3.33. Какая информация в принципе может быть получена при скрининге по протромбиновому времени, аптв и тромбиновому времени?

Скрининговые методы (ПВ, АПТВ и ТВ) являются базисными при диагностике нарушений свертывания.

Первичными данными, получаемыми из этих тестов, являются секунды. В случае ПВ эти результаты конвертируются в другие единицы (3.36). Эти тесты разработаны и применяются для выявлений фактор-связанных нарушений в процессе свертывания, т.е. нарушений факторов внешнего и внутреннего пути активации, а также фибриногена. Тесты выявляют нарушения следующих фаз коагуляционного процесса:

ПВ: внешний путь активации свертывания;

АПТВ: внутренний путь активации свертывания;

ТВ: образование фибрина из фибриногена.

Для оценки пациентных плазм необходимо знать "нормальные" величины, опреде­ля­емые по плазмам клинически здоровых доноров.

Патологические результаты проявляются в виде "укорочения" или "удлинения" клоттингового времени.

Укороченные" значения указывают на состояние "гиперкоагуляции", и в большинстве случаев не имеют клинического значения.

Удлиненные" значения указывают на состояние гипокоагуляции, выявле-ние которой является основной задачей скрининговых тестов. Кроме фактор связанных нарушений, три клинически значимых процесса могут вести к удлинению всех трех скрининговых тестов:

• гепаринотерапия

• присутствие в пробе продуктов деградации фибрина / фибриногена

• присутствие в пробе патологических ингибиторов.

Выполнение ПВ, АПТВ и ТВ в качестве скрининговых тестов имеет смысл по следующим причинам' комбинация их результатов делает возможным решить, какой тест нужно выполнять для уточнения нарушения (например факторы, ингибиторы). Однако, нужно иметь в виду, что чувствительность этих тестов к гепарину, продуктам деградации фибрина/фибриногена и патологическим ингибиторам варьирует. Но эта разница в чувствительности имеет мес то не между этими тремя тестами, а в пределах одного и того же теста при использовании различных реагентов и техники выполнения.

3.34. Какие компоненты гемостаза измеряются

ПРИ ПОМОЩИ ПРОТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ?

При помощи протромбинового теста определяется время, требуемое для образования сгустка после добавления в плазму тканевого тромбопластина

(тканевого фактора) и кальция. Тканевой тромбопластин, используемый для старта реакции, представляет собой водный экстракт липопротеинов из некоторых тканей млекопитающих и укорачивает в присутствии ионов кальция время свертывания крови или плазмы.

С помощью протромбинового времени определяется активность факторов свертывания внешнего пути активации:

РИСУНОК

Возможными причинами патологически удлиненного протромбинового вре­мени пациента (или снижения, выраженных в процентах результатов) являются:

• снижение активности факторов свертывания внешнего пути активации;

• наличие гепарина в пробе;

• наличие в пробе продуктов деградации фибрина / фибриногена;

• наличие в пробе патологических ингибиторов.

Наследственное снижение активности факторов внешнего пути активации свертывания:

Протоомбиновое время с двумя различными тромбокиназами (ТК) и отдельные факторы у четырех пациентов с наследственным дефицитом Vll фактора:

ПВ (%%)			Отдельные факторы (%%)
Пациент	TK1	ТК2	11	V	VII	X
1	61	74	92	102	38	80
2	36	43	98	115	14	96
3	19	36	91	122	6	95
4	1	17	118	132	1	113

В случае крайне редкого наследственного дефицита факторов, обычно по­врежден только один фактор. Снижение протромбинового времени (в %%) от­ражает степень снижения активности этого фактора, в данного случае VII.

Приобретенное снижение активности факторов внешнего пути активации свертывания

Часто встречающееся приобретенное снижение активности факторов свертывания внешнего пути активации вызывается:

• лекарствами (особенно антагонистами витамина К);

• заболеваниями печени;

• дефицитом витамина К;

• коагулопатиями потребления.

В этом случае повреждается, как правило, несколько факторов одновре­менно.

Основными показаниями для определения протромбинового времени яв­ляются:

• мониторинг терапии оральными антикоагулянтами;

• оценка синтетической функции печени;

Протромбиновое время с двумя различимыми тромбокиназами ПК) и отдельные факторы у четырех пациентов с прибоетенным дефицитом факторов:

	ПВ(%%)		Отдельные факторы (%%)				Причина
Пациент	TK1	ТК2	11	V	VII	X
1 2	19 20	35 26	47 29	127 110	12 24	33 19	Терапия кумарином
3 4	18 22	31 33	25 50	23 17	17 8	33 42	Заболевания печени

У пациентов 1 и 2 снижена активность II, VII и X, но не V факторов. Такое состояние типично для терапии оральными антикоагулянтами или дефицита витамина К. В случае снижения синтетической функции печени (например, цирроза печени), типично обнаружение сниженной активности всех факторов.

Обе таблицы демонстрируют тот факт, что при использовании различных тром­бо­пластинов одна и та же плазма дает разные результаты. Причина этогo заключается в том, что коммерческие тромбопластины реагируют с разной чувствительностью на снижение активности факторов внешнего пути активации (II, V, VII, X). При тести­ровании одной и той же плазмы с разными тромбопластинами, один тест может пока­зывать удлинение протромбинового вре­мени, в то воемя как другой может оставаться в нормальном диапазоне зна-

чений. При выраженном снижении активности факторов, такая разница ме­жду различными тромбопластинами наиболее заметна.

До сих пор ло конца не выяснены причины различной чувствительности тромбопластинов к дефициту факторов. Может играть роль разница в проис­хождении или факторы, ассоциированные с производством (контаминация чужеродными белками). Относительно протромбинового времени, как теста нужно учитывать активность контаминирующих факторов и ингибирование реакции PIVKA (акарбоксилированными) формами факторов свертывания.

Дефицит фибриногена (I фактор) крайне редко является причиной для уд­линения протромбинового времени, и оказывает такое влияние только в случае резкого снижения концентрации, менее чем 0.3 г/л.