Глава 7

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП И С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

7.1. ТУБЕРКУЛЕЗ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В соответствии с современной классификацией возрастных групп населения пожилым считают возраст от 65 до 75 лет, старческим — от 75 до 85, лиц старше 85 лет называют долгожителями. Результаты анализа заболеваемости туберкулезом свидетельствуют о том, что туберкулез может развиться в любом возрасте. В экономически развитых странах, в том числе в нашей стране, туберкулезом нередко заболевают лица пожилого и старческого возраста. Этому способ­ствует ряд биологических и социальных факторов, из которых преж­де всего необходимо отметить высокий уровень инфицированное™ туберкулезом лиц, относящихся к этим возрастным группам, вслед­ствие перенесенной в детском или юношеском возрасте туберкулез­ной инфекции.

У многих из перенесших первичную туберкулезную инфекцию или обострение туберкулезного процесса в последующем выявляют остаточные изменения в виде очагов более выраженной диссемина­ции, кальцинатов в лимфатических узлах средостения, обызвеств­ления плевры и плевральных шварт. В этих остаточных очагах, как известно, сохраняется персистирующий возбудитель туберкулеза, который при начавшейся репликации может вызвать реактивацию туберкулеза. У лиц пожилого и старческого возраста возникновению реактивации могут способствовать процессы возрастной инволюции (плюригландулярная эндокринная недостаточность, приводящая к снижению интенсивности самообновления белков, ослаблению кон­троля за синтезом белка, в частности ДНК и РНК, и другие процессы, в том числе иммунодефицитных состояний), сопутствующие забо­левания, социально-психологическая дезадаптация вследствие изме­нения условий жизни и семейного уклада и т. д. Как и у лиц более молодого возраста, у них в результате реактивации может развиться очаговый, инфильтративный туберкулез легких с последующим про-грессированием или регрессией в зависимости от характера течения болезни, своевременности ее выявления и лечения.

Вместе с тем у лиц пожилого и старческого возраста может произойти реактивация туберкулезного процесса в лимфатических узлах, как периферических, так и расположенных в средостении. Такой тип реактивации развивается преимущественно у лиц, у которых имеются массивные или множественные петрификаты, оп­ределенное значение придают также процессам деминерализации, в частности рассасыванию солей кальция. В этих случаях туберку­лезный процесс развивается по типу первичного туберкулеза: об­разуется казеозный некроз в ткани лимфатических узлов, появля­юте я фистулезные формы эндобронхита с последующим развитием воспалительной реакции в легочной ткани и поражением серозных оболочек. У таких больных нередко отмечается увеличение пери­ферических лимфатических узлов, казеозный некроз в ткани кото­рых может привести к образованию свищей и специфическому поражению кожи. Гораздо опаснее для жизни больного ситуация, когда разжижаются казеозные массы в лимфатических узлах сре­достения, так как в этом случае может произойти их прорыв в средостение, в результате чего возникают медиастинит и перикардит, в пищевод с образованием бронхопищеводного свища и даже в аорту с последующим смертельным кровотечением. При таком течении заболевания с признаками первичного туберкулеза могут отмечаться выраженные кожные реакции на туберкулин, но возможно также угнетение туберкулиновых реакций, особенно при тяжелом течении болезни.

У лиц пожилого и старческого возраста клинические проявления туберкулеза могут быть выражены в различной степени. Схематично можно выделить два основных варианта течения заболевания:

1. с выраженными проявлениями общей интоксикации, кашлем с выделением мокроты, иногда кровохарканьем, болевыми ощуще­ниями в груди;

2. со скудными клиническими проявлениями у больных с малыми формами туберкулеза и даже прогрессирующим туберкулезным про­цессом, чаще всего сочетающимся в таких случаях с другими за­болеваниями, характеризующимися довольно выраженной клиниче­ской картиной.

Следует подчеркнуть, что при обоих вариантах возможны диаг­ностические ошибки, обусловленные прежде всего неправильным представлением о том, что туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста встречается редко.

При диагностике туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста так же, как и у молодых людей, могут быть применены два организационных подхода: активное выявление путем проведе­ния флюорографии лиц, находящихся в домах для престарелых, инвалидов, ветеранов труда и т. д., и клиническое обследование лиц, обратившихся за медицинской помощью; если больные обра­щаются в поликлинику, в которой имеется флюорограф, то до клинического обследования может быть проведена флюорография.

Флюорография позволяет выявить локальные изменения в легких у лиц, заболевших туберкулезом, что дает возможность провести углубленное исследование с целью установления этиологии заболе­вания. Наиболее простой метод уточнения этиологии — микроско­пическое исследование мокроты для выявления в ней микобактерии туберкулеза. Если при этом возбудители туберкулеза не обнаруже­ны, то производят посев мокроты для определения роста культуры микобактерии.

Как известно, микобактерии туберкулеза обнаруживают не у всех больных туберкулезом, особенно в отсутствие деструктивного процесса в легких. В этих случаях нередко приходится применять бронхологические методы с последующим исследованием бронхоаль-веолярных смывов или биоптата, а также бактериологические методы для выявления микобактерии туберкулеза и гистологическое иссле­дование материала, полученного при биопсии легкого. К сожалению, не у всех больных, у которых имеются локальные изменения в легких, можно применить эти методы. У лиц с высоким артериаль­ным давлением, перенесших инфаркт миокарда и инсульт, больных, у которых отмечаются аритмии разного происхождения, чаще воз­никающие вследствие атеросклероза коронарных сосудов с призна­ками ишемической болезни сердца, трудно применять инвазивные методы исследования, в том числе бронхологические, а некоторым из названных выше больных они противопоказаны. В таких случаях диагностику туберкулеза проводят по совокупности косвенных при­знаков и путем исключения других заболеваний легких, в том числе методом ex juvantibus, т. е. в процессе пробного лечения.

Клинические проявления заболевания зависят от формы тубер­кулеза. Нередко в клинической картине заболевания, помимо сим­птомов, обусловленных той или иной формой туберкулеза, наблю­даются объективные проявления заболеваний, сочетающихся с ту­беркулезом. В связи с этим в диагностике туберкулеза важное значение имеют результаты комплексного рентгенологического ис­следования (томограммы, боковые рентгенограммы, зонограммы и др.). В сочетании с положительной туберкулиновой реакцией и признаками инволюции локальных изменений в процессе противо­туберкулезной химиотерапии анализ динамики состояния больного позволяет подтвердить диагноз туберкулеза.

Лечение больных туберкулезом пожилого и старческого возраста проводят в соответствии с общими принципами лечения всех больных туберкулезом. Основную роль играет химиотерапия, при этом следует иметь в виду, что у лиц, относящихся к этим возрастным группам, нередко отмечается плохая переносимость противотуберкулезных препаратов. В связи с этим следует при­менять минимальные терапевтические дозы химиопрепаратов, а также различные прерывистые режимы химиотерапии (через день, 2 раза в неделю и др.). Наряду с химиотерапией при лечении больных пожилого и старческого возраста часто приходится ис­пользовать различные патогенетические средства: витамины, в не­больших дозах кортикостероидные препараты, анаболические сред­ства, иммуномодуляторы. При своевременно начатом лечении, осо­бенно больных с начальными проявлениями туберкулеза, можно получить выраженный терапевтический эффект: закрытие каверны, рассасывание очагов воспаления, стойкое прекращение выделения микобактерии туберкулеза.

Применение хирургических методов лечения в принципе воз­можно, но при этом требуется индивидуальный подход к решению вопроса о необходимости операции. Так, сопутствующие заболе­вания, функциональное состояние различных органов и систем могут послужить причинами отказа от операции из-за ее большого риска.

7.2. ТУБЕРКУЛЕЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

При сочетании туберкулеза и сахарного диабета часто резко ухудшается течение этих заболеваний. Результаты эпидемиологи­ческих исследований показывают, что сочетание туберкулеза и ди­абета и в настоящее время нередко приводит к прогрессированию заболевания, которое заканчивается смертью больного. По данным С.И.Ковалевой (1975), среднегодовая смертность больных тубер­кулезом и диабетом в Москве превышала смертность от туберкулеза в 8,8 раза.

Результаты анализа причин тяжелого и нередко прогрессирую­щего течения туберкулеза у больных сахарным диабетом свидетель­ствуют о том, что, помимо отрицательного влияния диабета на течение туберкулеза, большое значение имеют нарушения режима и ошибки в лечении больных с нераспознанным заболеванием. От­рицательное влияние диабета, в частности, может быть компенси­ровано правильным режимом и лечением, если у больного еще не развились необратимые изменения. В связи с этим в программах организации научно обоснованной медицинской помощи таким боль­ным основное место занимают мероприятия, проводимые с целью раннего выявления и лечения как диабета, так и туберкулеза.

В зависимости от времени возникновения туберкулеза и диабета больные могут быть разделены на три группы:

1. оба заболевания обнаруживают одновременно или в течение очень короткого периода времени с интервалом в 1—2 мес;

2. туберкулез выявляют у больных диабетом, протекающим как в тяжелой, так и в легкой форме;

3. у больных туберкулезом диагностируют сахарный диабет раз­ной степени тяжести, в том числе так называемые нарушения толерантности к глюкозе и «асимптоматический» диабет.

Туберкулез и сахарный диабет одновременно выявлены у 25— 27% больных с сочетанием этих болезней. Наиболее часто соче-танные заболевания диагностировали одновременно при сравнитель­но небольшой продолжительности диабета — не более I года. С увеличением длительности заболевания диабетом число таких больных заметно уменьшалось. При большой длительности диабета туберкулез развивался у больных при наличии нарушений углевод­ного обмена, т. е. некомпенсированном сахарном диабете.

Установлено, что заболеваемость туберкулезом больных с тяже­лой, средней тяжести и легкой формами сахарного диабета состав­ляла 5,6, 2 и 0,9%, что превышало заболеваемость туберкулезом всего населения Москвы в 13, 5,2 и 2 раза соответственно. Таким образом, результаты эпидемиологических исследований, проведен­ных С. И. Ковалевой, свидетельствуют о большом риске развития туберкулеза у больных некомпенсированным сахарным диабетом.

Возникновение туберкулеза может быть связано со свежим за­ражением (суперинфекция) или реактивацией старых туберкулез­ных очагов, сохраняющихся после первичного заражения в детстве или юношеские годы. Развитие туберкулеза в результате свежего заражения, или суперинфекции, может быть доказано при изучении заболеваемости туберкулезом в условиях внутрисемейного контакта. Заболеваемость туберкулезом среди бальных диабетом в 7,1 раза выше при установленном внутрисемейном контакте, чем вне его.

Роль старых туберкулезных очагов в реактивации туберкулеза была доказана Б. М. Хмельницким и М. Г. Ивановой, а у больных сахарным диабетом — Л. И. Вильнянским еще в 1966 г. При обсле­довании 600 больных диабетом в Харькове у 48,8% из них были обнаружены элементы зажившего первичного комплекса, преиму­щественно в виде прикорневых лимфатических узлов, у 16,5% — плотные и обызвествленные очаги различных размеров и только у 25,4% остаточных изменений, свидетельствующих о ранее перене­сенном туберкулезе, не было.

До настоящего времени у значительного числа больных сахарным диабетом, особенно старше 50 лет, отмечаются рентгенологически определяемые остаточные изменения, обусловленные ранее перене­сенным туберкулезом. Успехи, достигнутые в лечении диабета, а также проведение противотуберкулезных профилактических мероп­риятий, главным образом химиопрофилактики, позволили снизить заболеваемость туберкулезом среди больных сахарным диабетом. Вместе с тем отмечается увеличение числа больных сахарным ди­абетом, в том числе асимптоматическим и латентным, среди больных туберкулезом. Темпы роста заболеваемости диабетом среди больных туберкулезом были в 5 раз выше, чем среди населения в целом.

Среди больных туберкулезом отмечается большое число лиц с нарушением углеводного обмена и скрытой инсулярной недостаточ­ностью поджелудочной железы. Нарушенная толерантность к глю­козе нами совместно с И. А. Кольцовой (1974) была обнаружена у 62% больных туберкулезом, в том числе у 17%, установлен асим-птоматический сахарный диабет. Частота выявления этой формы сахарного диабета зависит от тяжести и распространенности тубер­кулезного процесса, наличия или отсутствия прогрессирующих де­структивных изменений с образованием каверны. Наиболее часто нарушения углеводного обмена и асимптоматический сахарный ди­абет диагностировали у больных фиброзно-кавернозным, распрост­раненным инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких с наличием сформировавшейся каверны. Асимптоматический диабет чаще всего выявляли в течение первых месяцев после воз­никновения туберкулеза, тогда как на последующих этапах по мере угасания туберкулезного процесса частота его обнаружения умень­шалась.

Течение болезни у больных туберкулезом и сахарным диабетом характеризуется некоторыми особенностями, наиболее значимым из которых является прогрессирующее течение с выраженными ин-фильтративными изменениями в легких и быстрым образованием деструкции.

У больных инсулинзависимым диабетом, особенно при его тя­желом течении, чаще всего возникает инфильтративный туберкулез, характеризующийся обширной экссудативной воспалительной реак­цией и быстрым развитием казеозного некроза с последующим быстрым образованием больших каверн. У некоторых больных на­блюдается очень тяжелое течение туберкулеза по типу казеозной и инфильтративно казеозной пневмонии.

Лечение больных при сочетании туберкулеза и диабета — очень трудная задача и как с точки зрения компенсации сахарного диабета, течение которого, как правило, становится более тяжелым при наличии туберкулеза, так и с точки зрения лечения туберкулеза химиотерапевтическими препаратами. Нередко у таких больных с большим трудом удается добиться компенсации диабета и снижения уровня сахара в крови, у них нередко развивается гипогликемия при увеличении дозы средств, уменьшающих содержание сахара в крови. Применение комбинированной противотуберкулезной тера­пии затруднено из-за наличия различных осложнений и нарушений функции печени.

Клинические проявления туберкулеза у больных сахарным ди­абетом многообразны и в значительной степени зависят от формы и тяжести диабета. У больных инсулиннезависимым диабетом, преж­де всего при легкой форме и течении средней тяжести, как правило, наблюдаются более ограниченные формы туберкулеза (инфильтраты небольших размеров, туберкулемы и очаговые изменения) без рас­пада или с наличием ограниченных деструктивных изменений.

Характер туберкулезных изменений, естественно, в большой мере зависит от своевременности диагностики туберкулеза. При раннем выявлении заболевания, на начальном этапе развития, оно харак­теризуется относительно ограниченным поражением. При поздней диагностике и, следовательно, значительной длительности туберку­леза изменения могут быть более выраженными — в виде уже сформировавшихся каверн, иногда с бронхогенной диссеминацией и перифокальным воспалением вокруг них.

Современные методы бактериологической диагностики (микро­скопия мокроты, посев ее на питательные среды), исследование бронхоальвеолярных аспиратов и смывов, как правило, позволяют обнаружить микобактерии туберкулеза, особенно при наличии де­структивных изменений. У тех больных, у которых с помощью этих методов микобактерии туберкулеза обнаружить не удается, выпол­нять диагностическую бронхоскопию, цитологическое и гистологи­ческое исследования биоптата, результаты которых достоверно под­тверждают диагноз туберкулеза.

У 30—40% впервые выявленных больных туберкулезом и диа­бетом не удается диагностировать туберкулез на основании данных, полученных при бактериологическом, цитологическом и гистологи­ческом исследованиях. У таких больных диагноз туберкулеза уста­навливают по результатам клинико-рентгенологического исследова­ния, причем нередко требуется довольно длительное наблюдение за больными в процессе этиотропного лечения. Наиболее перспектив­ный метод выявления туберкулеза у таких больных — иммуноло­гическое исследование, направленное на обнаружение специфиче­ских противотуберкулезных антител или антигенов в сыворотке

крови. В настоящее время в нашей стране и за рубежом проводят разработку подобных методов, в том числе с использованием им-муноферментного анализа.

Необходимость разработки современных методов диагностики ту­беркулеза обусловлена сходством клинико-рентгенологических про­явлений легочного туберкулеза и других заболеваний легких, в связи с чем нередко требуется проведение дифференциальной диагностики.

Кроме признаков туберкулеза, в симптомокомплексе, обнару­женном у больного, иногда отмечаются явления, обусловленные присоединившейся смешанной инфекцией. При интоксикации у не­которых больных отмечаются выраженные симптомы декомпенси-рованного диабета (слабость, похудание, жажда, сухость во рту и др.), которые доминируют в клинической картине болезни.

Следует подчеркнуть, что клиническая картина сочетанного за­болевания может определяться наличием осложнений сахарного ди­абета, из которых клинически чаще всего проявляются поражения сосудов нижних конечностей (диабетический артериит), ретинопа­тия, нефропатия, остеоартропатия. При тяжелом течении диабета мы наблюдали также гепатомегалию, которая не столько влияет на клиническое течение заболевания, сколько в значительной степени затрудняет проведение химиотерапии противотуберкулезными ан­тибактериальными препаратами, особенно дающими побочный ге-патотропный эффект.

В связи с наличием сложного комплекса патологических прояв­лений у больных туберкулезом и сахарным диабетом лечение их должно быть многоплановым. При тяжелом или средней тяжести течении диабета необходимо применять антидиабетические препа­раты, прежде всего инсулин, для компенсации состояния больного и снижения уровня сахара в крови. Одновременно проводят проти­вотуберкулезную терапию, в первую очередь химиотерапию.

В настоящее время доказано, что для проведения химиотерапии у больных туберкулезом и диабетом предпочтительны наиболее эффективные химиотерапевтические противотуберкулезные препа­раты: изониазид, рифампицин, этамбутол и др.

При лечении больных, у которых сочетаются диабет и туберкулез, кроме химиопрепаратов, как правило, применяют другие медика­ментозные средства патогенетического воздействия, чаще всего им­муностимуляторы (левамизол, нуклеинат натрия и тактивин) и антиоксиданты (а-токоферол, тиосульфат натрия и др.). При легком и средней тяжести течении диабета можно использовать кортико-стероиды при условии проведения контроля за уровнем сахара в крови и увеличении дозы антидиабетических средств в тех случаях, когда под влиянием кортикостероидов увеличивается выраженность гипергликемии.

При замедленной регрессии туберкулезного процесса можно при­менять различные стимуляторы, предпочтительнее немедикаментоз­ные: ультразвук, индуктотерапию, лазерную терапию, в соответст­вии с выработанными показаниями к применению этих методов, дополняющих противотуберкулезную терапию.

Ю—1213

289

Большим достижением последних лет в лечении больных диабетом и туберкулезом является разработка лечебной тактики, позволяющей в случае необходимости проводить хирургическое лечение туберкуле­за. Из 1 23 больных диабетом и туберкулезом, леченных в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РФ, различные операции были произведены 41. Летальность в связи с операцией со­ставила 3,7 % (3 больных), ухудшение течения туберкулеза после опе­рации наступило у 2 больных, у остальных получен клинический эф­фект [Назаров Ч., 1989]. Важными методами подготовки больных к операции стали гемосорбция и плазмаферез, позволяющие не только добиться улучшения течения диабета, но также уменьшить побочное действие химиопрепаратов, устранить явления туберкулезной инток­сикации и лекарственной сенсибилизации.

В целом эффективность лечения туберкулеза у больных диабетом значительно ниже, чем у больных без него. Как отмечалось выше, у части больных туберкулезом и диабетом даже при благоприятных результатах лечения формируются выраженные остаточные изме­нения типа туберкулем, что обусловливает высокий риск рецидива туберкулеза. В связи с этим при лечении больных диабетом, у которых велика вероятность развития туберкулеза (тяжелые формы, наличие остаточных туберкулезных изменений, высокая чувстви­тельность к туберкулину, контакт с заразным больным туберкулезом и др.), а также больных туберкулезом, у которых нарушена толе­рантность к глюкозе, необходимо применять меры, позволяющие предотвратить возникновение туберкулеза, в частности провести химиопрофилактику и санаторное лечение, а главное — тщательный контроль за течением диабета и выраженностью нарушений толе­рантности к глюкозе.

7.3. ТУБЕРКУЛЕЗ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Сочетание туберкулеза и неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) в клинической практике встречается довольно часто. После излечения туберкулеза легких могут остаться бронхоэктазы, в ре­зультате чего развивается бронхоэктатическая болезнь с периоди­чески возникающими обострениями по типу рецидивирующей пнев­монии с острым течением, а иногда хроническим воспалительным процессом. Возникновение неспецифического воспалительного про­цесса связано с нарушениями проходимости бронхов, мукоцилиар-ного клиренса, а также наличием в содержимом бронхов различной условно-патогенной флоры.

У большинства больных, у которых удалось добиться стойкого излечения туберкулеза, такое заболевание развивается в результате размножения микробной флоры и протекает со всеми признаками пневмонии (повышение температуры тела, иногда озноб, ночной пот, кашель с выделением мокроты). В легких соответственно раз­вившемуся воспалительному процессу выслушиваются сухие и влаж­ные хрипы, рентгенологически выявляется затемнение.

Основной метод выявления пневмонического процесса — бакте­риологическое исследование мокроты путем посева ее на питатель­ные среды. У некоторых больных вследствие реактивации остаточных изменений после излечения туберкулеза в виде очагов более крупных фокусов — индуратов, а также туберкулем развивается рецидивный туберкулезный процесс с формированием какой-либо клинической формы туберкулеза. В этих случаях имеет место сочетание тубер­кулеза и неспецифического воспалительного заболевания легких.

Лица с выраженными метатуберкулезными изменениями нахо­дятся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере по VII группе учета, но при выявлении не только НЗЛ, но и рецидивного туберкулеза их переводят в I группу диспансерного учета.

Следует подчеркнуть, что рецидивный туберкулез, как пра­вило, протекает более тяжело, чем впервые выявленный тубер­кулезный процесс, и лечение его менее эффективно (А. Е. Рабу-хин, А. Г. Хоменко, В. В. Поспелов). При сочетании рецидивного туберкулеза с НЗЛ отмечаются выраженные клинические прояв­ления обоих заболеваний.

Более редкими являются случаи развития свежего туберкулезного процесса у больных затяжной пневмонией и с бронхоэктазами. Прогноз у таких больных более благоприятный, так как впервые развившийся туберкулез лучше поддается лечению противотубер­кулезными препаратами, чем рецидивный.

Весьма близка по характеру изменений в легких к описанной выше группе больных с впервые выявленным туберкулезом при наличии кистозной гипоплазии и эмфиземы легких. Диагноз при таком сочетании обычно удается установить лишь при наблюдении за больными в динамике в процессе лечения. Таким больным, как правило, устанавливают диагноз фиброзно-кавернозного или цир­ротического туберкулеза, и только динамическое наблюдение по­зволяет уточнить характер заболевания и доказать, что кистозные изменения и эмфизема не связаны с запущенным туберкулезным процессом.

В последние годы получены данные об обнаружении с помощью специальной аппаратуры у впервые выявленных больных с различ­ными формами туберкулеза легких признаков хронической обструк-тивной бронхопатии без выраженных клинических проявлений. По-видимому, в определенных условиях у этих больных могут появ­ляться и клинические симптомы бронхиальной обструкции, что подтверждается сообщениями ряда авторов о наблюдавшихся ими больных туберкулезом с явлениями обструктивного бронхита или даже бронхиальной астмы. До настоящего времени не установлено, имеется ли у этих больных патогенетическая связь между тубер­кулезом и бронхиальной обструкцией или у них наблюдаются два независимых друг от друга заболевания.

Особую группу составляют больные хроническим первичным ту­беркулезом, у которых возникают приступы бронхиальной астмы. Некоторые авторы полагали, что приступы бронхиальной астмы связаны со специфическим медиастинитом, развивающимся в след­ствие хронического туберкулезного процесса в лимфатических узлах средостения (Б. М. Хмельницкий, В. А. Равич-Щербо и др.). На этом основании таким больным с целью лечения проводили туберкули-нотерапию с определенным клиническим эффектом (Б. 3. Букина). У некоторых больных удавалось добиться стойкого прекращения приступов бронхиальной астмы после удаления хирургическим путем казеозных лимфатических узлов в средостении и участков легкого с наличием туберкулезных очагов или даже каверны (Л. К. Богуш).

У больных бронхиальной астмой, длительно получающих кор-тикостероиды, иногда развивается «стероидный» туберкулез, уже давно описанный в литературе (А. Е. Рабухин).

В последние годы все чаще приходится наблюдать больных с альвеолитами эндогенного (идиопатического) и экзогенного проис­хождения, системными заболеваниями, в частности коллагенозами (дерматомиозит, ревматоидный артрит, склеродермия, красная вол­чанка и др.), хроническим активным гепатитом, т. е. заболеваниями, при которых многим больным проводят лечение кортикостероидными препаратами, в результате чего у них развивается стероидный ту­беркулез. Если в период появления первых сведений о стероидном туберкулезе таких больных было немного, то по мере увеличения количества заболеваний, при которых длительно применяют корти-костероиды, число их увеличилось.

Легочный туберкулез описан у больных, которым была произ­ведена пересадка почки, и у лиц с различными иммунодефицитными состояниями. Несомненно, для установления правильного диагноза у таких больных необходимо применить разнообразные методы об­следования, используемые в специализированных диагностических отделениях, а также особую терапевтическую тактику, направлен­ную на лечение туберкулеза и сочетающегося с ним заболевания. В случае возникновения пневмонии необходимо лечение антибио­тиками широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микробной флоры. Большое значение имеют также лечебный лаваж бронхов и эндобронхиальное введение лекарственных средств. Если выявлена грибковая флора (кандиды, аспергиллы и др.), то хороший эффект дают противогрибковые препараты: амфоглюкамин, амфотерицин В, низорал и др. После излечения туберкулеза реко­мендуется проведение превентивной противотуберкулезной терапии изониазидом в течение 3 мес. При сочетании туберкулеза с об-структивным бронхитом и бронхиальной астмой наряду с противо­туберкулезной терапией необходимо проводить длительное, систе­матическое лечение бронхообструктивных заболеваний имеющимися в настоящее время средствами. Туберкулез не является противопо­казанием к применению лекарственных средств, используемых при лечении обструктивного бронхита и бронхиальной астмы, а также физиотерапевтических процедур и экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемосорбция и др.).

При сочетании туберкулеза и кистозной гипоплазии легких, особенно осложнившейся нагноительным процессом, кроме медика­ментозного лечения, применяют оперативные вмешательства, при этом объем резекции пораженного участка зависит от протяженности патологического процесса: от удаления доли до пневмонэкто-мии. В последние годы накоплен опыт хирургического лечения (пневмонэктомия) больных, у которых туберкулез сочетается с син­дромом Картагенера. При сочетанных заболеваниях перед опера­цией, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном пе­риоде нередко требуется проведение противотуберкулезной химио­терапии с лечебной и профилактической целью.

7.4. ТУБЕРКУЛЕЗ И РАК ЛЕГКОГО

Сочетание туберкулеза и рака легкого встречается нередко, осо­бенно у мужчин старше 40 лет. Существовавшее ранее представление об антагонизме этих заболеваний не подтвердилось, наоборот, ус­тановлено, что рак легкого у больных туберкулезом и лиц с оста­точными изменениями после излеченного туберкулеза встречается чаще, чем среди всего населения. По данным А. Е. Рабухина (1976), среди больных туберкулезом частота выявления рака легкого была в 4—4,5 раза выше, чем в соответствующей возрастно-половой группе всего населения, при этом в более старшей возрастной группе это различие увеличивалось в 6,6 раза и более.

У больных туберкулезом может развиться как периферическая, так и центральная форма рака легкого; формы туберкулеза, при которых развивается рак легкого, разнообразны. По данным А. Е. Рабухина, рак легкого чаще всего обнаруживали у больных очаговым туберкулезом легких, фиброзно-кавернозным и цирроти­ческим туберкулезом, т. е. при хронических формах, протекающих с развитием фиброзных изменений в легких. На основании резуль­татов детального обследования большого числа больных туберкуле­зом и раком легкого А. Е. Рабухин выделил 4 типа проявлений сочетанного заболевания:

I тип — появление в зоне стационарных, или регрессирующих, туберкулезных изменений новой одиночной изолированной крупно­очаговой или фокусной тени неправильно округлой формы;

2. тип — возникновение в зоне активного туберкулезного про­цесса или вне его на неизмененном участке легкого тени округлой формы или участка апневматоза, которая, несмотря на противоту­беркулезную химиотерапию, не уменьшается в размерах, хотя ту­беркулезные изменения при этом регрессируют;

3. тип — присоединение к неактивным, метатуберкулезным из­менениям или активному туберкулезу пневмонита, гипопневматоза или ателектаза сегмента, доли либо всего легкого; нарастающих перибронхиальных, интерстициальных уплотнений, исходящих из корня легкого; одностороннего увеличения и уплотнения корня лег­кого, главным образом за счет внутригрудных лимфатических узлов;

IV тип — появление выраженного асимметричного утолщения стенки туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми раз- растаниями в просвете или в перикавернозной зоне в отсутствие выраженного перифокального воспаления и диссеминации.

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза — труд­ная задача. Чрезвычайно ценным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, по­зволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого. Тем не менее решающее значение имеет цитологическое или гис­тологическое исследование биоптата легкого и лимфатических узлов. Естественно, инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять по четким показаниям, когда клинические симптомы и рентгенологи­ческая картина позволяют заподозрить рак легкого. Необходимо подчеркнуть, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохар­канье, могут быть обусловлены туберкулезом, поэтому иногда даже их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака лег­кого. Именно поэтому тщательный анализ рентгенологических из­менений в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в клиническую картину туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.

Наиболее эффективными методами диагностики рака легкого, особенно на ранних этапах его развития, являются цитологическое и гистологическое исследования патологического материала из по­раженного отдела легкого, полученного разными путями. Наиболее часто выполняют внутрилегочную эндобронхиальную биопсию, ко­торая наиболее результативна. Возможно применение и других эн-добронхиальных методик — щеточной, катетеризационной, губчатой биопсии, которые менее травматичны, но в то же время менее результативны. Высокоэффективны трансбронхиальные игловые ме­тоды получения материала, особенно под визуальным рентгеноло­гическим контролем. Также может быть проведено цитологическое исследование мокроты для выявления в ней атипических клеток, хотя этот метод нередко результативен на более поздних этапах развития болезни.

В том случае, если с помощью указанных методов не удается уточнить диагноз заболевания, могут быть применены хирургические методы получения материала — медиастиноскопия и медиастино­томия, прескаленная биопсия лимфатических узлов, открытая био­псия легкого путем торакотомии.

В отсутствие возможности применить инвазивные методы иссле­дования из-за тяжелого состояния больного, его преклонного возраста или сопутствующих заболеваний можно провести радиоизотопное исследование с ⁶⁷Ga, который способен накапливаться в участках легкого с бластоматозными изменениями. Наличие активного ту­беркулеза или остаточных изменений после излеченного туберкулеза в виде очагов, туберкулемы, фиброзных изменений, как правило, не является препятствием для применения хирургического лечения рака легкого, если заболевание выявлено на ранних этапах или по крайней мере опухоль операбельна. Сложнее провести таким боль­ным лучевую терапию и химиотерапию цитостатическими средст­вами. При активном туберкулезе обычно не удается применить эти виды лечения. В связи с этим при осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза должна быть определенная онкологическая настороженность, особенно при­менительно к лицам, у которых повышен риск развития рака легкого: курящим сиграреты по 30—40 штук в день, мужчинам старше 40 лет, лицам, у которых выявлен метатуберкулезный синдром, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания лег­ких, а также группам населения, в течение длительного времени подвергавшимся воздействию профессиональных или природных кан­церогенных факторов.

В обследовании групп риска, как уже отмечалось ранее, большое значение имеют рентгенологические методы исследования, в част­ности флюорография, особенно в случае отсутствия выраженных клинических проявлений. Проведение профилактических флюоро­графических исследований с последующей сравнительной оценкой флюорограмм позволяет применить другие необходимые исследова­ния при появлении тенеобразований, не определявшихся при пре­дыдущих исследованиях.

У лиц, у которых часто возникают обострения хронических легочных заболеваний, также необходимо ежегодно проводить рент­генологическое исследование, так как оно дает врачу очень ценную информацию. Следует избегать доминирующего влияния ранее ус­тановленного диагноза, в том числе среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу активного туберкулеза лег­ких, остаточных изменений после излеченного туберкулеза или других болезней.

7.5. ТУБЕРКУЛЕЗ И СПИД

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита — представ­ляет собой терминальную стадию заболевания, вызванного вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ). Наиболее часто клиническое про­явление СПИД — инфекционные заболевания, вызванные «оппор­тунистической» микробной и грибковой флорой. Среди них тубер­кулез и микобактериозы, чаще всего обусловленные М. tuberculosis avium, intercellularae и другими «атипичными» микобактериями, служат характерными проявлениями в странах, где широко распро­странены туберкулез и ВИЧ-инфекция (число инфицированых ВИЧ уже в 1987 г. достигло 5—10 млн человек). По данным ВОЗ, на 1 мая 1990 г. было зарегистрировано 254 078 больных СПИД, по расчетным данным, число заболевших не менее 600 тыс. О наличии заболевших СПИД сообщили уже 156 стран. Болезнь получила наибольшее распространение в Америке, Европе и Африке, хотя в Азии и регионе Тихого океана также имеются случаи заболевания СПИД (2357). Из стран американского континента наибольшее количество случаев зарегистрировано в США (126 127), в Африке предполагаемое число больных СПИД не менее 300 тыс. Из стран Европы больше всего больных выявлено во Франции (8883), Италии (6068), Испании (5995), Великобритании (3157).

Распространение ВИЧ-инфекции привело не только к увеличе­нию числа заболевших СПИД, но и к быстрому увеличению забо­леваемости СПИД и туберкулезом в развивающихся странах, а в экономически высокоразвитых странах, в том числе в США, впервые за много лет зафиксировано увеличение заболеваемости туберкуле­зом вследствие распространения ВИЧ-инфекции. Установлено, что риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в 6 раз выше, чем у тех, у кого эта инфекция отсутствует. В США туберкулез диагностирован у 4% ВИЧ-инфицированных лиц, что во много раз превышает заболеваемость туберкулезом среди всего населения; сре­ди ВИЧ-инфицированных наркоманов туберкулез выявлен у 24%. Во Флориде (США) туберкулез обнаружен у 10% заболевших СПИД негаитян и 60% гаитян.

В исследованиях, проведенных в африканских странах, выявлено большое число ВИЧ-инфицированных среди больных туберкуле­зом — от 11 до 30%, а в отдельных группах обследованных — 54% и более. В нашей стране распространенность ВИЧ-инфекции значительно меньше, чем в других странах: в 1990 г. число ВИЧ-инфицированных составило 600 человек, а число больных СПИД — 37, из них лишь у одного выявлено сочетание туберкулеза и СПИД. Тем не менее эпидемиологические исследования, проводящиеся в нашей стране, свидетельствуют о неизбежном увеличении распро­страненности ВИЧ-инфекции, что может происходить в соответствии с одной или несколькими эпидемиологическими моделями.

1-я модель — распространение ВИЧ-иифекции среди гомосексу­алистов.

2-я модель — распространение ВИЧ-инфекции при переливании крови, взятой у ВИЧ-инфицированных лиц, а также при пользо­вании общими шприцами и иглами (преимущественно наркомана­ми).

3-я модель — заражение происходит в других странах или от лиц, прибывших из стран, где широко распространена ВИЧ-инфек­ция.

Следовательно, в ближайшем будущем в нашей стране следует ожидать увеличения числа не только ВИЧ-инфицированных и боль­ных СПИД, но и больных, у которых СПИД сочетается с тубер­кулезом.

По данным литературы, ВИЧ-инфекция приводит к разрушению клеточного иммунитета и иммунодепрессии. В этих условиях зара­жение туберкулезом закономерно завершается прогрессирующим течением первичной туберкулезной инфекции. При заражении ВИЧ-инфицированных лиц туберкулезом часто происходит эндогенная реактивация туберкулеза. Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД характеризуются рядом особенностей. Все исследователи отмечают частое поражение внут­ригрудных лимфатических узлов в виде двусторонней лимфадено­патии. Иногда прогрессирующее течение заболевания обусловливает казеозный некроз и разжижение образовавшихся во внутригрудных лимфатических узлах казеозных некротических масс, что может привести к тяжелым осложнениям, связанным с перфорацией и развитием гнойного медиастинита, перикардита. У таких больных может образоваться бронхопищеводный свищ, а также бывают смер­тельные кровотечения из-за разрушения стенки крупного кровенос­ного сосуда. Больные, у которых наблюдается такое течение тубер­кулеза, находятся в крайне тяжелом состоянии, у них отмечаются резко выраженная интоксикация и тяжелые локальные изменения, обусловленные гнойной инфекцией.

Значительно чаще встречаются генерализация туберкулезной ин­фекции в связи с развившейся бактериемией и разнообразные вне-легочные формы туберкулеза, чаще всего туберкулез перифериче­ских лимфатических узлов, поражения серозных оболочек (плеврит, перикардит, полисерозит) и висцеральных органов (печень, селе­зенка). У таких больных нередко диагностируют также поражение легких, чаще всего в виде инфильтративного процесса значительной протяженности с образованием каверн.

У больных, у которых наблюдаются бактериемия и генерали­зация туберкулеза, а также при инфильтративном типе изменений в легких заболевание характеризуется волнообразным течением со сменой фаз обострения и затихания, продолжительность которых зависит от степени иммуносупрессии и характера локальных из­менений, длительности инволюции, образовавшихся изменений. Необходима ранняя диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфициро­ванных, так как при выраженных изменениях и запущенном туберкулезе в условиях иммунодефицита добиться положительных результатов лечения трудно, вследствие чего заболевание прини­мает хроническое течение с выраженной тенденцией к прогрес-сированию. Затруднения, возникающие при диагностике туберку­леза, обусловлены большим сходством клинических проявлений СПИД и туберкулеза, частыми ложноотрицательными туберкули­новыми реакциями из-за иммунодепрессии. Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден обнаружением микобактерии туберку­леза с помощью микроскопии или посева. В отсутствие микобак­терии определенное значение имеют результаты исследования ма­териала, полученного при биопсии пораженного органа, а также иммунологического исследования, в основном обнаружение специ­фических противотуберкулезных антител в сыворотке крови или бронхоальвеолярных смывах.

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц заключается в применении эффективных противотуберкулезных препаратов: изо-ниазида, рифампицина и пиразинамида, иногда добавляют этамбутол или им заменяют другой препарат при лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза. Химиотерапию проводят в течение не менее 9—12 мес. При наличии показаний может быть проведено хирургическое лечение. В случае сочетания туберкулеза и СПИД одновременно проводят лечение обоих заболеваний.

7.6. АЛКОГОЛИЗМ, ТУБЕРКУЛЕЗ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Наблюдения, проведенные в последние годы, показывают, что про­блема алкоголизма и сопутствующего ему туберкулеза легких очень актуальна. Еще в начале текущего столетия было доказано, что по мере увеличения распространенности алкоголизма и увеличения про­дукции алкоголя увеличивается заболеваемость туберкулезом. Значи­тельное увеличение количества научных исследований, посвященных изучению проблемы алкоголизма и туберкулеза, отмечается с конца 50-х годов, а в нашей стране — в последние 5 лет.

Несмотря на длительное изучение этого вопроса, он до настоящего времени еще полностью не изучен, а имеющиеся данные противо­речивы. Наиболее старая концепция заключается в том, что алко­голизм приводит к развитию туберкулеза из-за плохих условий жизни больных алкоголизмом. Наряду с этим придают значение подавлению мукоцилиарного клиренса и токсическому поражению печени у больных алкоголизмом, что затрудняет проведение химио-профилактики и химиотералии. Нарушение обмена веществ и де­прессивное состояние также играют определенную роль в угнетении реакций иммунитета и развитии туберкулеза, а также других за­болеваний, обусловленных микробной флорой, находящейся в ор­ганизме человека. В настоящее время большинство специалистов в этой области придают значение комплексу перечисленных выше биологических и социальных факторов. Немаловажное значение имеет еще одна особенность — более половины заболевших тубер­кулезом уклонялись от проведения профилактических мероприятий.

Лица с сочетанной патологией представляют большую эпидемио­логическую опасность не только из-за часто встречающихся у них тя­желых деструктивных форм туберкулеза с массивным бактериовыде­лением. Эти больные вследствие деградации личности, низкого уровня санитарной грамотности не соблюдают элементарных правил гигиены, поздно обращаются за медицинской помощью, пренебрегают рекомен­дациями врачей, отказываются от радикальной терапии. Тем самым они становятся особо опасными для окружающих, распространяя ми­кобактерии туберкулеза, часто полирезистентные к противотуберку­лезным препаратам. По нашим данным, среди больных туберкулезом и алкоголизмом лекарственная устойчивость микобактерии туберку­леза наблюдается в 1,2 раза чаще, а полирезистентность — в 6 раз чаще, чем у больных, не страдающих алкоголизмом.

По мере уменьшения заболеваемости туберкулезом легких уве­личивается число больных алкоголизмом среди контингентов про­тивотуберкулезных диспансеров, особенно в группе больных с хро­ническими процессами. Мы установили, что злоупотребляющих ал­коголем в 3—5 раз больше среди больных, длительно состоящих на диспансерном учете, чем среди впервые заболевших туберкулезом легких. Причиной этого является «оседание» в диспансере лиц, злоупотребляющих алкоголем, из-за низкой эффективности лечения.

Согласно результатам исследований, среди больных туберкулезом легких много злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкого­лизмом. Число злоупотребляющих алкоголем среди лиц, заболевших туберкулезом, возросло с 16,1% в 1956—1969 гт. до 61,2% в 1966— 1970 гт. Тенденцию к увеличению заболеваемости алкоголизмом среди больных туберкулезом легких обнаружили также итальянские исследователи: в 1952 г. им страдали 5% больных, в 1961 г. — 26%, в 1970 г. — 50—60%. Удельный вес больных алкоголизмом среди впервые заболевших туберкулезом легких составляет 12,3— 14,1%, среди контингентов диспансеров — 14—30%. Алкоголизм и бытовое пьянство наблюдаются у 47,5% больных активным тубер­кулезом легких, причем среди мужчин — у 60,8%. Участие нар­колога в исследовании позволило В. В. Уткину и соавт. (1981) вы­явить алкоголизм у 43,9% и бытовое пьянство у 25% больных, лечившихся в туберкулезной больнице, причем суммарно их было в 15,7 раза больше среди мужчин. Особенно велика распространен­ность алкоголизма среди больных хроническим деструктивным ту­беркулезом легких.

Таким образом, многими исследователями отмечено большое чис­ло больных туберкулезом и алкоголизмом. Часть из них состоят на учете в психоневрологических диспансерах как больные алкоголиз­мом (в основном с тяжелыми формами), однако истинная распро­страненность алкоголизма среди больных туберкулезом легких не установлена, так как большинство из них, особенно лица с алко­голизмом в начальной стадии, уклоняются от обследования у нар­колога. Между тем именно у этих лиц наиболее перспективно комплексное лечение обоих заболеваний. При сплошном обследо­вании наркологом больных туберкулезом, находящихся на диспан­серном учете, нами было установлено, что больных алкоголизмом в данной группе оказалось в 10 раз больше, чем по первоначальным сведениям, полученным из историй болезни. Среди больных тубер­кулезом и алкоголизмом преобладали мужчины (93,6%), в основном трудоспособного возраста. Более 40% из этих больных были инва­лидами, а каждый 5-й не работал из-за алкоголизма. Задача про­тивотуберкулезных учреждений состоит в улучшении осведомлен­ности о всех больных алкоголизмом, для чего необходима тесная взаимосвязь с психоневрологическими диспансерами.

Туберкулез легких у подавляющего большинства больных раз­вивается на фоне алкоголизма, реже предшествует ему. Согласно нашим данным, алкоголизм у 86,7—88,3% больных является пер­вичным заболеванием и лишь у 11,7—13,3% развивается на фоне туберкулеза. Это позволяет характеризовать большинство лиц с сочетанной патологией как больных алкоголизмом с сопутствующим ему туберкулезом.

Причинная взаимосвязь туберкулеза и алкоголизма мало изучена. Хроническая алкогольная интоксикация даже в ранних стадиях болезни способствует возникновению расстройств функций и орга­ническим поражениям различных органов и систем, которые могут достигать значительной степени выраженности. По нашим данным, сопутствующие хронические заболевания у больных туберкулезом и алкоголизмом встречаются в 2 раза чаще, чем у не страдающих им. При II—III и III стадиях алкоголизма сопутствующую патологию выявляют в 1,6 раза чаще, чем при I и I—II. Нервно-психические и соматические заболевания при алкоголизме создают предпосылки для возникновения обострения, неблагоприятного течения и исхода туберкулеза легких. Особенно сильное отрицательное влияние на течение туберкулеза оказывают хронические заболевания печени, которые мы наблюдали в 5,4 раза чаще у больных с комбинированной патологией, чем без нее. Важное значение в увеличении заболева­емости туберкулезом больных алкоголизмом имеет резкое снижение общей и специфической реактивности организма под влиянием дли­тельной алкогольной интоксикации. Наряду с этим нарушается ло­кальная защита легких. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющегося через дыхательные пути алкоголя и продуктов его распада на эпителий бронхов, в результате чего нарушается функция мукоцилиарного аппарата. Доказано разрушающее воздействие ал­коголя и на другие компоненты местной защиты легких: растворение сурфактанта, угнетение функции альвеолярных макрофагов.

Иногда туберкулез легких создает условия для развития алкого­лизма. Одной из причин присоединения алкоголизма к туберкулезу является астенизация нервной системы при туберкулезе, что может вызвать стойкое влечение к алкоголю. Важную роль играет также от­сутствие трудовой занятости вследствие длительной госпитализации больных туберкулезом или их инвалидизации. Следовательно, каждое из этих заболеваний способствует возникновению другого, а при их сочетании они оказывают отягощающее влияние друг на друга.

У больных алкоголизмом чаще встречаются далеко зашедшие де­структивные формы туберкулеза легких с бактериовыделением: де­струкция легочной ткани выявлена у 72,9% и бактериовыделение — у 82,9%. Эти симптомы у вновь выявленных больных туберкулезом легких, не страдающих алкоголизмом, не отмечены. У большинства больных алкоголизмом (81,6%) размеры каверн были средними, боль­шими и гигантскими, при которых наблюдается наиболее обильное бактериовыделение. Туберкулез бронхов у больных алкоголизмом вы­являли в 3,2 раза чаще, а неспецифические изменения в бронхах — в 2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих алкоголизмом.

Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у больных алкоголизмом обусловлена тем, что они поздно обращаются за ме­дицинской помощью, а также слабой профилактической работой по выявлению туберкулеза среди лиц, злоупотребляющих алкоголем. Так, более половины наблюдавшихся нами больных уклонялись от регулярных профилактических осмотров. У половины больных, у которых туберкулез выявлен при проведении флюорографии, при клиническом обследовании обнаружена туберкулезная интоксика­ция. Однако эти лица не обращались за врачебной помощью в течение последних 3—6 мес, что, по-видимому, связано с неадек­ватной оценкой больными алкоголизмом своего состояния. Кроме того, обострение туберкулеза у больных алкоголизмом нередко про­текает под маской неврастенических или психических расстройств, которые часто расценивают как проявления алкоголизма.

Нами установлен параллелизм между характером туберкулезного процесса, его распространенностью, частотой деструктивных изме­нений и бактериовыделения (в том числе обильного), максимальным размером каверн, частотой и характером поражения бронхов и степенью выраженности алкоголизма. По мере его прогрессирования нарастала тяжесть туберкулезного процесса. Так, казеозная пнев­мония обнаружена у ²/з больных алкоголизмом III стадии и ни у одного — I стадии.

Клинические проявления и течение туберкулеза легких при ал­коголизме могут быть различными. Процесс в легких у больных алкоголизмом иногда приобретает бурное течение и приводит к летальному исходу. Другие авторы также указывают на острое и подострое начало туберкулеза у многих больных алкоголизмом, хотя оно может быть и малосимптомным. Мы наблюдали острое начало впервые выявленного туберкулеза легких у 23,9% больных алко­голизмом, подострое — у 48,3% и бессимптомное — у 27,9%. Частым осложнением туберкулеза легких при сочетании его с ал­коголизмом являются легочные кровотечения и кровохарканье, ко­торое связывают с пневмосклерозом и повышенной проницаемостью сосудов под влиянием алкоголя. По нашим данным, кровохарканье и легочное кровотечение были первым симптомом впервые выяв­ленного туберкулеза у 9,7% больных алкоголизмом, кашель с мок­ротой — у 73,6%, температурная реакция — у 47,9%. После излечения туберкулеза у больных алкоголизмом наблюдаются вы­раженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов туберкулеза. Главной причиной их раз­вития является недостаточное лечение больных в период проведения основного курса химиотерапии в стационаре из-за досрочной выпи­ски за нарушение режима. У больных алкоголизмом туберкулезный процесс при его рецидивах протекал тяжелее, чем при первона­чальном заболевании.

Проведенный нами анализ причин смерти больных туберкулезом легких и алкоголизмом показал, что большинство из них (72,2%^ умерли от прогрессирования туберкулеза (часто от казеозной пнев­монии) и его осложнений в возрасте 40—49 лет, 73,3% больных — в сроки до 10 лет от момента выявления у них туберкулеза легких. Средняя продолжительность жизни больных от момента обнаруже­ния туберкулеза до смерти составила 6,7 года, что намного меньше, чем у лиц, не злоупотреблявших алкоголем. Среди причин смерти значительное место занимали заболевания печени и пищеваритель­ного тракта алкогольной этиологии.

Особенности клинических проявлений и течения алкоголизма у больных туберкулезом легких освещены в литературе. Приведены данные о том, что при возникновении туберкулеза резко ухудшается течение алкоголизма, быстро формируются его тяжелые стадии с выраженной психопатизацией, деградацией личности и социальной запущенностью. Запои принимают упорный характер, более тяже­лым становится синдром похмелья. Наряду с этим снижается толе­рантность к алкоголю. Большинство больных туберкулезом и алко­голизмом (74,8%) начали злоупотреблять алкоголем в возрасте от 20 лет до 31 года. Многие больные имели длительный алкогольный анамнез, и только у 10,3% его продолжительность была менее 5 лет. У большинства больных диагностированы II (51,7%), II—III (16,9%) и III (21,1%) стадии алкоголизма. У многих больных снижалась толерантность к алкоголю при I и II стадиях заболевания. В клинической картине синдрома абстиненции наряду с соматове-гетативными расстройствами наблюдались психопатологические на­рушения. Для больных туберкулезом и алкоголизмом была харак­терна депрессия с дистрофическим оттенком, способствовавшая уве­личению влечения к алкоголю. Некоторые больные алкоголизмом III стадии временно прекращали употребление алкоголя из-за тя­желого общего состояния и снижения толерантности к алкоголю, однако после улучшения самочувствия влечение к алкоголю стано­вилось более стойким. Туберкулезная инфекция является дополни­тельным отягощающим фактором, способствующим возникновению алкогольных психозов со своеобразными клиническими проявлени­ями. Основную роль в их развитии играют обострения специфиче­ского процесса. Алкогольный делирий у больных туберкулезом ха­рактеризовался атипичностью клинических проявлений, обусловлен­ных туберкулезной интоксикацией.

В последние десятилетия во многих экономически развитых стра­нах наблюдается быстрое распространение алкоголизма среди жен­щин, опережающее в некоторых из них рост алкоголизма среди мужчин. Многие исследователи отмечают ускоренное развитие и тяжелое течение алкоголизма у женщин из-за упорного нежелания обращаться к наркологу. Среди женщин, находившихся в туберку­лезных больницах, обследованных нами совместно с наркологами, у 9,3% процесс в легких сочетался с алкоголизмом (1-я группа), 6,3%, не являясь больными алкоголизмом, систематически злоупот­ребляли спиртными напитками (2-я группа), 84,4% употребляли их эпизодически или совсем не принимали (3-я группа). В 1-й и 2-й группах преобладали женщины наиболее трудоспособного воз­раста — до 49 лет, в 3-й — старше 60 лет. У больных 1-й группы по сравнению с женщинами 3-й группы в 2,5 раза чаще выявляли фиброзно-кавернозный и в 1,3 раза — инфильтративный процессы, в 2,5 раза — каверны и бактериовыделение. Из осложнений тубер­кулеза кровохарканье, легочно-сердечная недостаточность III сте­пени и амилоидоз внутренних органов наблюдались только у жен­щин, больных алкоголизмом. Сопутствующие соматические за­болевания у них нередко были сочетанными и более тяжелыми. У больных этой группы хронические заболевания печени встре­чались в 13 раз чаще, чем в 3-й группе.

Женщины болели алкоголизмом в 5,4 раза реже, чем мужчины, у которых он протекал тяжелее, иногда с алкогольными психозами при заболевании I и II стадий. У женщин алкогольные психозы не наблюдались, но снижалась толерантность к алкоголю даже при I стадии алкоголизма. С присоединением туберкулеза алкоголизм у женщин прогрессировал, нарастала деградация личности, запои ста­новились постоянными. В период абстиненции преобладали выра­женные соматовегетативные и психические расстройства. У женщин с сочетанными заболеваниями в 2 раза чаще наблюдались впервые выявленные формы туберкулеза (преимущественно инфильтратив-ные), среди мужчин — хронические (фиброзно-кавернозные). Жен­щин в 2 раза реже выписывали из стационаров за употребление алкоголя, они получали более длительную химиотерапию, резуль­таты которой у них были лучше, чем у мужчин.

Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулеза легких при алкоголизме — неполноценное лечение из-за недисцип­линированности больных. Мнение о том, что активную противоал­когольную терапию нельзя проводить больным с активным легочным процессом, опровергнуто многими исследователями. Более того, до­казано, что без активной антиалкогольной терапии лечение больных алкоголизмом и туберкулезом не может быть успешным. В связи с взаимноотягощающим влиянием алкоголизма и туберкулеза при их сочетании этим больным необходимо проводить комплексную анти­алкогольную и антибактериальную терапию. Использование высо­коэффективных, адекватно подобранных комбинаций туберкулоста-тических препаратов позволяет одновременно осуществлять актив­ную противоалкогольную терапию без серьезных осложнений. По­следняя позволяет продлить сроки пребывания больных в стационаре за счет ремиссии алкоголизма и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза.

Взгляды фтизиатров на формы организации комплексного лече­ния больных с сочетанной патологией противоречивы. Некоторые исследователи считают возможным проводить лечение в обычном противотуберкулезном или психиатрическом стационаре. Повыше­ние эффективности комплексной терапии возможно здесь при со­вместной работе фтизиатра и нарколога. В настоящее время проводят комплексное лечение больных туберкулезом и алкоголизмом в обыч­ных противотуберкулезных стационарах. С этой целью в некоторых из них выделены койки для больных с комбинированной патологией, открываются наркологические кабинеты с введением в штат нарко­лога или привлечением к работе фтизиатра, прошедшего подготовку по наркологии. Однако трудно обеспечить длительное пребывание больных туберкулезом и алкоголизмом в противотуберкулезных и психиатрических стационарах с открытым режимом, необходимое для успешного лечения у них обоих заболеваний, в связи с отказом от антиалкогольной терапии и часто досрочной выпиской за упот­ребление алкоголя. В связи с этим многие авторы утверждают, что лечение больных с сочетанной патологией может быть эффективным только при проведении его в специализированных больницах за­крытого типа при тесном контакте фтизиатра и нарколога.

Лечение алкоголизма у больных туберкулезом легких мы про­водили в обычных противотуберкулезных стационарах в три этапа с соблюдением принципа преемственности. На I этапе, учитывая сочетание алкогольной и туберкулезной интоксикаций, осуществ­ляли интенсивную дезинтоксикационную, общеукрепляющую и сим­птоматическую терапию. Для купирования запоев и абстинентного синдрома одновременно с антибактериальными средствами исполь­зовали препараты пирогенного действия — сульфозин или пирогенал. С этой же целью, а также для ослабления нервно-психического возбуждения и подавления патологического влечения к алкоголю дифференцированно применяли психофармакологические средства: седативные, психотропные и др. На II этапе проводили активную противоалкогольную терапию — сенсибилизирующую, вызывающую непереносимость алкоголя. В качестве средств, вызывающих сенси­билизацию к алкоголю, при наличии у больных тяжелых форм туберкулеза легких, осложнений и сопутствующих заболеваний ис­пользовали малотоксичные препараты — метронидазол (трихопол) и фуразолидол. Сенсибилизацию организма к алкоголю осуществ­ляли также тетурамом (антабусом). Перед его назначением больных предупреждали о тяжелых осложнениях, возникающих при приеме алкоголя. Алкогольные пробы с тетурамом и метронидазолом не проводили. При неэффективности указанных терапевтических ме­роприятий применяли сенсибилизирующий к алкоголю препарат пролонгированного действия — эспераль (радотер), представляющий собой стерильный тетурам, таблетки которого имплантировали внут­римышечно. Перед имплантацией от больного и его родственников получали расписку о том, что они ознакомлены с опасными для жизни больного последствиями в случае употребления алкоголя. На III этапе осуществляли длительное поддерживающее лечение, за­крепляющее достигнутые благоприятные результаты и предупреж­дающее срывы в ремиссии алкоголизма и рецидивы.

На всех этапах активно и дифференцированно применяли все современные методы индивидуальной и коллективной психотерапии, в том числе эмоционально-стрессовую психотерапию по Рожнову (в период бодрствования и в состоянии гипноза) с учетом личностных особенностей больного, аутотренинг. Важное место в комплексном лечении больных с сочетанной патологией занимала дозированная трудотерапия, раннее включение которой в общий комплекс стаци­онарного лечения удлиняло его сроки и способствовало положитель­ной динамике легочного процесса.

Химиотерапию туберкулеза легких у больных алкоголизмом про­водили в стационарах в соответствии с общепринятыми принципами. Больные часто уклоняются от приема препаратов, поэтому осуще­ствляли строгий контроль за регулярностью химиотерапии: препа­раты вводили парентерально, а если внутрь, то однократно в су­точных дозах. Методом выбора лечения больных хроническим де­структивным туберкулезом легких (особенно пожилого возраста) при сочетании его с алкоголизмом и соматическими заболеваниями является контролируемая интермиттирующая химиотерапия с одно­кратным приемом препаратов. При данном методе, не уступающем по эффективности непрерывному, снижается частота преобладающих у больных алкоголизмом токсических побочных реакций. При ком­бинированной патологии применяли капельное внутривенное и рек­тальное введение туберкулостатиков. По показаниям назначали па­тогенетические средства, накладывали краткосрочный пневмопери-тонеум (Н. М. Рудой).

В работах некоторых исследователей указано, что применение рифампицина больным туберкулезом легких, страдающим алкого­лизмом, противопоказано. Другие авторы придерживаются иного мнения и рекомендуют проводить лечение рифампицином под стро­гим контролем функции печени или в небольших дозах. Мы не назначали рифампицин при заболеваниях печени в стадии обост­рения с выраженными функциональными нарушениями, но приме­няли его на фоне гепатотропной терапии при хронической патологии печени в стадии ремиссии под регулярным контролем функций печени. Нужно соблюдать осторожность при назначении оказыва­ющих гепатотоксическое действие рифампицина (особенно совместно с изониазидом), пиразинамида, этионамида, протионамида и тио-ацетазона больным алкоголизмом, алкогольным циррозом печени, перенесшим болезнь Боткина и продолжающих злоупотреблять ал­коголем. Больные с сочетанной патологией лучше переносят фти-вазид и метазид, хуже — изониазид, особенно при экспрессном внутривенном введении. Изониазид, оказывающий тетурамподобное действие, вызывал у некоторых наблюдавшихся нами больных при приеме алкоголя такие же реакции, как при алкогольно-тетурамовой провокации (гиперемия кожи, тахикардия, затрудненное дыхание и пр.). Множественные соматические заболевания при алкоголизме ограничивают выбор оптимальных комбинаций туберкулостатиков из-за противопоказаний к их применению, поэтому при комбини­рованном заболевании необходима индивидуализация химиотерапии с учетом характера сопутствующей соматической патологии. Мы установили у ²/з больных туберкулезом и алкоголизмом плохую переносимость химиотерапии. Побочные реакции возникали у них в 1,6 раза чаще, чем у больных, не страдающих алкоголизмом. Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенным алкоголизмом, наблюдались в 2 раза реже, чем у больных с сочетанной патологией, а аллергические и токсико-ал-лергические — с одинаковой частотой. Мы рекомендуем обследовать больных туберкулезом и алкоголизмом для выявления лекарственной непереносимости вне состояния абстиненции ввиду сходства ее сим­птомов с токсическими проявлениями побочного действия химио­препаратов.

Как показал наш опыт, в обычной туберкулезной больнице ком­плексная терапия обоих заболеваний может быть успешно проведена при I и II стадиях алкоголизма у больных с астеническим, возбу­димым и синтонным типами личности в случае отсутствия в пре-морбидном периоде психопатии, наличии длительно сохраняющейся социальной стабильности личности с установкой на противоалко­гольное лечение. Осуществление в стационаре с открытым режимом противоалкогольных лечебно-профилактических мероприятий спо­собствуют снижению частоты досрочных выписок за употребление алкоголя среди больных алкоголизмом. Согласно нашим данным, комплексное лечение больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, страдающих алкоголизмом, повышает частоту заживления каверн на 38,1—43,6%, прекращение бактериовыделе­ния на 44,1—52,3%, а у больных хроническим деструктивным ту­беркулезом и алкоголизмом — соответственно на 16,6 и 27%. Таким образом, излечения части больных от туберкулеза при сочетании его с алкоголизмом удается достигнуть в обычном противотуберку­лезном стационаре.

Среди других легочных заболеваний, которые могут развиваться у больных алкоголизмом, следует назвать острую пневмонию и гнойные процессы (абсцесс и гангрена легкого), хотя, конечно, у этих больных может быть любое легочное заболевание.

Острая пневмония развивается чаще всего в связи с переохлажде­нием, которое нередко имеет место у лиц в состоянии опьянения, осо­бенно в холодную и сырую погоду. Возбудителями острой пневмонии может быть бактериальная флора, постоянно находящаяся в дыхатель­ных путях. Переохлаждение, снижение способности к выделению бронхиального секрета, подавление иммунологических механизмов защиты приводят к развитию воспалительного процесса в легких, вы­званного сапрофитирующей флорой. При особо неблагоприятных об­стоятельствах острый воспалительный процесс принимает прогресси­рующее течение и ведет к развитию нагноения в легких, что проявля­ется в виде абсцесса или гангрены легкого. Определяющую роль в таком течении воспалительного процесса играет характер бактериальной флоры: стафилококки, синегнойная палочка, анаэробная инфек­ция. В этих случаях заболевание характеризуется тяжелым течением с высокой температурой тела, резко выраженной интоксикацией, профузным потом, а также «грудными» симптомами в виде одышки, болей в груди и кашля с выделением большого количества мокроты, при гангрене с крайне неприятным зловонным запахом. Иногда у таких больных наблюдается кровохарканье или легочное кровотечение. Ле­чение острых пневмоний заключается в применении антибактериаль­ных средств, а при нагноительных процессах нередко возникает необ­ходимость оперативного вмешательства.

Нередко воспалительный процесс связан с аспирацией рвотных масс или желудочного содержимого при наличии рефлюкса. У таких больных воспалительный процесс носит не острый характер, а раз­вивается постепенно, принимая хроническое волнообразное течение с последующим развитием фиброза и бронхоэктазов. Развитие хро­нического воспалительного процесса приводит к снижению трудо­способности, а иногда к ее потере, т. е. инвалидизации.

Таким образом, у значительного числа больных алкоголизмом можно проследить взаимосвязь его с развитием острой пневмонии, гнойных воспалительных процессов в легких вследствие аспирации содержимого желудка или рвотных масс. В связи с этим требуются своевременная диагностика легочных заболеваний и адекватное ле­чение, а при наличии показаний — выполнение оперативных вме­шательств.