических узлов (К. К. Курманбаев), лекарст­венная резистентность к изониазиду, что затрудняет химиотерапию. Легочный туберкулез иногда приобретает прогрессирующее течение, особенно в условиях позднего выявления заболевания.

Заражение человека может иногда вызываться птичьим видом микобактерии, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам. В случае возникновения заболевания (что отме­чается весьма редко) оно, как правило, принимает прогрессирующий характер с образованием множественных деструкции в легких. У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными ми­кобактериями. Вызванное ими заболевание в настоящее время при­нято называть микобактериозом. По клинико-рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям оно не отличается от туберкулеза. Описаны случаи заболевания, вызванные М. Kansasii, М. Scrofulaceum, М. Xenopei, М. Fortuitum и др. (Н, М. Макаревич, J. Weiszfeller и др.). Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен — почва, водоемы. Многие животные, в том числе крупный рогатый скот, могут быть заражены атипичными микобактериями, которые дли­тельное время сохраняются в их организме. Заболевания микобак­териозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека к человеку не описаны.

Как известно, инфекционный процесс является результатом вза­имодействия возбудителя (микобактерии туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место зани­мает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфек­ции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совер­шенствуется из-за недостаточного развития иммунологических ме­ханизмов. Определенную роль играет наследственная предрасполо­женность или, наоборот, резистентность к туберкулезу. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недо­статочное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психиче­ские срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди насе­ления выделить группы с наибольшей восприимчивостью к тубер­кулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.

Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных тубер­кулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%. Число инфицированных людей также рассматривается как эпиде­миологический показатель — инфицированность, которая выража­ется в процентах, т. е. на 100 жителей. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение по­казателя инфицированное™ населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана ме­тодика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и вза­имосвязь между этим показателем и численностью больных зараз­ными формами туберкулеза.

Вторичный туберкулез развивается у инфицированных лиц в любом возрасте, но чаще у мужчин в возрасте 49—50 лет. При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференци­ровать первичные и вторичные формы туберкулеза (в клинических условиях также далеко не всегда имеются данные, позволяющие различать эти формы), поэтому случаи заболевания, несмотря на их разный патогенез, регистрируются суммарно. Случаем заболе­вания туберкулезом считается развитие любой клинической формы при наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об активности заболевания.

Такой подход к определению случая заболевания туберкулезом признается далеко не во всех странах, хотя близкие к этому опре­делению подходы существуют в Германии, Болгарии, Дании, США, Франции и ряде других экономически развитых стран. Для разви­вающихся стран Комитет экспертов ВОЗ и Международный проти­вотуберкулезный союз рекомендовали другой подход: случаем за­болевания туберкулезом считается заболевание, при котором мико­бактерии выделяются с помощью микроскопии (7—9-й доклад Ко­митета экспертов по туберкулезу ВОЗ), Всех остальных больных не рекомендовалось регистрировать, и для таких случаев было пред­ложено определение «подозрение на туберкулез». Естественно, при таком определении учитывается примерно 30—50% заболевших ту­беркулезом. Ошибочность данного подхода была зафиксирована на Международной конференции по туберкулезу в 1982 г. (Аргентина), особенно применительно к больным детского возраста с наличием милиарного туберкулеза, менингита, туберкулеза внутригрудных и периферических лимфатических узлов, плеврита и полисерозита.

В настоящее время среди заболевших туберкулезом определяется численность больных с заразными формами.

Проведенные эпидемиологические исследования позволили рас­считать для целого ряда территорий и стран ежегодный риск зара­жения туберкулезом.

Анализ числа заболевших туберкулезом в различных группах населения еще в 1966 г. позволил Horwitz установить, что наиболь­ший риск заболевания туберкулезом в экономически развитых стра­нах, в которых в послевоенный период отмечается постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, имеют инфицирован­ные лица, а наименьший — неинфицированные, по иммунизиро­ванные вакциной БЦЖ. Оказалось также, что наибольший риск среди инфицированных имеется у лиц с наличием остаточных из­менений излеченного туберкулеза (см. ниже), а также при наличии сопутствующих заболеваний (см. ниже).

О распространенности туберкулеза в стране или на какой-либо территории принято судить по эпидемиологическим показателям. Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкуле­зом, который определяется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 ООО или 10 000 населения. Более детальное представление о структуре заболевае­мости могут дать показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочных форм, заболеваемось бациллярными фор­мами туберкулеза органов дыхания. В свою очередь последний показатель может быть еще более детализирован: бактериовыделение обнаружено методом микроскопии, а кроме того, при посеве мате­риала на питательных средах. Часто выделяется заболеваемость деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавер-нозным туберкулезом. Совокупность перечисленных показателей, а также удельный вес различных проявлений туберкулеза среди всех впервые зарегистрированных больных позволяют получить довольно детальное представление о заболеваемости туберкулезом. Например, высокий показатель заболеваемости фиброзно-кавернозным тубер­кулезом или его высокий удельный вес среди заболеваемости органов дыхания свидетельствует о большом резервуаре инфекции среди населения, плохо поставленной работе по раннему выявлению боль­ных, а также о большом рассеивании туберкулезной инфекции среди окружающего населения.

Показатель заболеваемости может быть также рассчитан среди различных возрастных групп у мужчин и женщин. При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболевае­мости туберкулезным менингитом среди детей, не менее важное значение имеет показатель заболеваемости детей от 0 до 1 года, особенно при высоком удельном весе детей среди всего населения. Последние два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников распростра­нения и условий, способствующих рассеиванию инфекции, о восп­риимчивости коллектива и плохо поставленной работе по выявлению и профилактике туберкулеза.

Показатели заболеваемости туберкулезом должны анализиро­ваться в совокупности с применением методики организации выяв­ления больных. Это позволяет судить о степени осведомленности лечебно-профилактических учреждений и противотуберкулезных диспансеров о распространенности туберкулеза среди населения.

В большинстве стран Западной Европы, США, а также во всех развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки вы­явление больных туберкулезом организовано среди лиц, обратив­шихся за медицинской помощью по поводу кашля с выделением мокроты и проявлением других грудных симптомов. Такой принцип, как правило, приводит к низкой степени осведомленности органов здравоохранения о распространенности туберкулеза, особенно при недостаточных санитарной грамотности населения и доступности медицинской помощи. Гораздо выше осведомленность при осущест­влении массовых осмотров с максимально возможным охватом (90— 95%) населения. Поэтому в странах, в которых выяление больных туберкулезом основано на обращаемости за помощью лиц с грудными симптомами, периодически проводят осмотры населения на выбран­ных территориях. Это позволяет получить данные, которые можно будет распространить на всю территорию страны, региона и т. д. и рассчитать число имеющихся больных туберкулезом на соответст­вующее население.

Чем больше разница между данными о заболеваемости тубер­кулезом по материалам ежегодной регистрации и полученными при проведении массового осмотра населения, тем меньше осведомлен­ность о распространении болезни.

Методика осмотров варьирует в зависимости от имеющихся воз­можностей. В развивающихся странах, как правило, это подворные обходы населения, выявление лиц с наличием кашля и выделений мокроты, сбор мокроты и ее микроскопическое исследование или посев на питательные среды. Естественно, что при такой методике выявляются лишь бактерионосители. В экономически развитых стра­нах применяют рентгенографическое исследование с последующим дообследованием лиц с изменениями в легких. Такие исследования проводятся или на отдельных территориях, или на территории всей страны (при этом последовательно проводят осмотры по графику), или среди отдельных групп населения с повышенным риском забо­левания туберкулезом.

В нашей стране для выявления больных туберкулезом исполь­зуются оба принципа: по обращаемости за медицинской помощью и при проведении профилактических осмотров населения с приме­нением флюорографии 1 раз в 3 года. Такая методика позволяет противотуберкулезным диспансерам иметь высокую осведомленность о заболеваемости туберкулезом среди населения.

Вторыми важными эпидемиологическими показателями являются болезненность и численность контингентов больных активным ту­беркулезом легких. Этот показатель также вычисляется на 100 ООО или 10 000 населения на конец каждого года. Состоит он из числа впервые выявленных больных в данном году, а также всех ранее зарегистрированных за предыдущие годы больных с соханяющейся активностью туберкулезного процесса. Таким образом, число боль­ных активным туберкулезом ежегодно пополняется за счет впервые выявленных больных и в то же время ежегодно уменьшается за счет умерших и излеченных от туберкулеза (заживление локальных очагов туберкулезного характера и потеря активности процесса).

Контингенты больных туберкулезом по составу неоднородны. Наиболее опасны для окружающих больные с постоянным или пе­риодическим бактериовыделением. Поэтому дом, квартира или дру­гое жилое помещение, в котором постоянно живет такой больной, расценивается как очаг туберкулезной инфекции. При большом числе очагов создается эпидемиологическая опасность не только для членов семьи (бытовой контакт), но и для всего окружающего населения, особенно для детей и подростков. В очагах туберкулезной инфекции проводятся санитарно-профилактические мероприятия, а все лица, контактирующие с больным-бактерионосителем, относятся к группе повышенного риска развития туберкулеза и подлежат диспансерному наблюдению в противотуберкулезных диспансерах.

Остальные больные активным туберкулезом без выделения ми­кобактерии должны оцениваться как потенциально опасные в эпи­демиологическом отношении, так как у них в случае ухудшения в течении заболевания может появиться бактериовыделение, что со­здает опасность рассеивания туберкулезной инфекции.

Смертность — число умерших от туберкулеза в течение года на каждые 100 000 или 10 000 населения. Показатель смертности также весьма высок, хотя были высказывания о том, что его значение в современных условиях снижается. Однако с такой точкой зрения нельзя согласиться, поскольку уровень смертности прямо влияет на численность контингентов больных активным туберкулезом и без учета показателя болезненности. Кроме того, показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность раннего выявления и диагностики. В частности, состояние диагностики ту­беркулеза иллюстрируется показателем смертности, а также удель­ным весом лиц, у которых диагноз туберкулеза поставлен только после смерти, или у больных, наблюдавшихся врачом менее года.

С эпидемиологических позиций также важно выяснить, когда наступила смерть — при пребывании больного в больнице или дома. Последнее создает большой риск для окружающих из-за рассеивания микобактерии, трудностей при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.

Таким образом, совокупность показателей заболеваемости, бо­лезненности и смертности позволяет не только получить представ­ление о распространенности туберкулеза, состоянии различных раз­делов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс как в целом по стране, так и применительно к различным ее регионам и территориям. Естест­венно, что в современных условиях динамика распространенности туберкулеза оценивается в условиях осуществления программы про­тивотуберкулезных мероприятий.

Программа борьбы с туберкулезом имеет конечной целью резкое уменьшение его распространенности среди населения.

Известно, что оценка эффективности противотуберкулезных ме­роприятий — сложная задача, так как эпидемический процесс яв­ляется динамичным, изменяющимся как в естественных условиях, так и под влиянием специальных мероприятий социально-экономи­ческого и медицинского характера. В связи с этим появилась не­обходимость следить за динамикой распространенности различных инфекционных заболеваний не по отдельным, разрозненным эпи­демиологическим показателям, а по их совокупности в сочетании с такими факторами, как массивность инфекции, характер и про­должительность экспозиции (контакта), состояние организма лиц, соприкасающихся с инфекционным агентом, характер и качество питания населения, экологические условия и др.

Изучение совокупности всех данных, определяющих течение, масштабы и скорость распространения эпидемического процесса, его тенденции к распространению, стабилизации или уменьшению в настоящее время принято обозначать термином «сервейланс». На русском языке, с нашей точки зрения, он может соответствовать термину «эпидемиологический надзор» или «контроль».

В нашей стране проводится работа по комплексному эпидемио­логическому контролю за эффективностью противотуберкулезных мероприятий на некоторых территориях и в целом по стране. Пред­посылкой для развертывания этой работы явились эпидемиологиче­ские исследования, в которых были использованы как отдельные параметры, так и их совокупность. Эти исследования проводились в различных республиках в городах, районах с ограниченным числом населения (г. Родники Ивановской обл., г. Салават Башкирии, г. Клин Московской обл. и др.). Накопленный опыт позволил рас­ширить масштабы последующих исследований, которые были про­ведены на 9 экспериментальных территориях.

Подведены итоги по специально разработанной единой программе. Эпидемиологический контроль предусматривал: 1) определение по­раженное™ населения туберкулезом по данным сплошного флюо­рографического обследования с картотечным учетом результатов осмотра; 2) изучение контингентов больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с вычислением таких показа­телей, как заболеваемость, болезненность и смертность; изучение их взаимосвязи с динамикой процесса на основе анализа первичной документации — карты диспансерного учета; 3) бактериологическую характеристику «резервуара инфекции» в плане как определения истинного числа больных туберкулезом, представляющих эпидеми­ологическую опасность для окружающих, так и оценки степени риска заражения в связи с массивностью бацилловыделения, типом микобактерии, их чувствительности к химиопрепаратам и др.; 4) анализ динамики распространенности тубекулеза в условиях при­менения комплекса противотуберкулезных мероприятий, проводя­щихся в соответствии с унифицированными программами по выяв­лению больных туберкулезом и их лечению. В связи с большими масштабами исследования и необходимостью обработки многочис­ленных результатов индивидуальных исследований, с их обобщением важное значение имело использование вычислительной техники.

Необходимость продолжения противотуберкулезных мероприятий в нашей стране диктуется сравнительно высокой заболеваемостью туберкулезом, а главное — еще большим резервуаром туберкулезной инфекции и большим числом инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.

В России и других странах, ранее входящих в состав СССР, после периода снижения заболеваемости и стабилизации этого по­казателя отмечается рост заболеваемости туберкулезом. В 1994 г. она составила в России 47,9 случая на 100 ООО населения (рис. 3.1). Отмечаются резко выраженные различия в уровне заболеваемости в разных регионах. В Прибалтийских странах заболеваемость ту­беркулезом сравнительно низкая: в 1991 г. она достигла в Эстонии 26,4, Латвии — 35,9, Литве — 41,6 случая на 100 000 населения. Заболеваемость в Белоруссии составила 36,6, на Украине — 39,0, Молдавии — 46,4 случая на 100 000 населения. Наиболее высокие показатели заболеваемости в Казахстане (70,0), Туркмении (63,5), Киргизии (60,5), Узбекистане (48,2), Таджикистане (30,7). Столь значительные различия в показателях в разных регионах бывшего СССР требуют специального разъяснения причин сложившейся эпи­демиологической ситуации.

Во-первых, уровень заболеваемости туберкулезом зависит от ве­личины резервуара инфекции, т. е. числа больных с эпидемиологи­чески опасными формами туберкулеза. В нашей стране сохраняется довольно большой резервуар инфекции, на учете в противотубер­кулезных диспансерах состоит около 200 000 больных эпидемически опасными формами туребкулеза легких, выделяющих или выделяв-

111 1 гч

5S5

45 2

21 3

21 0

85

65

70

76

47 2

20 4

79

Всего ВК+

								: 47 9
34 2		34 0 :		35 8 :		42 9
								21 8
15 1		15 1		16 1		19 4
90		91		92		93		94

Годы

Рис 3 1 Заболеваемость населения туберкулезом (все формы) в России в 1965-1994 гг (на 100 000 жителей)

ших в течение последних 2 лет микобактерии туберкулеза. Кроме этого, ежегодно выявляется около 30 000 больных туберкулезом органов дыхания с выделением микобактерии. Таким образом, в стране имеется 230 000 заразных больных туберкулезом, которые распределены неравномерно по всем регионам и создают «очаги» туберкулезной инфекции как в быту, так и на производстве. В ряде регионов есть дополнительный резервуар инфекции за счет пора­женного туберкулезом крупного рогатого скота.

За последние несколько лет ситуация с заболеваемостью тубер­кулезом в России осложнилась. В целом по Российской Федерации этот показатель с 1991 г. (34,0 на 100 000 населения) увеличился на 5,3%. Увеличение заболеваемости городских жителей обуслов­лено неблагоприятной социально-экономической обстановкой, а так­же миграционными потоками. Подтверждением этому является про­должающийся уже второй год рост заболеваемости туберкулезом в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург. Обращает на себя внимание рост на 52 территориях общего показателя заболеваемости, в 1991 г. таких территорий было всего 35. Наиболее значительное повышение этого показателя в Якутии (на 40,9%), Туве (на 38,8%), на Камчатке (на 31,6%), в республике Мари-Эл (на 30,7%), в Курганской области (на 43,5%). Уровень заболеваемости колеблется от 23,3 в Архангельской области до 59,4 случая на 100 000 населения в республике Дагестан (при крайних вариантах 16,6 и 17,5 в Мур­манской и Вологодской областях и 111,2 случая на 100 000 населения в Туве). Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом наблюда­ется в Поволжском, Северо-Кавказском и Западно-Сибирском ре­гионах (табл. 3.1).Среди некоторых категорий наименее редко вы­являются больные с тяжелыми, быстротекущими формами.

Стабилизация показателя заболеваемости и его рост в ряде ре­гионов России наблюдаются при значительном и почти повсе­

местном сокращении охвата населения профилактическими обсле­дованиями. Это в значительной мере объясняется дороговизной об­следований и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, медицинским инструментарием и рентгенодиагностической аппаратурой, отрица­тельным отношением населения к флюорографии и туберкулиноди-агностике. В 1992—1995 гг. положение с выявлением туберкулеза еще более усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров стали осуществляться на средства не госбюджета, а государственных, общественных организаций, предприятий, учреждений и личных средств граждан.

В связи с несвоевременным выявлением туберуклеза ухудшилась клиническая структура форм туберкулеза у впервые выявленных больных, увеличилось число больных с далеко зашедшими формами, трудно поддающимися лечению. В результате социально-политиче­ской нестабильности, снижения уровня жизни населения и, соот­ветственно, иммунной резистентности (особенно у социально дез­адаптированных лиц, беженцев) в структуре заболеваемости тубер­кулезом увеличилось число остропрогрессирующих и локальных форм у детей. По указанным причинам, а также в связи с ростом дефицита противотуберкулезных препаратов снизилась эффектив­ность лечения и увеличилась летальность больных туберкулезом. Вследствие недовыявления больных туберкулезом, в том числе бак-териовыделителей, повысился риск заражения туберкулезом.

В условиях снижения уровня жизни населения, недостаточного вы­явления и проведения профилактических мероприятий, миграции бе­женцев из стран с неблагоприятной эпидемической ситуацией по ту­беркулезу возникает реальная угроза эпидемических вспышек тубер­кулеза на различных территориях нашей страны. Вместе с тем из-за недостаточного финансирования четко отлаженная ранее система цен­трализованного управления и контроля за деятельностью подведомст­венных учреждений практически перестает функционировать.

Большой резервуар инфекции приводит к ее распространению (особенно в «очагах») и первичному заражению или суперинфекции. Закономерным следствием большого резервуара инфекции должна была бы быть высокая заболеваемость первичными формами тубер­кулеза у детей, подростков и молодых людей. Вместе с тем в нашей стране этого нет, и заболеваемость туберкулезом детей довольно низкая (в 1993 г. — 10,2 на 100 ООО населения), что является результатом в первую очередь массовой иммунизации БЦЖ ново­рожденных и последующей ревакцинации детей и подростков. При­обретенный иммунитет, развивающийся после противотуберкулез­ной иммунизации, позволяет детскому организму при первичном заражении (почти неизбежном при большом резервуаре инфекции), успешно справляться с первичной туберкулезной инфекцией, как правило, без развития локальных проявлений, характерных для первичного туберкулеза. Таким образом, в условиях массовой вак­цинации новорожденных и ревакцинации детей удалось добиться резкого снижения заболеваемости туберкулезом у детей, но вакци­нация и ревакцинация при наличии большого резервуара инфекции не позволяет снизить высокую инфицированность населения тубер-кузом. У лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию даже без проявлений локального первичного туберкулеза (так на­зываемые инфицированные, т. е. зараженные туберкулезом), в ос­таточных туберкулезных очагах разных органов сохраняются пер-систирующие неразмножающиеся микобактерии туберкулеза и их измененные формы (L-формы, ультрамелкие и др.). В условиях реверсии данных измененных форм это приводит к реактивации туберкулеза без повторного заражения, у таких лиц развивается реактивационный (вторичный) туберкулез. У подавляющего боль­шинства взрослых людей (в том числе пожилого и старческого возраста) туберкулез развивается именно таким путем. Хотя в ус­ловиях тесного контакта с больными заразными формами заболе­вание возможно в результате повторного заражения: в среднем на 1000 здоровых лиц, находящихся в контакте с больными туберку­лезом, ежегодно регистрируется 3 случая заболевания.

Научные исследования, проведенные в течение последних 10—15 лет, позволили установить среди инфицированных лиц так назы­ваемые группы повышенного риска развития туберкулеза (группы риска). К группе риска прежде всего относятся лица с остаточными изменениями излеченного туберкулеза, или, как их иногда назы­вают, остаточные туберкулезные изменения (ОТИ). Туберкулез у этих лиц, как показали эпидемиологические исследования, возни­кает в 20—30 раз чаще, чем у тех, у кого такие изменения не определяются. Выявить ОТИ возможно, применяя флюорографиче­ское исследование населения в порядке профилактических осмотров, или в поликлинике при обследовании всех лиц, обратившихся за медицинской помощью впервые в данном году.

В результате многолетних систематических флюорографических исследований удалось выявить довольно большую группу «рентген-положительных» лиц с наличием ОТИ. Эти люди были взяты под диспансерное наблюдение по VII группе диспансерного учета. Ока­залось, что у некоторых из них было спонтанное излечение от туберкулеза, о наличии которого эти люди не подозревали. Другие носители ОТИ подвергались лечению и у них наступило излечение туберкулеза. Среди лиц со спонтанным выздоровлением повторное развитие туберкулеза наблюдается редко (0,2% случаев), а среди ранее лечившихся — чаще (0,6% случаев).

У инфицированных туберкулезом, особенно у лиц с наличием ОТИ, риск развития туберкулеза увеличивается при сахарном ди­абете, силикозе и других видах пневмокониоза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических воспалительных заболеваниях легких. Он возрастает у больных, длительно прини­мающих кортикостероидные препараты, при психических заболева­ниях, алкоголизме, иммунодефицитах различного происхождения, в том числе врожденного генеза. Таким образом, туберкулез среди взрослых людей в настоящее время очень часто возникает у больных с различными заболеваниями, которые нередко имеют выраженную клиническую картину и тем самым затрудняют диагностику тубер­кулеза, особенно при малосимптомном, постепенном начале. Ту­беркулез довольно часто развивается у лиц пожилого и старческого возраста, для которого характерно наличие различных хронических заболеваний. Наряду с эндогенной реактивацией участилось разви­тие туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции в результате контакта с больными-бактериовыделителями.

К сожалению, в настоящее время далеко не все лица, относящиеся к группам риска, находятся на диспансерном учете и, следовательно, под диспансерным наблюдением. Диспансерное наблюдение осуще­ствляется за всеми лицами, находящимися в контакте с заразными больными туберкулезом (IV группа диспансерного учета).

Как указывалось ранее, диспансерное наблюдение проводится за всеми лицами с наличием выраженных ОТИ (VII группа диспан­серного учета). При наличии сомнительной активности туберкулез­ного процесса лица с рентгенологическими изменениями берутся на учет по 0 группе диспансерного наблюдения и им проводится пре­вентивное лечение противотуберкулезными препаратами в течение 6 мес. Остальные категории населения, относящиеся к группам риска, не состоят на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, поэтому профилактическая работа фтизиатра с этими контингентами относятся к так называемой внедиспансерной и про­водится совместно с участковыми терапевтами поликлиники. Эта работа заключается в совместном обследовании больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, лиц с хроническими заболеваниями легких, в том числе пневмоко-ниозом, длительно получающих кортикостероиды (брохиальная аст­ма, различные коллагенозы и др.). Выполнить эту работу сложно, потому что многие больные (например, сахарным диабетом, пнев­мокониозом и др.) нередко наблюдаются не участковым терапевтом, а эндокринологом, профпатологом и др. В таких условиях резуль­тативность зависит от организации внедиспансерной профилакти­ческой работы диспансера и утвержденного комплексного плана на каждый год.

Еще раз подчеркнем, что в последние годы в нашей стране появились социальные секторы, влияющие на заболеваемость ту­беркулезом. Изучение социального состава больных туберкулезом и различных групп населения свидетельствует о том, что туберку­лезом заболевают социально «ущербные» люди с низким образова­нием, социально не устроенные, без постоянного места работы и определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством и ведущие асоциальный образ жизни. Серьезной проблемой является туберкулез у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, пси­хическими заболеваниями. Высокая пораженность туберкулезом лю­дей, находящихся в ИТУ, требует совместных усилий органов здра­воохранения, противотуберкулезных учреждений и медицинской службы МВД. Решение комплекса социальных задач выходит за рамки компетенции работников здравоохранения и требует участия административных органов.

В новых условиях меняются форма и содержание организаци­онно-методической работы противотуберкулезных диспансеров, но сохраняется основной принцип: противотуберкулезные мероприя­тия — это не только работа противотуберкулезных учреждений, но и общее дело всех лечебно-профилактических учреждений, объеди­нение усилий всей медицинской общественности.

В связи с тем что распространенность туберкулеза определяется не только медико-биологическими, но и социальными факторами, а также принимая во внимание значительную пораженность насе­ления туберкулезом, ВОЗ еще в 1948 г. объявила приоритетность проблемы туберкулеза для международного и национального здра­воохранения. Если в странах Европы и Северной Америки уже давно налажена система регистрации и учета больных туберкулезом, то в странах Африки, Азии и Тихоокеанского бассейна данные о распространенности туберкулеза отсутствовали. Под руководством ВОЗ были организованы эпидемиологические исследования распро­страненности туберкулеза в разных странах, они помогли уточнить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в региональных и глобальных масштабах. Суммируя полученные данные, а также с помощью математических расчетов, установлено, что ежегодно на Земле заразными формами туберкулеза заболевают 8* 10⁶ человек, еще 10* 10⁶ заболевают туберкулезом без выделения микобактерии, З^в10⁶ — 4^в10⁶ больных ежегодно умирают от туберкулеза (табл. 3.2). Заболеваемость туберкулезом в развивающихся странах со­ставляет 136—240 случаев на 100 000 населения. В экономически развитых странах этот показатель значительно меньше. Так, в 1992 г. заболеваемость туберкулезом в Германии составляла 17,4, во Франции — 15,2, Великобритании — 70,5, Нидерландах — 10,1, США — 10,5, Канаде — 7,7 на 100 000 населения. К сожалению, за последние 20 лет в мире не произошло существенного снижения числа заболевших туберкулезом.

Несмотря на большое число больных туберкулезом, особенно в развивающихся странах, в 1960—1965 гт. появились планы искоре­нения туберкулеза как болезни и, следовательно, возникли новые проблемы для здравоохранения. Назывались даже конкретные эпи­демиологические показатели, при достижении которых считалось возможным рассматривать туберкулез как искорененную болезнь. В частности, считалось, что при уровне инфицированное™ населения в возрасте до 14 лет не выше 1% туберкулез можно вычеркнуть из списка приоритетных, т. е. главных проблем здравоохранения. Распространению представления о туберкулезе как об «исчезающей» болезни способствовало решение Комитета экспертов ВОЗ в 1960 и 1964 гт. о том, что ликвидация туберкулеза как массового заболе­вания и проблемы здравоохранения является реальной задачей и может быть достигнута по крайней мере в экономически развитых странах в ближайшем будущем. Основанием для такого решения послужили накопленные к этому времени знания о туберкулезе. Как известно, возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом еще в 1882 г. В 1921 г. Кальметтом и Гереном была предложена вакцина БЦЖ, которая применяется для профилактических иммунизации. В конце 40-х — начале 50-х годов появились эффективные химио-препараты и антибиотики (стрептомицин, изониазид, а затем ри-фампицин и др.), с помощью которых стало возможно проводить специфическую противотуберкулезную химиотерапию. К этому сле­дует добавить, что имевшиеся эпидемиологические исследования свидетельствовали о четко выраженной тенденции к снижению за­болеваемости туберкулезом в странах Западной Европы, США и Канаде. Появились высказывания и о том, что наука о туберкулезе — фтизиатрия — не имеет будущего, является «исчезающей» и должна быть интегрирована с пульмонологией. Практически во всех евро­пейских странах это и произошло, противотуберкулезные учрежде­ния были трансформированы в стационары и амбулатории для боль­ных как туберкулезом, так и другими заболеваниями легких. Объ­единились научные общества фтизиатров и пульмонологов, изме­нились названия научных медицинских журналов. Однако конкретная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу за истек­шие 30 лет практически не изменилась и прогнозы об искоренении или ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания не оправдались.

В последние годы в США, ряде стран Западной и Восточной Европы отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом, ми-кобактериозами и некоторыми другими заболеваниями (легионеллез, грибковые заболевания и др.). Повышение заболеваемости тубер­кулезом большинство ученых связывают с ВИЧ-инфекцией и на­растающей эпидемией СПИД, иммунодефицитами другого проис­хождения, рядом социальных проблем, алкоголизмом, наркоманией, миграцией больших групп населения. Фактору миграции раньше не придавали важного значения в распространении туберкулеза, но

оказалось, что в условиях неравномерной пораженное™ населения туберкулезом миграция (особенно больших групп населения) может оказывать существенное влияние на уровень заболеваемости. Так, в США при средней заболеваемости населения туберкулезом 9,3 на 100 000 населения заболеваемость иммигрантов из Вьетнама, Кам­боджи и Лаоса, прибывших в США, составила 310 на 100 000 населения. В Великобритании заболеваемость иммигрантов в 8 раз выше, в ФРГ наблюдается та же тенденция.

Основные причины роста заболеваемости туберкулезом следую­щие.

1. Игнорирование болезни правительствами привело к тому, что системы борьбы с туберкулезом деградировали или вообще исчезли

во многих частях мира.

2. Плохо управляемые и неправильно задуманные программы борьбы с туберкулезом способствовали росту «бремени» болезни, а также возникновению устойчивости микобактерии туберкулеза хи­миотерапии. Даже в промышленно развитых странах лечение ус­тойчивого к комплексной химиотерапии туберкулеза затруднено, дорого и часто неэффективно.

3. Рост населения способствовал увеличению числа случаев ту­беркулеза. Дети, родившиеся за последние несколько десятилетий в районах с высокими показателями демографического роста, теперь достигают возраста, в котором высоки заболеваемость туберкулезом и смертность от него.

4. Связь между туберкулезной инфекцией и ВИЧ-инфекцией при­вела к взрывообразному росту случаев туберкулеза в эндемичных для ВИЧ зонах; ВИЧ активирует возбудителя туберкулеза у уже инфици­рованных микобактериями лиц, ускоряя переход инфекции к болезни.

Таким образом, туберкулез продолжает оставаться важной про­блемой как международного, так и национального здравоохранения.

3—1213

65